Инфекционные болезни_финал (1)

Сервис-терапия включает мукоцитопротекторы (смекта, полисорб МП, энтеросгель) на фоне применения НПВС и суррогатные пробиотики (быстро выводящиеся из организма) — на фоне антимикробной терапии (бактисубтил, энтерол-250, бактистатин). Сразу после окончания антимикробной терапии назначаются истинные пробиотики (бифиформ, линекс или др.).

Симптоматическая терапия чаще всего включает холино- и спазмолитики (бускопан, дюспаталин, но-шпа).

В лечении больных с длительным выделением сальмонелл используется сочетание этиотропной и иммунокорригирующей (ликопид, полиоксидоний и др.) терапии с обязательным проведением последующего курса биопрепаратов.

Прогноз при гастроинтестинальной форме и тифоподобном варианте генерализованной формы — благоприятный. При септикопиемическом течении — всегда серьезный и не менее чем для одной трети больных — неблагоприятный.

Критерии выписки и диспансеризация. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления и однократного бактериологического исследования кала (для работников пищевых предприятий — двукратного) с отрицательным результатом. Работники пищевых предприятий и дети, посещающие ясли, наблюдаются в течение 3 мес с бактериологическим исследованием кала (1 раз в месяц). Бактериовыделители не допускаются на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия.

Профилактика направлена на предупреждение распространения сальмонеллеза среди домашних животных, соблюдение санитарного режима на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания. Решающее значение при этом имеет механизация и автоматизация технологических процессов на предприятиях, изготавливающих продукты питания.

1.16. СЕПСИС

Определение. Сепсис в настоящее время определяется как тяжелый патологический процесс, в основе которого лежит синдром системной воспалительной реакции (ССВР) организма на инфекцию различной природы с органной дисфункцией и возможным наличием очага инфекции.

ССВР — ключевой синдром сепсиса, представляющий собой системную реакцию организма на воздействие сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и т. д.). Согласно классификации ACCP/SCCM (1992) ССВР характеризуется наличием двух или более следующих клинико-лабораторных признаков:

1)аксиллярная температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С;

2)частота сердечных сокращений выше 90 в 1 мин;

3)частота дыхания выше 20/мин или гипервентиляционная гипокапния (РаСО2 ниже 32 мм рт. ст.);

4)лейкоцитоз выше 12 ×109/л, или лейкопения менее 4 ×109/л, или выявление незрелых форм нейтрофильных лейкоцитов более 10%.

Сепсис характеризуется наличием инфекционного процесса и ССВР в ответ на инвазию микроорганизмов. В настоящее время под источником сепсиса понимают инфекционный процесс со следующими признаками:

–классические клинические симптомы воспаления (краснота, припухлость, боль. нарушение функции) и абсцедирования;

–обнаружение повышенного содержания лейкоцитов и/или микроорганизмов в жидких средах организма, которые в норме стерильны;

–перфорации полых органов;

–гнойная мокрота в сочетании с рентгенологическими признаками пневмонии;

–инфекционные очаги, идентифицируемые с помощью лучевой или ультразвуковой диагностики, а также ЯМР-исследования;

–другие клинические синдромы инфекционного процесса.

121

Тяжелый сепсис — сепсис, приведший к нарушениям тканевой перфузии и микроциркуляции (признаки: олигурия, ацидоз с лактатемией, острое нарушение сознания), органной дисфункции и гипотензии.

Септический (инфекционно-токсический) шок — сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и с артериальной гипотензией, не купируемой инфузионной терапией и требующей назначения катехоламинов. Рефрактерным считается септический шок, при котором артериальная гипотензия сохраняется, несмотря на адекватную инфузионную терапию в сочетании с инотропной и вазопрессорной поддержкой.

Синдром полиорганной дисфункции (перерастающий в синдром полиорганной недостаточности и несостоятельности), как проявление тяжелого сепсиса, представляет собой дисфункцию одновременно по двум или более системам органов.

