Инфекционные болезни_финал (1)

Европе и Азии, вызывает более легкие заболевания. В Северной Америке описаны случаи заболевания людей туляремией, обусловленные подвидом novicida (ранее novicida F). Подвид mediasiatica обнаруживается в основном в Центральной Азии; мало изучен на сегодняшний день.

На территории России распространен голарктический подвид F. tularensis subsp. holarctica (с двумя биоварами), циркуляция которого осуществляется, главным образом, посредством грызунов и зайцеобразных, а также иксодовыми клещами и через воду.

Возбудитель устойчив во внешней среде, чувствителен к стрептомицину, левомицетину, тетрациклину. По отношению к эритромицину на территории нашей страны циркулирует два варианта — устойчивый и чувствительный.

Эпидемиология. Туляремия широко распространена в Европе, Америке и Африке. Заболевания регистрируются на территории Северной Америки, Европы, бывшего Советского Союза, Китая и Японии.

Природные очаги существуют во всех регионах нашей страны. Возбудитель туляремии выделен от многих видов (более 80) диких и домашних животных. Заражение может произойти при контакте с дикими животными (водяные крысы, ондатры, зайцы, мышевидные грызуны и др.). Возбудитель проникает через микротравмы кожи и через слизистые оболочки. В этих случаях возникают кожно-бубонная или глазо-бубонная формы туляремии (последняя форма может развиться при попадании на конъюнктиву инфицированной воды). При употреблении загрязненной грызунами воды или продуктов возникают кишечная или ангинозно-бубонная формы туляремии. Заражение может происходить аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пыли), что чаще приводит к развитию легочной формы туляремии. Туляремия может передаваться трансмиссивно при укусах различных кровососущих насекомых (кожно-бубонная форма).

Патогенез. Воротами инфекции чаще являются микротравмы кожи. Для развития болезни при внедрении через кожу или аспирационным путем достаточно 10–50 жизнеспособных микроорганизмов, а при алиментарном инфицировании нужно свыше 108 микробных клеток. На месте внедрения в течение 4–5 дней идет интенсивное размножение возбудителя и развивается воспалительный процесс, а еще через 2–4 дня формируется язва. В дальнейшем происходит транслокация бактерий в лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы с развитием воспаления в них. Здесь микробы размножаются, частично гибнут, выделяя эндотоксин, который поступает в кровь и вызывает явления общей интоксикации. При попадании микробов в кровь происходит гематогенная диссеминация в различные органы и ткани. Возникает множественное увеличение лимфатических узлов, могут развиваться гранулемы в разных органах (печень, селезенка, легкие). Гранулематозный процесс особенно выражен в регионарных лимфатических узлах, здесь образуются участки некроза. Большое количество гранулем обнаруживается

вселезенке, печени. По клеточному составу туляремийные гранулемы напоминают туберкулезные. F. tularensis способна длительное время сохранять жизнеспособность в тканях, в том числе и подвергшихся некрозу. Гуморальный иммунологический ответ развивается на 2–3-й неделе болезни и характеризуется появлением антител классов А, M и G (IgA, IgM и IgG).

Полное выздоровление при туляремии связано с формированием клеточного иммунитета, развивающегося приблизительно на 1 неделю ранее гуморального ответа и направленного против белковых антигенов возбудителя. Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет.

Симптомы и течение. Инкубационный период чаще продолжается от 3 до 5 дней. Иногда он укорачивается до 1–2 дней и удлиняется до 8–21 дней.

Заболевание может иметь как бессимптомное или легкое течение, так и протекать

ввиде острого сепсиса с быстрым летальным исходом.

Классификация. По локализации входных ворот и основным клиническим проявлениям выделяют кожно-бубонную (язвенно-бубонная, бубонная), глазо-бубонную, анги- нозно-бубонную, абдоминальную, легочную и генерализованную формы болезни.

141

Заболевание начинается остро или внезапно. Температура тела повышается до 38–40 °C. Больные жалуются на головную боль, слабость, мышечные боли, отсутствие аппетита, возможна рвота. При тяжелых формах иногда наблюдается бред, больные чаще возбуждены, заторможенность наблюдается редко. В зависимости от клинической формы на месте будущих воспалительных изменений в области ворот инфекции больные предъявляют различные жалобы — боли в глазах, боли при глотании, боли за грудиной, боли в области развивающегося бубона. Начальный период имеет общие черты, в дальнейшем начинают выступать на первый план локальные изменения, связанные с воротами инфекции. Температурная кривая чаще ремиттирующая или неправильно интермиттирующая, другие типы наблюдаются редко. Без антибиотикотерапии лихорадка продолжается до месяца, кроме того, в период реконвалесценции может быть длительный субфебрилитет. Общая продолжительность болезни при затяжных и хронических формах может затянуться до нескольких месяцев. К концу 1-й недели болезни увеличиваются печень и селезенка. Клинические формы болезни определяются воротами инфекции.

