10)Причины группы риска и ведение преждевременных родов

Причины преждевременных родов

Преждевременные роды могут начаться абсолютно на любом сроке. Но чем раньше врач определит вас в группу риска, тем больше шансов доносить беременность до 38—40 недель. На сегодняшний день своевременная профилактика и лечение позволяют предотвратить огромное количество ПР.

Однозначного ответа на вопрос: почему роды случаются раньше срока, дать невозможно. Важно понимать, что в некоторых случаях родовая деятельность начинается сама по себе, а иногда беременность прерывается раньше срока по жизненным показаниям со стороны матери или плода. В первом случае, необходимо как можно раньше исключить те факторы риска, на которые вы можете повлиять, - связанные с вашим режимом, нагрузкой, привычками, т.е. постараться изменить образ жизни, для сохранения максимально возможного срока беременности. Если прямое влияние невозможно, проконсультируйтесь с врачом о том, что лично вы можете сделать в такой ситуации.

Причины, вызывающие ПР, являются мультифакторными. Эти факторы не прогнозируют исход преждевременных родов, а являются неблагоприятным фоном для внутриутробного развития плода. Основными факторами риска являются:

• Низкое социально-экономическое положение

• Возраст беременной моложе 17 либо старше 35 лет

• Излишний или недостаточный вес тела до беременности

• Малый набор веса во время беременности

• Работа, связанная с физической нагрузкой

• Психоэмоциональный стресс

• Курение, алкоголь, наркотики

• Неоднократное прерывание беременности на позднем сроке

• Преждевременные роды в анамнезе

• Пороки развития матки

• Хроническая болезнь матери

• Травма во время беременности

• Инфекции во время беременности

• Многоплодная беременность или многоводие

• Экстракорпоральное оплодотворение

• Тазовое предлежание плода

• Предлежание или отслойка плаценты

Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах является срок гестации и масса плода, неправильное положение и предлежание плода, тазовые предлежания, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или преждевременная отслойка низко расположенной плаценты, быстрые и стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности.

Предпринимаются попытки выявлять группы высокого риска ПР, оценивая его в баллах. Но, несмотря на хорошо разработанную систему балльной оценки риска ПР, у большинства женщин не удается выявить ни одного фактора риска вплоть до начала преждевременной родовой деятельности. Каждая третья женщина, имеющая ПР – первобеременная, у которой к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты или самопроизвольные выкидыши, инфекцию мочевыводящих путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении ПР играет и осложненное течение данной беременности, механизм развития которого позволяет выделить главные причины. Нередко имеется сочетание этих факторов в развитии преждевременных родов.

Преждевременные роды в 22-27 недель (масса плода от 500 до 1000 гр.) чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Поэтому в этой группе женщин, как правило, мало первобеременных женщин. Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования (сохранения) беременности. Легкие плода незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. В связи с этим исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный. Чрезвычайно высока смертность и заболеваемость.

Преждевременные роды при сроке гестации 28-33 недели (масса плода 1000-1800 гр.) обусловлены более разнообразными причинами, чем более ранние ПР. Первобеременных женщин в этой категории родов более 30%. Более чем у половины женщин возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы удается назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания через 2-3 суток. Поэтому исход родов для плода этого срока гестации более благоприятен чем в предыдущей группе.

Преждевременные роды при сроке гестации 34-37 недель (масса плода 1900-2500 гр. и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах и первобеременных более 50%. У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика ведения родов. Однако, в связи с тем, что легкие плода практически зрелы, не требуется введения средств для стимуляции созревания легких и пролонгирование беременности не столь существенно изменяет показатели перинатальной смертности.

Наибольший процент прерывания беременности приходится на сроки 34-37 недель беременности (55,3%), тогда как в сроки беременности 22-27 недель в 10 раз реже (5,7%).

Досрочное прерывание беременности проводится при развитии тяжелой акушерской, экстрагенитальной и антенатальной патологии, угрожающей жизни матери и/или плода. Поэтому осуществляется независимо от срока гестации. Родоразрешение по медицинским показаниям в сроке до 37 недель беременности называется досрочным. Беременные женщины, страдающие  экстрагенитальной патологией, которая в 80% случаев диагностируется именно во время беременности, относятся к группе высокого риска, т.к. беременность, роды и послеродовый период у них сопряжены с высоким риском присоединения тяжелой акушерской патологии (поздний гестоз, эклампсия, HELLP-синдром, гепатозы, кровотечения).

