21. Миома матки

22. Миома матки.

23. МИОМА МАТКИ — доброкачественная опухоль, исходящая из гладкомышечной ткани матки. Развитие опухоли связано с нарушениями в гипоталамо-гипофизарной области и повышенной продукцией эстрогенов. Различают интерстици-альные, субсерозные и субмукозные миомы матки. Узлы могут располагаться в теле (95%) и шейке (5%) матки.

24. Симптомы, течение. Обычно возникает у женщин старше 30 лет. Заболевание проявляется циклическими кровотечениями (меноррагии), на фоне которых нередко наблюдаются ациклические маточные кровотечения (метроррагии), обусловленные развитием субмукозного узла или сочетанием опухоли с дисфункциональным маточным кровотечением. Если же опухоль растет в сторону мочевого пузыря и прямой кишки, то появляются симптомы сдавления этих органов. Рост опухоли относительно медленный. Пальпация безболезненна, опухоль плотная, бугристая.

25. Осложнения: перекрут ножки субсерозного узла, некроз узла (обычно интерстициального и субмукозного), кровоизлияние. При перекруте ножки опухоли возникает картина острого живота. Для некроза характерны боли в животе, повышение температуры, озноб, болезненность и размягчение узла. При подозрении на субмукозное расположение узла применяют зондирование матки, гистероскопию и гистеро-сальпингофафию. Дифференциальную диагностику проводят ссаркомой матки, кистомой и фибромой яичника. Чтобы дифференцировать опухоль матки от опухоли яичника, следует сместить шейку матки с помощью наложенных на нее пулевых щипцов: если опухоль исходит из матки, то она следует за движением шейки.

26. Лечение зависит от возраста больной, скорости роста опухоли, выраженности симптоматики, локализации узлов и наличия осложнений. Женщины с небольшими опухолями (размером до «12 нед беременности») без кровотечений нуждаются в систематическом осмотре гинекологом. Консервативная терапия показана при небольших опухолях и умеренной меноррагии. Применяют сокращающие матку препараты (котарнинахлорид, метилэргометрин, хлорид кальция, питуитрин). Проводят гормонотерапию: в молодом возрасте прогестерон или комбинированные эстрогеногестагены. Во вторую фазу менструального цикла после 45 лет назначают андрогены: метилтестостерон по 5 мг под язык 3—4 раза вдень в течение 12—14 дней, на 24—26-й день цикла котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день. Курсы лечения повторяют 5—6 раз. Показания кхирургическомулечению: быстрый рост опухоли; обильные маточные кровотечения, приводящие к анемии; симптомы сдавления смежных органов; субмукозная миома; миома шейки матки; некроз узла опухоли; перекрут ножки узла. Операция может быть паллиативной (вылущивание узлов) или радикальной .(ампутация или экстирпация матки).

30. Миома матки - это гормонально зависимая опухоль матки, исходящая из миометрия.

31. (48)Этиология и патогенез. В настоящее время можно назвать 2 основные группы причин, приводящих к развитию миомы матки: гиперэстрогения и нарушение микроциркуляции в миометрии.

32. Гиперэстрогения реализуется через нарушение в гипоталамо-. гипофизарной яичниковой системе. Может быть относительной (при снижении уровня прогестерона в крови и при снижении чувствительности, рецепторов к прогестерону) и абсолютной. Может быть обусловлена такими состояниями как:

33. • хронический сальпингоофорит;

34. • аборты в поздние сроки - 11-12 недель;

35. • наследственность;

36. • нарушение-жирового обмена (негонадный синтез эстрогенов в подкожно-жировой клетчатке);

37. • гормон- продуцирующие опухоли яичника;

38. • ЧМТ;

39. • хронические инфекции рото-носоглотки в период полового созревания, приводящие к нарушению микроциркуляции в гипоталамо-гипофизарной области.

40. Нарушение микроциркупяци в миометрии может быть обусловлено такими состояниями как:

41. • хронический метроэндометрит;

42. • частые аборты;

43. • кесарево сечение;

44. • гестозы 2 половины беременности;

45. • экстрагенитальная патология (кризовое течение гипертонической болезни, ИБС, системные заболевания крови);

46. • профессиональные вредности (вибрация, различные виды излучения).