Язвенно-бубонная (кожно-бубонная, бубонная) форма туляремии характеризуется воспалительными изменениями в области ворот инфекции и в регионарных лимфатических узлах. Иногда воспалительные изменения на коже выражены слабо или остались незамеченными (при позднем поступлении больного), в этих случаях говорят о бубонной форме. Однако при тщательном осмотре всегда можно найти место первичного аффекта (небольшой рубец и пр.). Это наиболее частая форма туляремии (до 50–70% всех случаев). На месте внедрения возбудителя сначала возникает болезненное или зудящее красное пятно, затем в центре его появляется папула, превращающаяся в везикулу, содержимое ее мутнеет. Везикулы в воротах инфекции в ряже случаев ошибочно расцениваются как проявление герпетической инфекции. После разрушения пузыря образуется язва с гнойным отделяемым, окруженная воспалительными изменениями кожи (отечность, гиперемия, зуд). Затем дно язвы темнеет, образуется корочка, после отторжения которой остается рубец. Местоположение язвы отражает способ заражения: при контактах с животными язвы чаще обнаруживаются на руках и предплечьях, а при присасывании клещей — теле, промежности, нижних конечностях, голове и шее.

В это же время формируется и бубон в области регионарных лимфатических узлов. Распределение лимфаденопатии также отражает путь заражения. В целом, чаще поражаются шейные и затылочные лимфоузлы у детей и паховые — у взрослых. Первые признаки лимфаденита появляются на 2–3-й день болезни. Размеры узлов постепенно увеличиваются и достигают в большинстве случаев (около 80%) 3–5 см в диаметре, но могут быть диаметром 7 см и даже 9 см. Лимфатические узлы не спаяны с окружающими тканями и между собой. Болезненность их выражена умеренно. Нагноение их происходит более чем в 20% случаев при нелеченной туляремии или при отсрочке лечения дольше, чем на 14 дней. Появление гноя характерно к концу 2-й или на 3-й неделе болезни. При нагноении узлов может образоваться свищ, из которого выделяется густой сливкообразный гной. Рассасывание бубонов происходит медленно, иногда на месте бубонов остаются склерозированные плотные узлы, которые без динамики сохраняются длительное время. Увеличенные лимфатические узлы сохраняются без выраженной тенденции к рассасыванию длительное время при хорошем самочувствии больных и при нормальной температуре тела.

Глазо-бубонная (окулогландулярная) форма туляремии встречается редко (1–2% случаев) и развивается при попадании возбудителя на конъюнктиву (инфицированная вода, пыль, аэрозоль, пальцы и т. п.). К характерным проявлениям относится конъюнктивит Парино (преимущественно односторонний конъюнктивит с образованием язв, узелков, сопровождается лихорадкой и увеличением околоушных и подчелюстных лимфатических узлов). Возможны фибринозная пленка на конъюнктиве, развитие дакриоцистита, кератита, а также перфорация роговицы. Течение болезни длительное, на протяжении нескольких месяцев, может привести к потере зрения в пораженном глазу.

142

Ангинозно-бубонная (фарингеальная) форма туляремии (около 1% больных, чаще встречается у детей) возникает при пероральном поступлении возбудителя (с инфицированными продуктами, водой, аэрозолем, пылью и т. п.) и характеризуется своеобразным, как правило, односторонним тонзиллитом и/или фарингитом с некротическими изменениями и фибринозными пленками, значительным увеличением регионарных лимфатических узлов. В ряде случаев возникают паратонзиллярные абсцессы. Выраженные некротические изменения, глубокие язвы приводят к рубцеванию миндалин. Динамика развития бубона такая же, как и при кожно-бубонной форме. Все локальные изменения проходят на фоне общей интоксикации и повышенной температуре тела.

Тифоподобная (абдоминальная) туляремия проявляется высокой лихорадкой и признаками общей интоксикации. Как правило, об этой форме болезни говорят, когда не выявляется региональная лимфаденопатия и клинические проявления не укладываются ни в одну из описанных ранее форм. Она встречается чаще у лиц с иммунодефицитом, ослабленных или имеющих тяжелые сопутствующие заболевания. Клинические проявления могут включать любую комбинацию таких симптомов, как лихорадка с ознобами, кашель, боли в животе, тошнота, рвота, понос или иногда задержка стула. При осмотре выявляются признаки обезвоживания, гипотензия, умеренно выраженный фарингит, шейный лимфаденит, менингизм, разлитая болезненность при пальпации живота. Может развиться кишечное кровотечение. В ряде случаев при пальпации живота боли локализуются в правой подвздошной области (острый мезаденит). Гепатомегалия и спленомегалия более типичны для поздних стадий болезни. При тяжелом течении может развиваться холестаз с желтухой, гипонатриемия, повышение уровня креатинфосфокиназы, миоглобинурия, пиурия, ОПН. Диарея носит водянистый характер, крайне редко бывает с примесью крови. У детей чаще встречаются тяжелые поражения кишечника, в том числе с некрозами стенки. Редкими клиническими проявлениями данной формы туляремии являются холангит, гранулематозный гепатит, абсцессы печени. В большинстве случаев могут быть обнаружены вторичные поражения легких, характеризующиеся инфильтратами, плевральным выпотом.