Локальное воспаление, ССВР, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, полиорганная дисфункция и полиорганная недостаточность — звенья одной цепи реакции организма на воспаление бактериальной, вирусной или грибковой природы. Важно подчеркнуть, что реализация всей цепи возникновения и развития сепсиса после первичного пускового инфекционного локального или мультифокального воспаления возникает далеко не во всех случаях и во многом зависит от индивидуальных особенностей конкретного организма и предрасполагающих факторов. ССВР также не всегда переходит

всепсис, и это состояние легко обратимо при адекватной реакции иммунной системы и при стандартной этиопатогенетической терапии. При многих обычных инфекционных заболеваниях (грипп и ОРЗ, ангина, острые кишечные инфекции и т. д.) почти во всех случаях уже при среднетяжелом или тяжелом неосложненном течении легко выявляются признаки ССВР, но сепсис или тяжелый сепсис наблюдается исключительно редко.

Сформировавшийся сепсис без лечения переходит в тяжелый сепсис, который затем трансформируется в полиорганную недостаточность с возможной, но не обязательной промежуточной стадией септического шока. Тяжелый сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность являются трудно обратимыми состояниями с прогредиентным течением и высокой летальностью.

Сепсис имеет много общих черт с классическими инфекционными заболеваниями (наличие инфекционного агента — возбудителя, входных ворот инфекции (гнойные процессы в органах и тканях), лихорадки, интоксикации, нарушения функции отдельных органов, бактериемии).

Вместе с тем, имеется ряд существенных отличий, которые не позволяют рассматривать сепсис как обособленную нозологическую форму: полиэтиологичность, неконтагиозность, отсутствие инкубационного периода, ацикличное течение, отсутствие четких и специфичных клинических симптомов. С другой стороны, тяжелые формы целого ряда инфекционных заболеваний имеют все признаки тяжелого сепсиса: генерализованные формы менингококковой инфекции, лептоспирозы, септические формы чумы, генерализованные формы салмонеллезов, тифо-паратифозные заболевания, вирусно-бактери- альные пневмонии, глубокие и системные микозы.

Вразвитых странах в настоящее время частота сепсиса составляет 50–100 случаев на 100 000 населения в год и не имеет тенденции к снижению. В развивающихся странах официальные данные в 2–5 раз ниже, что объясняется недостаточным уровнем диагностики сепсиса и учетом только бактериологически подтвержденных случаев.

Внеспециализированных отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

вЕвропе сепсис регистрировался в среднем у 37,4% больных (в РФ — около 50%). Летальность, обусловленная сепсисом, несмотря на все усилия, в последние годы

практически не снижается, и сепсис занимает 11-е место в рейтинге наиболее частых причин летальных исходов.

Этиология. Этиологическими факторами чаще всего являются бактерии (80–90%), реже — патогенные грибы (5–18%), вирусы (2–4%).

В последние годы частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса стала практически одинаковой и отмечается постепенный рост доли грамположительных

122

бактерий, в первую очередь стафилококков и энтерококков. Возрастает роль условнопатогенной микрофлоры, в первую очередь эпидермального стафилококка. В популяции патогенных и условно-патогенных стафилококков наблюдается неуклонный рост мети- циллин-резистентных штаммов.

Выросла частота сепсиса, обусловленного неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter) и энтеробактериями-продуцентами β-лактамаз, которые выступают в роли основных возбудителей госпитальной инфекции в ОРИТ.

Крайне опасным явлением, существенно ухудшающим прогноз сепсиса, стало формирование панрезистентности — устойчивости ко всем рекомендованным для терапии антибактериальным препаратам. Панрезистентность характерна для Pseudomonas aeruginosa и некоторых других бактерий, обладающих высокой генотипической и эписомной скоростью формирования устойчивости к применяемым препаратам.

Растет частота сепсиса, вызванного грибами, среди которых ведущую роль играют кандидамикозы (C. albicans, C. parapsilosis, C. Glabrata). Предрасполагающими факторами к развитию системных микозов являются длительное нахождение в ОРИТ, длительное применение стероидов, антибиотиков, иммуносупрессоров, хронический гемодиализ, инфицированный панкреонекроз, повторные перфорации кишечника.