Досрочное прерывание беременности по жизненным показаниям со стороны женщины проводится в следующих случаях:

1. Предлежание плаценты. При установлении диагноза – срочная госпитализация до родоразрешения. При незначительном кровотечении необходим регулярный мониторинг лабораторных показателей, если плод живой и недоношенный, возможна выжидательная тактика до срока гестации, гарантирующего жизнеспособность плода. При усилении кровотечения – экстренное родоразрешение, независимо от срока гестации. В плановом порядке родоразрешение на сроке 37 недель. Консервативное ведение родов допустимо только при частичном предлежании плаценты, в остальных случаях показано родоразрешение путем кесарева сечения.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). В случае непрогрессирующей ПОНРП лечение проводится только в условиях стационара, регулярный УЗИ-контроль, мониторинг КТГ плода, контроль состояния системы гемостаза. В некоторых случаях возможно пролонгирование беременности и консервативная тактика ведения беременности. В случае прогрессирующей ПОНРП – немедленное бережное родоразрешение. При легкой степени отслойки возможно родоразрешение через естественные родовые пути, в остальных случаях путем кесарева сечения.

3. Поздний гестоз беременных. Досрочное родоразрешение показано при гестозах средней и тяжелой степени, при отсутствии эффекта от терапии, эклампсии, HELLP-синдроме, остром жировом гепатозе беременных. Осложнения гестоза или сочетание гестоза с другой акушерской патологией, а также выраженная плацентарная недостаточность являются показанием к операции кесарева сечения. Подробнее о гестозах вы можете прочитать здесь .

4. Акушерсие инфекции. Досрочное родоразрешение показано при криминальном аборте или подозрении на него, проявлении признаков системного воспаления, септический шок.

5. Многоводие. При остром многоводии, сопровождающемся сердечной недостаточностью, нарастании симптомов многоводия, признаках внутриматочной гипоксии и асфиксии плода показано досрочное родоразрешение. При поперечном или косом положении плода, предлежании плаценты и острой гипоксии – операция кесарева сечения. В случае продольного положения плода и возможности КТГ мониторинга возможно бережное родоразрешение через естественные родовые пути.

6. Оперированная матка. Показания к досрочному родоразрешению: появление клинических признаков несостоятельности рубца на матке, истончение рубца до 1-2 мм или явный дефект, развитие регулярной родовой деятельности при наличии УЗИ признаков неполноценности рубца (толщина менее 5 мм). Во всех случаях экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

7. Другая акушерская патология. В случае установления диагноза экстрагенитальный рак или рак шейки матки – досрочное прерывание беременности проводят независимо от срока гестации путем операции кесарева сечения. В случае гибели одного плода при многоплодной беременности досрочное прерывание беременности в кратчайшие сроки (не более 2-х часов) после установления диагноза путем быстрого и бережного родоразрешения. Метод родоразрешения выбирают индивидуально в зависимости от срока гестации, жизнеспособности и возможности выхаживания живых плодов, сопутсвующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Досрочное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны плода:

1. Фетоплацентарная недостаточность. Нарушение маточно-плодово-плацентарного кровообращения легкой степени при отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии в течение 7-10 дней. Нарушение маточно-плодово-плацентарного кровообращения средней степени тяжести при отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии в течение 48 часов. Нарушение маточно-плодово-плацентарного кровообращения тяжелой степени, родоразрешение необходимо провести немедленно (в течение 1 часа).

2. Задержка внутриутробного развития плода 2-3 степени. В сроках гестации 28-32 недели вопрос о досрочном родоразрешении путем операции кесарева сечения в интересах плода решается в зависимости от жизнеспособности и возможности выхаживания конкретного недоношенного новорожденного. После 32 недель гестации наиболее предпочтительным методом родоразрешения (при исключенной врожденной патологии) является операция кесарева сечения.

3. Резус-конфликт. При выявлении признаков тяжелой формы гемолитической болезни плода досрочное родоразрешение показано на любом сроке беременности. Вопрос о методе родоразрешения решается сугубо индивидуально с учетом наличия сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии и жизнеспособности плода.

4. Другие показания. Хроническая гипоксия плода, стойкие признаки кислородного голодания и снижение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока также могут явиться показанием к досрочному родоразрешению.