Легочная туляремия возникает при аэрогенном инфицировании, регистрируется в 20% случаев и может встречаться в любом возрасте. Кроме первично-легочной формы, специфическая туляремийная пневмония может развиться в результате гематогенного заноса при других формах туляремии – кожно-бубонной (30% больных), тифоподобной (до 80%). Вторичная пневмония может развиваться как в раннем периоде, так и через месяц от начала болезни. При аэрогенном инфицировании могут наблюдаться и более легкие варианты поражений органов дыхания (бронхитические и гриппоподобные), при которых лихорадка и токсикоз выражены умеренно, а заболевание продолжается всего 8–10 дней. Заболевание начинается остро, с высокой лихорадки, выраженной общей интоксикации, рано появляются боли в груди, кашель со скудным количеством слизисто-гнойной, иногда геморрагической мокроты. Отмечаются физикальные признаки пневмонии, выпотного плеврита. Рентгенологической особенностью легочной туляремии является значительное увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов. В 25–30% случаев рентгенологические признаки поражения легочной ткани (инфильтраты) обнаруживаются без каких-либо клинических проявлений. Болезнь характеризуется длительным течением, развитием абсцессов, бронхэктазов и длится до 2 месяцев и более. Вторичные пневмонии, в связи с гематогенным распространением возбудителя, чаще локализуются в нижних долях и являются двусторонними. Заживление очагов обычно происходит без остаточных изменений, но возможен фиброз и кальцинозы.

Вторичная кожная сыпь может выявляться у 40% больных. Элементы сыпи обычно появляются в течение первых 2 недель после первичных симптомов, реже в более поздние сроки. Высыпания чаще обнаруживаются у женщин. Типичны макуло-папулезные и вези- куло-папулезные элементы, гнойнички, нодозная эритема, многоформная эритема, угревидные поражения и крапивница. Вторичные высыпания могут появляться при любой форме туляремии, однако нодозная эритема чаще встречается при легочной туляремии.

143

Осложнения. Осложнения туляремии, особенно при тяжелом течении, многообразны. Среди них — менингиты, менингоэнцефалиты, абсцессы легкого, перикардит, перитонит, ДВС-синдром, ОПН, рабдомиолиз, гепатит, остеомиелит, тромбофлебит. Могут быть обострения и рецидивы.

Диагностика и дифференциальная диагностика. При распознавании учитывают эпидемиологические предпосылки (пребывание в природных очагах, сезон, контакты с грызунами и др.), а также характерную симптоматику. Особое диагностическое значение имеет формирование бубонов. Заболевание приходится дифференцировать от других болезней, сопровождающихся значительным увеличением лимфатических узлов. Одним из таких заболеваний является болезнь кошачьей царапины, при которой наблюдается как первичный аффект в месте ворот инфекции, так и регионарный лимфаденит со значительным увеличением лимфатического узла и нередко его нагноением. Для данной болезни наиболее важным является указание на контакт с кошкой (у 90–95% больных) в виде царапины или укуса. Чаще увеличиваются подмышечные

илоктевые лимфатические узлы. Течение доброкачественное. В природных очагах чумы необходимо исключить бубонную форму чумы, которая характеризуется более тяжелым течением, быстрым развитием бубона (нагноение к концу недели), резкой болезненностью, периаденитом. Бубон может развиться при болезни укуса крысы (содоку); при этой болезни важен факт укуса, наличие экзантемы, нередко волнообразный характер температурной кривой. При гнойном лимфадените обнаруживают значительное гнойное поражение в соответствующей лимфатическому узлу области (флегмона кисти, абсцессы, остеомиелит и пр.). При опухолевом увеличении лимфоузлов отмечаются значительная плотность узлов, прогрессирующий рост без тенденции к размягчению.

Внастоящее время наиболее эффективным по чувствительности методом для выявления F. tularensis является ПЦР. Существуют различные модификации иммуноферментного анализа (ИФА), характеризующиеся относительно высокой специфичностью

ичувствительностью. Разработанные ранее варианты гемагглютинационных тестов (микроварианты РПГА, РНАт) позволяют выявлять возбудителя туляремии (и его антигены) в чистых и смешанных культурах, объектах внешней среды, органах животных. Антитела могут обнаруживаться на 2 неделе болезни (1 : 160 в РПГА и 1 : 128 в РМА), максимальные значения характерны для 4–5-й недели. Диагностическим считают четырехкратное

иболее нарастание титра в последовательно взятых сыворотках. Возможны перекрестные реакции с бруцеллами, иерсиниями.