Патогенез. Местная воспалительная реакция — это основной механизм антимикробной защиты организма, направленный прежде всего на ограничение и элиминацию микроорганизмов. В ее основе лежат следующие местные последовательные процессы:

–внедрение возбудителей в ткани и преодоление барьеров естественной защиты;

–распознавание патогенных компонентов и антигенов микроорганизмов специальными ТЛР-рецепторами лейкоцитов, цитоплазматическими NOD-рецепторами;

–активация лейкоцитов с развитием феноменов оксидантного стресса и гиперпродукции протеиназ, активация комплемента, выброс кининов, вазодилатация на уровне прекапиллярных артериол, локальный стаз крови в посткапиллярных венулах с местным отеком в очаге.

Взначительной части случаев вышеописанные механизмы блокируют развитие и генерализацию инфекции, отграничивают место инвазии микроорганизмов и способствуют запуску механизмов санации очага.

При превалировании воспалительного компонента и повреждении барьера в зоне воспаления происходит прорыв провоспалительных медиаторов в кровоток и срыв системных адаптационных изменений, направленных на локализацию инфекционного агента, с последующей репарацией поврежденных тканей.

К ним относятся лихорадка, мобилизация лейкоцитов из депо, повышенная продукция белков острой фазы, включение стрессорных механизмов с характерной активацией метаболизма и изменениями эндокринного фона, запуск общего иммунного ответа.

Вбольшинстве случаев эти реакции управляемы и не выходят за пределы адекватных патофизиологических реакций, являются достаточными для подавления жизнедеятельности микроорганизмов или надежного отграничения очага инфекции.

Трансформация вышеописанных адаптивных реакций в ССВР происходит только при условии высокого выброса и дисбаланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и иных медиаторов воспаления и вовлечения в воспалительную трансформацию эндотелиоцитов посткапиллярных венул, сосудистых и тканевых макрофагов далеко за пределами первичного инфекционного очага.

Важнейшее значение для развития ССВР и сепсиса имеет вовлечение в воспалительный процесс микрососудов паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка, легкие), соединительной ткани и кожи. При этом эндотелиоциты 2-го типа, макрофаги и стромальные клетки становятся источниками дополнительной системной цитокинемии, что приводит по вышеописанным механизмам к нарушению микроциркуляции, но уже вне очага воспаления.

123

Таким образом, принципиальным отличием ССВР от локального воспаления является именно генерализованное распространенное расстройство микроциркуляции. Без терапевтического воздействия расстройство микроциркуляции имеет тенденцию к самопроизвольному прогрессирующему ухудшению, в действие вступают дополнительные механизмы: паралитическое расширение капилляров, гиперпродукция окиси азота — мощнейшего вазодилататора, «депонирование» крови в капиллярном русле, феномен «капиллярной утечки», активация свертывания крови. Итогом перечисленных нарушений становится тканевая гипоксия, нарушение транспорта кислорода в ткани, ацидоз, некроз и апоптоз клеток наиболее чувствительных систем и органов и формирование органной дисфункции, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, нарушений центральной гемодинамики и острая сосудистая недостаточность. Дисфункция органов (почки, печень, легкие, кишечник) порождает новые повреждающие факторы, что делает процесс системного воспаления аутокаталитическим, поддерживающим сам себя независимо от санации инфекционного очага или устранения первичного инфекционного процесса.

Современная патофизиологическая концепция сепсиса обосновывает двухфазный ответ на инфекцию. Первая фаза — гипервоспаление, характеризующаяся повышенной продукцией провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления, активацией лейкоцитарных реакций, нарушением микроциркуляции, центральной гемодинамики, развитием тканевой и органной дисфункции, формированием септического шока и полиорганной недостаточности, системной гипоксии. Длительность этой фазы — от нескольких часов до нескольких суток.

В последующем наступает вторая фаза: иммуносупрессия за счет многочисленных факторов: компенсаторной противовоспалительной реакции, изменения дифференцировки активированных Т-хелперов в Т-хелперы 2-го типа, вырабатывающие противовоспалительные цитокины. Большое значение имеет постепенное развитие анергии за счет утраты способности Т-лимфоцитов к пролиферации и снижения выработки провоспалительных цитокинов Т-хелперами 1-го типа. Феномен повышенного апоптоза клеток эпителия, клеток паренхиматозных органов и иммунных клеток при сепсисе под влиянием эндогенной интоксикации, гипоксии, длительного воздействия цитокинов обусловливает инверсию иммунного ответа в сторону иммунодепрессии. При этом не затрагивается функция Т-супрессоров, естественных киллеров и макрофагов, но резко снижается как количество, так и способность к клонированию Т-хелперов, В-лимфоцитов и дендритических клеток. В результате катастрофически снижается способность иммунной системы к выработке антител, активации макрофагов и презентации антигенов, что и составляет основу анергии при сепсисе.

