1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.

Предположительный диагноз. Артериальная гипtртензия, II стадия, 3 степень, Р-4 (очень высокий риск). Гипертонический криз неосложненный. Диагноз поставлен с учетом: - основных жалоб: на головные боли, имеющие характерную локализацию в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение шума в ушах;

2. Назовите факторы риска заболевания у данной пациентки

- из анамнеза: имеются факторы риска: наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям, длительный стаж курения, ухудшение состояния было связано с эмоциональным перенапряжением;

- из объективных данных: выявлено наличие у пациентки избыточной массы тела

3. Назовите методы лабораторной, инструментальной диагностики данного заболевания.

1. Лабораторные методы диагностики:

- общий анализ крови,

- биохимический анализ крови (общий холестерин, липидный спектр, креатинин, глюкоза, натрий, калий),

- общий анализ мочи,

- определение суточной микроальбуминурии.

2. Инструментальные методы диагностики:

- рентгенография грудной клетки,

- осмотр глазного дна,

- ЭКГ,

- ЭХО-кардиография,

- ультразвуковое исследование периферических сосудов,

- суточное мониторирование АД

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз.

Диф. диагноз гипер криза

• острая гипертоническая энцефалопатия

• головная боль напряжения (давление поднялось из-за боли, а не боль из-за давления)

• ОНМК

• ДППГ

• Паническая атака

Диф. диагноз ГБ: вторичные гипертонии

5. Дайте рекомендации по лечению.

каптоприл 25 мг под контролем АД (АД снижать медленно на 15-20% от исходного за 2 часа)

Далее назначение адекватной постоянной гипотензивной терапии.

Задача №6

Мужчина 43 лет, курит, злоупотребляющий спиртными напитками. Госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на одышку при нагрузке (подъем на 1 этаж), ощущение сердцебиения, повышение температуры до 37,5⁰С, выраженную общую слабость, появление отеков на ногах. Считал себя в прошлом здоровым. Месяц назад перенес ОРВИ, к врачу не обращался, работал.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы с желтоватым оттенком. Набухание шейных вен, отеки нижних конечностей на уровне нижней трети голеней. Пульс ритмичный 108 в мин, АД 95/70 мм рт.ст., число дыханий 24 в мин. Границы сердца перкуторно увеличены во все стороны, верхушечный толчок, как и сердечный, не определяются, тоны сердца резко ослаблены, шумов не слышно. Над легкими перкуторно без особенностей, при аускультации дыхание немного ослаблено в нижних отделах. Живот мягкий, печень увеличена, плотная, выступает из-под реберной дуги на 4 см, край ее острый и слегка болезненный. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание безболезненное.

В анализе крови: RBC 5,0×10¹²/л; WBC 5,6×10⁹; PLT 270×10⁹/л Hb – 148 г/л, СОЭ – 32 мм/ч, увеличение СОЭ до 32 мм/час.

В анализе мочи – относительная плотность 1018, реакция слабокислая, белок – 0,66 г/л, эритроциты – 0-1 в п/з., лейкоциты -2-3 в п/з, эпителий 2 в п/з, цилиндры гиалиновые 2 п/з ., бактерий нет.

ЭКГ: синусовый ритм ЧСС 110 в минуту, резкое снижение вольтажа, нарушение реполяризации в виде элевации сегмента «ST» до 2х мм в отведениях I, II, III aVL, aVF, V2-6.

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля без инфильтративных или диффузных изменений, легочный рисунок ослаблен, размеры сердечной тени увеличены в обе стороны. Сглажены дуги сердечной тени, которая широко лежит на диафрагме.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Вирусный миокардит. Тяжёлая форма. Острое течение. СН IIIФК

Гепатит неустановленной этиологии.

2. Какие дополнительные методы обследования Вы предлагаете?

• Эндомиокардиальная биопсия - является "золотым стандартом" диагностики несмотря на сложность выполнения процедуры биопсии миокарда.

• Эхокардиография - не является специфичным для диагностики миокардита, однако позволяет проводить эффективный мониторинг клапанов, полостей сердца, сократительной способности миокарда и других показателей. При исследовании определяют расширение полости левого желудочка, локальные нарушения сократимости в виде участков гипокинезии или акинезии. В острой стадии возможно увеличение толщины миокарда за счет интерстициального отека.

• Магнитно-резонансная томография миокарда с контрастированием применяется для визуальной диагностики воспалительных процессов. Парамагнитные контрасты (омнискан, галодиамид) накапливаются во внеклеточной жидкости и вызывают изменение интенсивности МР-сигнала, выявляя воспалительный отек. Вывод о наличии или отсутствии миокардита можно сделать после обработки серии изображений миокарда до и после контрастирования. Чувствительность метода составляет 70-75%.

• В диагностике вирусного миокардита имеет значение выделение вируса из смывов носоглотки, кала и четырехкратное и более нарастание титра противовирусных антител в реакции связывания комплемента (РСК) и реакции торможения гемагглютинации (РТГА) в парных сыворотках (в повседневной практике вирусологические исследования не проводятся).

Следует иметь в виду, что выделение вируса из смывов информативно только в течение 1-ой недели заболевания, а титры противовирусных антител могут сохраняться повышенными в течение года.

• Гриппозный миокардит: Специфические лабораторные диагностические методы предназначены для ранней (экстренной) или ретроспективной диагностики гриппа.

• Сердечные маркёры (КФК, Тропонины)

• Маркёры воспаления (Фибриноген, СРБ, ИЛ-10, ИЛ-12)

3. Дальнейшая врачебная тактика.

Госпитализация.

4. Лечение.

Противовирусные препараты применяются только при гриппозном типа А миокардите. Используется ремантадин по 100 мг 2 раза в сутки. Эффект от данного препарата может быть получен при назначении не позднее 48 часов от начала заболевания.

Особенностью терапии вирусных миокардитов является введение рекомбинантного интерферона (суточная доза - 100-300 тыс. ЕД), который обладает противовирусным, иммуномодулирующим, антипролиферативным действием.

Альтернативный подход - использование индукторов синтеза интерферона. Применяется циклоферон, обладающий интерферониндуцирующим, иммунокоррегирующим, противовоспалительным и противовирусным действием. Циклоферон при миокардите используется в виде инъекций (12,5% раствор в ампулах по 2 мл) или в таблетках по 0,15 г.

Наиболее часто применяется следующая схема лечения: циклоферон в/м 1 раз в день по 2 мл в 1, 2, 4, 6 и 8-й день лечения. Инъекции циклоферона могут использоваться в комплексной терапии с валтрексом, ганцикловиром.

В лечении миокардита также используется рибавирин по 0,2 г 3-4 раза в день после еды, в течение 7-14 дней. Предполагается, что рибавирин уменьшает репликацию вируса.

При тяжелом течении миокардита возможно внутривенное введение ингибиторов протеаз: гордокса, трасилола по 10-20 тыс. ЕД, на курс - 3-5 в/в капельных введений.

При вирусных миокардитах, несмотря на опасность формирования внутрисердечных тромбов, по возможности следует избегать назначения антикоагулянтов, так как существует риск развития геморрагического перикардита.

5. Прогноз.

Прогноз зависит от ранней диагностики и направленной терапии. Исходом вирусного миокардита может стать полное выздоровление (около 60%), неполное восстановление, формирование стойкой кардиальной дисфункции, летальный исход. Предикторами неблагоприятного развития событий являются рефрактерная СН, жизнеугрожающие аритмии, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Задача №7

Пациент Л., 43 года, поступил в ОРИТ с жалобами на удушье. Контакт с больным затруднён из-за выраженной экспираторной одышки. Со слов родственников установлено, что пациент в течение длительного времени (около 20 лет) страдает аллергической бронхиальной астмой средней степени тяжести, наблюдается в поликлинике у пульмонолога. Обострения происходят обычно в конце весны–начале лета, во время цветения растений. В последние несколько лет в периоды обострений обычно принимает ингаляционно беклометазон по 250 мкг 2 раза в сутки, формотерол по 12 мкг 2 раза в сутки и сальбутамол 100 мкг по требованию.

Настоящее обострение возникло на даче: в течение недели беспокоили приступы удушья (сначала – 1-2 в день), купировавшиеся ингаляциями сальбутамола, бекламетазон последние 2 недели не принимал, с собой не было. Частота приступов постепенно увеличивалась. В день госпитализации использовал около 15-ти разовых доз сальбутамола, но состояние прогрессивно ухудшалось: очередной приступ удушья не купировался, стала нарастать одышка, по поводу чего была вызвана неотложная помощь, и пациент был госпитализирован.