Лечение. Препаратами выбора для всех клинических форм (кроме менингита) являются аминогликозиды стрептомицин и гентамицин. Минимальная доза стрептомицина составляет 7,5–10,0 мг/кг внутримышечно каждые 12 часов в течение 7–14 дней. Альтернативная схема — 15 мг/кг внутримышечно каждые 12 часов в первые трое суток, затем по 7,5 мг/кг внутримышечно каждые 12 часов в течение 7–10 дней. Как правило, стрептомицин в дозе более 2 г/сут не назначают. В первые несколько дней при назначении стрептомицина возможно развитие реакции Яриша–Герксгеймера. Для лечения менингита в комбинации со стрептомицином может использоваться хлорамфеникол в дозе 30–50 мг/кг в сутки внутривенно в раздельных инъекциях.

Эффективен также гентамицин, который вводится в суточной дозе 5 мг/кг в сутки в течение 7–14 дней внутривенно.

Дозы стрептомицина и гентамицина корректируются с учетом функции почек. При назначении препаратов с бактериостатическим действием — тетрациклин и доксициклин — чаще регистрируются рецидивы.

Возможно использование доксициклина (100 мг внутрь или внутривенно дважды в день) или ципрофлоксацина (400 мг внутривенно или 750 мг внутрь дважды в день). Продолжительность лечения 14–21 сут для каждого препарата.

Прогноз благоприятный. Могут длительно сохраняться резидуальные явления (увеличенные склерозированные узлы, изменения в легких и пр.).

144

Профилактика и мероприятия в очаге. Ограничение контактов с грызунами. Соблюдение техники безопасности работниками, подвергающимися риску инфицирования. Для химиопрофилактики используют доксициклин внутрь по 100 мг или ципрофлоксацин 500 мг дважды в день в течение 14 дней каждый. По эпидемиологическим показаниям проводят плановую вакцинопрофилактику живой противотуляремийной вакциной. Больные туляремией опасности для окружающих не представляют.

1.21. ХОЛЕРА

Определение. Холера (лат., англ. cholera) — острая кишечная антропонозная инфекция с фекально-оральным механизмом заражения, для которой типична массивная диарея с быстрым развитием обезвоживания. Относится к инфекциям, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила.

Этиология. Возбудитель — Vibrio cholerae — представляет собой короткие изогнутые подвижные палочки, имеющие жгутик, грамотрицательные аэробы, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, спор и капсул не образуют, растут на щелочных средах при температуре 10–40 °C.

Известно около 140 серогрупп Vibrio cholerae, которые разделяются на агглютинирующиеся типовой холерной сывороткой О1 (Vibrio cholerae O1) и неагглютинирующиеся типовой холерной сывороткой О1 (non-O1 Vibrio cholerae, НАГ-вибрионы).

«Классическая» холера вызывается холерным вибрионом серогруппы О1 (Vibrio cholerae O1). Различают два биовара (биотипа) этой серогруппы: классический (Vibrio cholerae) и Эль-Тор (Vibrio cholerae biovar El-Tor). Холерные вибрионы Эль-Тор, в отличие от классических, способны агглютинировать эритроциты барана.

В настоящее время значительная часть заболеваний холерой вызвана вибрионами серогруппы О139 (Бенгал).

По антигенной структуре у холерных вибрионов выделяют термостабильные О- и термолабильные (жгутиковые) Н-антигены. Деление возбудителя по серогруппам осуществляется на основании структуры О-антигенов. О-антиген неоднороден и включает А, В

иС компоненты, различные сочетания которых позволяют дифференцировать серовары Огава (АВ), Инаба (АС) и Гикошима (АВС). Бактерии О139 не агглютинируются видоспецифической О1 и типоспецифическими Огава-, Инаба- и Гикошима-сыворотками, в связи с чем относятся к НАГ-вибрионам.

Кфакторам патогенности холерных вибрионов относят жгутики, муциназу (разжижает слизь и облегчает достижение поверхности эпителия тонкой кишки), нейраминидазу (способность к образованию токсинов). Возбудитель образует эндо- и экзотоксины. Эндотоксин — термостабильный полисахаридный комплекс, по структуре и свойствам сходный с эндотоксинами других грамотрицательных микроорганизмов, обладающий иммуногенными свойствами (индуцирует синтез специфических антител). Экзотоксин (холероген) — термолабильный белок, резистентный к действию протеаз, повышает внутриклеточное содержание цАМФ, что обусловливает массивный выброс электролитов

ижидкости из либеркюновых желез в просвет кишечника.

