Инфекционные болезни_финал (1)

жением воздушности, наличием избытка серозно-геморрагического отделяемого на разрезе ткани легких, микроскопически выявляются обширные участки геморрагического отека со скоплениями эритроцитов в просвете альвеол. На фоне таких изменений часто наблюдается очаговая бактериальная бронхопневмония.

Изменения в ЦНС характеризуются признаками текущего серозного менингита с выраженным отеком мягких мозговых оболочек и скудной полиморфноклеточной их инфильтрацией.

Поражение кроветворной системы характеризуется реактивной пролиферацией всех ростков кроветворения. Поражения лимфоидной ткани носят неспецифический характер с увеличением размеров лимфоидных органов (селезенки, лимфатических узлов), микроскопические изменения заключаются в развитии неспецифической фолликулярной гиперплазии лимфоидной ткани и распространенных пролиферативных изменений ретикулоэндотелия.

Классификация. В соответствии с клинико-патогенетической классификацией (Покровский В. И. и др., 1979) выделяют две клинические формы лептоспироза — желтушную и безжелтушную, по тяжести течения — легкое, средней тяжести и тяжелое течение, по характеру течения — острое без рецидивов, острое с рецидивом (рецидивами), острое с осложнениями, затяжное с осложнениями течение, по видам осложнений — ин- фекционно-токсический шок, тромбогеморрагический синдром, кровотечения, РДС и острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, миокардит, анемия, астеновегетативный синдром и др., по исходу — выздоровление и летальный исход.

При остром течении длительность заболевания составляет не более 2 месяцев, при большей длительности регистрируются затяжные формы лептоспироза, длительность которых может достигать 4–6 мес и более.

Симптомы и течение. Все случаи клинически дифференцируются на желтушные (более тяжелые и осложненные формы, определяющие летальность) и безжелтушные формы заболевания.

Инкубационный период, как правило, не превышает 2 недель и составляет в среднем 7–10 дней. Заболевание начинается без продромальных явлений, остро, с длительного озноба и повышения температуры тела до фебрильных, нередко — до высоких цифр (39– 40 °С). При желтушных формах быстро прогрессируют симптомы интоксикации — общая слабость и апатичность, снижение аппетита, головная боль, жажда, миалгии с локализацией в крупных массивах мышечной ткани (мышцы груди, бедер, ягодиц, поясничной области, икроножные мышцы).

Особенностями миалгий являются их постоянный характер, значительная выраженность, а также, что существенно, усиление боли при пальпации мышц. Интенсивность миалгии нарастает в динамике заболевания, иногда ее выраженность ограничивает способность больного к передвижению.

Нередко наблюдается «симптом капюшона» — одутловатость и гиперемия кожи лица, шеи и области ключиц. Со 2–3-х суток болезни отмечается усиление головной боли, инъекция сосудов склер (но без конъюнктивита), темный цвет мочи, боль в поясничной области, олигурия, а также субиктеричность или иктеричность склер и кожи. У трети больных возможно появление экзантемы пятнисто-папулезного характера. Температурная кривая имеет постоянный вид и сохраняется на фебрильных и высоких цифрах в дальнейшем, симптомы интоксикации нарастают.

С 4-х суток желтуха становится выраженной, яркой, приобретая к 5–6-м суткам болезни «лимонный» оттенок (желтуха «анемичной» кожи). На фоне прогрессирующей интоксикации головная боль становится разлитой, распирающего характера, появляются феномены гиперестезии (световой, звуковой, тактильной) и симптомы ригидности длинных мышц туловища и конечностей, «менингеальные» или «оболочечные» симптомы — ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского и др., но при сохранном сознании и отсутствии признаков энцефалита, что свидетельствует о поражении ЦНС в виде менингита.

91

В эти сроки (5–6-е сутки болезни) характерно появление признаков геморрагического синдрома (геморрагическая точечная энантема, склеральные кровоизлияния, вплоть до симптома «кроличьих глаз», петехиальная геморрагическая сыпь на коже, прежде всего в местах естественных складок), что наряду с изменениями коагулограммы свидетельствует о развитии ДВС-синдрома. Поражение почек уже в эти сроки болезни часто проявляется анурией.

При тяжелых и осложненных желтушных формах к 5–6-м суткам заболевания в отсутствие адекватного лечения выявляются гемодинамические признаки ИТШ, острой дыхательной недостаточности в виде РДС и геморрагического отека легких, реже — пневмонии, признаки прогрессирования ДВС-синдрома, кровотечений и другие признаки полиорганной недостаточности. Как правило, к концу 4-х — началу 5-х суток болезни при тяжелом иктерогеморрагическом лептоспирозе тяжесть состояния больных и прогноз определяются выраженными признаками ИТШ и развившегося СПОН.

Тяжелая одышка, с частотой дыхательных движений более 30 в 1 мин, цианоз и акроцианоз, выявляемое пульсоксиметрией снижение SatО2 менее 90% и ряд других в сочетании с рентгенологической картиной отека легких свидетельствуют о развитии РДС и острой дыхательной недостаточности, что в сочетании с проявлениями тромбогеморрагического синдрома и ДВС-синдрома свидетельствует, в свою очередь, о развитии СПОН, т. е. о крайне тяжелом и осложненном течении.

