Инфекционные болезни_финал (1)

намия. При прогрессировании ИТШ характерны общий цианоз и акроцианоз, бледная кожа приобретает «мраморный» рисунок (спазм артериол и парез венул). Нередко прогрессирование шоковых нарушений обусловливает появление миалгий с локализацией к крупных массивах скелетной мускулатуры, а также боли в животе с появлением жидкого стула, часто неоднократного.

Геморрагическая сыпь приобретает вишнево-синюшную окраску, характеризуется обильностью, наличием большого числа крупнопятнистых (до 5 см и более) элементов

иэкхимозов. Отмечаются кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки зева. Помимо геморрагической сыпи, для МКЕ характерны и другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния, патогенетически обусловленные, в том числе прогрессированием ДВС-синдрома.

Гемодинамические проявления ИТШ при ФФ МКЕ (артериальная гипотензия, тахикардия) сопровождаются глухостью сердечных тонов. При ЭКГ-исследовании выявляются повреждения миокарда, связанные с метаболическими нарушениями, или как следствие кровоизлияний, мелких некрозов. В периоде разгара тяжелых и фульминантных форм МКЕ возможно развитие локализованных органных специфических менингококковых поражений — артритов, пневмоний, иридоциклитов, лабиринтитов.

При изолированном течении МКЕ обязательное выполнение люмбальной пункции, в том числе по показаниям, повторное (с интервалом 24 часа), не выявляет признаков воспалительных изменений ЦСЖ, часто наблюдается ликворная гипертензия (давление ЦСЖ 350–400 мм вод. ст. и выше).

Менингококковый менингит может развиваться как на фоне предшествующего назофарингита, так и на фоне нормального самочувствия.

МкМ в большинстве случаев характеризуется среднетяжелым течением, но в зависимости от длительности догоспитального периода, а также своевременности и адекватности лечения, могут быть как легкие (редко), так и крайне тяжелые формы заболевания, причем последние всегда характеризуют течение заболевания с поздней диагностикой и/или неадекватным лечением.

Среднетяжелое течение МкМ характеризуется острым началом, с выраженным ознобом и повышением температуры тела до 38–39 °С, с постоянным типом лихорадки. Быстро прогрессируют проявления тяжелой общей интоксикации — выраженная общая слабость, апатия, утрата аппетита, характерна выраженная, разлитая распирающая головная боль, на пике которой появляется внезапная, повторная, рвота (без предшествующей тошноты) полным ртом — так называемая мозговая рвота, отмечается также боль в глазных яблоках, особенно при их движении. Наблюдается повышенная чувствительность (гиперестезия) ко всем видам внешних раздражителей, в том числе к световым (светобоязнь) и к звуковым (гиперакузия).

Втечение первых 12–24 часов заболевания МкМ может иметь место нарушение сознания в виде оглушения и сопора. При осмотре выявляются инъецированность сосудов конъюнктив (без конъюнктивита), гиперемия слизистых оболочек зева и глотки (назофарингит, катаральный тонзиллит), увеличение и чувствительность при пальпации углочелюстных и заднешейных лимфатических узлов. Характерны тахикардия, АД часто в пределах нормальных цифр, тоны сердца приглушены. Отмечается сухость губ, слизистой рта, языка, наличие на нем серовато-белого налета. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул задержан, уменьшается суточный диурез.

Характерны резкая ригидность длинных мышц туловища и конечностей, прежде всего затылочных мышц (в результате тонического напряжения разгибательных мышц головы врач испытывает затруднение при попытке наклонить голову больного к груди)

исимптом Кернига (попытка распрямления согнутой в коленном и тазобедренном суставе ноги встречает резкое сопротивление сгибателей голени и вызывает болевую реакцию). У большинства больных могут выявляться симптом Брудзинского верхний (при

101

попытке наклонить голову больного к груди происходит сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах), симптом Брудзинского средний или лобковый (надавливание на лобок вызывает приведение и сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах), симптом Брудзинского нижний или контралатеральный (максимальное пригибание согнутой в коленном суставе одной ноги к животу сопровождается сгибанием другой ноги в коленном и тазобедренном суставах). У всех больных отмечается вначале оживление, затем понижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, а также их неравномерность (анизорефлексия).

Поражения черепных нервов, выявляемые уже к исходу первых суток болезни на высоте выраженности менингеальных симптомов, характерны именно для гнойных менингитов Мк природы. Чаще всего поражаются лицевой нерв (асимметрия мимической мускулатуры лица, нарушение вкусовых ощущений); глазодвигательные нервы: III пара (нарушение аккомодации — прямой и содружественной реакции зрачков на свет, аккомодации с конвергенцией — отсутствует расширение зрачков при отведении пальца от носа); IV пара (сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока); VI пара (горизонтальный, вертикальный или ротаторный нистагм); реже — подъязычный нерв (отклонение языка от средней линии при высовывании) и тройничный (изменение чувствительности кожи лица и функции жевательной мускулатуры).

Изменения со стороны глазного дна характеризуются наличием ангиопатии, ангионевропатии сетчатки и признаками повышенного внутричерепного давления.