Холерный вибрион малоустойчив к действию дезинфицирующих средств, чувствителен к антибиотикам тетрациклиновой группы, фторхинолонам, левомицетину. Во внешней среде (на пищевых продуктах) вибрионы выживают до 5 суток, при солнечном свете — 8 часов.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек — больной холерой и вибриононоситель, выделяющие в окружающую среду Vibrio cholerae с фекалиями и рвотными массами. В эпидемическом отношении наиболее опасны больные тяжелой формой холеры, которые в разгар болезни могут выделять в окружающую среду до 105–107 вибрионов в 1 мл испражнений. Большое значение для распространения заболевания играют здоровые вибриононосители.

Все способы передачи холеры являются вариантами фекально-орального механизма. Пути передачи — пищевой (моллюски, креветки, вяленая и слабосоленая рыба), водный,

145

контактно-бытовой (в очагах). Холерные вибрионы могут переноситься мухами. В большинстве случаев подъем заболеваемости наблюдают в теплый сезон.

Восприимчивость к холере высокая, имеют значение как индивидуальные особенности иммунной системы, так и состояние слизистой оболочки желудка (относительная или абсолютная ахлоргидрия). После перенесенного заболевания формируется нестойкий иммунитет, повторные случаи болезни могут наблюдаться уже через 3 месяца. Примерно у 4–5% выздоровевших больных формируется хроническое носительство вибриона в желчном пузыре. Это особенно характерно для лиц пожилого возраста.

Патогенез и патологическая анатомия. Входные ворота инфекции — пищеварительный тракт. Часть вибрионов погибает в кислой среде желудка под воздействием соляной кислоты. Вибрионы, преодолевшие защитный барьер желудка, проникают в тонкий кишечник, в щелочной среде которого начинают размножаться. Возникновение холерного синдрома связано с наличием у вибрионов холерогена и нейраминидазы.

Нейраминидаза помогает холерному токсину проникнуть в эпителиальные клетки кишечника. Благодаря этому процессу происходит активация аденилатциклазного комплекса, находящегося на внутренней стороне мембраны эпителиоцита.

Активация аденилатциклазы приводит к повышению содержания цАМФ — одного из внутриклеточных стимуляторов кишечной секреции. Это ведет к выделению в просвет кишечника огромного количества изотонической жидкости с низким содержанием белка и высокой концентрацией ионов натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов. Потери жидкости могут достигать 1 л/ч (250 мл/кг массы тела за 24 часа).

Развиваются диарея, рвота и обезвоживание. Потеря жидкости, гидрокарбонатов и калия ведет к развитию метаболического ацидоза, гипокалиемии. Наступает уменьшение объема плазмы, циркулирующей крови, ее сгущение. Развивающийся ацидоз усиливается дефицитом щелочей. В результате нарушения метаболических циклов снижается продукция энергии, что приводит к снижению температуры тела. Ацидоз с накоплением молочной кислоты в сочетании с гипокалиемией ведет к развитию судорог.

При неадекватной терапии развивается острая почечная недостаточность и выраженная гипокалиемия, что является причиной атонии кишечника, гипотензии, аритмий, азотемии. Нарушение кровообращения в сосудах головного мозга, уремия обусловливают нарушения со стороны ЦНС (сонливость, сопор, кома).

При биопсии эпителия кишечника грубых морфологических изменений не обнаруживается. Холерный токсин не выявлен нигде, кроме просвета тонкого кишечника. Патоморфологические изменения в других органах и тканях обусловлены гиповолемией.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 5 суток, чаще 24–48 часов.Тяжесть заболевания варьирует от стертых, субклинических форм до тяжелых состояний с резким обезвоживанием и смертью в течение 24–48 часов. В 80–90% тех случаев, когда развивается болезнь, она принимает формы легкой или средней тяжести, которые трудно клинически отличить от других форм острой диареи. Менее чем у 20% заболевших людей развивается типичная холера с признаками умеренного или тяжелого обезвоживания. Тяжесть заболевания определяется степенью обезвоживания (% от массы тела, по В. И. Покровскому): легкая — до 3%, средней тяжести — 4–6%, тяжелая — 7–9%, крайне тяжелая (холерный алгид) — более 9% массы тела.

Для холеры характерно острое начало: внезапный позыв на дефекацию, отхождение кашицеобразных (или с самого начала — водянистых) испражнений, не сопровождающихся болевыми ощущениями. Диарея всегда предшествует тошноте и рвоте, что является значимым дифференциально-диагностическим признаком.

При стертой форме холеры такой эпизод является однократным, обезвоживание не развивается, общее состояние больных не страдает.

При легкой форме заболевания (обезвоживание I степени) частота безболезненных, обильных дефекаций составляет 3–5 раз в сутки, состояние остается удовлетворительным, могут беспокоить «урчание» в животе, незначительная слабость, сухость во рту. Ис-

146

пражнения напоминают «рисовый отвар»: полупрозрачные, мутно-белые, без запаха. Заболевание продолжается не более двух суток, наступает клиническое выздоровление.