Заболевания с легким и среднетяжелым течением характеризуют, как правило, безжелтушные формы лептоспироза. В этих случаях признаки нарушения пигментного обмена (желтуха) клинически не проявляются, но отмечается та же динамика появления перечисленных выше симптомов, с гораздо меньшей их выраженностью и длительностью проявлений.

Так, например, поражения почек после 4–6-й суточного лихорадочного периода ограничиваются олигурией в течение нескольких дней с последующей полиурией и нормализацией диуреза, анализов крови, мочи и содержания мочевины и креатинина к исходу 3–4-й недели заболевания.

Длительность лихорадочного периода и прогрессирования симптоматики не превышает 4–6 суток, затем возможен 1–2-суточный период нормальной температуры тела, а далее вторая волна лихорадки с прогрессированием симптомов поражения ЦНС, соответствующих менингиту, и/или симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности (миокардит). Не являются редкостью случаи, когда единственными клиническими проявлениями лептоспироза, как правило, его безжелтушных форм, являются собственно признаки менингита или миокардита, а этиология заболевания устанавливается в результате выполнения расширенного лабораторного этиологического скрининга.

Для лептоспирозного менингита характерны невысокий (от нескольких сотен до 1,5– 2 тыс. клеток в 1 мкл) лимфоцитарный, реже — смешанный, плеоцитоз, отсутствие воспалительной диссоциации ЦСЖ, незначительное повышение содержания белка — не более 1 г/л, нормальная величина «глюкозного коэффициента» — соотношения уровня глюкозы в ЦСЖ к таковому в сыворотке крови. Лептоспирозный менингит всегда является доброкачественным и не определяет тяжесть заболевания и прогноз для больного.

Признаками лептоспирозного миокардита, который может осложнять как период разгара заболевания, так и развиваться в более поздние сроки (11–14-й день болезни) являются глухость сердечных тонов, аритмия, нередко — брадикардия, иногда — «неприятные» ощущения дискомфорта в области сердца. Диагноз миокардита при лептоспирозе подтверждается, прежде всего, инструментальными исследованиями сердца — ЭКГ, УЗИ, выявляющими нарушения проводимости, обменных процессов в миокарде и его сократительной функции. В случаях неадекватного антибактериального лечения или отсутствия такового при первой и второй волнах заболевания значительно повышается вероятность развития нескольких поздних рецидивов лептоспироза (чаще наблюдается при безжелтушных формах), во время которых симптомы менингита, миокардита и других поражений могут манифестировать впервые.

С первых часов болезни в гемограмме определяются гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево, вплоть до юных форм, значительное увеличение СОЭ (до 40–60 мм/ч),

92

прогрессирующая тромбоцитопения, снижение числа эритроцитов (анемия). В анализах мочи на фоне невысокой, реже — умеренной протеинурии, а также снижения относительной плотности мочи отмечаются резко выраженные патологические изменения осадка — эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, обилие слизи.

Вбиохимических исследованиях крови при желтушных формах — значительное (300–500 мкмоль/л и выше) повышение содержания билирубина (как прямого, так и непрямого) на фоне незначительного повышения активности АЛТ, АСТ (в 1,5–3 раза выше нормальной величины) и длительно сохраняющейся на уровне 75–80% протромбинового индекса, вплоть до гибели больного. Эта особенность может быть использована при дифференциальной диагностике лептоспироза и вирусных гепатитов, прежде всего острых вирусных гепатитов А и В.

Повышение в 2–3 раза активности АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ свидетельствует о поражении мышечной ткани как скелетной мускулатуры, так и миокарда. О прогрессировании острой почечной недостаточности свидетельствуют, помимо олигурии и анурии, повышение содержания в крови креатинина, мочевины, калия. Изменения показателей коагулограммы отражают прогрессирование ДВС-синдрома. Проявления синдрома полиорганной недостаточности, инфекционно-токсического шока также находят отражение

визменениях показателей КОС на фоне ацидоза, диспротеинемии, водно-электролит- ных нарушениях.

Следует помнить, что более чем в 90% случаев летальных исходов лептоспироза регистрируется крайне тяжелая иктерогеморрагическая форма заболевания, вызванная именно L. icterohaemoragica, при которой летальность в различных регионах мира достигает 20%–40% и обусловлена развитием следующих угрожающих жизни осложнений: ин- фекционно-токсического шока с развитием синдрома полиорганной недостаточности, РДС с развитием острой дыхательной недостаточности, тромбогеморрагическим синдромом с кровотечениями, острой почечной недостаточности. Лептоспирозные менингиты и миокардиты могут быть вызваны, помимо L. icterohaemoragica и другими сероварами лептоспир. Кроме перечисленных витальных осложнений в разные периоды заболевания могут развиваться менее частые — панувеиты и иридоциклиты на фоне кровоизлияний в глазное яблоко и склеры, поражения железистой ткани (панкреатиты, паротиты) а также нозокомиальные, чаще вентилятор-ассоциированные гнойные синуситы, бронхопневмонии и другие осложнения.