При люмбальной пункции давление ЦСЖ повышено до 300 мм вод. ст. и выше, характер воспалительных изменений ликвора зависит от длительности МкМ — в первые сутки это может быть невысокий смешанный (нейтрофильно-лимфоцитарный) плеоцитоз с числом клеток до 100–500 в мкл, позднее изменения ЦСЖ имеют «гнойный» характер — ликвор мутный, нередко белесоватый, число клеток (цитоз) — 100–5000 в мкл, нейтрофилы — 90–100%, белок от 1,5 до 3 г/л и выше, глюкозный коэффициент «ликвор/ кровь» снижен (в норме содержание глюкозы в ЦСЖ составляет 1/2 от такового в сыворотке крови, т. е. нормальная величина коэффициента — 0,4–0,5).

Прогрессирование МкМ в течение вторых-третьих суток заболевания в отсутствии лечения характеризуется значительной выраженностью клинической, прежде всего неврологической симптоматики — резко выраженными признаками менингеального синдрома (вплоть до позы «легавой собаки» или «взведенного курка»), отечно-дислокацион- ных осложнений (прогрессирование нарушения сознания до сопора и комы), дизартрией, развитием судорожного синдрома и острой дыхательной недостаточности, что является признаком поражения собственно ткани ГМ, т. е. энцефалита.

Неврологический дефицит в этих случаях, помимо признаков сопора или комы и выраженных менингеальных симптомов, характеризуется симптомами поражения пирамидной системы: симптом Бабинского (штриховое раздражение подошвы приводит к разгибанию большого пальца, иногда с одновременным разведением остальных пальцев наподобие веера), симптомом Оппенгейма (разгибание большого пальца стопы при давящем движении сверху вниз по внутренней поверхности большеберцовой кости), симптомом Гордона (разгибание большого пальца и веерообразное расхождение всех пальцев стопы при сдавливании икроножной мышцы) и рядом других «очаговых патологических знаков».

При прогрессировании комы и отечно-дислокационных церебральных осложнений (ОДЦО) у большинства больных тахикардия сменяется брадикардией. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. Отмечаются нарастание ОДН, стойкое тахипноэ, появление аритмии дыхания и патологических типов дыхания, характеризующих развитие дислокационных осложнений.

При «смешанной генерализованной форме МИ» клиническая и лабораторная картина заболевания свидетельствует о развитии у больного МКЕ в сочетании с менингитом. Следует отметить, что в общей структуре больных ГФМИ эта форма занимает лидирующее положение (до 40% всех случаев). В каждом конкретном клиническом случае смешанной

102

ГФМИ тяжесть состояния больного и прогноз определяются «лидирующим положением» или выраженностью конкретной составляющей — или МКЕ или МкМ. Каких-либо клинических и лабораторных особенностей проявлений МКЕ и МкМ при смешанной ГФМИ нет. Динамика развития и выраженность симптомов соответствуют изложенным выше.

Осложнения ГФМИ. Факторами риска осложненного течения МКЕ и МкМ и/или неблагоприятного исхода заболевания являются: поздняя госпитализация (позднее 48 часов от момента проявлений менингита или позже 24 часов от момента появления признаков МКЕ); неадекватность лечебных мероприятий на всех этапах лечения; возраст больных (младше 2 лет и старше 65 лет); выраженный церебральный атеросклероз с явлениями дисциркуляторной энцефалопатии и ряд других.

Наиболее частыми ранними экстрацеребральными осложнениями ГФМИ, прежде всего МКЕ, развивающимися в остром периоде заболевания, являются: вазогенный (инфек- ционно-токсический) шок; ДВС-синдром в сочетании с тромбогеморрагическим синдромом; различные варианты СПОН (острая надпочечниковая недостаточность; острая сердечно-сосудистая недостаточность; острая дыхательная недостаточность (смешанного генеза — центрального и паренхиматозная — при развитии РДС-синдрома); острая почечная недостаточность); органные поражения, обусловленные МКЕ (пневмония, перикардит, артрит, лабиринтит и др.); стресс-поражения ЖКТ (острые язвы нижней 1/3 пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением и без кровотечения); вентилятор-ассоциированные нозокомиальные поражения (гнойнофибринозные трахеобронхиты, бронхопневмонии, гнойные полисинуиты и др.); осложнения, обусловленные белково-катаболитными и дистрофическими нарушениями на фоне осложненного течения заболевания (пролежни и др.); осложнения, ассоциированные с АБТ-терапией (грибковые осложнения, АБТ-ассоциированная диарея, в том числе псевдомембранозный колит) и др.

Клинические и лабораторные критерии диагностики ИТШ и его стадий (фаз): I фаза (стадия) — ранний шок или угроза его развития — возможно отсутствие артериальной гипотензии, тяжелая интоксикация, миалгии, боль в животе без четкой локализации, возможна диарея, оглушение или возбуждение, тахикардия, снижение пульсового давления, снижение скорости мочевыделения <25 мл/ч, шоковый индекс 0,7–1,0; II фаза (стадия) — выраженный или гемодинамически значимый шок — снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст., ЧСС >100 в 1 мин, пульс слабого наполнения, снижение температуры тела, кожа — холодная, «мраморная», бледная, акроцинаоз, одышка, прогрессирует общая заторможенность, олигурия, шоковый индекс 1,0–1,4; III фаза (стадия) — декомпенсированный шок — прогрессирует тахикардия, артериальная гипотензия, явные признаки полиорганной недостаточности, олигоанурия, выраженный общий цианоз, одышка, лабораторные признаки метаболического ацидоза, гипокоагуляции, гиперлактатемия, гипоксемия, шоковый индекс > 1,5. Динамика проявления стадий шока также во многом отражается стадийностью проявлений ДВС-синдрома, при этом II фазе шока, как правило, соответствует ДВС II–III ст.