Симптомы и течение. Сепсис не имеет четко очерченной клинической симптоматики и патогномоничных симптомов. Определенный специфический отпечаток могут накладывать симптомы, связанные с формированием местного воспаления и первичного очага инфекции и первоначального гнойного процесса в зависимости от локализации процесса: перитонит, перфорации полых органов, синуситы, отиты, абсцессы разнообразной локализации и локальные боли, тяжелые пневмонии и т. д. В значительной части случаев первичный очаг инфекции не имеет каких-либо клинических признаков и не всегда выявляется с помощью даже самых современных методов инструментального исследования.

Неспецифические симптомы интоксикации обычно существенно нарастают при развитии ССВР, тяжелого сепсиса и септического шока: слабость, головная боль, мышечные боли, боли в суставах, сниженный аппетит, заторможенность и т. д. Температурная кривая при сепсисе неправильного типа. Отмечаются значительные суточные колебания температуры (от субфебрильного до высокого или гиперпиретического уровня с критическими падениями температуры тела вплоть до нормальных или субнормальных значений), сопровождающиеся ознобами, повышенным потоотделением после ознобов. К неспецифическим и непостоянным симптомам сепсиса относят появление макулопапулезной и геморрагической сыпи и гепатолиенальный синдром.

124

При оценке клинико-лабораторных данных рекомендуется учитывать положения концепции PIRO (Predposition-Infection-Responce-Organ dysfunction) и, прежде всего, клинико-анамнестические факторы предрасположенности к развитию сепсиса. Основными факторами, определяющими более высокую вероятность сепсиса и его неблагоприятного течения, считаются пожилой возраст, генетические факторы, сопутствующие тяжелые заболевания, тяжелые травмы и термические поражения, состояние после спленэктомии, длительная иммуносупрессивная терапия, диализ.

Перечисленные в таблице критерии, оцениваемые изолированно, имеют низкую специфичность, за исключением прокальцитонина (ПКТ) — маркера системного воспаления, инициированного бактериями. Синтез ПКТ индуцируется бактериальными эндотоксинами, фактором некроза опухоли, интерлейкином ИЛ-6. При концентрации ПКТ выше 1,1 нг/мл, чувствительность ПКТ превышает 97% при специфичности около 80%, что делает его в настоящее время надежным маркером сепсиса. Следует учитывать, что ПКТ может иногда повышаться при некоторых аутоиммунных заболеваниях и тяжелых травмах. В отличие от ПКТ, С-реактивный белок и лейкоцитоз имеют низкую диагностическую значимость, однако, наряду с ПКТ и клиническими показателями, они используются для динамического контроля эффективности лечения сепсиса.

Дополнительным важным диагностическим критерием сепсиса является микробиологическое исследование гемокультуры. При соблюдении нижеперечисленных правил возбудитель из гемокультуры удается выделить в 50% случаев:

–кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков или по прошествии 24 часов после временной отмены этиотропных препаратов;

–необходимый минимум: две пробы крови из разных вен верхних конечностей с интервалом 30 минут; оптимально взятие трех проб, большее количество проб не имеет преимуществ;

–недопустим забор крови из центрального венозного катетера, за исключением ка- тетер-ассоциированного сепсиса;

–при взятии крови строго соблюдаются правила асептики, объем проб равен 10 мл венозной крови, предпочтительны коммерческие флаконы с готовыми питательными средами. При подозрении на микотическую этиологию сепсиса следует ис-

пользовать специальные среды (Сабуро, сусло-агар).