Диагностика и дифференциальная диагностика. При осуществлении диагностики уже на этапе сбора анамнестических и эпидемиологических сведений можно определить принадлежность больного к группам профессионального риска в отношении заражения лептоспирозом.

К таковым относятся: сельскохозяйственные работники, в том числе животноводы, работники, обслуживающие канализационные трассы, трубопроводы, кабельные трассы, метрополитен, мусорщики, купавшиеся в водоемах со «стоячей» водой, употреблявшие внутрь сырую воду из неустановленных источников, лица, подтвердившие бытовой контакт с грызунами (крысы, мыши) и/или их выделениями, гораздо реже — владельцы собак и кошек.

Вклинической практике для этиологической верификации используются бактериологические, серологические и молекулярно-биологические методы этиологической диагностики.

Впервые дни болезни (до 3–4-го дня) лептоспиры можно обнаружить при прямой темнопольной микроскопии крови или осадка мочи с импрегнацией (окраской) серебром. Диагностическая эффективность бактериоскопических методов не превышает 10%.

Более эффективны методы выделения гемокультуры и биологическая проба. Для получения гемокультуры лептоспир у больного в течение 1–3-х суток болезни, лучше на высоте лихорадки, берут 6–10 проб крови в количестве 8–10 мл каждая (всего 60–100 мл крови!) и засевают отдельными порциями в пробирки со средой Ферворта–Вольфа (среда, обогащенная сывороточным белком), после встряхивания пробирки заливают жидким парафином и инкубируют при температуре 28–30 °С.

93

Наибольшее распространение в клинической практике получили серологические методы исследования, прежде всего РМА с исследованием парных сывороток с 2–3-не- дельными интервалами между заборами крови, начиная с 7–10-х суток болезни. При наличии клинических проявлений диагностическим считается титр 1 : 40 и выше, в сомнительных клинических случаях требуется наличие динамики изменения титра антител в 4

иболее раз в повторных исследованиях крови (парные сыворотки). Следует иметь в виду, что в крови больного могут циркулировать антитела к лептоспирам после перенесенного ранее лептоспироза, а также после вакцинации.

Именно это повышает значение метода ИФА с определением специфических противолептоспирозных IgM, IgG и IgA с диагностической и дифференциально-диагностиче- ской целями.

Перспективен метод ПЦР-диагностики с исследованием крови, мочи, ЦСЖ, а также биопсийного и аутопсийного материала (печень, почки и другие органы), особенно в случаях раннего назначения антибиотиков. Информативность этого метода наиболее высокая при исследовании крови в 1–7-е сутки болезни, мочи — до 2 недель заболевания, но этот метод, как и метод ИФА, пока не нашел широкого клинического применения. Таким образом, большое значение для ранней диагностики и дифференциальной диагностики лептоспироза имеют комплексный анализ анамнестических данных, прежде всего эпидемиологических, а также клинической и лабораторной картины заболевания.

Проводить дифференциальную диагностику желтушных форм следует с острыми вирусными гепатитами А и В, другими острыми инфекционными заболеваниями, протекающими с желтухой — иерсиниозами и псевдотуберкулезом, инфекционным мононуклеозом, тропической малярией, а также острой хирургической и терапевтической патологией — сепсисом, механической желтухой, гемолитической анемией, отравлениями гепато-нефротропными ядами и другой патологией. Безжелтушные формы необходимо дифференцировать, прежде всего, от геморрагических лихорадок, в том числе ГЛПС, энтеровирусной инфекции (что наиболее сложно, ввиду полиморфизма клинических проявлений этой инфекции, высокой актуальности энтеровирусов в этиологической структуре так называемых серозных менингитов, миокардитов, миалгий — болезнь Бронхольма или эпидемическая миалгия).

Лечение. Тяжесть течения лептоспироза, прогноз и исход зависят как от формы заболевания (желтушная или безжелтушная), так и от сроков госпитализации больного

иадекватности комплексного лечения. Больные с тяжелой желтушной формой лептоспироза, тем более при поздней госпитализации, нуждаются в интенсивном клиниколабораторном мониторинге и комплексной интенсивной терапии из-за угрозы развития или развившихся угрожающих жизни неотложных состояний и требуют госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии.

Больные лептоспирозом не представляют опасности для окружающих. Как правило, они получают лечение в инфекционном стационаре. Вместе с тем, они могут получать лечение, в том числе в виде реанимационного пособия и интенсивной терапии, в условиях отделений реанимации многопрофильных стационаров.