Наиболее частыми церебральными осложнениями острого периода ГФМИ, прежде всего МкМ, являются: патологическая ликворная гипертензия (компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная) с исходом в дислокационный синдром — вклинение, чаще всего терминальное (ствол ГМ сдавливается миндалинами мозжечка в большом затылочном отверстии с остановкой дыхания и сердечной деятельности); окклюзия веток a. carotis interna с развитием очаговых инфарктов ткани ГМ; субдуральный выпот; вентрикулит и др.

При диагностике степени нарушения сознания следует ориентироваться на сохранность вербального контакта с больным — наличие вербального контакта свидетельствует о сохранном сознании или его оглушении, отсутствие вербального контакта при сохранных защитных реакциях — о сопоре, а отсутствие вербального контакта и защитных реакций — о коме.

Наличие сопора, длительного тахипноэ, аритмичности дыхания или его патологических типов, отклонение от срединной линии глазных яблок, изменения диаметра зрач-

103

ков, несостоятельность сердечно-сосудистой деятельности, наличие судорог — является основанием для осмотра больного реаниматологом по неотложным показаниям.

Наиболее частыми церебральными осложнениями позднего периода ГФМИ, прежде всего МкМ, являются: психический и неврологический дефицит (от длительной цереброгенной астении до слабоумия).

Диагностика и дифференциальная диагностика. Анализ эпидемиологических данных (например, поступление из очага МИ), анамнеза заболевания (назофарингит, предшествующий генерализации инфекции и др.) обязателен.

Втипичных клинических случаях ГФМИ (МКЕ или смешанная ГФМИ в виде сочетания МкМ и МКЕ) в соответствии с действующим Приказом МЗ РФ № 375 от 23.12.1998 г. окончательный диагноз можно формулировать без этиологического подтверждения диагноза.

Востальных случаях этиологическое подтверждение диагноза обязательно. Результаты бактериоскопии ЦСЖ не являются основанием для подтверждения диагноза МИ при изолированном течении МкМ.

Бактериоскопия мазков ЦСЖ с окраской по Граму и исследование ЦСЖ в реакции агглютинации латекса (РАЛ) с использованием коммерческих диагностикумов (экс- пресс-диагностический метод) являются методами экспресс-диагностики и позволяют обоснованно принимать решение в отношении эмпирической АБТ в тех случаях, когда этиология гнойного менингита не является очевидной на момент госпитализации.

Используют бактериологическое исследование посевов носоглоточной слизи, крови, ЦСЖ, а также исследование ЦСЖ и, реже, крови методом полимеразной цепной реакции. Выполнение в полном объеме представленного алгоритма этиологической диагностики МИ и гнойных менингитов другой этиологии, позволяет установить этиологию БГМ, в том числе МкМ, более чем в 92% случаев.

Следует обратить внимание на обязательное использование метода бактериоскопии мазков ЦСЖ с окраской по Граму и реакции агглютинации латекса.

Стандарты стационарного инструментального обследования больных с ГФМИ, прежде всего МкМ, должны включать в себя рентгенологическое обследование органов грудной полости, костей черепа и околоносовых синусов (по показаниям — рентгенография пирамидок височной кости) с последующим осмотром ЛОР-специалиста, ЭКГ-обследование, эхография черепа, пульсоксиметрия, осмотр глазного дна, по показаниям в ряде случаев — КТ- и/или МРТ ГМ и костных структур черепа, в том числе глубоких синусов.

Диагноз «Носительство менингококка» правомочен в случаях высева возбудителя из мазков носоглоточной слизи при отсутствии каких-либо клинических признаков назофарингита или ОРЗ в ближайшем к обследованию периоде (до 3 недель), при обязательном отсутствии динамики изменения в серологических реакциях титра противоменингококковых антител — кровь больных исследуется не менее 2 раз в парных сыворотках с 10–14-дневным интервалом.

Диагноз «Менингококковая инфекция. Назофарингит» предполагает наличие на момент бактериологического обследования или в ближайшем к нему анамнезе клинических проявлений острого респираторного заболевания и выделение культуры возбудителя из носоглоточной слизи.