47. Клинико-патогенетические варианты развития миомы матки.

48. При действии причин 1-й группы:

49. 1. Изменение в гипоталамо-гипофизарной яичниковой системе.

50. 2. Гиперэстрогения на фоне гипопрогестеронемии и снижении чувствительности рецепторов к прогестерону.

51. 3. Так хак гормоны циркулируют по сосудам, то на участке вокруг одного из сосудов матки начинает формироваться активная зона роста в миометрии.

52. 4. Из-за физиологического действия эстрогенов возникает гипертрофия и гиперплазия миоцитов.

53. 5. Идет формирования капсулы узла по 2-м путям. 1 за счет активации фибробластов, которые окружают мышечную ткань; 2 - за счет эндотелия сосудов.

54. 6. В итоге мы получаем готовый фиброматозный узел.

55. При действии причин 2-й группы;

56. 1. Нарушение микроциркуляции в миометрии.

57. 2. В ответ на это окружающие миоциты гипертрофируются.

58. 3. Капсула узла формируется тем же образам, но только за счет эндотелия СОСУДОВ.

59. Первый вариант чаще встречается у относительно молодых женщин, при этом у них наблюдается относительно быстрое увеличение размеров миомы.

60. Второй вариант преимущественно встречается в старшей возрастной группе женщин, а размеры миомы длительное время остаются стабильными.

61. Классификация миомы матки

62. 1 По локализации:

63. a) типичные;

64. i) субмукозная;

65. ii) интерстициальная;

66. iii) субсерозная.

67. b) атипичные:

68. i) область перешейка;

69. ii) шейка матки;

70. iii) интерлигаментарные – расположена между листками широкой связки матки;

71. iv) впереди забрюшинного пространства между маткой и мочевым пузырем;

72. v) в заднем забрюшинном пространстве между маткой и прямой кишкой;

73. vi) влагалищная - миоматозный узел спускается во влагалище.

74. 2. По гистологическому строению:

75. a) лейомиома - из гладкой мускулатуры;

76. b) рабдомиома - из поперечно-полосатой мускулатуры.

77. 3. По типам узлов:

78. a) простая миома ткань напоминает обычные мышечные клетки;

79. b) пролиферативная миома - увеличена митотическая активность, патологический митоз до 10-15%, нет грубых изменений ядра и цитоплазмы;

80. c) предсаркома - патологические митозы до 70%, имеются грубые изменения в ядре и цитоплазме.

81. 4. По количеству узлов: единичные, множественные.

82. 5. По клиническому течению: симптоматические, асимптомные.

83. Клиника миомы матки

84. Клиника зависит от локализации узлов.

85. Субмукозная миома. Предпосылки для клиники: имеется миоматозный узел, обращенный в просвет матки, при этом увеличивается площадь менструирующей поверхности, а сам узел воспринимается как инородное тело. На первый план в клинике выходит НМЦ по типу гиперполименореи. Характерны ациклические кровотечения. В результате кровотечения часто развивается выраженная постгеморрагическая анемия. Инородное тело в полости матки дает схваткообразные боли внизу живота, особенно накануне и во время менструаций. Так как в полости имеется инородное тело, то цервикальный канал будет постоянно приоткрыт, что приводит к развитию вяло текущего эндометрита. Кроме того, может наблюдаться симптом лимфореи - постоянное подтекание светлой желтоватой жидкости из влагалища. Симптомов со стороны смежных органов нет, так как узел растет в полость матки.

86. Объективно. При бимануальном исследовании небольшое увеличение матки, контуры ровные, гладкие, консистенция матки плотноватая.

87. Дополнительные методы диагностики. УЗИ, гистероскопия (графия) при которых выявляется дефект наполнения, зондирование полости матки.

88. Интерстициальная миома матки.

89. Клиника. При этой форме узлы часто бывают множественными. Так как интерстициальная миома растет в миометрии, то нарушается сократительная способность матки, что приводит к продолжительным менструация, а в итоге к хронической постгеморрагической анемии. Боли носят тупой, ноющий, постоянный характер, часто иррадируют в псяснично-крестцовую область. При больших размерах узла возникают симптомы сдавления смежных органов, что проявляется дизурией, запорами.