Для больных в периоде разгара заболевания и всего лихорадочного периода показан постельный режим. Виды и режим питания больных определяются их состоянием и ведущими патологическими процессами. Диета должна быть близкой к диете № 5а в остром периоде заболевания (механически и химически щадящая диета) и диете № 5 в периоде ранней реконвалесценции. В зависимости от выраженности острой почечной недостаточности питание может быть ограничено по белку до 0,5 г/кг в сутки (в 2–2,5 раза), по поваренной соли — до 2 г/сут, а также ограничивается поступление калия, магния и фосфора. В случаях развития осложнений (ИТШ, РДС, кровотечения и др.) питание может быть частично или полностью заменено на нутритивную терапию в виде зондового энтерального питания и парентеральное питание специальными питательными энтеральными и парентеральными смесями.

Этиотропная терапия. В остром периоде заболевания, особенно при тяжелых и осложненных формах, целесообразно парентеральное введение препаратов. Антибиоти-

94

ками выбора для эмпирической старт-терапии являются бензилпенициллин натрия, а также цефалоспорины III поколения. Пенициллин назначается в дозе 6–12 млн ЕД/сут с внутривенным введением препарата в остром периоде заболевания, при наличии менингита суточная доза пенициллина увеличивается до 24 млн ЕД. Цефтриаксон назначается в суточной дозе 2 г в 1 введение при отсутствии менингита и в суточной дозе 4 г

в2 введения при подтверждении лептоспирозного менингита. Цефотаксим назначается

всуточной дозе 3,0–8,0 г в 3–4 введения при отсутствии менингита и в суточной дозе 12,0—16,0 г в 4 введения при менингите. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда используются препараты АБТ других групп, например ампициллин в суточной дозе 6,0–8,0 г в 4 введения. В качестве альтернативных препаратов АБТ при легких и среднетяжелых неосложненных формах используются доксициклин внутрь, в суточной дозе 200 мг в 2 приема, а также амоксициллин в суточной дозе 1,5 г в 3 приема. Длительность антибактериальной терапии при использовании перечисленных антибиотиков составляет 7 суток.

Основными направлениями комплексной патогенетической терапии являются: антигипоксическая терапия, в том числе респираторная; противошоковая терапия; коррекция водно-электролитных нарушений; лечение острой почечной недостаточности; дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия; терапия ДВС- и геморрагического синдромов; профилактика и терапия острых стресс-поражений ЖКТ и др.

Антигипоксическая терапия — при тяжелых и осложненных формах лептоспироза заключается в ингаляции увлажненного кислорода (при наличии показаний). При развитии РДС больные переводятся на ИВЛ с использованием специальных режимов вентиляции, соответствующих концепции «безопасной ИВЛ».

Наряду с адекватной антигипоксической терапией назначаются препараты с антиоксидантной активностью и препараты, улучшающие микроциркуляцию: кавинтон (1–3 раза в сутки, разовая доза 10–20 мг), пентоксифиллин (трентал) в суточной дозе 200–300 мг, 2 раза в сутки, внутривенно (препарат противопоказан при наличии у пациента диабетической ретинопатии, нестабильной стенокардии), глиатилин в суточной дозе 2–4 г в 2 введения, актовегин — начальная доза 10–20 мл 1 раз в сутки на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем по 5 мл 1 раз в сутки в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. После вывода из критического состояния возможен перевод больных на пероральный прием перечисленных препаратов.

Кфизическим методам защиты относятся общая и церебральная гипотермия (прикладывание льда к голове и артериям шеи). Кроме этого, показано использование литических (жаропонижающих) препаратов и смесей.

Противошоковая терапия направлена на восстановление остро нарушенного системного кровотока. Это достигается инфузионной терапией в объеме 3–5 литров (но не менее 40 мл в сутки на 1 кг массы тела) при соотношении кристаллоидов и коллоидов 3 : 1, под контролем ЦВД, осмолярности и электролитного состава плазмы. Обязательным является введение кортикостероидов — в дозах 300–1000 мг в сутки (с учетом тяжести состояния и глубины шока) и более (в преднизолоновом эквиваленте). В зависимости от тяжести состояния и массы больного дозируется введение допамина — «почечная» доза предусматривает введение 100–250 мкг/мин; коррекция АД проводится при скорости введения 300–700 мкг/мин. Абсолютно показано назначение гепарина (20–80 тыс. МЕ/сут в 4 введения) или фраксипарина (доза 0,2–0,6 мл/сут

взависимости от массы тела) в сочетании с ингибиторами протеаз — гордоксом (начальная доза 300–500 тыс ЕД внутривенно со скоростью 50 тыс. ЕД/мин, затем каждый час 50 тыс. ЕД — все дозы рассчитываются исходя из массы тела) или контрикалом (20–40 тыс. ЕД/сут), но с учетом стадий ДВС и под контролем коагулограммы, ВСК и содержания электролитов.

Дезинтоксикационная терапия проводится для купирования синдрома ССВО, коррекции реологических нарушений и расстройств микроциркуляции. С этой целью в объем инфузий, определяемый с учетом водно-элекролитного баланса больного, включаются

95

современные среднемолекулярные производные гидроксиэтилкрахмала (волювен, венофундин), полиионные растворы (стерофундин изотонический), реополиглюкин, гемодез, свежезамороженная плазма, альбумин, гепарин или фраксипарин, контрикал, инстенон (внутривенно 2 мл 1–3 раза в сутки, затем внутрь по 1 таблетке 3 раза в день), трентал. Длительность курса определяется состоянием больного. При неосложненных формах длительность дезинтоксикационной терапии, не превышает, как правило, 3–5 суток.