Успех диагностики ГФМИ и БГМ другой этиологии, равно как и корректность дифференциальной диагностики с БГМ вторичного генеза, другими нозологическими формами,

втом числе менингитами другой этиологии, во многом определяется сроками и полнотой выполнения всего алгоритма лабораторного и инструментального обследования больных. В случаях вторичных БГМ (т. е. всех БГМ не менингококковой природы, а также, с большой долей оговорок — гемофильных БМ у детей) только максимально ранняя диагностика первичного очага с последующей его радикальной санацией или адекватным дренированием является залогом успешного лечения и благоприятного исхода заболевания. Короткий временной период развития клинической картины, тяжесть состояния больных МКЕ, наличие синдрома геморрагической экзантемы, быстрое развитие ИТШ и полиорганной недостаточности не создают, как правило, проблем при дифференциальной диагностике МКЕ с другими нозологическими формами, характеризующимися синдромом экзантемы.

104

Лечение. Все больные МИ подлежат изоляции и лечению в инфекционном стационаре. Больные ГФМИ госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При невозможности госпитализации в инфекционный стационар больные ГФМИ госпитализируются в ОРИТ многопрофильных стационаров, где получают лечение с соблюдением противоэпидемических мероприятий.

В случаях локализованных форм МИ (назофарингит, носительство менингококка) согласно Приказу МЗ РФ № 375 от 23.12.1998 г. (приложение 4) используется один из антибиотиков:

–ампициллин — внутрь взрослым — по 0,5 г 4 раза в день, детям — суточная доза 100–200 мг/кг в 4–6 приемов — 4-дневным курсом;

–хлорамфеникол — внутрь взрослым по 0,5 г 4 раза в день, детям — от 3 лет до 8 лет — по 15 мг/г 4 раза в сутки, 8–12 лет — 200–400 мг/кг 4 раза в сутки — 4-днев- ным курсом;

–рифампицин — внутрь — только взрослым — по 0,3 г 2 раза в день — 2 дня. Кроме перечисленных антибиотиков, возможно использование амоксициллина —

внутрь — взрослым по 250–500 мг 3 раза в день, детям до 2 лет по 20 мг/кг 3 раза в день, от 2 до 5 лет — 125 мг 3 раза в день, 5–10 лет — 250 мг 3 раза в день — в течение 4 дней, а также бензилпенициллина внутримышечно 4 раза в сутки в средних терапевтических дозах, соответствующих возрасту больных — 6 суток.

Спустя 3 сут после окончания курса АБТ выполняется контрольное бактериологическое исследование носоглоточной слизи на менингококк, при отрицательном результате посева больные выписываются из стационара, при повторном высеве менингококка назначается повторный курс АБТ другим препаратом.

Больным менингококковым назофарингитом, кроме того, назначается симптоматическая терапия.

Больные ГФМИ, в соответствии с Приказом МЗ РФ № 375 от 23.12.1998 г., подлежат экстренной госпитализации на машинах службы скорой помощи, а при наличии признаков шока и дыхательных расстройств — реанимационной службой.

Перед эвакуацией следует ввести разовую дозу пенициллина (3 млн ЕД), а при тяжелой МКЕ предпочтительнее введение левомицетина сукцината (2 г). В этих случаях целесообразно ввести преднизолон (0,5–1,0 мг/кг), а при наличии признаков менингита — лазикс (детям 1 мг/кг, взрослым — 20–40 мг). Необходимо наладить внутривенное введение 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, 400 мл реополиглюкина или полиглюкина. Кроме того, необходимо ввести преднизолон, доза которого на этом этапе может быть увеличена до 90–120 мг (внутривенно). При резком снижении АД вводится 1 мл 1% мезатона в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. По показаниям вводятся противосудорожные средства. Инфузионная терапия проводится одновременно с эвакуацией больного в инфекционный стационар.

Режим: при локализованных формах МИ — палатный, с соблюдением противоэпидемических мер, при генерализованных — постельный, с интенсивным наблюдением и инструментальным мониторингом. Расширение режима показано в периоде реконвалесценции по мере стабилизации и улучшения состояния больного.

Диета. При локализованных формах МИ назначается диета № 15, за исключением случаев, когда требуется назначение специальных диет, связанное с фоновой патологией. При ГФМИ назначается диета № 2, но с дополнительным питанием, как энтеральным, так и парентеральным. Диета больного должна быть механически щадящей и состоять из легко усваиваемых продуктов, режим питания должен предусматривать 4–5-разовое кормление больных. С этой целью для назначения внутрь целесообразно использовать различные питательные смеси энергоемкостью не менее 2500–3000 ккал/сут, включающие белки — 100–150 г/сут, жиры — 50% и углеводы — 50%.

Больным, находящимся в критических состояниях (на ИВЛ) налаживается зондовое энтеральное питание. Зондовое питание возможно в болюсном и/или прерывистом режимах с использованием специальных нутритивных теплых смесей (например нутрен, изокал, нутризон и др.) в объемах до 1,5 л/сут. В случае длительно сохраняющихся витальных

105

нарушений (ИВЛ, вторичный менингит на фоне сепсиса, синдром полиорганной недостаточности различного происхождения), показано назначение специальных парентеральных аминокислотных смесей (полиамина, аминофузина, фреамина, аминостерила, аминоплазмаля и других), жировых эмульсий (интралипид и липофундина). Препаратом выбора для ускорения анаболических репаративных процессов в условиях катаболизма белков является ретаболил, вводимый 1 раз в неделю в дозе 1 мл 5% раствора.

В периоде реконвалесценции, при отсутствии показаний к назначению специальных диет и дополнительного питания, больным назначается общий стол.

