1. Сформулируете предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Тактика ведения пациента.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз

5. Прогноз.

Задача №52

Больной 40 лет, заболел остро после переохлаждения: повысилась температура до 37,8 С, появился сухой кашель, общая слабость. Участковый врач при аускультации выявил единичные сухие хрипы на фоне жесткого дыхания, состояние было расценено, как острый бронхит, рекомендован прием отхаркивающих препаратов. Состояние не улучшалось, на 4 день заболевания температура стала повышаться до 39,5 С, появился озноб, усилился кашель, мокрота не отходила. К терапии был добавлен ципрофлоксацин, но состояние не улучшалось, сохранялась лихорадка.

Через 10 дней амбулаторного лечения у пациента развился эпизод удушья с затрудненным вдохом, кровохарканье, однократно - кашель с гнойной мокротой «полным ртом». Вызванной бригадой скорой помощи пациент доставлен в стационар.

Объективно: состояние тяжелое, бледен, цианоз губ, носа. Из-за одышки в покое сидит в постели. Пульс 120 в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм. рт. ст. ЧД 30 в минуту. Тоны сердцаприглушены, шумов не выслушивается, акцент II легочной артерии. При перкусси легких - притупление справа по задней поверхности от угла лопатки. При аускультации там же выслушивается бронхиальное дыхание, обильная крепитация в нижних отделах справа с участком амфорического дыхания. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

В анализе крови RBC 4,5 х 10¹² /л, Hb 170 г/л, WBC 20,2×10⁹/л, PLT 320×10⁹/л, п/я-22, с/я -62, эозинофилы-2, моноциты -7, базофилы -0, лимфоциты – 7, СОЭ - 35 мм/час.

При рентгенографии органов грудной клетки: легочный рисунок усилен, справа инфильтрация в средней и нижней доле; в нижней доле на фоне инфильтрации имеется полость с горизонтальным уровнем жидкости.

1. Сформулируете диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. План лечения.

4. Дифференциальный диагноз.

5. Прогноз.

Задача №53

Больной Б., 30 лет, поступил в стационар с жалобами на желтушность кожных покровов, слабость, озноб, повышение температуры тела, головокружение, нечеткость зрения и схваткообразные боли в животе с иррадиацией в поясничную область. Накануне была психо-эмоциональная перегрузка и переохлаждение. После этого отметил потемнение мочи и кала.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Астеническое телосложение. Кожные покровы бледные, с лимонно-желтым оттенком. ЧСС — 100 в минуту, АД — 100/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье и по ходу поперечно-ободочной кишки. Печень (+4 см), селезенка (+2 см).

Выполнен анализ крови: RBC 3,0 х 10¹² /л, Hb 90 г/л, WBC 11,4×10⁹/л, PLT 320×10⁹/л, п/я-6, с/я -52, эозинофилы-2, моноциты -1, базофилы -0, лимфоциты – 29, СОЭ - 15 мм/час. Ретикулоциты 1,8%., повышение непрямой фракции билирубина. В анализе мочи выявляется уробилин, в анализе кала — избыток стеркобилина.

1. Каков предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные диагностические тесты необходимо выполнить пациенту для подтверждения диагноза?

Задача №54

Врач приемного отделения городской больницы 38 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,4 °С, кашель с отхождением небольшого количества мокроты, общую слабость. Заболел в течение последних суток. Анамнез не отягощен. Курил в течение 12 лет, последние 8 лет не курит. Был вакцинирован противогриппозной вакциной 4 месяца назад.

Объективно: состояние удовлетворительное. Отеков нет. Пульс 102 ударов в мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС 102 в минут. Тоны сердца ясные, чистые. ЧД 22 в мин. Перкуторно: легочный звук, притупление в нижних отделах справа. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, там же выслушиваются крепитации. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги.

В анализе крови - В анализе крови RBC 5,2 х 10¹² /л, Hb 145 г/л, WBC 17,2×10⁹/л, PLT 320×10⁹/л, п/я-16, с/я -42, эозинофилы-2, моноциты -4, базофилы -0, лимфоциты – 36, СОЭ - 25 мм/час.