Вкомплексе противошоковой терапии и терапии тромбогеморрагического синдрома особое место занимает коррекция ДВС-синдрома. Степень тяжести нарушений системы гемостаза определяется стадией ДВС.

ВI стадии ДВС-синдрома (компенсированная гиперкоагуляция) из препаратов, улучшающих реологические свойства крови, используются: среднемолекулярные гидроксиэтилкрахмалы (волювен, венофундин) 450–900 мл внутривенно с дезагрегантами (трентал 100 мг в 100 мл 0,9% раствора NaCl или курантил 0,5% раствора 2,0 мл). Также применяется направленная гипокоагуляция. Наиболее часто это достигается постоянным (около 1000 ЕД/ч внутривенно) или болюсным (по 5000 ЕД 4–6 раз в сутки подкожно) введением прямого гипокоагулянта — гепарина под контролем времени свертывания крови (ВСК) на уровне 15–20 мин по Ли–Уайту.

Во II стадии ДВС-синдрома (субкомпенсированная — коагулопатия потребления без активации фибринолиза) необходимо использовать реологические растворы, гепарин 30 ЕД/кг (не более 5000 ЕД). При удлинении времени свертывания крови по Ли–Уайту до 15 мин), не более 10 тыс. ЕД в сутки. Преднизолон в дозе 1–1,5 мг/кг вводится при сочетании коагулопатии с гипотензией. Обоснована заместительная терапия свежезамороженной плазмой до 500–1000 мл/сут, свежая эритроцитная масса до 5 суток хранения для поддержания уровня гемоглобина выше 80–100 г/л.

ВIII стадии ДВС-синдрома (коагулопатия потребления с генерализацией фибринолиза) используются: свежая эритроцитная масса — до 4 доз или отмытые (фильтрованные) эритроциты, свежезамороженная плазма — 1000 мл, тромбоцитный концентрат — 2 дозы

иболее, 5% раствор альбумина –200–400 мл, преднизолон — 5 мг/кг, дицинон — 500– 750 мг, ингибиторы протеаз — контрикал 100 тыс. — 500 тыс. ЕД. Прямые ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота) — только местно. Контроль диуреза — при диурезе менее 60–80 мл/ч — лазикс, ощелачивающие растворы под контролем кислотно-основного состояния. Гепарин не вводится!!!

ВIV стадии ДВС-синдрома (декомпенсированная — фибринолиз или полное несвертывание крови) больному необходимо вводить большие дозы ингибиторов протеаз (контрикал, апротинин, гордокс) до 1 млн ЕД/сут, использовать заместительную терапию (свежезамороженная плазма до 1000–2000 мл на трансфузию в течение 1–1,5 ч, нередко повторно через 6–8 ч), фибриноген — 3–4 г, криопреципитат 25–40 ЕД/кг массы тела, преднизолон 2–3 мг/кг с последующим добавлением по показателям гемодинамики до 1 г, 5% раствор альбумина 200–400 мл, 10% раствор желатина 50–60 мл, дицинон до 1 г однократно. Для подтверждения IV стадии ДВС-синдрома ориентируются на следующие результаты основных тестов: ВСК — 30 мин и более, если образуется сгусток, то быстро лизируется; количество тромбоцитов резко снижено; тест-тромбин более 3 мин; ПДФтест резко положительный (резкое повышение уровня D-димеров); отсутствие образования сгустка крови; активированное частичное тромбопластиновое время не определяется.

Профилактика и лечение острой почечной недостаточности осуществляется, наряду с коррекцией шоковых и вводно-электролитных нарушений, введением фуросемида (лазикса) до 1000 мг/сут под контролем показателей мочевины, креатинина и калия. Показаниями к назначению операции гемодиализа, помимо торпидной к введению фуросемида сохраняющейся анурии, являются: концентрация мочевины 55 ммоль/л с приростом более 5 ммоль/л в сут; гиперкалиемия более 6,7 ммоль/л плазмы крови; снижение уровня стандартного бикарбоната плазмы до 8–10 ммоль/л или BE более –16 ммоль/л крови; величина КИМ (концентрационный индекс мочевины) — определяется по соотношению концентрации мочевины мочи/мочевина плазмы крови с исследованиями в одно и то же

96

время (в норме индекс равен 20, критической является величина КИМ 10 и менее); концентрация натрия в суточном количестве мочи 30 ±2,5 ммоль/л и более.