Холера средней степени тяжести (обезвоживание II степени) характеризуется присоединением повторной рвоты, не сопровождающейся тошнотой (еще один важный диф- ференциально-диагностический признак). Рвотные массы имеют такой же вид «рисового отвара», как и испражнения. Температура тела — в пределах нормы или понижена, общая инфекционная интоксикация отсутствует (важно для дифференциального диагноза). Частота стула до 10 раз в сутки, объем испражнений увеличивается. С развитием обезвоживания прогрессируют его признаки: жажда становится мучительной, возникают судороги икроножных мышц, мышц кистей, стоп, жевательной мускулатуры. Объективно обнаруживается бледность кожи и видимых слизистых, незначительный периферический цианоз (губы, пальцы рук), охриплость голоса, снижение тургора кожи, олигоили анурия, умеренная тахикардия, гипотензия, признаки гипокалиемии. Продолжительность заболевания — 4–5 дней. При благоприятном исходе наступает постепенное выздоровление, в других случаях заболевание продолжает прогрессировать.

При тяжелой форме холеры эксикоз резко выражен, фекалии и рвотные массы с первых часов приобретают вид «рисового отвара». Характерны выраженная жажда, болезненные судороги мышц конечностей и брюшного пресса, прогрессирующие от редких клонических — к частым и, позднее, — к тоническим. Голос слабый, едва слышный. Сознание сохранено. Тургор кожи снижен, кожная складка долго не расправляется, кожа кистей и стоп становится морщинистой («рука прачки»). Заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, носа. Пальпация живота безболезненна, определяются шум плеска жидкости, усиленное урчание. Гепатолиенальный синдром отсутствует. Регистрируется тахипноэ, частота пульса достигает 120 ударов в минуту, пульс нитевидный. Тоны сердца глухие, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст., позднее снижается диастолическое и пульсовое. Анурия. Умеренное сгущение крови (гематокрит, вязкость крови — на верхних пределах нормы или незначительно повышены), выраженная гипокалиемия эритроцитов и плазмы, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

Крайне тяжелая форма холеры (очень тяжелая, холерный алгид) — критическое состояние, характеризующееся внезапным бурным развитием, начинающимся с беспрерывных дефекаций и неукротимой обильной рвоты, развитием тяжелого обезвоживания в первые 12 часов болезни. При отсутствии общей инфекционной интоксикации температура тела ниже 36 °С, развиваются дыхательная недостаточность, анурия и гиповолемический шок.

Позже 3–12 часов от начала заболевания рвота сменяется судорожной икотой, поноса нет (зияющий анус, содержимое кишечника свободно вытекает при надавливании на переднюю брюшную стенку). Больные находятся в прострации, переходящей в ступор и кому. В результате развития тотального цианоза кожа приобретает «пепельный» оттенок, становится холодной и липкой на ощупь, вокруг запавших глаз появляются темные круги («очки»), урежается мигание, склеры тускнеют (сухость слизистых). Живот втянут, при пальпации выявляется судорожное сокращение мышц передней брюшной стенки. Выраженная гемоконцентрация — лейкоцитоз, относительная плотность плазмы достигает 1,050 и выше, индекс гематокрита — до 0,7 и выше, натрий, хлор, калий в крови понижены (последний — до 2,5 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз.

Основные причины смерти — гиповолемический шок, метаболический ацидоз, уремия (некроз почечных канальцев).

Особенности холеры у детей. Дети в возрасте до 3 лет хуже переносят обезвоживание, быстро развиваются судороги, конвульсии, адинамия, нарушения сознания вплоть до развития комы. Затруднено определение степени дегидратации, относительная плотность плазмы имеет меньшее значение (относительно больший объем внеклеточной жидкости). Клиническими особенностями являются частое повышение температуры тела, апатия, склонность к эпилептиформным судорогам.

147

Атипичные формы холеры. При атипичной форме изменения незначительные, стертые, обезвоживание практически не развивается. Атипичными считаются и такие резко выраженные формы, как молниеносная, сухая холера (резкое обезвоживание, но без частой диареи, имеются резкая гипокалиемия, парез кишечника, жидкость в плевральной полости).

Диагностика и дифференциальная диагностика. Основные диагностические признаки холеры:

–эпидемическая ситуация (наличие вспышки или эпидемии, пребывание в эндемичном районе);

–острое начало — развитие типичных клинических проявлений в течение первых суток болезни;

–отсутствие синдрома общей инфекционной интоксикации, гепатолиенального синдрома;

–нормальная или пониженная температура тела (у детей температура повышена);

–сначала — водянистая диарея, затем — рвота;

–боли в животе нет, ни спонтанной, ни при пальпации отделов кишечника (боль

связана со спазмом мышц).

Дифференциальная диагностика проводится с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза (особенно тяжелые формы).