Объективно: положение вынужденное (сидит, наклонившись вперёд, опираясь на руки), кожа влажная, лицо цианотичное, слышны дистантные хрипы, ЧДД около 40 в минуту; при аускультации легких выслушиваются многочисленные сухие хрипы, дыхание местами не выслушивается. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягких, безболезненный, активное участвует в акте дыхания. Периферических отеков нет.

В клиническом анализе крови RBC 5,6×10¹²/л; Hb – 158 г/л WBC 7,6×10⁹; нейтрофилы палочкоядерные 7%, сегментоядерные 42%, эозинофилы 10%, базофилы 0, моноциты 1%, лимфоциты 40%. PLT 370×10⁹/л СОЭ 18 мм/час.

При исследовании кислотно-основного состояния: гипоксемия, гиперкапния, дыхательный ацидоз. При спирометрии пиковая скорость выдоха составляет 18% от должной.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Охарактеризуйте состояние больного.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз

4. Перечислите необходимые мероприятия по оказанию неотложной помощи:

5. Какова будет Ваша дальнейшая тактика по ведению пациента?

1. Сформулируйте диагноз.

Аллергическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, неконтролируемая, жизнеугрожающее обострение (астматический статус), ДН 3.

2. Охарактеризуйте состояние больного.

Состояние тяжелое.

Пациента необходимо экстренно госпитализировать в ОАРИТ до стабилизации витальных функций (ЧДД, нормализация сатурации, ПСВ, ОФВ1 и газов крови).

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при АС следует проводить с другими заболеваниями, сопровождающимися развитием острой бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности (тяжёлая ТЭЛА, инфаркт миокарда – астматический вариант, спонтанный пневмоторакс, тяжёлая внебольничная пневмония, инородное тело бронха и др.)

4. Перечислите необходимые мероприятия по оказанию неотложной помощи:

Больные с обострением БА, угрожающим жизни, больные с осложнениями астматического статуса или при наличии тяжёлой сопутствующей патологии (тяжёлая внебольничная пневмония, и др.) должны немедленно госпитализироваться в ОРИТ с возможностями длительной ИВЛ.

1.постоянные ингаляции увлажненного О2 1-4л в минуту.

Оптимальным является использование назофарингеального катетера, с помощью которого обеспечивается достаточно высокая концентрация кислорода во вдыхаемом газе. У наиболее тяжелых пациентов необходимо применять назальные или лицевые маски. Поток подаваемого больному кислорода следует титровать под контролем пульсоксиметрии, чтобы поддерживать SaO2 не ниже 92%

2.- ингаляции 1мг (20 капель) фенотерола или 2,5мг сальбутамола, или 2,0мл раствора беродуала с физиологическим раствором через небулайзер с кислородом через 20-30минут в течение первого часа затем повторять через 1час в течение 2-4 часов до улучшения клинических симптомов, затем через 4-6 часов сальбутамол 5мг(5мл) или фенотерол 1мг(20 капель) в сочетании с ипратропиума бромидом 500мкг (2мл) или беродуал 2мл в сочетании с

- ГКС: гидрокортизон 125-200мг или метилпреднизолон 40-125мг, или 90мг преднизолона каждые 6 часов внутривенно, или преднизолон 1мг/кг(60-80мг в сутки внутрь).

- раствор будесонида (пульмикорта) 2-8мг через небулайзер с кислородом три раза в сутки.

*Отмену назначенных СГКС рекомендуется проводить только на фоне назначения ИГКС, в данном случае пациент самостоятельно отменил и неделю не принимал Беклометазон, что также могло спровоцировать тяжелое обострение БА. Ему необходимо назначение ИГКС, возможно в повышенной дозе.

Дополнительная терапия:

- в качестве дополнительного средства при резистентности к проведению терапии возможно внутривенное введение сульфата магния – 2г препарата в течение 20 минут;

Показания для ИВЛ:

ИВЛ рекомендуется при обострении БА в следующих случаях

➢ Остановка дыхания;

➢ Нарушение сознания (сопор, кома);

➢ Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление (АД) <70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) < 50 мин в мин или > 160 мин в мин);

➢ Общее утомление, «истощение» пациента;

➢ Утомление дыхательных мышц;

➢ Рефрактерная гипоксемия (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) < 60 мм рт.ст. при фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) > 60%).

Критерии выписки или перевода

1. Полное купирование астматического статуса.

2. Уменьшение тяжести обострения БА:

- свободное отхождение мокроты;

- ЧД <25в 1 минуту;

- пульс <110 ударов в минуту;

- ПС выд. >250л/мин. или >50% от должной или наилучшей индивидуальной величины;

- РаО2>70мл РТ. ст .или SаО2>92%.

5. Какова будет Ваша дальнейшая тактика по ведению пациента?

До госпитализации у пациента была 3 ступень лечения, соответствующая БА средней степени тяжести, но резкая самостоятельная отмена ИКГС спровоцировала тяжелое обострение и необходимость ОАРИТ, назначения СГКС.

Таким образом, 3 ступени хватает для контроля БА у данного пациента, но т.к. было тяжелое обострение, добавляем еще тиотропия бромид.

Также стоит отказаться от КДБА по потребности т.к. пациент использовал до обострения до 15 доз без эффекта, и возможна резистентность; по потребности для купирования симптомов –Фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА (Беклометазон/формотерол ,Будесонид/формотерол) в режиме единого ингалятора.

+объяснить пациенту о необходимости приема всех назначенных ЛС для полноценного контроля и профилактики обострений, проверить технику его ингаляций.

Терапия: 1)средние дозы ИГКС+ДДБА постоянно 2 р сут для профилактики обострений,

и 2)эта же комбинация в режиме единого ингалятора по потребности для купирования симптомов: беклометазон 250 мкг 2 р сут, формотерол 12 мкг 2 р сут (режим единого ингалятора! – ДАИ(дозированные аэрозольные ингаляторы))

3)тиотропия бромид (Спирива респимат доза 2,5 мкг1 р сут) для профилактики обострений

*Показанием к назначению тиотропия бромида служит наличие 2-х и более обострений в год или наличие хотя бы 1 обострения, потребовавшего назначения СГКС или госпитализации.

• У пациентов старше 18 лет с неконтролируемой БА, наличием 1 и более обострений за последний год, несмотря на терапию ИГКС/ДДБА в средних или высоких дозах, рекомендуется использовать тройную комбинацию (ИГКС/ДДБА/ДДАХП) в одном ингаляторе – вилантерол+умеклидиния бромид+флутиказона фуроат

Задача №8

Женщина 73 лет, с сахарным диабетом 2 типа, анамнезом гипертонической болезни, госпитализирована врачом скорой помощи после внезапно резвившегося эпизода потери сознания. До этого в течение 40 минут отмечала дискомфорт за грудиной, сопровождавшийся ощущением нехватки воздуха, 3х кратное использование нитроспрея самочувствие не улучшило.

Объективно: состояние тяжелое. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные. АД 180/90 мм рт. ст. Пульс 38 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, шумов нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Отеков нет.

На ЭКГ - полная атриовентрикулярная блокада с ЧСЖ 38 в минуту.

1. Сформулируете диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз

3. Тактика ведения пациентки на догоспитальном и стационарном этапах.

4. Какие исследования необходимо назначить данной пациентке?

5. Перечислите необходимые мероприятия по оказанию неотложной помощи.

1. Сформулируете диагноз.

На основании анамнеза: внезапно развившимся эпизодом потери сознания, которому предшествовали ощущение дискомфорта за грудиной и нехватки воздуха в течение 40 минут, без эффекта от нитроглицерина. Анамнез жизни: СД и ГБ

На основании объективных данных: состояние тяжелое. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные. Артериальное давление 180/90 мм рт. ст. Пульс 38 в минуту. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

На основании ЭКГ: (АВ-блокада III степени);

Можно поставить предварительный диагноз:

Основной: ИБС. ОКС без подъёма ST( от...)

Осложнения: АВ-блокада 3 степени, синкопальное состояние

Сопутствующие: ГБ III стадии, 2 степени, РССО 4, СД 2 типа

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз Другие формы ИБС в т.ч аритмии. Передозировка сердечными гликозидами (дигоксином) и др лекарственными средствами. Расслаивающая аневризма аорты, цереброваскулярные расстройства.