Современные автоматические методы исследования позволяют выявить возбудитель в гемокультуре спустя 24–48 часов, классические бактериологические методики — спустя 3–10 суток от момента посева крови. При выделении патогенных бактерий у больных с проявлениями ССВР для этиологического подтверждения диагноза сепсиса достаточно одной положительной гемокультуры; при выявлении кожных сапрофитов (эпидермальный стафилококк, дифтероиды и др.) требуется не менее двух положительных гемокультур с идентичным возбудителем. Отрицательные результаты гемокультуры не позволяют отвергнуть диагноз сепсиса.

Расширенные клинико-лабораторные критерии сепсиса — доказанная или предполагаемая инфекция в сочетании с несколькими из следующих критериев

125

Выявление двух и более критериев позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать данное патологическое состояние.

Помимо диагностической значимости, выделение возбудителя в гемокультуре и определение его чувствительности к антибактериальным средствам является единственным критерием перехода от стартовой эмпирической к целенаправленной этиотропной терапии сепсиса, что достоверно улучшает результаты лечения.

Тактика лечения и интенсивная терапия

Мониторинг и общие принципы интенсивной терапии

Мониторинг функций органов и систем, вовлеченных в патологический процесс, включает:

–основные физиологические показатели: температуру тела, градиент температуры кожи и тела, параметры артериального давления (систолического, диастолического и среднего), центральное венозное давление, насыщение крови кислородом, состояние диуреза;

–клинические показатели адекватности перфузии тканей и органов (наполнение ногтевого ложа, феномен «белого пятна», окраска кожи, почасовой диурез и др.);

–клиническую, инструментальную и лабораторную оценку функций ЦНС (состояние сознания), сердца, легких, почек и печени;

–лабораторные показатели гемо- и гомеостаза (электролиты, система свертывания крови и др.);

–показатели степени гипоксии (молочная кислота, соотношение лактат/пируват,

кислотно-основное состояние).

Большое значение приобретают соотношение парциального давления кислорода в альвеолах и во вдыхаемой смеси, сердечный индекс и общее периферическое сопротив-

126

ление, давление заклинивания легочных капилляров и другие показатели центральной гемодинамики и внешнего дыхания.

Перечень и последовательность лечебных мероприятий должны обеспечить наибольший терапевтический эффект, суммирование их положительных воздействий. Необходима защита таких «шоковых» органов, как легкие, почки, печень. Исключаются средства, способствующие развитию органной недостаточности (длительные ингаляции концентрированного кислорода, препараты с нефротоксическим и гепатотоксическим потенциалом). При многовекторности задач интенсивной терапии в настоящее время определен алгоритм лечения сепсиса со следующей расстановкой приоритетов:

–стабилизация гемодинамики и восстановление адекватной микроциркуляции;

–подавление возбудителя: активная этиотропная терапия соответственно предполагаемой или подтвержденной этиологии заболевания;

–поддержание газообмена в легких с респираторной поддержкой, предупреждение и купирование респираторного дистресс-синдрома, снижение повреждающего действия тканевой гипоксии;

–дезинтоксикация, ограничение образования, поступления в кровь и повреждающего эффекта биологически активных веществ (медиаторов воспаления), участвующих в патогенетических механизмах развития и поддержания ССВР;

–коррекция метаболических расстройств (водно-электролитного баланса, кислот- но-основного состояния), энергообеспечение и нутритивная поддержка, купирование диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

–предупреждение органных дисфункций, замещение временно утраченных функ-

ций жизненно-важных органов.

Успех терапии во многом предопределяется полноценным и качественным уходом за больными сепсисом, направленным на предупреждение осложнений, связанных

смикроциркуляторными расстройствами.

Кним, в первую очередь, относятся профилактика пролежней, анкилозов, предупреждение госпитальной инфекции (туалет полости рта, кожи и др.). Существенное значение имеет обеспечение проходимости дыхательных путей, особенно у больных с респираторной инфекцией или находящихся в бессознательном состоянии. Для проведения продленной инфузионной терапии необходима катетеризация крупных вен (преимущественно подключичной). Контроль диуреза осуществляется путем установление постоянного катетера мочевого пузыря. Важен ранний переход на энтеральное питание, что обеспечивает поддержание барьерной функции кишечника и надлежащую нутритивную поддержку.