90. Объективно. При бимануальном исследовании определяется бугристая, плотная, подвижная, увеличенная в размерах матка.

91. Дополнительные методы диагностики. УЗИ, цистоскопия и ректоскопия по показаниям.

92. Субсерозная миома. При этой форме узел растягивает серозную оболочку и растет в брюшную полость.

93. Клиника. Бели имеется маленький узел на широком основании, но симптомов нет. Если узел большой и на широком основании, то на первый план выходят постоянные, ноющие, тупые боли и симптомы сдавления смежных органов с развитием дизурии и запоров. Если имеется узел любого размера, но на длиной ножке, то клинически это проявится симптомами перекрута.

94. Объективно. При бимануальном исследовании: рядом с маткой определяется безболезненное, плотное, подвижное или неподвижное образование.

95. Дополнительные методы диагностики. УЗИ, лапароскопия. Иногда во время пальпации живота можно потянуть пулевкой за шейку матки, и если это образование связано с маткой, то оно тоже изменит свое положение.

98. Лечение миом матки

99. 1. Оперативное:

100. a) показания для экстренной операции:

101. i) все осложнения: рождение узла, некроз узла, перекрут ножки, малигнизация.

102. b) показания для планового оперативного лечения:

103. i) субмукозная миома;

104. ii) быстрое развитие узлов - 6 и более недель прибавки в год;

105. iii) большие размеры матки (14 и более недель) при асимптомном течении;

106. iv) симптоматическое течение миом размерами до 12 недель;

107. v) стойкая анемия, не поддающаяся коррекции;

108. vi) миома в сочетании с гиперплазией эндометрия , или любой другой генитальной патологией;

109. vii) бесплодие до 35 лет, если его причиной является миома,

110. viii) атипичная локализация узлов

111. 2. Консервативное:

112. a) диспансерное наблюдение 1 раз в 6 месяцев с контрольным УЗИ 1 раз в 6-12 месяцев и профилактическими курсами лечения 1 раз в 6 месяцев;

113. b) питание - ограничить жиры и углеводы, повысить содержание в пище растительных и животных белков, микроэлементов; свежий картофельный сок по 0,5 стакана 2 раза в день перед едой или после.

114. c) медикаментозная терапия:

115. i) симптоматическая терапия:

116. a) антианемическая терапия - препараты железа, гемостатическая терапия во время менструаций, растительные средства сокращающие матку (пастушья сумка, крапива).

117. b) при НМЦ - седативные, никотиновая кислота, аспирин небольшими дозами, трентал, курантил. Эти препараты даем только в 1 фазу цикла, так как во второй они могут привести к обильному кровотечению. Электрофорез с магнезией, коррекция сопутствующей патологии.

118. ii) патогенетичекое лечение:

119. a) воздействовать на гипоталамо-гипофизарную область - седативные, массаж волосистой части головы, гальванический воротник с бромом,

120. b) антигонадотропины - действуют на уровне рилизинг факторов ФСГ (доназол, донавал, оксифен), но эти дают избыточное оволосенение;

121. c) нестероидные противовоспалительные тоже угнетают выработку эстрогенов (индометацин) по 1 таблетке 2 раза в день 2-3 недели;

122. d) витамины А, Е стимулируют 2 фазу менструального цикла, что приводит к выработке эндогенного прогестерона -антагониста эстрогенов;

123. e) гормональные препараты - гестаген во 2 половине менструального цикла у молодых, а в старших возрастах можно назначить на весь цикл;

124. f) на яичники электрофорез с цинком, калий йодом - они давят синтез собственных эстрогенов в яичниках.

125. Оперативное лечение заключается в проведении 2-х групп операций: реконструктивно-пластические (органсохраняющие) и радикальные.

126. К реконструктивно- пластическим относятся: вьлущивание узла, при этом сохраняется и менструальная, и детородная функция; дефундация матки (сохраняется только менструальная функция); высокая надвлагалищная ампутация (сохраняется менструальная функция).

К радикальным относятся: ампутация матки при типичном расположении узлов, экстирпация матки при атипичной локализации узла и если имеется патология шейки, кроме миомы.