3. Тактика ведения пациентки на догоспитальном и стационарном этапах.

На догоспитальном этапе:

1) Кислородотерапия со скоростью 4-8 л/мин при насыщении кислородом менее 90% (SpO2 <90);

2) Двойная дезагрегантная терапия - Аспирин 150-300 мг, а затем 75-100 мг + Клопидогрель 300мг или Тикагрелор 180мг

3) Антикоагулянты - Эноксапарин 1 мг/кг п\к или Нефракционированный гепарин (НФГ) в\в 60-70МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000МЕ), а затем инфузия по 12- 15МЕ/кг/ч (максимум 1000МЕ/ч).

4) обезболивание - в/в введение морфина (в дозе 2 мг в/в каждые 15 минут до купирования болевого синдрома) т.к. эффекта от нитроглицерина не было;

На госпитальном этапе маркеры ОИМ и в срок до 48 ч от первых признаков (желательно до 90 минут от поступления в стационар) показана реваскуляризация при картине ЭКГ без подъёма ST(чрескожное коронарное вмешательство и артериокоронарноешунтирование) Продолжение лечения, начатого на догоспитальном этапе с корректировкой дозировок + лечение сопутствующей патологии (иАПФ, статины, препараты снижающие глюкозу крови). В дальнейшем - установление постоянного ЭКС при наличии абсолютных показаний( полная АВ-блокада 3ей степени, синкопальное состояние в анамнезе)

До его установления показана трансвенозная кардиостимуляция (ВЭКС)

4. Какие исследования необходимо назначить данной пациентке?

КАК, б\х крови (обязательно: глюкоза+маркеры ОИМ - КФК МВ, Тропонины, электролиты К, Nа, липидограмма, креатинин ), коагулограмма, ЭКГ в динамике, коронароангиография- определение локализации поражения и хирургическое лечение , ЭхоКГ-оценка повреждения миокарда, при неэффективности - сцинтиграфия миокарда

5. Перечислите необходимые мероприятия по оказанию неотложной помощи.

На догоспитальном этапе:

5) Кислородотерапия со скоростью 4-8 л/мин при насыщении кислородом менее 90% (SpO2 < 90);

6) Двойная дезагрегантная терапия - Аспирин 150-300 мг без кишечно-растворимой оболочки, а затем 75-100 мг + Клопидогрель 300мг или Тикагрелор 180мг

7) Антикоагулянты - Эноксапарин 1 мг/кг п\к или Нефракционированный гепарин (НФГ) в\в 60-70МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000МЕ), а затем инфузия по 12- 15МЕ/кг/ч (максимум 1000МЕ/ч).

8) обезболивание - в/в введение морфина (в дозе 2 мг в/в каждые 15 минут до купирования болевого синдрома) т.к. эффекта от нитроглицерина не было;

Задача №9

Больная 40 лет, бухгалтер, страдает аллергической формой бронхиальной астмы 15 лет. Лечилась сальбутамолом, теопеком. Неоднократно принимала глюкокортикоиды короткими курсами перорально. Состояние заметно ухудшилось в течение последней недели, когда участились приступы удушья, которые с трудом купировались в/в введением эуфиллина бригадой скорой помощи. В день поступления в стационар с 8 часов утра возник приступ удушья, вызвала СП, приступ не купировался. Ингаляции беротека вызывали усиление удушья. Госпитализирована. В течение всего времени мокрота не отходит.

При объективном исследовании состояние больной тяжелое, занимает вынужденное положение (сидит в постели) из-за выраженной одышки экспираторного характера. Кожные покровы бледно-серого цвета. Дыхание поверхностное. Во время дыхания втяжение межреберных промежутков, набухание шейных вен, Пульс 120 в мин, аритмичные. Сатурация по пульсоксиметру при дыхании комнатным воздухом 88%. Тоны сердца глухие, аритмичные, I тон не изменен, акцент II тона над легочной артерией, чистые. АД 100/60 мм рт.ст. ЧДД 30 в минуту. Над легкими перкуторно коробочный звук. При аускультации дыхание жесткое, прослушивается только по передней поверхности в верхних отделах. Над остальной поверхностью дыхание не проводится, хрипы не прослушиваются. Живот мягкий, печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации. Пиковая скорость выдоха менее 30% от лучшей.

1. Сформулируйте диагноз.

Бронхиальная астма неаллергическая форма, тяжелое течение; обострение, тяжелое; астматический статус, компенсированная стадия.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз

ТЭЛА, Аллергический бронхоспазм, Инородное тело бронхов, Нейрогенные расстройства (истерия)

3. Тактика ведения пациентки на догоспитальном и стационарном этапах.

· 0,3-0,5мл 0,18 % раствора эпинефрина на 0,9 % растворе хлорида натрия внутривенно;

· увлажненный кислород через маску;

· внутривенное введение кортикостероидов: глюкокортикоидные гормоны – преднизолон (В) внутривенно суточная доза: 500 – 1200 мг с последующим уменьшением до 300 мг и переходом на поддерживающие дозы;

· ингаляционное введение β2-адреномиметиков – сальбутамол (А) в/в первоначально 10 мкг/мин, скорость постепенно увеличивается в соответствии с ответом, с интервалом в 10 минут. Максимальная скорость введения 45 мкг/мин до 48 часов.

· аминофиллин (В) вводят медленно по 240 – 480 мг (10-20 мл 2,4% раствора), которые предварительно разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Максимальная разовая доза для взрослых – 250 мг; суточная – 200 мг;

· инфузионная терапия, с целью восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентрации, разжижение бронхиального содержимого – внутривенно вводят 0,9% раствор хлорида натрия (В) средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту). При больших потерях жидкости и выраженной интоксикации возможно введение до 3000 мл в сутки. Длительное введение больших доз изотонического раствора натрия хлорида необходимо проводить под контролем лабораторных исследований. 5% раствор глюкозы (В) внутривенно капельно со скоростью 7 мл/мин (150 капель/мин), максимальная суточная доза 2000 мл.

· при прогрессирующем нарушений легочной вентиляции показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

4. Какие исследования необходимо назначить данной пациентке?

Лабораторные исследования:

· общий анализ крови: повышение уровня всех клеточных элементов крови;

· биохимический анализ крови: повышение уровня α1- и γ-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот;

· газовый состав крови: умеренная артериальная гипоксемия (РаО2 60–70 мм рт. ст.) и нормокапния (РаСО2 35–45 мм рт. ст.), далее – выраженная артериальная гипоксемия (РаО250-60 мм рт. ст.) и гиперкапния (РаСО2 50–70 и более мм рт. ст.);

· кислотно-основное состояние крови: респираторный ацидоз, метаболический ацидоз.

Инструментальные исследования:

· ЭКГ: электрическая ось сердца отклонена вправо, явления перегрузки правого предсердия и правого желудочка (легочное сердце), депрессия зубца Т в грудных отведениях, различные формы нарушений сердечного ритма

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

· уровень общего иммуноглобулина Е;

· общий анализ мокроты;

· цитологическое исследование мокроты;

· флюорография/рентгенография органов грудной клетки;

· специфическая аллергодиагностика;

· эозинофильный катионный протеин;

· определение специфических антител к антигенам гельминтов и паразитов;

· компьютерная томография органов грудной клетки по показаниям;

· ЭХО-кардиография по показаниям;

· фибробронхоскопия по показаниям

5. Перечислите необходимые мероприятия по оказанию неотложной помощи.

Оксигенотерапия

Инфузионная терапия

Адреналин

Эуфиллин

Кортикостероиды

Задача №10

Пациентка 37 лет предъявляет жалобы на повышение температуры до 38,6°, тянущие боли в поясничной области справа, болезненное учащенное мочеиспускание. Данные жалобы появились 2 дня назад, после переохлаждения. Принимала жаропон жающие без значительного положительного эффекта. Из сопутствующей патологии – хронический гайморит вне обострения.

При осмотре – кожные покровы бледные, горячие на ощупь, температура тела 38,3°, пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных характеристик, АД 110/70 мм рт. ст, тоны сердца звучные, шумов нет, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Напряжение мышц в области поясницы, симптом поколачивания положительный справа.

Клинический анализ крови: RBC 4,2×10¹²/л; Hb 130 г/л WBC 11,8×10⁹ /л; нейтрофилы палочкоядерные 8%, сегментоядерные 42%, эозинофилы 3%, базофилы 0, моноциты 1%, лимфоциты 46%. PLT 270×10⁹/л СОЭ 18 мм/час СОЭ – 18 мм/ч.