Инфузионная терапия является первоочередным мероприятием при развитии сепсиса. Она должна быть направлена на восстановление эффективной перфузии органов и тканей, нарушенной в связи с патологическими изменениями системного кровотока и в первую очередь — микроциркуляции. Как относительная, так и абсолютная гиповолемия являются одной из причин снижения сердечного выброса. Восстановление объема циркулирующей крови приводит к существенному улучшению центральной гемодинамики. Одновременно решается задача улучшения реологических свойств крови, создаются условия для оптимизации перфузии тканей, прекращения анаэробного гликолиза, устранения органной дисфункции. Кроме того, средствами инфузионной терапии достигается коррекция нарушений гемо- и гомеостаза, а эффект гемодилюции способствует снижению интоксикации, концентрации медиаторов цитокинового каскада.

Инфузию жидкости в качестве интенсивной терапии начинают с учетом показателей артериального давления, ЦВД, диуреза. Стартовая инфузионная нагрузка осуществляется путем внутривенного введения кристаллоидных растворов (лактасол, мафусол, ацесоль и др.). Эффект такой терапии кристаллоидами целесообразно закрепить вливаниями коллоидных растворов (препаратов гидроксиэтилированного крахмала — инфузола, рефортана) или декстранов (реополиглюкина). Соотношение объемов кристаллоидных

127

иколлоидных растворов должно составлять 2 : 1 — 4 : 1. В дальнейшем в инфузионную терапию могут быть включены полиионные растворы с глюкозой (раствор Лабори), энергетический полиионный раствор (на 1 л 25% раствора глюкозы 3 г калия хлорида, 0,8 г кальция хлорида и 0,4 г магния хлорида или 0,5 г магния сульфата) с инсулином. Энергетический полиионный раствор способствует стабилизации артериального давления, увеличению сердечного индекса и ударного объема при снижении ЦВД, восстановлению нарушенной вследствие циркуляторной гипоксии функции клеток.

Общее количество инфузионных растворов для достижения ожидаемого эффекта при адекватном диурезе может достигать 2–6 л/сут. При планировании инфузионной терапии обязательно включение средств коррекции кислотно-основного состояния (4% раствор натрия гидрокарбоната, трисамин) и водно-электролитного баланса. Объективная оценка эффективности инфузионной терапии проводится по уровню систолического

исреднего артериального давления и ЦВД, по частоте сердечных сокращений, по темпу мочеотделения. Появление мочи указывает на восстановление микроциркуляции в паренхиматозных органах даже при сохраняющихся критических показателях артериального давления и свидетельствует о правильной терапевтической тактике. В таких случаях количество и темп введения инфузионных растворов должны соответствовать количеству

итемпу выделенной мочи с учетом перспирации.

Высокое ЦВД (140 мм Н2О и более), увеличение частоты сердечных сокращений, низкие пульсовое давление и сердечный индекс на фоне отсутствия или снижения диуреза могут свидетельствовать о гиперволемии и/или снижении функциональных возможностей сердца. Возникает необходимость срочного уменьшения волемической нагрузки, что может быть достигнуто ограничением или временным прекращением инфузий.

Инфузионная терапия дает возможность использования в случаях сохранения критической артериальной гипотензии средств инотропной поддержки, которые являются решающим фактором стабилизации гемодинамики и поддержания адекватного уровня тканевой перфузии. Средством первого выбора является допамин. Оптимальным вариантом является использование допамина в дозах 5–10 мкг/кг в 1 мин. Допамин считается достаточно эффективным средством для повышения АД у больных, сохраняющих артериальную гипотензию после оптимальной инфузионной терапии. В случае его недостаточной эффективности целесообразно использовать комбинацию с другими препаратами, в зависимости от преобладания сосудистой недостаточности или дисфункции миокарда.

При подозрении на сохраняющуюся сосудистую недостаточность (сердечный индекс 3–4 л/мин на м2) показано применение допамина с норадреналином в дозе 0,5–3,0 мкг/кг в 1 мин. Если подозревается дисфункция миокарда (сердечный индекс — менее 3,5 л/мин на м2) рекомендуется сочетание допамина с добутамином в дозе 5–20 мкг/кг в 1 мин. Норадреналин целесообразно использовать в качестве резервного средства для пациентов, не отвечающих на предшествующую инфузионную терапию, для восстановления близкого к нормальному АД и системного сосудистого сопротивления.