При тяжелом и осложненном течении показано проведение терапии, направленной на уменьшение стресс-поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. С этой целью внутрь (или в зонд) назначаются: циметедин — внутрь 200 мг 1 раз в сутки; фамотидин (квамател) — по 20 мг внутривенно 2 раза в сутки в 200 мл 5% раствора глюкозы; омепразол — внутрь 20 мг 1–2 раза в сутки; де-нол — по 1 таб. 3 раза в день; сукральфат (вентер) — по 1–2 г на прием 2 раза в сутки.

Симптоматическое лечение предусматривает введение анальгетиков (в том числе наркотических), нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, диклофенак

идр. — парентерально или в ректальных свечах), при обострении (декомпенсации) сопутствующих соматических заболеваний — их своевременная медикаментозная коррекция.

Препараты иммунокорригирующей терапии назначаются только в периоде реконвалесценции с обязательным предварительным иммунологическим обследованием больного

ис изучением всех звеньев клеточного и гуморального иммунитета, в том числе интерферонового статуса. В острейшем периоде тяжелых и осложненных форм лептоспироза показаны препараты пассивной иммунотерапии — пентаглобин, суточная доза 5 мл/кг массы тела, 1 раз в сутки, очень медленно, со скоростью 0,5 мл/кг в 1 час или донорский иммуноглобулин.

Особое внимание должно уделяться мероприятиям по уходу за больным — профилактике и лечению пролежней и опрелостей, санации дыхательных путей, профилактике аспирационных осложнений, обработке кожи и слизистых оболочек, профилактике контрактур, проветриванию и дезинфекции палаты и другим мероприятиям.

Прогноз при лептоспирозе определяется, прежде всего, клинической формой заболевания — желтушные формы составляют более 95% случаев с летальными исходами. Практически повсеместно летальность при лептоспирозе колеблется в пределах 7–20%, а в группе больных в возрасте старше 60 лет — до 40%.

Критериями выписки являются выздоровление больного, в том числе в случаях менингита — санация ЦСЖ.

Диспансерное наблюдение. Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению врачами-инфекционистами (дети — педиатрами) по месту жительства в течение 6 мес с обязательными осмотрами офтальмологом, неврологом, терапевтом в течение первого месяца наблюдения. В дальнейшем они наблюдаются участковыми врачами поликлиник (дети — участковыми педиатрами). Лабораторный мониторинг (общеклинические анализы крови и мочи) первые 2 мес выполняется ежемесячно, затем — по показаниям. Профилактические мероприятия осуществляются в соответствии с СП 3.1.1128-02 «Эпидемиология, диагностика и профилактика заболеваний лептоспирозами». Экстренная профилактика (назначение доксициклина по 0,1 г внутрь 1 раз в день в течение 5 дней) принимается территориальными органами Роспотребнадзора.

1.12. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Определение. Менингококковая инфекция (МИ) — воздушно-капельный антропоноз, вызываемый менингококками; характеризуется интоксикацией, локальным поражением слизистой носоглотки (назофарингит), при генерализованном течении — острым менингококковым сепсисом, геморрагической экзантемой, поражением ЦНС в виде воспаления оболочек мозга (менингит), нередко с осложнениями — отечно-дислокационными церебральными осложнениями, вазогенным инфекционно-токсическим шоком, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, острой надпочечниковой недостаточностью, тромбогеморрагическим синдромом, в крайне тяжелых случаях — синдромом полиорганной недостаточности.

Этиология. Возбудитель — Neisseria meningitidis, или менингококк, относится к роду Neisseria. Возбудитель является грамотрицательным диплококком, аэробом или факульта-

97

тивным анаэробом, высокочувствительным к колебаниям температуры. Питательные среды, используемые для культивирования патогенных менингококков, должны содержать цельную кровь, сыворотку, асцитическую жидкость. Температурный оптимум для роста культуры — 37,5 °С. При микроскопии менингококки представляют собой неподвижные диплококки (нередко — в виде «кофейных зерен»), расположенные внутри- и внеклеточно, размерами до 1,0 мкм.

Менингококки неустойчивы к кипячению, воздействию ультрафиолета, действию дезинфектантов. Выделяют серогруппы А, В, С… Х, Y, W135 (всего более 13 серогрупп), а также полиагглютинабельные (ПАГ) и неагглютинабельные (НАГ) штаммы менингококков.

Основными факторами патогенности менингококков являются: капсула (главный фактор вирулентности), пили — обеспечивают адгезию к клетке-мишени, HSP (heparan sulfate proteoglycan)-рецепторы, гемолизин, капсульный менингококковый липоолигосахарид или ЛОС-эндотоксин везикул (основной токсин) и ряд других.

Эпидемиология. Эпидемиологическое значение МИ определяется показателями заболеваемости, прежде всего, числом генерализованных форм менингококковой инфекции (ГФМИ), а также практически повсеместным лидерством менингококков, наряду с пневмококками, в этиологической структуре бактериальных гнойных менингитов (БГМ). В настоящее время менингококки серогрупп A, B, C, Y и W-135 обусловливают не менее 90% всех случаев МИ в мире.

Наиболее неблагополучными в отношении МИ регионами РФ остаются приграничные с Китаем и Монголией дальневосточные области — Хабаровский и Приморский края, Амурская область, Бурятия, Астраханская область.