Биохимический анализ крови общий белок – 71 г/л, глюкоза 5,7 ммоль/л, АсАТ 15 Ед/л, АлАТ 16 Ед/л, билирубин общий 10 мкмоль/л, К⁺ 4,1 ммоль/л, Na⁺ 135 ммоль/л, холестерин – 4,0 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, мочевина 5,2 ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет – желтая, прозрачность – мутная, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты – 30-40 в п/з, эритроциты 2-4 в п/з, эпителий 30-40 в п/з, бактерии +++.

УЗИ почек: увеличение размеров правой почки, наличие интерстициального отека, расширение ЧЛС справа, слева – без особенностей.

1. Сформулируйте диагноз.

Острый правосторонний пиелонефрит средней степени тяжести, первичный.

Диагноз поставлен на основании: жалоб на повышение температуры до 38,6°, тянущие боли в поясничной области справа, болезненное учащенное мочеиспускание

Анамнеза заболевания - жалобы появились спустя 2 дня после переохлаждения

Объективного осмотра - Напряжение мышц в области поясницы, симптом поколачивания положительный справа.

ОАМ: лейкоциты – 30-40 в п/з, эпителий 30-40 в п/з, бактерии +++.

УЗИ почек: увеличение размеров правой почки, наличие интерстициального отека, расширение ЧЛС справа

первичный острый пиелонефрит (неосложненный), развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей),

2. Предложите дополнительные методы диагностики для уточнения диагноза.

бактериологическое исследование мочи для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам

выполнение компьютерной томографии (КТ) почек с контрастированием или обзорной и экскреторной урографии с целью определения анатомо-функционального состояния верхних мочевыводящих путей, выявления уролитиаза, абсцесса или инфаркта почки

3. Каких специалистов необходимо привлечь к осмотру пациентки?

ЛОР , так как имеется хронический гайморит вне обострения.

4. Назначьте лечение.

Амбулаторно

Немедикаментозная терапия: - рекомендуется поддерживать достаточный диурез: объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут. - рекомендуется всем пациентам с острым пиелонефритом применение мочегонных сборов, отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник, толокнянка).

В качестве терапии первой линии пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин) на срок 7–10 дней как препаратов выбора, если уровень резистентности E. coli к ним в данном регионе составляет <10%

5. Прогноз.

Благоприятный

Задача №11

Женщина 52 лет, с артериальной гипертензией, обратилась к врачу по месту жительства с жалобами на ноющие длительные боли в поясничной области, жажду, учащенное мочеиспускание, появившиеся после переохлаждения.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Артериальное давление 145/85 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Поколачивание по поясничной области болезненное с обеих сторон. Пальпируются увеличенные в размерах, плотные, бугристые почки.

В клиническом анализе крови: RBC 4,2×10¹²/л; Hb 130 г/л WBC 11,2×10⁹ /л; нейтрофилы палочкоядерные 6%, сегментоядерные 48%, эозинофилы 2%, базофилы 0, моноциты 1%, лимфоциты 43%. PLT 270×10⁹/л СОЭ 18 мм/час.

В общем анализе мочи: относительная плотность мочи 1008, лейкоциты 8-12 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения, плоский эпителий 1-2 в поле зрения, белок 0,33 г/л.

В биохимическом анализе крови: креатинин 190 мкмоль/л, мочевина 8,5 моль/л.

1. Сформулируете диагноз. Поликистоз почек с развитием АГ

2. Составьте план обследования. А) семейный анамнез – наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом передачи

Б) генетическое исследование

В) Визуализирующие методики – КТ МРТ УЗИ

Общий объём почек постепенно увеличивается на протяжении всего течения АДПКБП, коррелируя с АГ, альбуминурией, протеинурией, эритроцитурией

Нетяжелое течение (до 750 мл) Средняя тяжесть (750-3000 мл) Тяжелое течение (>3000 мл)

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ПОЛИКИСТОЗА ПОЧЕК ВЗРОСЛЫХ ПРИ

ОТЯГОЩЕННОЙ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ

15-29 лет - ≥3 кисты в одной или обеих почках

30-39 лет - ≥3 кисты в одной или обеих почках

40-59 лет - ≥ 2 кисты в каждой почке

≥ 60 лет - не менее 4-х кист в каждой почке

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ПОЛИКИСТОЗА ПОЧЕК ВЗРОСЛЫХ

БЕЗ СЕМЕЙНОГО АНАМНЕЗА

Типичная клиника заболеваниям – Нефромегалия, боль и дискомфорт в поясничной области, АГ, камни в почках, гематурия, кровотечение и/ или инфицирование кисты

Подтверждение данными инструментального обследования почек

Выявление гена поликистоза

3. План лечения. Оптимальная базисная терапия АДПК

• Контроль АГ (целевое АД≤110/75 мм рт ст, если возраст 18-50 и СКФ> 60 мл/мин; в остальных случаях ≤130/85 мм рт.ст.

• прием жидкости днем и при пробуждении ночью

• Ограничение приема натрия (2-3 г/сут), белка 0,8-1.0 (г/кг/cут)

• Поддержание бикарбоната сыворотки ≥22mEq/l,ограничить потребление фосфора (800 мг/сут)

• Ограничить потребление калорий, алкоголя, контроль ИМТ

• Контроль липидов, при необходимости – назначение статинов

СРЕДСТВА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИКИСТОЗА ПОЧЕК

Блокаторы mTOR (белок, регулирующий пролиферацию и рост клеток. Угнетает цистогенез)

Рапамицин (сиролимус)

Подавление активности цАМФ

(↓ объём кист, угнетает цистогенез)

Толваптан [15мг x 2; 30мг х 2]

Соматостатин в/м – 6 мес. (накопление жидкости 2,2% vs 5,9%)

Ингибиторы протеинкиназы (ингибируют пролиферацию клеток, экспрессию аквапорина 2)

Росковитин [50-150мг] Таксол (паклитаксел)

4. Дифференциальный диагноз. С заболеваниями почек протекающих с синдромом вторичной артериальной гипертензии

5. Прогноз. Почечная недостаточность к 60 годам развивается у 35–45% пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек (АДПБП). К 75 годам 50–75% пациентов нуждаются в почечной заместительной терапии (диализ или трансплантация). Существуют следующие предпосылки к более быстрому прогрессированию почечной недостаточности: Более молодой возраст на момент установления диагноза , Мужской пол, Серповидно-клеточная аномалия эритроцитов, Значительное или быстрое увеличение почек в размерах, Макрогематурия, Артериальная гипертензия, Негроидная раса, Увеличение протеинурии

Задача №12

Мужчина 56 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни, текущим инфарктом миокарда передне-боковой стенки левого желудочка. На 6 сутки после развития инфаркта миокарда пожаловался на внезапное появление инспираторной одышки в покое, кашель с пенистой мокротой.

Объективно: состояние тяжелое. Пациент в сознании, возбужден, сидит. Цианоз губ. АД 180/120 мм.рт.ст., пульс 100 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритм галопа, акцент II тона над легочной артерией. В легких влажные разнокалиберные хрипы до уровня угла лопаток, ослабление дыхания в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.

1. Поставьте предварительный диагноз. ИБС ОКС Осл-я отек легких

2. Проведите дифференциальный диагноз.

На 6-ой день после ОИМ можно ожидать следующие осложнения с похожей симптоматикой:

Сердечная астма и отек легких,

Нарушения ритма и проводимости.

Тромбоэмболия легочной артерии.

Перикардит.

Наружный и внутренний разрывы миокарда

3. Определите дальнейшую диагностическую тактику.

Необходимы следующие диагностические мероприятия:

Детальный сбор анамнеза(сопутствующие хронические заболевания? тромбофлебиты?)

КАК

Биохимический анализ крови( маркеры повреждения миокарда, уровень электролитов, Сатурация газов крови, D-димер)

Эхо-КГ

Суточное мониторирование ЭКГ( для уточнения формы, желудочковой тахикардии)

Сцинтиграфия миокарда при малой информативность вышеуказанных методов

Дополнительно: определение предикторов риска внезапной смерти (поздние потенциалы желудочков, дисперсия интервала Q–T, вариабельность ритма сердца, турбулентность сердечного ритма)

4. Определите лечебную тактику.

Данному больному необходимы обезболивание, оксигенотерапия, инфузионнаятерапия с целью устранения гемодинамических нарушений и восстановления кислотно-щелочного равновесия.