Основной метод в лабораторной диагностике холеры — бактериологическое исследование с целью выделения и идентификации возбудителя.

Для исследования берут испражнения и рвотные массы. При невозможности доставки материала в лабораторию в течение ближайших трех часов используют среды-консер- ванты (щелочная пептонная вода и др.). Посев осуществляется на тиосульфат-цитрат- желчносолевой-сахарозный агар или на 1% щелочную пептонную воду.

В специальных лабораториях культуры холерных вибрионов изучают на наличие гена холерного токсина, vct-гена (молекулярное зондирование или ПЦР) и определяют продукцию токсина на экспериментальных моделях.

При выделении культуры, неагглютинирующейся холерными сыворотками О1 и О139, выдается ответ о выделении холерного вибриона «не О1» и «не О139» (т. е. НАГвибрионов).

Реакция иммобилизации является специфической и позволяет дать предварительный ответ в течение 15–20 минут. Может также проводиться микроскопия в темном поле.

Лечение. Госпитализация при холере или подозрение на нее является обязательной. Лечение холеры нужно начинать с первых часов от начала болезни. Патогенетическая

терапия является основой лечения. Регидратационная инфузионная терапия приравнивается к реанимационным мероприятиям. Она включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов).

Суть первого этапа состоит во внутривенном введении большого объема (до 10% от массы тела больного) полиионного изотонического раствора в течение 1,5–2 часов. Для лечения используют различные полиионные растворы: раствор трисоль (раствор 5, 4, 1) — апирогенная бидистиллированная вода на 1 л, 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г хлорида калия; раствор квартасоль (наиболее эффективный), содержащий на 1 л воды 4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 г натрия ацетата и 1 г натрия гидрокарбоната. Можно использовать растворы ацесолъ, хлосоль, лактасол.

Всемирной организацией здравоохранения рекомендован «раствор ВОЗ»: на 1 л апирогенной воды 4 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида, 5,4 г натрия лактата и 8 г глюкозы.

Полиионные растворы вводят внутривенно, предварительно подогретые до 38–40 °С, со скоростью при II степени обезвоживания 40–48 мл/мин, при тяжелых и очень тяжелых формах (обезвоживание III и IV степени) начинают введение растворов со скоростью 80–120 мл/мин. Объем регидратации определяется исходными потерями жидкости, вычисляемыми по степени обезвоживания и массе тела, клинической симптоматикой и динамикой основных клинических показателей, характеризующих гемодинамику. После

148

введения 2 л раствора дальнейшее введение выполняют медленнее, постепенно уменьшая до 10 мл/мин. Через 20–30 мин производится коррекция объема и скорости введения растворов с использованием полученных в экстренном порядке результатов лабораторных исследований относительной плотности плазмы и гематокрита больного.

Формула Филлипса: V = 4 ×1000 ×Р ×(D – l,025);

где V — определяемый дефицит жидкости в мл; Р — масса тела больного в кг; D — относительная плотность плазмы; 4 — коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040; при плотности плазмы выше 1,041 этот коэффициент равен 8.

Формула Коэна: V = 4 ×(или 5) ×Р ×(Htб – HtN);

где V — определяемый дефицит жидкости в мл; Р — масса тела больного; Htб — гематокрит больного; HtN — гематокрит в норме; 4 — коэффициент при разнице гематокрита до 15, а 5 — при разнице более чем 15.

Сердечные средства в этот период не показаны, а введение прессорных аминов (адреналин, мезатон и др.) противопоказано. Через 15–20 мин после начала введения растворов у больного начинают определяться пульс, АД, а через 30–45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Он начинает самостоятельно пить. К этому времени объем введенной жидкости составляет обычно 6–10 л. При длительном введении раствора трисоль могут развиться метаболический алкалоз и гиперкалиемия. При необходимости продолжения инфузионной терапии она должна проводиться растворами квартасоль, хлосоль или ацесоль.

Критерии эффективности и завершения первичной регидратации:

–повышение артериального давления (систолического до 90–100 мм рт. ст.);

–исчезновение акроцианоза и судорог;

–потепление и порозовение кожи;

–улучшение самочувствия больного;

–прекращение рвоты;

–уменьшение тахикардии, тахипноэ;

–восстановление диуреза: объем мочи должен составлять 0,5 мл/кг в ч и более.

Второй этап интенсивной терапии больных холерой — компенсаторно-поддерживающая

регидратация. С целью поддержания достигнутого равновесия проводят коррекцию продолжающихся потерь воды и электролитов. Вводить нужно такое же количество и с такой же скоростью, с которой больной теряет их с испражнениями, рвотными массами, мочой; кроме того, учитывают, что за сутки взрослый человек теряет с дыханием и через кожу 1–1,5 л жидкости. Для этого организуют сбор и измерение каждые 3–4 часа всех выделений. В течение 1-х суток приходится вводить до 10–15 л раствора и более, а за 3–5 дней лечения — до 20–60 л. При появлении пирогенных реакций (озноб, повышение температуры тела) введение раствора не прекращают. К раствору добавляют 1% раствор димедрола (1–2 мл) или пипольфена. При резко выраженных реакциях назначают преднизолон (90–180 мг).