Этиотропная терапия. Этиотропные препараты при сепсисе должны назначаться неотложно сразу после взятия крови на гемокультуру — эмпирическая антимикробная терапия. В последующем, в случае получения положительного результата бактериологического исследования, проводят целенаправленную терапию с учетом антибиотикочувствительности выделенной микрофлоры.

Выбор антибактериальных средств базируется на учете следующих основных факторов:

–спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного инфекционного очага, в частности, при локализации первичного очага в ротоглотке или брюшной полости в процессе обычно участвуют анаэробные бактерии, при катетер-ассоциированной инфекции — стафилококки и патогенные грибы;

–условия возникновения сепсиса — внебольничный или нозокомиальный (госпитальный);

128

–наличия факторов риска полирезистентных возбудителей нозокомиального сепсиса: метициллинрезистентных стафилококков и синегнойной палочки, грамотрицательных бактерий-продуцентов бета-лактамаз;

–тяжесть процесса с формированием полиорганной недостаточности.

Если есть основания предполагать внебольничный характер инфекции, препаратами выбора считаются цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или защищенные аминопенициллины (амоксиклав).

При нозокомиальном тяжелом сепсисе или при полиорганной недостаточности препаратами выбора считаются карбапенемы (меропенем, имипенем). В качестве альтернативных препаратов используют ингибиторзащищенные бета-лактамы (пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам). При высокой вероятности системных микозов дополнительно используются антифунгальные средства (флуконазол, вориконазол, каспофунгин).

При сепсисе основным (а при септическом шоке — единственным) является внутривенный путь введения антибактериальных препаратов. Разовые и суточные дозы должны быть приближены к максимально допустимым по фармакопее.

Оценка эффективности терапии базируется на динамике клинических показателей, лейкоцитоза и лейкоформулы, оксигенации крови, ПКТ. Коррекцию эмпирической этиотропной терапии следует проводить через 48–72 часа после начала лечения при отсутствии положительной динамики вышеперечисленных показателей или при выделении возбудителя, резистентного к применяемому антибиотику.

Обычные сроки антибактериальной терапии сепсиса составляют от 5 до 10 дней, при остеомиелите, септическом эндокардите и инфекциях, вызванных золотистым стафилококком, антибиотики применяют в течение 3–6 недель.

Критериями отмены антибиотиков являются исчезновение признаков ССВР, положительная динамика основных симптомов, стойкая нормализация температуры тела или снижение лихорадки до субфебрильного уровня, стойкое снижение лейкоцитоза, нормализация ПКТ и снижение С-реактивного белка.

Поддержка адекватного газообмена. Всем больным сепсисом показана постоянная ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 3–5 л/мин через носовые катетеры (канюли) или лицевую маску, что обеспечивает оптимальную его концентрацию во вдыхаемом воздухе, составляющую 40–60%. При неэффективности внешнего дыхания решается вопрос о переводе на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Показаниями для перевода больных на ИВЛ являются:

–нарушения (угнетение) сознания, тахипноэ до 40 и более в минуту, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, патологические типы дыхания;

–уменьшение парциального давления кислорода в артериальной крови ниже 70 мм рт. ст., снижение индекса оксигенации менее 180, увеличение парциального давления СО2

более 50 мм рт. ст. на фоне ингаляции 100% кислорода.

На первом этапе респираторной поддержки и при ее продолжительности 2–3 суток для осуществления ИВЛ лучше использовать интубацию трахеи термолабильной трубкой. Целесообразно использовать «безопасный» режим ИВЛ, при котором она малоагрессивна.

Показателем позитивного эффекта интенсивной терапии является снижение концентрации молочной кислоты до величин менее 2 ммоль/л, компенсированный характер метаболического ацидоза с тенденцией к восстановлению нормальных показателей КОС.