При нарушениях ритма цель лечения на начальном этапе – контроль ритма. Без суточного мониторирования ЭКГ нельзя определить форму ЖТ( устойчивая или неустойчивая). В случае неустойчивой ЖТ пароксизм может пройти самостоятельно, а дальнейшее лечение (монотерапия в-блокаторами или комбинация в-блокаторы и амиодарона) будет направлено на профилактику появления повторных пароксизмов. Однако в случае данного пациента нельзя рассчитывать на самокупирование пароксизма ЖТ или ожидать результата суточного ЭКГ - с учётом ОИМ в анамнезе необходимо внутривенное введение амиодарона (до 400 мг) с последующим введением со скоростью 10 мг в минуту до суммарной дозы 2 г. При отсутствии эффекта – электрическая кардиоверсия (100–400 Дж)

5. Какие еще могут развиться осложнения в данные сроки заболевания?

В данные сроки заболевания могут развиться:трепетание желудочков, фибрилляция желудочков, рецидивирующий инфаркт миокарда, а также прочие осложнения инфаркта миокарда в срок до 7 -10 дней внезапное прекращение сердечной деятельности (асистолия, электромеханическая диссоциация), кардиогенный шок (рефлекторный, истинный, аритмический и ареактивный), тромбоэмболия легочной артерии, перикардит, острая аневризма левого желудочка, наружный и внутренний разрывы миокарда, острая язва желудка, атония мочевого пузыря, парез кишечника.

Развитие желудочковой тахикардии и сердечной астмы в срок позже 48 часов от ОИМ относят к прогностически неблагоприятным признакам.

Задача №13

Больная Т., 57 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на усиление кашля с трудноотделяемой мокротой желто-зеленого цвета, ощущение заложенности в грудной клетке, одышку при ходьбе по ровной местности, сердцебиение. Из анамнеза: 15 лет беспокоит кашель с гнойной мокротой после перенесенной острой пневмонии. Обострение 1-3 раза в год, чаще в холодное время. Последние 5 лет присоединился приступообразный кашель с чувством заложенности в грудной клетке, и одышка стала постоянной, получала беродуал. Курит с 16 лет, частые простудные заболевания с 11 лет.

Объективно: состояние средней тяжести. Отеков нет. Пульс 98 ударов в мин., ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст.. ЧСС 98 в минут. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II на аорте, шумов нет. ЧД 24 в мин. Над легкими перкуторно коробочный звук. Жесткое дыхание, масса жужжащих, свистящих рассеянных хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотно-эластической консистенции, чувствительная при пальпации. Размеры печени 13-12-8 см по Курлову.

В анализе крови RBC 4,2×10¹²/л; Hb 130 г/л WBC 10,8×10⁹ /л; нейтрофилы палочкоядерные 7%, сегментоядерные 50%, эозинофилы 2%, базофилы 0, моноциты 1%, лимфоциты 40%. PLT 270×10⁹/л СОЭ 18 мм/час.

В общем анализе мокроты преобладают нейтрофилы. Посев мокроты - идентифицирована клебсиелла. По результатам спирометрии после бронхолитической пробы ЖЕЛ 54% от должной, ОФВ₁ 40% от должной величины, индекс Генслара 52% (0,52).

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжелой степени тяжести, обострение. Осложнения - ДН 1?. Хроническое легочное сердце

2. Какие дополнительные методы обследования Вы предлагаете?

БхАК, Рентген ОГК, КТ ГК, ЭКГ, ЭхоКГ, газовый состав крови, пульсоксиметрия.

3. Дальнейшая врачебная тактика.

Госпитализация.

4. Лечение.

• Беродуал

• Преднизолон

• АБТ: Амоксиклав, Респираторные фторхинолоны

• Кислородотерапия

• Муколитики

• Лечение сердечной недостаточности (иАПФ, диуретики, ББ)

5. Прогноз.

Для жизни - благоприятный

Для качества жизни - неблагоприятный

Задача №14

Мужчина 63 лет, находящийся в отделении сосудистой хирургии с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, жалуется на интенсивные боли жгучего характера в межлопаточной области, возникшие в полном покое 5 минут назад.

Объективно: Состояние тяжелое. Заторможен. АД 80/40 мм рт. ст. Кожные покровы холодные, бледные. Пульс 110 в минуту, слабого наполнения, ритмичный. Тоны сердца приглушены, первый тон ослаблен на верхушке. В легких влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с двух сторон, там же дыхание ослаблено. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нижних конечностей нет.

На ЭКГ: синусовый ритм 110 в минуту, полная блокада левой ножки пучка Гиса.

1. Поставьте предварительный диагноз.

Острый коронарный синдром

2. Тактика врача сосудистого хирурга.

Вызов кардиолога, УЗИ

3. Какие обследования необходимо провести?

ЭКГ в динамике, ЭхоКГ, БхАК на тропонины, КФК, КФК-МВ, КАГ

4. Проведите дифференциальный диагноз.

При ТЭЛА также наблюдаются гипотензия, боли в грудной клетке, бледность кожных покровов, тахикардия, влажные мелкопузырчатые хрипы

Однако при ТЭЛА наблюдается инспираторная одышка, кашель с прожилками крови и характерная ЭКГ картина чего нет у пациента

Необходимо выполнение рентгена ОГК, ЭхоКГ, определение Д-димера

При расслаивающей аневризме аорты также наблюдаются снижение АД, боли в груди, синкопальное состояние

Однако для расслаивающей аневризы аорты характерно также асимметрия давления на руках, асимметрия или отсутствие периферического или каротидного пульса, что не наблюдается у пациента

Для верификации необходимо выполнить КТ.

5. Назначьте лечение.

• Оксигенотерапия

• Обезболивание (фентанил с дроперидолом, морфин-сульфат, промедол и т.д.)

• Применение аспирина от 160 до 325 мг

• Антикоагулянтная терапия — в большинстве случаев используется гепарин в первоначальной дозе внутривенно болюсом 70 ЕД/кг, затем — в виде постоянной инфузии 15 ЕД/кг в час.

• Реваскуляризация

Задача №15

Больная В., 40 лет, обратилась к терапевту с жалобами на ежедневные приступы удушья, затрудненный выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в мае-июне, в июле все симптомы исчезают. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. Имеется аллергия на клубнику, пенициллин по типу крапивницы.

Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Алллергическая бронхиальная астма, тяжелое персистирующее неконтролируемое течение. Сенсибилизация к аллергенам пыльцы.

Диагноз поставлен на основании жалоб на ежедневные приступы удушья, связанные с определенным (весенне-летним) сезоном, отделение стекловидной мокроты, есть указание на прочие атопии, данных физикального осмотра, выявивших эмфизематозное изменение грудной клетки, сухие свистящие хрипы.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

Дополнительно требуется спирометрия и проба с бронхолитиком, для подтверждения диагноза. Рентген, анализ выдыхаемого СО.

Лабораторно: Микроскопия мокроты, аллергопробы желательно инвитро

3. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, принципы лечения, прогноз.

Госпитализация может потребоваться, учитывая состояние дыхательной недостаточности у пациентки, ей требуется кислородотерапия. Предпочтительно начать с низких доз иГКС и КДБА по потребности и через три месяца оценить контроль.

Задача №16

Больная А., 30 лет, жалуется на головную боль, общую слабость, периодические головокружения. 3 месяца назад перенесла «грипп». При осмотре: состояние удовлетворительное, T – 36,8, кожа бледная. Пульс 96 уд. в мин., ритмичный, АД – 170/105 мм.рт.ст. Границы сердца слева до среднеключичной линии в 5 межреберье. Аускультативно : тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке и в точке Боткина. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Органы брюшной полости без изменений. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Ан.крови: RBC 3,5×10¹²/л; Hb 95 г/л WBC 4,6×10⁹ /л; нейтрофилы палочкоядерные 4%, сегментоядерные 50%, эозинофилы 1%, базофилы 0, моноциты 0%, лимфоциты 45%. PLT 230×10⁹/л СОЭ 42 мм/час.

В биохимическом анализе крови креатинин – 260 мкмоль/л.

Общий анализ мочи: плотность 1006, реакция слабокислая, белок – 0,66 г/л, лейкоциты – 4-10 в п/з, эритроциты – 10-18 в п/з , цилиндры зернистые 7-10 в п/з., бактерий нет, глюкозы нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Острый гломерулонефрит? БПГН? Гипертоническая болезнь 2 ст., 1 ст, риск 4. Митральная недостаточность ?ст.