Этиотропная терапия больных ГФМИ. В ОРИТ, до вывода больного из состояния шока и/или комы, при наличии показаний для продолжения терапии хлорамфениколом взрослым препарат вводится внутривенно в суточной дозе 4 г в 4 введения, детям в возрасте 1 мес — 12 лет из расчета 75–100 мг/кг в 4 введения под обязательным контролем гемограммы. Целесообразно отменять хлорамфеникол не позднее чем через 24–48 часов от начала противошоковой терапии больных генерализованной формой МИ.

При смешанных ГФМИ (МкМ+МКЕ) препаратом выбора является бензилпенициллин натрия — суточная доза для взрослых 24–30 млн ЕД, для детей 250–300 тыс. ЕД/кг, в 4–6 введений с сочетанием внутривенного и внутримышечного путей введения.

Также могут назначаться: ампициллин — суточная доза для взрослых 12 г, для детей — 200–300 мг/кг, в 6 введений, внутривенно и внутримышечно; цефтриаксон (более предпочтителен) — суточная доза для взрослых до 4 г, для детей — 80–100 мг/кг, в 1–2 введения, внутривенно; цефотаксим — суточная доза для взрослых 12 г, для детей — 100 мг/кг,

в3–4 введения, внутривенно; цефтазидим — суточная доза для взрослых 6 г, для детей — 125–150 мг/кг, в 3 введения, внутривенно; рифампицин — суточная доза для взрослых 0,6 г, 1 раз в сутки, внутривенно; меропенем — суточная доза для взрослых 6 г, в 3 введения, внутривенно, а также амикацин — суточная доза для взрослых и детей 10–15 мг/кг,

в2–3 введения (в сочетании с пенициллином или цефалоспоринами III поколения). Из перечисленных к препаратам выбора относятся бензилпенициллин, ампициллин,

цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, к альтернативным — рифампицин, хлорамфеникол, меропенем.

При МкМ без МКЕ предпочтительнее использовать цефалоспорины III поколения в качестве основных препаратов АБТ как при эмпирической старт-терапии БГМ любой этиологии, так и в качестве основных средств АБТ.

Пути введения антибиотиков зависят, прежде всего, от состояния больного ГФМИ. При критических состояниях (шок и/или отек ГМ с или без дислокационных проявлений) основной путь введения — крупные магистральные вены, при улучшении состояния возможно сочетание внутривенного и внутримышечного путей введения с последующим переходом на внутримышечное введение препарата.

При использовании бензилпенициллина, ампициллина, рифампицина в случае отчетливой положительной динамики в состоянии больного МкМ контрольное исследование ЦСЖ (повторная люмбальная пункция) выполняется на 7–8-е сутки лечения в стационаре, а при использовании цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим), меропенема — на 5–6-е сутки лечения.

Показаниями для завершения антибиотикотерапии больных МкМ являются: лимфоцитарная санация ЦСЖ — цитоз не более 100–150 кл в 1 мкл, лимфоцитарный, содержание нейтрофилов не более 5%, содержание белка не более 0,66 г/л; отсутствие иных показаний к антибиотикотерапии.

Патогенетическая терапия. Основными направлениями комплексной патогенетической терапии при ГФМИ являются: антигипоксическая терапия, в том числе респираторная; метаболическая и нейровегетативная защита головного мозга; противошоковая терапия; дегидратационная и противоотечная терапия; противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия; терапия ДВС- и геморрагического синдромов; профилактика и терапия острых стресс-поражений ЖКТ; восполнение энерготрат организма. Антигипоксическая терапия — при неосложненных генерализованных формах МИ заключает-

106

ся в ингаляции увлажненного кислорода (при наличии показаний). При развитии комы только адекватная ИВЛ способствует восстановлению кровообращения и перфузионных процессов в тканях ГМ! В тех клинических случаях, когда предполагается длительная ИВЛ (пожилой возраст больных, фоновая дисциркуляторная энцефалопатия, поздние сроки госпитализации и др.) методом выбора поддержания проходимости дыхательных путей является ранняя трахеостомия, позволяющая проводить качественную санацию трахеобронхиального дерева. Это также является профилактикой вентилятор-ассоциирован- ных, в том числе нозокомиальных, пневмоний и полисинуитов. При этом в комплекс лечебных мероприятий включается и эндотрахеальное введение муколитических препаратов (АЦЦ и др.) и фибробронхоскопия по показаниям с целью санации трахеобронхиального дерева. При развитии РДС-синдрома используются специальные режимы ИВЛ, соответствующие концепции «безопасной ИВЛ».

Для купирования судорожного синдрома применяются оксибутират натрия (ГОМК) в дозе 50–100 мг/кг до 6 раз в сутки до 200 мг/кг в сутки, диазепам — начальная доза 0,1–0,2 мг/кг вводится внутривенно, повтор введений через 8 часов до 80–100 мг/сут, при их неэффективности — тиопентал натрия, непрерывно, в дозе 5–10 мг/кг в час 0,5% раствора, до купирования судорожного приступа, с последующей поддерживающей дозой 4 мг/кг в час в течение 2 суток.