Экстракорпоральная детоксикация. Методы ЭД и показания к их применению при сепсисе:

1.Селективная гемо-плазмоперфузия с использованием синтетических адсорбентов для поглощения липополисахаридов (эндотоксинов). Показание: тяжелый сепсис с угрозой развития септического шока и полиорганной недостаточности.

2.Плазмообмен (операция аппаратного замещения плазмы больного в объеме не менее 1,0 ОЦП донорской плазмой). Показания: септический шок и начальные стадии полиорганной недостаточности. Курс лечения — 1–3 операции с интервалом 24–72 часа.

129

3. Методы заместительной почечной терапии (острый гемодиализ, малообъемная гемофильтрация, высокообъемная гемофильтрация). Абсолютно показаны при развитии острой почечной недостаточности и выявлении одного из следующих критериев: азотемии с уровнем мочевины выше 34 ммоль/л, гиперкалиемии с уровнем калия выше 6,4 ммоль/л, начинающегося отека легких. Изолированная или доминирующая острая почечная недостаточность — показание к гемодиализу, полиорганная недостаточность — показание к гемофильтрации.

Обязательным условием применения ЭД является тщательный поиск и адекватное дренирование первичного инфекционного очага. При недренированном очаге инфекции ЭД обеспечивает кратковременный эффект с последующим нарастанием проявлений ССВР и органных нарушений при сепсисе.

Применение глюкокортикостероидов (ГКС). При проведении интенсивной терапии больных септическим шоком ГКС используются в качестве средства подавления избыточной, гиперэргической воспалительной реакции, угрожающей катастрофическим нарушением функций жизненно важных органов и систем. Рекомендуется внутривенное введение гидрокортизона в дозе 300 мг 3 раза в сутки или преднизолона 60–120 мг 2–3 раза в сутки коротким курсом. Применение ГКС не влияет на течение и исход при сепсисе, тяжелом сепсисе и полиорганной недостаточности.

Применение иммуноглобулинов. При тяжелом сепсисе и септическом шоке наилучший и стабильный результат достигнут при использовании обогащенного иммуноглобулина — препарата «пентаглобин», который содержит IgG — 76%, IgM — 12%, IgA — 12%. В отличие от обычных иммуноглобулинов, более высокая активность пентаглобина связана именно с наличием в его составе IgM, который по способности к нейтрализации токсинов и опсонизации многократно превосходит иммуноглобулины других классов. Стандартный режим дозирования пентаглобина — 5 мл/кг (в течение трех дней подряд) вдвое снижает летальность больных сепсисом. При отсутствии пентаглобина следует использовать стандартный иммуноглобулин для внутривенного введения в суточной дозе не менее 1,0 г/кг в течение не менее двух суток подряд. Риск летального исхода у больных тяжелым сепсисом снижается на 36%. Нужно подчеркнуть, что низкие дозировки иммуноглобулинов (в том числе пентаглобина) или применение их в достаточной дозе в течение менее чем 2 суток подряд не оказывают влияние на течение и исходы сепсиса.

1.17. СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Определение. Сибирская язва (син.: злокачественный карбункул, Anthrax, Pustula Maligna) — острая сапрозоонозная инфекционная болезнь с преимущественно контактным механизмом передачи возбудителя. Часто протекает в доброкачественной кожной форме, реже — в генерализованной. Относится к опасным инфекционным болезням.

Этиология. Возбудитель — Bacillus anthracis — крупная, неподвижная, грамположительная палочка, образует споры и капсулу. Хорошо растет на различных простых питательных средах в аэробных условиях. Вирулентность возбудителя связана с наличием капсулы, препятствующей фагоцитозу, и экзотоксина, который состоит из трех компонентов: протективного антигена, летального и отечного. Вегетативные формы неустойчивы во внешней среде и быстро погибают без доступа воздуха, при прогревании, под воздействием различных дезинфицирующих средств. Споры сибирской язвы весьма устойчивы во внешней среде, они могут сохраняться в почве до 10 лет и более. Споры образуются вне организма при доступе свободного кислорода. Споры могут прорастать в почве, что способствует длительному сохранению и накоплению возбудителя.

Эпидемиология. Источник инфекции для человека — домашние животные (крупный рогатый скот, овцы, козы, верблюды, свиньи). Заражение может наступать при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами

130