Осложнения: Анемия легкой степени. ХБП? 4 ст (СКФ 21 мл/мин/1,73м2)

Данные за ОГН: предшествовало респираторное заболевание, повышено давление, азотемия на фоне какого-то заболевания почек.

Данные за ХБП: Нам не сказали, как давно повысилось давление или появились симптомы, кроме того с момента заболевания прошло три месяца. В анализе мочи концентрационная функция на нижней границе, лучше повторить ОАМ, эритроциты присутствуют, но в объеме микроэритроцитурии, и лейкоцитов не так чтобы очень много, нет эритроцитарных цилиндров. У пациентки анемия в КАК и анемический синдром (бледность), тоже в пользу ХБП. НО ХБП мы можем поставить при устойчивых изменениях в анализах мочи и крови в течение не менее трех месяцев, а таких данных мы не имеем.

Теоритически, учитывая возраст, у женщины мог быть быстропрогрессирующий ГН, он за несколько месяцев может дать тяжелую ХБП, поэтому я все-таки больше склоняюсь к ХБП, как осложнение БПГН. Для верификации требуется биопсия почки.

2. Какие дополнительные методы обследования предлагаете?

Кровь – липидограмма, тропонины, эритропоэтин, электролиты и ренин, альдостерон, мочевина крови, общий анализ мочи еще раз, альбумин мочи, альбумин-креатининовое соотношение, пробу Нечипоренко и Зимницкого, ЭКГ и суточное мониторирование АД и ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек и почечных артерий, экскреторная урография, сцинтиграфия, посмотреть глазное дно, биопсия почек в конце.

Если получим гипокалиемию, гипернатриемию, гиперренинемию, гиперальдостеронемию, показатели в пользу склероза почек и дисплазию ее сосудов, то это данные в пользу ХБП и вторичной АГ. Верификация будет по данным биопсии.

3. Дальнейшая врачебная тактика на догоспитальном этапе, требуется ли госпитализация данной пациентки?

Госпитализируем для обследования, лечим пока симптоматически

4. Лечение.

ОГН: диета, антибиотики и симптоматическое

БПГН: ГКС, цитостатики, плазмоферез

ХБП: контроль гипертензии, посиндромная терапия, диета с ограничением белка, диализ

5. Прогноз.

Если ХБП, БПГН – неблагоприятный, если ОГН благоприятный

Задача №17

Мужчина 78 лет стал отмечать частые простудные заболевания, в течение последнего года четырежды перенес пневмонию. В последние три месяца появились боли в костях грудной клетки, грудного и поясничного отделов позвоночника. Выполнен анализ крови: Hb 110г/л, RBC 3.2×10¹²/л, PLT 130×10⁹ /л, WBC 3,6×10⁹/л, нейтрофилы палочкоядерные 4%, сегментоядерные 50%, эозинофилы 1%, базофилы 0, моноциты 0%, лимфоциты 45%, СОЭ 70 мм/час. Общий белок 100 г/л., креатинин 180 мкмоль/л.

1. Предварительный диагноз.

Множественная миелома, протекающая с остеодеструктивным процессом в грудном и поясничном отделах позвоночника.

Предварительный диагноз на основании:

• Анамнеза: за год 4 пневмонии (выраженная иммуносупрессия), пожилой возраст.

• Жалоб: боли в костях грудной клетки, позвоночника (типичная локализация),

• Лабораторных показателей: значительное увеличение СОЭ, увеличение общего белка, анемия легкой степени (неопластического характера).

2. План обследования на амбулаторном этапе.

• КАК (СОЭ повышено, анемия, тромбоцитопения, лейкопения);

• БАК (общий белок, + электрофорез белков сыворотки, креатинин и мочевина, Са);

• Коагулограмма: с. гипервязкости;

• ОАМ: протеинурия, определение белка Бенс-Джонса, цилиндры без эритроцитов и лейкоцитов;

• Моча на суточную потерю белка + электрофорез белков мочи;

• ИФА мочи и сыворотки крови на моноклональный иммуноглобулин и лёгкие цепи;

• Стернальная пункция -> миелограмма (моноклональные плазматические клетки в ККМ более 10%);

• Трепанобиопсия: гистологическое исследование ККМ;

• Рентгенологическое исследование костей: рентген плоских костей - черепа, можно и КТ, МРТ, ПЭТ, сцинтиграфию костей, денситометрию;

• Цитогенетическое исследование.

3. Дифференциальный диагноз с какими заболеваниями необходимо проводить?

Макроглобулинемия Вальденстрема, туберкулез костей, ВИЧ, болезнь тяжелых цепей, другое злокачественное новообразование, первичный амилоидоз.

4. Дальнейшая врачебная тактика.

1. Постановка диагноза ММ.

Диагностические критерии асимптоматической ММ:

• Моноклональный протеин в сыворотке крови более или равен 30 г/л и/или 500 мг в суточном анализе мочи и/или более 10% клональных плазматических клеток в ККМ.

• Нет органных повреждений по CRAB (увеличение кальция, повреждение почек, анемия, повреждение костей).

Диагностические критерии симптоматической ММ:

• В ККМ более или равное 10% клональных плазматических клеток или наличие подтвержденной биопсией плазмацитомы;

• 1 или более симптомов: гиперкальциемия более 2,75 ммоль/л; дисфункция почек (креатинин более 173 ммоль/л, клиренс креатинина менее 40 мл/мин); анемия нормохромная нормоцитарная менее 100 г/л гемоглобин; 1 или более остеолитический очаг, подтвержденный Rg/СКТ/ПЭТ/КТ/МРТ; количество клональных плазмацитов в ККМ более 60%; более 1 очага повреждения ККМ при МРТ; ненормальное соотношение свободных лёгких цепей более/равно 100.

• Другие симптомы: гипервязкость, амилоидоз, частые бактериальные инфекции (более 2 за год).

2. Классифицируем по Durie-Salmon (I - Hb более 100 г/л, Са менее 12 мг/дл, на Rg норма/небольшое поражение, III - Hb менее 80 г/л, Са более 12 мг/дл, выраженная деструкция костей на Rg, II - между)

3. Лечение основного заболевания:

Комбинации на основе новых лекарственных препаратов без высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток. В настоящее время для лечения пожилых больных с впервые выявленной ММ следует использовать программы с включением нового лекарственного препарата бортезомиба. У данного пациента имеется как минимум один неблагоприятный фактор – возраст >75 лет, рекомендуется соответствующая VCP схема лечения первичных больных – не кандидатов на трансплантацию (для пожилых больных старше 75 лет): - Бортезомиб 1,3 мг/м 2 п/к, дни 1, 8, 15, 22 - Преднизолон 50 мг внутрь дни 1-4 - Циклофосфамид 50 мг внутрь дни 1-21. Лечение возобновляется на 29 день Проводят 8-9 курсов.

4. Лечение осложнений:

• кости: бифосфонаты (бонефос), наркотические анальгетики от боли, вертебропластика;

• почечная недостаточность: коррекция дегидратации, гиперкальциемии и гиперурекимии, плазмоферез;

• анемия: эритропоэтин, переливание эритроцитарной массы.

5. Прогноз.

Прогноз благоприятный при достижении ремиссии, при использовании ингибиторов тирозинкиназы хорошо лечится.

Задача №18

Пациент 64 лет обратилась к врачу-терапевту с жалобами на общую слабость, потливость, увеличение подчелюстных лимфоузлов. Была обследована, при осмотре выявлено увеличение также шейных, подмышечных лимфоузлов.

Выполнен клинический анализ крови:

RBC 3,2 х 10¹² /л, Hb 92 г/л, WBC 105×10⁹/л, PLT 180 10⁹/л, п/я-1, с/я -26, эф-1, моноциты -1, базофилы -0, лимфоциты – 71, тени Боткина-Гумпрехта.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Осн.: ХЛЛ. Rai III, Binet C.

Осл.: метапластическая анемия легкой степени тяжести.

• На основании жалоб: общая слабость, потливость.

• На основании общего осмотра: увеличение 3-х групп л/у.

• На основании лабораторных показателей: снижение эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитоз за счет абсолютного лимфоцитоза, тени Боткина-Гумпрехта.

2. Назначьте необходимое обследование.