Метаболическая и нейровегетативная защита мозга направлена на купирование оксидантного стресса и восполнение энергодефицита мозговой и оболочечной ткани. С этой целью, вне зависимости от тяжести состояния, наряду с адекватной антигипоксической терапией, показано раннее назначение антиоксидантной схемы «витамин Е + витамин С», витаминов группы В, ноотропила (внутривенно до 4–6 г/сут и затем внутрь в дозах 1,8–2,4 г/сут). Для купирования расстройств микроциркуляции и улучшения агрегатных свойств крови показано назначение препаратов: кавинтон (1–3 раза в сутки, разовая доза 10–20 мг); пентоксифиллин/трентал в суточной дозе 200–300 мг, 2 раза в сутки, внутривенно — препарат противопоказан при наличии у пациента диабетической ретинопатии, нестабильной стенокардии; глиатилин в суточной дозе 2–4 г с в 2 введения; актовегин — начальная доза 10–20 мл 1 раз в сутки на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем по 5 мл 1 раз в сутки в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида; сулодексид (Вессел ДУЭ Ф) — по 1–2 ампулы внутримышечно, 1 раз в день (противопоказан при повышенном риске кровотечений, III–IV ст. ДВС).

К физическим методам защиты относятся общая и церебральная гипотермия (прикладывание льда к голове и артериям шеи). Кроме этого показано использование литических (жаропонижающих) препаратов и смесей. Любая инвазивная лечебная или диагностическая манипуляция (пункция, катетеризация, санация трахеобронхиального дерева, перевязки, транспортировка и др.) предусматривает предварительное введение седативных препаратов (ГОМК, диазепам).

Противошоковая терапия направлена на восстановление остро нарушенного системного кровотока. Целью противошоковой терапии является нормализация гемодинамики (АД, ЧСС), восстановление адекватного кровотока в органах, прежде всего в почках и легких. Это достигается инфузионной терапией в объеме 3–5 литров (но не менее 40 мл в сутки на 1 кг — суточной потребности человека в жидкости) при соотношении кристаллоидов и коллоидов 3 : 1, под контролем ЦВД, осмолярности и электролитного состава плазмы. Обязательным является введение кортикостероидов в дозах 300–1000 мг в сутки (с учетом тяжести состояния и глубины шока) и более (в преднизолоновом эквиваленте). Следует иметь ввиду, что при наличии симптомов отека ГМ в отсутствии признаков шока целесообразнее вводить дексаметазон, а не преднизолон. В зависимости от тяжести состояния и массы тела больного дозируется введение допамина — «почечная» доза предусматривает введение 100–250 мкг/мин; коррекция АД проводится при скорости введения 300–700 мкг/мин.

При инфузионной терапии ДВС-синдрома используются среднемолекулярные гидроксиэтилкрахмалы (волювен, венофундин) 450–900 мл внутривенно с дезагрегантами (трентал 100 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или курантил 0,5% раствора

107

2,0 мл). Также применяется направленная гипокоагуляция. Наиболее часто это достигается постоянным (около 1000 ЕД/ч внутривенно) или болюсным (по 5000 ЕД 4–6 раз в сутки подкожно) введением прямого гипокоагулянта — гепарина под контролем времени свертывания крови (ВСК) на уровне 15–20 мин по Ли–Уайту. В последнее время широко используют низкомолекулярные гепарины, которые имеют большую биологическую совместимость, но более длительный период полувыведения (хуже управляемость).

Во II стадии ДВС-синдрома (субкомпенсированная, коагулопатия потребления без активации фибринолиза) необходимо использовать реологические растворы, гепарин 30 ЕД/кг (не более 5000 ЕД). При удлинении времени свертывания крови по Ли–Уайту до 15 мин), не более 10 тыс. ЕД в сутки. Преднизолон в дозе 1–1,5 мг/кг вводится при сочетании коагулопатии с гипотензией. Обоснована заместительная терапия свежезамороженной плазмой до 500–1000 мл/сутки, свежей эритроцитарной массы до 5 суток хранения для поддержания уровня гемоглобина выше 80–100 г/л.

ВIII стадии ДВС-синдрома (коагулопатия потребления с генерализацией фибринолиза) используются: свежая эритроцитная масса — до 4 доз или отмытые (фильтрованные) эритроциты, свежезамороженная плазма — 1000 мл, тромбоцитный концентрат — 2 дозы

иболее, 5% раствор альбумина — 200–400 мл, преднизолон — 5 мг/кг, дицинон — 500– 750 мг, ингибиторы протеаз — контрикал 100 тыс. — 500 тыс. ЕД. Прямые ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота) — только местно. Контроль диуреза — при диурезе менее 60–80 мл/ч вводится лазикс, ощелачивающие растворы под контролем кислотно-основного состояния. Гепарин не вводится!!!

ВIV стадии ДВС-синдрома (декомпенсированная — фибринолиз или полное несвертывание крови) больному необходимо вводить большие дозы ингибиторов протеаз (контрикал, апротинин, гордокс) до 1 млн ЕД/сут, использовать заместительную терапию (свежезамороженная плазма до 1000–2000 мл на трансфузию в течение 1–1,5 ч, нередко повторно через 6–8 ч), фибриноген — 3–4 г, криопреципитат 25–40 Ед/кг массы тела, преднизолон 2–3 мг/кг с последующим добавлением по показателям гемодинамики до 1 г, 5% раствор альбумина 200–400 мл, 10% раствор желатина 50–60 мл, дицинон до 1 г однократно.