Основным источником распространения МИ (до 70% случаев) являются носители менингококков. Больные менингококковым назофарингитом являются источником не более чем в 25% случаев, и только в 1–3% случаев таковыми являются больные ГФМИ.

Риск возникновения вспышек МИ наиболее высок среди призывников и военнослужащих, паломников, организованных дошкольных и школьных коллективов, в детских домах и домах инвалидов, в студенческих коллективах, среди заключенных, обитателей лагерей беженцев и др.

Патогенез и патологическая анатомия. Входные ворота инфекции — слизистая оболочка носоглотки. Фаза колонизации слизистой оболочки носоглотки может не иметь клинических проявлений — «носительство менингококков», или сопровождаться клиническими проявлениями, характерными для ОРЗ — «менингококковый назофарингит».

В20–25% случаев менингококки преодолевают назофарингеальный мукозо-эпи- телиальный барьер (НФМЭБ). В этих случаях наступает фаза генерализации МИ, обусловленная специфической бактериемией или менингококкемией (МКЕ). Факторами повышенного риска генерализации МИ являются возраст от 6 мес до 2 лет, аспления, нарушения анатомической целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) — ликворея, шунты, предшествующие инфекции (в том числе микоплазмоз, грипп и др.), ВИЧ/ СПИД-позитивный статус, хронические заболевания печени, коллагенозы, онконгематологическая патология, миеломная болезнь и др.

Воснове патогенеза ГФМИ лежит генерализованный васкулит с преимущественным поражением микроциркуляторного русла на уровне систем органов, прежде всего «шоковых органов» — почки, легкие, характеризующийся различной степени выраженности дисфункцией эндотелия, вплоть до деструкции последнего (альтеративный васкулит). Эти изменения во многом обусловливают тяжелые нарушения микроциркуляции, что

всочетании с обменными метаболическими нарушениями приводит к дисциркуляторным нарушениям различной степени, несостоятельности кровотока в соответствующих органах и развитию жизнеугрожающих состояний.

Всоответствии с современными представлениями о патогенезе бактериального субарахноидального воспаления при БГМ, в том числе МкМ, выделены следующие его фазы: фаза 1 — первичная колонизация, инвазия и преодоление назофарингеального мукозоэпителиального барьера (НФМЭБ) и других первичных барьеров в месте «входных ворот»

98

бактериозов; фаза 2 — инфицирование оболочек ГМ, преодоление ГЭБ, субарахноидальное воспаление; фаза 3 — нарушения церебрального кровообращения, ликвородинамики, отек мозга; фаза 4 — церебральные осложнения.

При ГФМИ наиболее характерными и постоянными морфологическими изменениями являются изменения в ЦНС, «шоковых» органах (легкие и почки), ткани надпочечников, коже.

Поражение ЦНС уже для первых суток заболевания характеризуется наличием серозного менингита, с отеком и полнокровием мягких мозговых оболочек преимущественно в области больших полушарий ГМ и их необильной, преимущественно нейтрофильной, клеточной инфильтрацией. В более поздние сроки изменения мягких мозговых оболочек приобретают характер гнойного экссудативного воспаления с распространенной обильной нейтрофильной инфильтрацией мягких мозговых оболочек, прилежащих к ним кортикальных отделов мозговой ткани. При развитии контактного гнойного энцефалита (менингоэнцефалита) экссудативные гнойные изменения мягких мозговых оболочек сопровождаются развитием гнойного вентрикулита с обширным поражением эпендимы боковых желудочков и сосудистых сплетений и формированием участков гнойной деструкции прилежащей мозговой ткани.

Тяжелые воспалительные изменения в мягких мозговых оболочках, в кортикальных

исубэпендимарных отделах ткани ГМ часто распространяются и на конвекситальную поверхность ГМ, на его стволовую часть, на оболочки и периоболочечную ткань спинного мозга и характеризуются распространенными некробиотическими изменениями нейронов.

По мере обратного развития гнойного экссудативного процесса в мягких мозговых оболочках участки их утолщения, обусловленные клеточной лейкоцитарной инфильтрацией, сохраняются лишь в области крупных борозд, а в части случаев подвергаются организации с формированием участков фиброза и/или сращений с твердой мозговой оболочкой.

Наиболее частое и характерное проявление МКЕ — геморрагические элементы на коже туловища, лица и конечностей, в слизистых и серозных оболочках, в паренхиматозных органах. Морфологическим субстратом таких проявлений являются изменения сосудов с внутрисосудистым расположением скоплений грамположительных диплококков, образование фибриново-лейкоцитарных тромбов, выраженная деструкция эндотелиальной выстилки и стенки сосуда в целом и образование периваскулярных кровоизлияний.

Изменения в легких характеризуются полнокровием, неравномерной воздушностью их ткани, признаками резко повышенной проницаемости сосудов паренхимы, деструкцией эндотелиальной выстилки сосудов и эпителия альвеол в сочетании с выраженным

ираспространенным альвеолярным геморрагическим отеком и другими изменениями, отражающими клинические проявления РДС-синдрома.