• КАК: абсолютный лимфоцитоз;

• Миелограмма: (лимфоцитоз ККМ более 30%);

• Иммунофенотипирование лимфоцитов в ККМ или крови: уточнение варианта ХЛЛ;

• Молекулярно-цитогенетическое исследование с флуоресцентной гибридизацией (FISH): некоторые мутации влияют на прогноз и тактику лечения;

• Рентгенография ОГК или КТ ОГК: оценка размеров внутригрудных л/у;

• УЗИ ОБП или КТ ОБП: оценка размеров забрюшинных и абдоминальных л/у.

• Обязательные исследования для всех: БАК (оценка сопутствующей патологии, определения дальнейшей тактики лечения в зависимости от состояния внутренних органов); ОАМ; коагулограмма - АЧТВ, ПТИ; определение группы крови по системе АВО и резус-фактор (для возможной гемотрансфузии); определение HBsAg, HCV, HIV 1,2, RPR-тест.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

Туберкулез, инфекционный мононуклеоз, EBV, CMV, бруцеллез, СКВ, саркоидоз, реакция на прием ЛС, инфекционный лимфоцитоз.

4. Тактика ведения пациента на амбулаторном этапе.

1. Установка диагноза + стадия по Binet, Rai.

2. Показания к началу терапии по критериям IWCLL:

• Стадия С по J.L. Binet;

• Один или более симптомов интоксикации: потеря >10 % массы тела за 6 мес.; слабость (общее состояние по ECOG ≥2, нетрудоспособность); субфебрильная лихорадка в течение ≥2 нед. без признаков инфекции; ночные поты, сохраняющиеся более 1 мес., без признаков инфекции.

• Нарастающая анемия и/или тромбоцитопения, обусловленная инфильтрацией костного мозга.

• Аутоиммунная анемия и/или тромбоцитопения, резистентная к преднизолону.

• Большие размеры селезенки (>6 см ниже реберной дуги), явное увеличение органа.

• Массивная (≥10 см в максимальном диаметре) и/или нарастающая лимфаденопатия.

• Время удвоения числа лимфоцитов менее 6 мес.

• Экстранодальное поражение, симптомное или влияющее на функцию пораженного органа.

!!! При отсутствии показаний к специфической терапии -наблюдательно-выжидательная тактика («watch and wait») под контролем анализа крови и проведении осмотра пациента (с тщательным осмотром лимфоузлов, печени и селезенки) каждые 3-6 месяцев до появления показаний к терапии.

3. Терапия основного заболевания. Пациенты распределяются на 3 группы.

• К 1-й группе относятся молодые пациенты (менее 65 лет) без делеции 17p и/или мутации TP53 без сопутствующих заболеваний. Основа лечения пациентов этой группы – курсовая иммунохимиотерапия. Иммунохимиотерапия по схеме: FCR (Ритуксимаб + Флударабин + Циклофосфамид).

• Ко 2-й группе относятся пациенты преклонного возраста (старше 65 лет), а также молодые пациенты со множеством сопутствующих заболеваний. Стремимся к эффективному контролю над опухолью, избегая излишнюю токсичность.

• К 3-й группе относятся пациенты с делецией 17p и/или мутацией TP53 независимо от возраста и коморбидности. Терапией выбора у этих пациентов является применение ибрутиниба в монорежиме.

4. Вакцинация от пневмококковой пневмонии и гриппа.

5. Прогноз.

Прогноз у пациентов с ХЛЛ оценивается по величине международного прогностического индекса (МПИ).

У данного пациента нет данных за мутации и уровень бета2-микроглобулина -> 1 балл за стадию -> низкая группа риска, 5-ти летняя выживаемость 93,2%. Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный относительно других групп риска, но в целом неблагоприятный, т.к. лечение позволяет увеличить продолжительность жизни, но не приводит к полному выздоровлению.

Задача №19

Больному А. 45 лет проведена гастрэктомия по поводу рака желудка. Через 1 год после операции больной обратился к врачу с жалобами на неуверенность походки, неприятные ощущения в нижних конечностях: чувство покалывания булавками, «ползания мурашек», мышечную слабость, периодические нарушения сознания.

При обследовании выявлено: АД 125/70 мм рт. ст; ЧСС 98 в мин; язык имеет малиновую окраску, сосочки сглажены, желтушность кожи. Тоны сердца приглушены, шумов нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, перкуторно без притупления. Живот мягкий, безболезненный, печень на 5 см выступает из под реберной дуги. Периферических отеков нет.

Клинический анализ крови: RBC 2,0×10¹²/л; Hb 80 г/л, MCH 104 fL, WBC 3,4×10⁹; PLT 150×10⁹/л; макроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, полиморфноядерные лейкоциты.

В сыворотке крови общий белок 69 г/л, содержание общего билирубина 25 мкмоль/л; непрямой билирубин 18 мкмоль/л, АСТ 15 Е/л, АЛТ 13 Е/л.

1. Сформулируйте предварительный диагноз. гиперхромная, макроцитарная, ср степени тяжести ( по гемоглобину)- Б-12 дефицитная

2. Назначьте необходимое обследование.БХ- на Б12 и фолиевую кислоту

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Апластические анемии, онкогематология

4. Тактика ведения пациента на амбулаторном этапе. Назначение в/м Б-12 по 500мкг, 4-6 недель, контроль ретикулоцитов с последующими профилактическими инъекциями.

5. Прогноз. при высокой комплаентности- положительная динамика

Задача №20

Мужчина, 53 лет, строительный рабочий. Жалуется на одышку, чувство нехватки воздуха при подъеме по лестнице на 2 этаж, а также сразу после того, как он ложится спать, ощущение перебоев в работе сердца при нагрузке. Ухудшение самочувствие в течение последних двух месяцев, к врачам не обращался. Курит 1 пачку сигарет в день 30 лет.

При осмотре состояние удовлетворительное, повышенного питания. Умеренное расширение грудной клетки в переднезаднем размере. ЧСС в покое 78 в мин, 1 экстрасистола за 30 сек., АД 160/90 мм рт. ст., число дыханий в покое 18 в мин. Границы сердца слева по среднеключичной линии в 5 межреберье, справа - по краю грудины. Аускультативно: тоны приглушены, шумов нет, акцент 2 тона над аортой. Над легкими перкуторно коробочный тон, дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет.

На ЭКГ: синусовый ритм, 76 в мин, единичные желудочковые экстрасистолы, отклонение электрической оси влево, Sv1 + Rv5 = 45 мм (при вольтаже 1 mv = 10 мм), нарушений процессов реполяризации не выявлено.

1. Ваш диагноз. ГБ 2 степени ( до 180) 3 стадии ( повреждение органов мишеней- индкс соколова лайона больше 35)

2. Какие еще исследования необходимо провести для верификации диагноза? Холтеровское мониторирование с суточным мониторированием АД

3. Какие рекомендации Вы дадите больному? Модификация факторов риска, смена работы, ежегодная диспансеризация

4. Какие методы лечения Вы можете предложить больному? Фармакотерапия и модификация факторов риска

5. Требует ли данный пациент госпитализации? нет

Задача 21

Мужчина 76 лет, обратился к кардиологу поликлиники с жалобами частые головокружения, однократно возникшее вчера обморочное состояние при повышенной физической нагрузке. В течение 5 лет страдает гипертонической болезнью, на фоне постоянной терапии эналаприлом цифры АД – 130/80 мм рт.ст, периодически отмечает подъемы АД до 160/100 мм.рт.ст., в основном при перемене погоды, сопровождающиеся головными болями.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. АД 140/85 мм.рт.ст. Пульс 60 в мин., ритмичный. Границы относительной сердечной тупости: справа в 4 межреберье по краю грудины, сверху – край 2 ребра, слева – в 5 межреберье по среднеключичной линии, отчетливо определяется верхушечный толчок. Тоны сердца приглушены, грубый систолический шум над всеми точками аускультации, с эпицентром на аорте, проводится на сосуды шеи. Над легочными полями перкуторно ясный легочный звук, при аускльтации дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.

1. Поставьте предварительный диагноз. Аортальный стеноз( степень тяжести не поставить так как нет ЭХО)

2. Какие обследования необходимо провести? ЭХОКГ, ЭКГ(экг при ГЛЖ), Рентген( появляется талия сердца за счет ГЛЖ)

3. Проведите дифференциальный диагноз при систолических шумах в сердце.

4. Назначьте лечение.

Консервативное: бета-блокаторы, диутеретики, ингибиторы АПФ

5. Определите прогноз.

