1. Сформулируете диагноз.

Основной: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, неуточненной этиологии, нетяжелая.

2. Составьте план обследования.

Рентген ОГК в двух проекциях, БАК (мочевина, креатинин, электролиты, АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, альбумин) , СРБ, общий анализ мокроты с посевом и а/б чувствиетьностью, пульсоксиметрия.

3. План лечения.

Амоксициллин 80-90 мг/кг в сутки на 7 дней. Поменять АБ можно через 48-72 ч, если не уменьшается температура <37,5, СРБ, лейкоциты). Поменять можем на макролиды.

Контрольный рентген при выписке или через месяц (остаточные явления могут сохраняться до 2 мес).

не очень понимаю зачем его госпитализировали, но если вдруг спросят, то для госпитализированных: ампициллин или ИЗП + респираторные фторхинолоны

4. Дифференциальный диагноз.

Рак, туберкулез, ХОБЛ, альвеолиты, обструктивный бронхит.

5. Прогноз.

Благоприятный.

Задача №37

Мужчина 27 лет, жалуется на внезапно возникшую одышку, давящие боли в грудной клетке. Болен три дня, к врачу до сегодняшнего дня не обращался, состояние прогрессивно ухудшалось, добавился кашель, появились тяжесть в области правого подреберья и отечность нижних конечностей. В анамнезе частые травмы конечностей, недавно перенес операцию на правом коленном суставе.

При объективном обследовании: состояние тяжелое, цианоз губ, набухание шейных вен, одышка в покое, отеки нижних конечностей до уровня средней трети голеней. Пульс ритмичный 112 в мин, АД – 90/70 мм рт.ст., ЧД в покое сидя 24-26 в мин. Границы сердца: слева в V межреберье по передней аксиллярной линии, справа - в IV межреберье на 2 см кнаружи от края грудины. Тоны сердца глухие, шумов не слышно, акцент II тона над легочной артерией. В легких определяется притупление перкуторного тона справа в средних отделах по средней и задней аксиллярной линии, там же резкое ослабление дыхания. В остальных отделах дыхание жесткое. Живот вздут, пальпируется чувствительный нижний край печени, выступает на 3 см из-под края реберной дуги. На обеих ногах определяется варикозное расширение подкожных вен, болезненность при пальпации голени справа.

Клинический анализ крови RBC 4,5×10¹²/л; Hb 140 г/л WBC 9,6×10⁹ /л; нейтрофилы палочкоядерные 6%, сегментоядерные 50%, эозинофилы 1%, базофилы 0, моноциты 0%, лимфоциты 43%. PLT 290×10⁹/л СОЭ 24 мм/час.

Общий анализ мочи: плотность 1012, реакция слабокислая, белок – 0,033 г/л, лейкоциты – 3-4 в п/з, эритроциты – 0 в п/з , цилиндры гиалиновые 0-1 в п/з., бактерий нет, глюкозы нет.

Вы биохимическом анализе крови Глюкоза сыворотки, общий белок, креатинин, холестерин в пределах нормальных показателей. СРБ (+), других анализов нет.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо, полная блокада правой ножки пучка Гиса.

1 О какой патологии свидетельствует клиническая картина заболевания?

Предварительный диагноз: ТЭЛА (дата). Клиническая вероятность высокая.

Сопутствующие: Тромбоз ВНК.

На основании:

• анамнеза: ФР - частые травмы конечностей, недавняя операция на коленном суставе, варикозное расширение вен

• жалоб: одышка в покое, боли в грудной клетке

• признаков острого легочного сердца: цианоз губ, набухание шейных вен, боли в области правого подреберья, вздутие живота, увеличенная болезненная печень, отек нижних конечностей до средней трети голеней; тахикардия (112/мин), одышка в покое (24-26), гипотония (90/70), увеличение левых и правых границ сердца, глухость тонов, акцент II тона над ЛА

• физ.данных: притупление справа в средних отделах по сред. и зад. аксилл. линии, ослабление дыхания там же, жесткое дыхание в ост.отделах

• лаб.данные: протеинурия (0,033 г/л), ↑СРБ

• расчет СКФ по Кокрофту-Голду:

  • Вероятность по шкале Уэллса: операция (1,5б) + ЧСС>100/мин (1,5б) + признаки ТГВ (3б) = 6 баллов – средняя вероятность

  • Вероятность по женевской шкале: операция в теч.месяца (2б) + ЧСС>94/мин (5б) + боль в ноге при пальпации (4б) = 11 баллов – вероятность высокая

• Тромбоз ВНК: варикозное расширение вен, болезненность правой голени при пальпации, анамнез (частые травмы, недавняя операция на коленном суставе)