3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз.

5. Дайте рекомендации по лечению.

Задача №6

Мужчина 43 лет, курит, злоупотребляющий спиртными напитками. Госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на одышку при нагрузке (подъем на 1 этаж), ощущение сердцебиения, повышение температуры до 37,5⁰С, выраженную общую слабость, появление отеков на ногах. Считал себя в прошлом здоровым. Месяц назад перенес ОРВИ, к врачу не обращался, работал.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы с желтоватым оттенком. Набухание шейных вен, отеки нижних конечностей на уровне нижней трети голеней. Пульс ритмичный 108 в мин, АД 95/70 мм рт.ст., число дыханий 24 в мин. Границы сердца перкуторно увеличены во все стороны, верхушечный толчок, как и сердечный, не определяются, тоны сердца резко ослаблены, шумов не слышно. Над легкими перкуторно без особенностей, при аускультации дыхание немного ослаблено в нижних отделах. Живот мягкий, печень увеличена, плотная, выступает из-под реберной дуги на 4 см, край ее острый и слегка болезненный. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание безболезненное.

В анализе крови: RBC 5,0×10¹²/л; WBC 5,6×10⁹; PLT 270×10⁹/л Hb – 148 г/л, СОЭ – 32 мм/ч, увеличение СОЭ до 32 мм/час.

В анализе мочи – относительная плотность 1018, реакция слабокислая, белок – 0,66 г/л, эритроциты – 0-1 в п/з., лейкоциты -2-3 в п/з, эпителий 2 в п/з, цилиндры гиалиновые 2 п/з ., бактерий нет.

ЭКГ: синусовый ритм ЧСС 110 в минуту, резкое снижение вольтажа, нарушение реполяризации в виде элевации сегмента «ST» до 2х мм в отведениях I, II, III aVL, aVF, V2-6.

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля без инфильтративных или диффузных изменений, легочный рисунок ослаблен, размеры сердечной тени увеличены в обе стороны. Сглажены дуги сердечной тени, которая широко лежит на диафрагме.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования Вы предлагаете?

3. Дальнейшая врачебная тактика.

4. Лечение.

5. Прогноз.

Задача №7

Пациент Л., 43 года, поступил в ОРИТ с жалобами на удушье. Контакт с больным затруднён из-за выраженной экспираторной одышки. Со слов родственников установлено, что пациент в течение длительного времени (около 20 лет) страдает аллергической бронхиальной астмой средней степени тяжести, наблюдается в поликлинике у пульмонолога. Обострения происходят обычно в конце весны–начале лета, во время цветения растений. В последние несколько лет в периоды обострений обычно принимает ингаляционно беклометазон по 250 мкг 2 раза в сутки, формотерол по 12 мкг 2 раза в сутки и сальбутамол 100 мкг по требованию.

Настоящее обострение возникло на даче: в течение недели беспокоили приступы удушья (сначала – 1-2 в день), купировавшиеся ингаляциями сальбутамола, бекламетазон последние 2 недели не принимал, с собой не было. Частота приступов постепенно увеличивалась. В день госпитализации использовал около 15-ти разовых доз сальбутамола, но состояние прогрессивно ухудшалось: очередной приступ удушья не купировался, стала нарастать одышка, по поводу чего была вызвана неотложная помощь, и пациент был госпитализирован.

Объективно: положение вынужденное (сидит, наклонившись вперёд, опираясь на руки), кожа влажная, лицо цианотичное, слышны дистантные хрипы, ЧДД около 40 в минуту; при аускультации легких выслушиваются многочисленные сухие хрипы, дыхание местами не выслушивается. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягких, безболезненный, активное участвует в акте дыхания. Периферических отеков нет.

В клиническом анализе крови RBC 5,6×10¹²/л; Hb – 158 г/л WBC 7,6×10⁹; нейтрофилы палочкоядерные 7%, сегментоядерные 42%, эозинофилы 10%, базофилы 0, моноциты 1%, лимфоциты 40%. PLT 370×10⁹/л СОЭ 18 мм/час.

При исследовании кислотно-основного состояния: гипоксемия, гиперкапния, дыхательный ацидоз. При спирометрии пиковая скорость выдоха составляет 18% от должной.