1. Сформулируете диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. План лечения.

4. Дифференциальный диагноз.

5. Прогноз.

Задача №55

Мужчина 50 лет, с анамнезом артериальной гипертензии в течение 10 лет (максимальное АД 180/100 мм рт.ст., на фоне приема эналаприла 20 мг сутки АД 140/90 мм рт.ст.), обратился к терапевту с жалобами на впервые возникшие перебои в работе сердца, сопровождающиеся умеренной общей слабостью, одышкой при быстрой ходьбе, возникшие накануне вечером после психоэмоционального напряжения.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, цианоза нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 136 ударов в минуту, пульс 110 в минуту. В легких дыхание жесткое, выслушивается над всеми легочными полями, хрипов нет. Перкуторно без притупления. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.

Выполнено ЭКГ: Фибрилляция предсердий с чсж 140 в минуту, отклонение электрической оси влево, высокие зубцы R в отведениях V5-6. Процессы реполяризации без особенностей.

1. Сформулируете предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. План лечения.

4. Прогноз.

Задача №56

К терапевту обратилась пациентка К., 25 лет, с жалобами на инспираторную одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой кашель, периодически кровохарканье, ощущение сердцебиения. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца. Несколько лет назад перенесла ревматизм.

Объективно: температура 37,2⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичны. Дыхание везикулярное, немного ослаблено в нижних отделах, там же выслушиваются незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. При пальпации в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья».  Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется во втором межреберье. При аускультации на верхушке сердца 1-й тон хлопающий, диастолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии. ЧСС 110 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги Периферических отеков нет.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациентки, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

Задача №57

Мужчина 64 лет, в течение последнего полугода лечился по поводу пояснично-крестцового радикулита. Лечение индометацином, нимесулидом, витаминами В6 и В12 и физиотерапия - без эффекта. Последний год отмечает также нарастание общей слабости, снижение переносимости физических нагрузок. Частые простудные заболевания.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны органов дыхания и кровообращения без существенных отклонений от нормы. Печень, селезенка не увеличены.

Анализ крови: Эритроциты - 3,4х10¹²/л, гемоглобин – 90 г/л, тромбоциты – 160х10⁹/л, лейкоциты – 3,4х10⁹/л, палочкоядерные–2%, сегментоядерные–68%, лимфоциты–24%, моноциты–5%, эозинофилы -1, СОЭ – 80 мм/час. Общий белок 96 г/л.

Анализ мочи: удельный вес – 1005, белок – 1,7 г/л, глюкозы нет, измененные эритроциты – 2-4, цилиндры гиалиновые – 0-1, цилиндры восковидные – 2-4 в поле зрения

Выполнена рентгенография поясничного отдела позвоночника: выявлена деструкция тел позвонков L3-L4.

1. Сформулируете предварительный диагноз.

2. Какие методы обследования необходимо провести пациенту.

3. План лечения.

4. Дифференциальный диагноз.

5. Прогноз.

Задача №58

Мужчина 30 лет поступил в клинику по поводу нарастающей слабости, головокружения. Считает себя больным в течение недели. Связывает начало заболевания с приемом недоброкачественной пищи, наблюдалась повторная рвота пищей с примесью желчи. В прошлом здоров. Наследственность не отягощена. Профессиональных вредностей нет. Злоупотребляет алкоголем.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Склеры иктеричны. Со стороны внутренних органов без существенной патологии. Над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Печень, селезенка, периферические лимфатические узлы не увеличены.

Ан. крови: Эр. – 1,8х1012/л, гемоглобин – 80 г/л, MCV–108 фл; ретикулоциты – 0,1%, тромбоциты – 180х10⁹/л, лейкоциты – 3,0х10⁹/л, П – 2%, С – 58%, Л –33%, М – 4%, Э –3%, СОЭ – 27 мм/час.

1. Сформулируете диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. План лечения.

4. Дифференциальный диагноз.

5. Прогноз.