Дезинтоксикационная терапия проводится с целью купирования синдрома системного воспалительного ответа, коррекции реологических нарушений и расстройств микроциркуляции. С этой целью в объем инфузий, определяемый с учетом водно-элекролитного балланса больного, включаются полиионные растворы, современные среднемолекулярные производные гидроксиэтилкрахмала (волювен, венофундин), полиионные растворы (стерофундин изотонический), реополиглюкин, свежезамороженная плазма, альбумин, гепарин или фраксипарин, контрикал, инстенон (внутривенно 2 мл 1–3 раза в сутки, затем внутрь по 1 таблетке 3 раза в день). Длительность курса определяется состоянием больного.

При неосложненных формах МкМ длительность дезинтоксикационной терапии, не превышает, как правило, 3–5 суток.

Дегидратационная терапия направлена на купирование синдромов внутричерепной гипертензии и отека и набухания головного мозга, угрожающих жизни. Она проводится с использованием различных групп препаратов — осмодиуретиков, салуретиков, онкодегидротантов, глицерина. Маннитол — препарат экстренной дегидратации, осмодиуретик, 10–15% раствор которого вводят внутривенно из расчета 0,5–1,0 г/кг, первая доза вводится быстро капельно (200 капель в 1 мин) и составляет около половины суточной, затем скорость введения уменьшают до 30 капель в 1 мин. Действие препарата начинается через минуты, максимально — через 2–3 часа и заканчивается через 6–8 часов. Следует помнить (!) о необходимости постоянного контроля осмолярности плазмы. При осмолярности плазмы выше 290 мосм/л с целью предупреждения феномена отдачи перед введением маннитола вводят салуретики.

Кроме маннитола может быть использован 40% раствор сорбитола в дозе 1 г/кг, а также реоглюман (комбинированный препарат маннитола и реополиглюкина, по 400 мл 1–2 раза в сутки под контролем ЦВД) с более мягким действием. Лазикс (группа салуре-

108

тиков), являющийся препаратом выбора для стартовой дегидратационной терапии (разовая доза 1–2 мг/кг), особенно эффективен в сочетании с эуфиллином (в дозе 2 мг/кг 2 раза в сутки). Длительное и неконтролируемое применение лазикса приводит к потере натрия, гиповолемии, потере калия и хлора (из-за метаболического ацидоза на фоне массивной дегидратации). Поддержание осмолярности плазмы и ее электролитного состава достигается введением мафусола (400 мл 1–2 раза в сутки), изотонического раствора натрия хлорида, по показаниям — гипертонических растворов.

К онкодегидратантам относятся свежезамороженная плазма и альбумин, 10–20% раствор которого применяют вместе с лазиксом и кортикостероидами. Альбумин не вызывает феномен отдачи. Терапия диакарбом (средняя суточная доза 0,25 г в течение 1–2 недель) купирует гиперпродукцию ЦСЖ. Патогенетически (стабилизация ГЭБ, противоотечный эффект) обоснована кортикостероидная терапия — дозы препаратов зависят от состояния больного, при критических состояниях — в преднизолоновом эквиваленте не менее 10–15 мг/кг в сутки с начальной дозой до 200 мг.

В терапии отека и набухания головного мозга предпочтение отдается дексазону — суточная доза 20–24 мг, в 3 введения, внутривенно и гидрокортизону (100–500 мг на введение с 3–6-часовыми интервалами, детям — суточная доза не менее 25 мг/кг). Следует помнить о том, что при дислокационном синдроме объем вводимых растворов не должен превышать 70–75% физиологических потребностей. При тяжелом и осложненном течении менингита показано проведение терапии, направленной на уменьшение стресспоражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. С этой целью внутрь (или

взонд) назначаются: циметедин — внутрь 200 мг 1 раз в сутки; фамотидин (квамател) — по 20 мг внутривенно 2 раза в сутки в 200 мл 5% раствора глюкозы; омепразол — внутрь 20 мг 1–2 раза в сутки; де-нол — по 1 таб. 3 раза в день; сукральфат (Вентер) — по 1–2 г на прием 2 раза в сутки. Симптоматическое лечение предусматривает введение анальгетиков (в том числе наркотических), нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, диклофенак и др. — парентерально или в ректальных свечах), при обострении (декомпенсации) сопутствующих соматических заболеваний — их своевременная медикаментозная коррекция.

Восстановительная терапия в остром периоде заболевания заключается в адекватной метаболической и нейровегетативной защите мозга (см. выше), адекватном питании и назначении 2-кратных доз витаминов группы В. В периоде реконвалесценции возможно расширение режима, назначаются массаж и ЛФК, физиотерапевтические процедуры, по показаниям — коррекция иммунологических нарушений, назначение препаратов актопротективного действия (беметил), психоэнергизаторов (ноотропил, аминалон, пантогам), адаптогенов (сапарал, пантокрин, китайский лимонник, валериана, элеутерококк, заманиха и др.), ангиотропов (доксиум — по 250 мг 3 раза в день) и др. В случае развития неврологических и других (органных) осложнений терапия дополняется с учетом рекомендаций врачей-специалистов.