Изменения почечной ткани также характеризуются признаками выраженных сосудистых нарушений, обусловленных патологическим шунтированием почечного кровотока

итяжелыми некробиотическими изменениями нефротелия.

Повреждение паренхиматозных органов в виде дистрофических и некробиотических изменений клеток носит интоксикационно-гипоксический характер, и связан как с тяжелой эндогенной интоксикацией, так и с обширными нарушениями микроциркуляции вследствие повреждения эндотелиальной выстилки токсинами возбудителя, тромботическими изменениями вследствие ДВС.

Классификация менингококковой инфекции. В РФ общепризнанной является классификация В. И. Покровского (1965). Согласно ей все случаи МИ подразделяются следующим образом:

I. Локализованные формы — носительство менингококка и острый назофарингит. II. Генерализованные формы — менингококкемия (типичная и молниенос-

ная, или «фульминантная», хроническая); менингит; смешанная форма (менингококкемия+менингит) и редкие формы — менингоэнцефалит, артрит, пневмония, иридоциклит, эндокардит и др.

99

Больные ГФМИ составляют более 90% всех ежегодно регистрируемых случаев МИ. На долю локализованных форм приходится не более 5–7% случаев. В общей структуре заболевших преобладают дети в возрасте до 14 лет (до 70% всех ежегодно регистрируемых случаев).

Симптомы и течение. Менингококковый назофарингит (локализованная форма МИ) не имеет патогномоничных признаков и характеризуется умеренной интоксикаций, общей слабостью, в ряде случаев — повышением температуры тела до субфебрильных цифр, жалобами на «першение» в горле, легким кашлем, заложенностью носа, насморком со слизистым характером отделяемого из носа, иногда — «заложенностью ушей». При осмотре слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, несколько отечна, могут наблюдаться гиперплазия лимфоидных фолликулов. Может иметь место увеличение углочелюстных и шейных лимфатических узлов.

Подобная клиническая картина сохраняется в течение 2–7 дней. Для постановки этого диагноза необходим высев культуры менингококков из мазков носоглоточной слизи. В анализах крови нередко отмечается умеренный лейкоцитоз с незначительным нейтрофильным сдвигом влево и увеличением СОЭ.

В15–25% случаев клиническая картина назофарингита может предшествовать развитию генерализованной формы МИ.

Наибольшее клиническое значение имеют генерализованные формы заболевания — МКЕ, менингит, смешанная форма «МКЕ в сочетании с менингитом». Менингококкемия (менингококковый сепсис) может развиваться как внезапно, на фоне нормального самочувствия, так и на фоне предшествующего в течение 1–5 суток назофарингита.

Изолированная (без менингита) МКЕ чаще регистрируется у детей в возрасте до 10 лет. Инкубационный период составляет в среднем 3–5 суток (от 1 до 10 дней).

МКЕ с легким или среднетяжелым течением характеризуется состоянием средней тяжести в периоде разгара болезни, выраженной интоксикацией и геморрагической сыпью, отсутствием осложнений, опасных для жизни.

Заболевание характеризуется острым началом, длительным ознобом, температура тела повышается до 38–40°С, лихорадка — постоянного типа, быстро прогрессируют слабость, апатичность, головная боль, исчезает аппетит, нередко отмечаются тошнота и рвота.

Патогномоничным является синдром геморрагической экзантемы. Сыпь появляется без зуда и болевых ощущений, вначале на коже дистальных отделов конечностей и боковых поверхностях груди и живота, затем распространяется по всему телу. Элементы сыпи имеют геморрагический характер, размеры высыпаний — от точечной петехиальной сыпи до пятнистой и крупнопятнистой сыпи неправильной формы, нередко «звездчатой», крупные элементы имеют в центре зону некроза.

Тахикардия соответствует высоким цифрам гипертермии. Артериальное давление остается в пределах нормальных цифр, реже может быть незначительно повышено или понижено.

Впериод разгара заболевания у больных могут наблюдаться признаки гиперестезии (световой, звуковой и тактильной), слабо выраженные менингеальные симптомы (чаще — незначительная ригидность затылочных мышц), но при исследовании ЦСЖ воспалительные изменения отсутствуют.

Нарастание тахикардии в сочетании со снижением АД, появление признаков олигурии, снижение температуры тела на фоне прогрессирования интоксикационных проявлений, прогрессирование синдрома геморрагической экзантемы, с увеличением числа крупнопятнистых некротических элементов, появление вишневого оттенка их окраски,

появление геморрагических некротических элементов сыпи на лице свидетельствует о тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания (ФФ МКЕ).

Состояние больных при ФФ МКЕ тяжелое — крайне тяжелое, тяжесть определяется выраженностью ИТШ и синдромом полиорганной недостаточности СПОН. Высокие цифры лихорадки довольно быстро снижаются до субфебрильных цифр. Больные становятся безучастными, сознание на уровне оглушения, выражены общая слабость и ади-

100