Задача №59

Женщина 54 лет, обратилась с жалобами на нарастающую слабость, утомляемость, сердцебиение и одышку при ходьбе в течение последних 1,5 лет. При опросе отмечает снижение аппетита, диспепсические явления.

В анамнезе хронический гастрит с пониженной секреторной функцией. Потери веса не наблюдается.

При обследовании: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные с лимонным оттенком, склеры субиктеричны, видимые слизистые бледные. Язык влажный, чистый, сосочки сглажены. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. В легких перкуторно и при аускультации без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени на 3см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Ан. крови: эритроциты -1,8х10¹²/л, гемоглобин – 70 г/л, MCV–105 фл; тромбоциты – 140х10⁹/л, лейкоциты – 3,2х10⁹/л, П – 6%, С – 32%, М – 4%,Л-53%, Э – 5%, СОЭ = 55 мм/час, общий билирубин – 26 мкмоль/л.

Сформу

Пациент 25 лет предъявляет жалобы на изменение консистенции стула (кащицеобразный), частоты стула до 3 раз в день. Из анамнеза известно, что страдает хроническим гайморитом, часто рецидивирует (за последний год обострения 1 раз в месяц, за это время принимал бесконтрольно различные антибактериальные препараты – ампициллин в таб, цефтриаксон в/м, линкомицин в/м, азитромицин в таблетках, амоксиклав в таблетках). Также страдает хроническим панкреатитом.

По результатам обследования: клинический анализ крови – RBC 4,3 х 10¹² /л, Hb 135 г/л, WBC 7,8×10⁹/л, PLT 255×10⁹/л, п/я-3, с/я -44, эозинофилы-1, моноциты -1, базофилы -0, лимфоциты – 51, СОЭ 8 мм/час. Биохимический анализ крови АсАТ – 18 Ед/л, АлАТ – 22 Ед/л, креатинин – 90 мкмоль/л, билирубин – 15 мкмоль/л, глюкоза – 5,7 ммоль/л.

Копрограмма: цвет коричневый, слизь +, детрит +, растительная клетчатка (непереваренный++, переваренный  +), жир (нейтральный +, жирные кислоты + мыла +), крахмал (внеклеточный +, внутриклеточный +), йодофильная флора ++.

Кал на дисбактериоз: патогенной флоры не обнаружено, снижение количества бифидобактрий и лактобактерий.

1. Сформулируете диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. План лечения.

4. Дифференциальный диагноз.

5. Прогноз.

Задача №60

Больной А., 40 лет, поступил в стационар с жалобами на постоянные ноющие боли в правом подреберье, тошноту, вздутие живота в течение нескольких недель. Также беспокоит слабость, быструю утомляемость, снижение памяти, нарушения сна (сонливость днем, бессонница ночью), частые носовые кровотечения, боли в суставах, зуд кожи. Несколько лет назад был диагностирован гепатит В. Периодически принимает растительные гепатопротекторы.

Объективно: больной пониженного питания, кожные покровы и слизистые оболочки бледные, на коже плечевого пояса телеангиоэктазии, пальмарная эритема. Тоны сердца приглушены, шумов нет, ЧСС 64 в минуту. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, размеры печени по Курлову 13х12х8, край печени плотный, заострен. Селезенка выступает из под края реберной дуги на 2 см.

При обследовании выявлены маркеры вирусных гепатитов В и С,

Клинический анализ крови: RBC 3,4 х 10¹² /л, Hb 100 г/л, WBC 3,8×10⁹/л, PLT 100×10⁹/л, п/я-6, с/я -44, эозинофилы-4, моноциты -5, базофилы -0, лимфоциты – 41, СОЭ - 10 мм/час.

В биохимическом анализе АЛТ 74 Ед/л, АСТ 64 Ед/л, ГГТП 150 Ед /л, общий билирубин 34 Ед/л, снижение уровня альбумина 28 г/л.

1. Сформулируете предварительный диагноз. Какие синдромы можно выделить у больного?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

3. Дайте рекомендации по лечению.