Препараты иммунокорригирующей терапии назначаются только в периоде реконвалесценции с обязательным предварительным иммунологическим обследованием больного и с изучением всех звеньев клеточного и гуморального иммунитета, в том числе интерфе-

ронового статуса. В острейшем периоде показаны препараты заместительной интерферонотерапии, например реаферон (интерферон α-2а, реальдерон) — по 2 млн МЕ внутримышечно, 1 раз в сутки, курсом до 10 дней, препараты биологической иммунокорригирующей терапии — ронколейкин, в суточной дозе 500 тыс. МЕ, капельно, медленно 1 раз

всутки, до 3 введений в неделю, препараты пассивной иммунотерапии — пентаглобин, суточная доза 5 мл/кг, 1 раз в сутки, очень медленно со скоростью 0,5 мл/кг в 1 час или донорский иммуноглобулин — 3-суточным курсом в первые дни заболевания.

Особое внимание должно уделяться мероприятиям по уходу за больным — профилактике и лечению пролежней и опрелостей, санации дыхательных путей, профилактике аспирационных осложнений, обработке кожи и слизистых оболочек, профилактике контрактур, проветриванию и дезинфекции палаты и другим мероприятиям.

109

Критериями выписки из стационара при локализованных формах МИ являются: отсутствие жалоб; окончание курса антибиотикотерапии; отрицательный результат однократного контрольного бактериологического исследования (посев выполняется через 3 суток после отмены антибиотика).

Критериями выписки больного из стационара на амбулаторное лечение после перенесенных ГФМИ являются: при менингите (менингоэнцефалите) — окончательная санация ЦСЖ (цитоз не более 15 клеток в 1 мкл, лимфоциты 100%, белок не более 0,33 г/л); отсутствие признаков органных поражений, требующих стационарного лечения; компенсированный неврологический статус (отсутствие грубого неврологического дефицита, предусматривающего лечение в неврологическом стационаре); в случае высева менингококков из носоглоточной слизи при поступлении — отрицательный результат контрольного бактериологического исследования (посев выполняется через 3 сут после отмены АБТ).

Диспансерное наблюдение. Реабилитация осуществляется в амбулаторно-поликлини- ческих условиях под наблюдением невролога поликлиники, а при наличии показаний —

всанаториях общего или неврологического профиля. Длительность диспансерного динамического наблюдения за переболевшими ГФМИ составляет 12 мес. Частота контрольных обследований невропатологом поликлиники составляет: один раз в месяц в течение первых трех месяцев после выписки из стационара, в последующем — один раз в три месяца

втечение одного года. Периодичность консультаций специалистов: для невролога, терапевта, окулиста — один раз в год, для других специалистов — по показаниям. Лабораторные и специальные исследования включают: клинический анализ крови и общий анализ мочи — один раз в год; ЭЭГ, ЭКГ и другие специальные исследования — по показаниям.

Профилактические мероприятия в отношении МИ регламентированы рядом документов — Приказом МЗ РФ № 375 от 23.12.1998 г. (Приложение 4), Приказом МЗ РФ № 673 от 30.10.07 г. «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям», а также Санитарно-эпидемиологи- ческими правилами СПЗ.1.2.2512-09.

Кпротивоэпидемическим относятся мероприятия по своевременной изоляции больных ГФМИ и локализованными ее формами, а также проведение специфической профилактики — профилактической вакцинации в очагах инфекции и в группах риска по распоряжению местных органов здравоохранения по экстренным показаниям — в течение 5 дней после изоляции больного ГФМИ, с использованием вакцин, сертифицированных

вРФ: вакцина менингококковая группы А полисахаридная сухая («Микроген», Россия); вакцина менингококковая групп А и С полисахаридная сухая (МНИИЭМ им. Габричевского, Россия); вакцина Менинго А+С (Санофи пастер, Франция); Менцевакс А+С+W135+Y (Глаксо Смит Кляйн, Бельгия).

Также назначается химиопрофилактика с использованием одной из схем: рифампицин (по 0,6 г внутрь, через 12 часов — двое суток; 2,4 г на курс; не рекомендуется беременным); ципрофлоксацин (0,5 г внутрь, однократно; не рекомендуется для лиц младше 18 лет, беременным и кормящим матерям); ампициллин (взрослым по 0,5 г 4 раза в день, 4 дня). В очаге экстренная профилактика антибиотиками проводится всем контактировавшим с больным МИ (бактерионосителем), а также часто болеющим ОРЗ, лицам, имеющим хроническую патологию дыхательных путей и ЛОР-органов.

1.13. ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ

Определение. Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) — острые заболевания, вызываемые условно-патогенными бактериями, способными продуцировать вне организма человека в пищевых продуктах экзотоксины, и протекающие с симптомами поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит).

Заболевания, связанные с продуктами питания, представляют собой неоднородную группу болезней, обусловленных как контаминацией пищи патогенными и условно-па-

110