При проведении регидратации нельзя проводить терапию изотоническими растворами натрия хлорида, так как он не возмещает дефицита калия и гидрокарбоната натрия, может привести к гиперосмотичности плазмы со вторичным обезвоживанием клеток. Ошибочным является введение больших количеств раствора глюкозы (уменьшает концентрацию электролитов в плазме). Не показано переливание крови и кровезаменителей, недопустимо также использование для регидратационной терапии коллоидных растворов.

Вне зависимости от того, каким методом осуществляется регидратация, обязательной составной частью патогенетического лечения является пероральное назначение солей калия, которое должно проводиться до 15–20-го дня лечения. Для снятия ацидоза больным назначают перорально 10% растворы натрия ацетата или цитрата натрия по 1 столовой ложке 3 раза в день. Водно-солевая терапия прекращается после появления испражнений

149

калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6–12 ч.

Этиотропная терапия показана при любой степени тяжести холеры. Препарат должен выбираться с учетом сведений о чувствительности штаммов холерных вибрионов.

При чувствительности выделяемых холерных вибрионов к тетрациклину, он назначается в зависимости от степени дегидратации и периода заболевания. При дегидратации I—II степени тетрациклин назначается перорально по 300 мг каждые 6 часов на протяжении 5 суток. При дегидратации III—IV степени этиотропная терапия должна начинаться с назначения высших разовых доз внутривенно. Через 6–8 часов адекватной регидратации пациенты могут принимать препарат перорально. В этот период 250–300 мг тетрациклина (50–60% разовой дозы) назначается внутрь, остальное — внутривенно капельно. Внутривенное введение антибиотика прекращается после появления калового стула, увеличения диуреза (2–4-е сутки лечения). Общая продолжительность курса лечения тетрациклином составляет 5 дней.

При отсутствии тетрациклинов, их непереносимости, резистентности вибрионов можно проводить лечение триметопримом с сульфаметоксазолом (ко-тримоксазол) по 160 и 800 мг дважды в день в течение 3 дней или фуразолидоном 0,1 г через 6 ч в течение 3–5 дней. Детям назначают триметоприм-сульфаметоксазол по 8 и 40 мг/кг массы тела 2 раза в день в течение 3 дней или фуразолидон в суточной дозе 5 мг/кг в 4 приема в течение 3 дней. Применяются ципрофлоксацин (1,0 г однократно или 250 мг в день в течение 3 дней) и норфлоксацин (по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 3 дней). Вибриононосителям проводят пятидневный курс антибиотикотерапии.

При проведении патогенетической терапии больным холерой не рекомендуется назначать средства, подавляющие моторику кишечника (например лоперамид), адсорбенты, анальгетики и противорвотные средства.

Прогноз при холере зависит от тяжести заболевания и сроков начала регидратационной терапии. При тяжелых формах холеры и поздних сроков начала терапии прогноз неблагоприятный. Выписка производится после выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной терапии и получения трех отрицательных результатов бактериологического исследования. После выписки из стационара пациенты допускаются на работу. Диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев (бактериологическое обследование проводится в первый месяц 1 раз в 10 дней, затем 1 раз в месяц).

Профилактика. Профилактические мероприятия при холере делятся на неспецифические и специфические. Неспецифическая профилактика — это соблюдение санитар- но-гигиенических правил.

Специфическая профилактика проводится по эпидемиологическим показаниям. Для этой цели используют холерную вакцину или холероген — анатоксин. Вакцину, содержащую 8–10 вибрионов в 1 мл, вводят под кожу, первый раз 1 мл, второй раз (через 7–10 дней) — 1,5 мл. Ревакцинацию по эпидемическим показаниям проводят через 3 месяца (0,5 мл). Холероген-анатоксин вводят однократно ежегодно. В настоящее время парентеральные холерные вакцины признаны малоэффективными и не рекомендуются специалистами ВОЗ. В 2005 г. ВОЗ рекомендовала в эндемичных по холере регионах применять пероральные вакцины. Оральная вакцина T-BS производится из убитых целых клеток. Мероприятия в очаге и наблюдение за контактными лицами проводятся согласно международным эпидемиологическим правилам. Контактным по холере проводится антибактериальная экстренная профилактика в течение 4 дней. Назначаются тетрациклин 0,3 г 4 раза в сутки, левомицетин 0,5 г 4 раза в сутки, норфлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки.

1.22. ЧУМА

Определение. Чума (лат. pestis, англ. plague) — острое природно-очаговое инфекционное заболевание, протекающее с крайне выраженным синдромом общей интоксикации,

150