После обследования вероятнее всего потребуется хирургическое лечение, так как появились обмороки( снижения перфузии мозга из-за стабильного УО)

Пациентам старше 40 чаще протезирование, так как идет кальциноз клапанна и протез лучше биологический для людей старше 60 лет

Задача №22

Пациент 25 лет предъявляет жалобы на изменение консистенции стула (кащицеобразный), частоты стула до 3 раз в день. Из анамнеза известно, что страдает хроническим гайморитом, часто рецидивирует (за последний год обострения 1 раз в месяц, за это время принимал бесконтрольно различные антибактериальные препараты – ампициллин в таб, цефтриаксон в/м, линкомицин в/м, азитромицин в таблетках, амоксиклав в таблетках). Также страдает хроническим панкреатитом.

По результатам обследования: клинический анализ крови – RBC 4,3 х 10¹² /л, Hb 135 г/л, WBC 7,8×10⁹/л, PLT 255×10⁹/л, п/я-3, с/я -44, эозинофилы-1, моноциты -1, базофилы -0, лимфоциты – 51, СОЭ 8 мм/час. Биохимический анализ крови АсАТ – 18 Ед/л, АлАТ – 22 Ед/л, креатинин – 90 мкмоль/л, билирубин – 15 мкмоль/л, глюкоза – 5,7 ммоль/л.

Копрограмма: цвет коричневый, слизь +, детрит +, растительная клетчатка (непереваренный++, переваренный +), жир (нейтральный +, жирные кислоты + мыла +), крахмал (внеклеточный +, внутриклеточный +), йодофильная флора ++.

Кал на дисбактериоз: патогенной флоры не обнаружено, снижение количества бифидобактрий и лактобактерий.

1. Оцените результаты полученных исследований:

можно судить о нарушении функции поджелудочной железы(экзогенной); наличие йодофильной флоры(дисбактериоз);

2. Предположите возможные причины изменения стула у данного пациент.

Нарушение экзогенной функции поджелудочной железы, дисбактериоз на фоне приема АБ терапии

3. Какие исследования необходимо еще назначить данному пациенту?

УЗИ брюшной полости , КТ поджелудочной железы( на фоне длительно протекающей патологии поджелудочной следует проверить желчный пузырь на развитие опосредованной патологии), оценить ферменты поджелудочной железы: амилаза, липаза, трипсин; ОАМ на определение альфа амилазы

4. Назначьте лечение.

Курс пробиотиков капулированных( при приеме АБ совместно принимать пробиотик. Если он бактериальный-линекс, бифиформ, то прием через 3 часа после АБ, но совместно можно принимать пробиотик из грибов-энтерол. Хороший пробиотик содержит в своем составе один м/о)

Щадящая диета(стол 5), ферментнозаместительная терапия; ИПП; Н2 блокаторы рецепторов гистамина

5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту в отношении антибактериальной терапии?

-применять АБ терапию необходимо под контролем врача с учетом чувствительности к препаратам

-не принимать самостоятельно разные группы препаратов

-принимать курсами со строгим контролем доз и кратности приема

-определять оптимальный путь введения

Задача 23

Пациентка 18 лет обратилась с жалобами на повышение температуры тела до 39,2° в течение двух недель. Беспокоят боли в крупных и мелких суставах и мышцах, отеки стоп и голеней. Заболела после отдыха на юге. В анамнезе: в прошлом практически здорова; в течение двух месяцев, предшествовавших появлению указанных симптомов, принимала пероральные контрацептивы.

При осмотре обращают на себя внимание тяжесть общего состояния, бледность кожных покровов, высыпания на лице, язвочки на слизистой полости рта, выраженные отеки голеней и стоп. ЧСС 105 в мин, ритмичные, АД 130/90 мм рт.ст, систолический шум на верхушке сердца. В легких аускультативно без особенностей. Печень и селезенка не увеличены. Живот мягкий, безболезненный.

Анализ крови: RBC 2,8 х 1012 /л(↓), Hb 85 г/л(↓), WBC 3,0×109/л(↓), PLT 107×109/л(↓), п/я-1(N), с/я -52(N), эф-1(N), моноциты -1(↓), базофилы -0(N), лимфоциты – 45(↑), СОЭ 46 мм/час(↑).

Суточный диурез 400 мл(↓). В анализе мочи относительная плотность 1016, реакция слабокислая, белок 4,7 г/сут(↑), эритроциты 6-10 в п/зр(↑), цилиндры 7-9 в п/зр(↑). Креатинин сыворотки 245 мкмоль/л(↑), альбумин сыворотки 32 г/л(↓). Другие исследования ещё не проведены.

1. Оцените данные лабораторных исследований (в тексте стрелками).

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

Системная красная волчанка, острое течение. Люпус-нефрит. Анемия средней степени тяжести. Тромбоцитопения, лейкопения (цитопения). Полиартрит.

3. Назначьте необходимое обследование.

СРБ (не должен быть повышен), LE-клетки в крови, антинуклеарный фактор (АНФ) в титре ≥1:80 на культуре клеток HEp-2, антитела к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК), антитела к Sm (Smith), антитела к фосфолипидам (АФЛ), волчаночный антикоагулянт, нефробиопсия, УЗИ, МРТ суставов, Rg, КТ легких, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ сосудов, ФГДС, УЗИ ОБП.

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Ревматоидный артрит, острая ревматическая лихорадка, инфекционные заболевания, системные васкулиты, лекарственная волчанка.

5. Прогноз. Для жизни – благоприятный. Для здоровья – неблагоприятный (поражение почек, ранний возраст начала).

Задача №24. (Коскова)

Больная 47 лет обратилась в поликлинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, ломкость ногтей, выпадение волос, изменение голоса, недержание мочи. В анамнезе фибромиома матки, периодические маточные кровотечения.

При осмотре пульс 98 ударов в минуту, АД 120/65 мм рт.ст, слабый систолический шум на верхушке сердца, в легких аускультативно жесткое дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Физиологические отправления в норме, отеков нет.

Клинический анализ крови: RBC 3,74 х 10¹² /л, Hb 70 г/л, WBC 5,7×10⁹/л, PLT 260×10⁹/л, п/я-1, с/я -52, эф-1, моноциты -1, базофилы -0, лимфоциты – 45, СОЭ 10 мм/ч, микроцитоз, анизоцитоз.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, АсАТ 15 Ед/л, АлАТ 16 Ед/л, билирубин общий 15 мкмоль/л, К⁺ 4,1 ммоль/л, Na⁺ 135 ммоль/л, холестерин 4,0 ммоль/л, креатинин 84 мкмоль/л, мочевина 4,9 ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – прозрачная, относительная плотность 1012, белок – нет, эпителий – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – нет, бактерии – нет.

1. Оцените данные лабораторных исследований.

2. Сформулируйте предварительный диагноз. Железодефицитная анемия средней степени тяжести

3. Назначьте необходимое обследование.

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

5. Тактика ведения пациента на различных этапах.

Задача №25

Больная, 40 лет, жалуется на постоянную головную боль, головокружение, снижение зрения, которые появились в течение 4х дней. За 3 недели до появления указанных симптомов перенесла ангину.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, пульс 90 уд. в мин., ритмичный, АД – 180/95 мм.рт.ст.. Границы сердца не изменены. При аускультации выслушивается систолический шум на верхушке и т. Боткина. Над легкими - везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Диурез 600 мл в сутки.

Анализ крови: RBC 3,4×10¹²/л; Hb – 113 г/л , WBC 6,6×10⁹; PLT 270×10⁹/л, СОЭ – 24 мм/ч. Креатинин сыворотки – 369 мкмоль/л.

Ан.мочи: относительная плотность 1016, реакция слабокислая, белок – 1,66 г/л, эритроциты – 5-10 в п/з., лейкоциты -2-3 в п/з, цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные 7-10 в п/з..

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Предварительно острый гломерулонефрит, развернутая форма с острым нефритическим синдромом (АГ, эритроциты и цилиндры в моче, протеинурия до 3 г/сут), мочевым синдромом (есть гематурия+протеинурия+цилиндрурия).

Тк нефритический синдром чаще развивается при пролиферативных ГН, то думаю можно сказать, что острый диффузный пролиферативный ГН.

2. Какие дополнительные методы обследования Вы предлагаете?

По методе в комплекс обследования входит также б/х (повышение титра антистрептококковых АТ, СРБ, сиаловых кислот, фибриногена).

УЗИ почек для исключения обструкции мочевых путей. При ОГН почки симметричные, контуры гладкие, размеры не изменены, эхогенность повышена.

Посев с миндалин, посев крови иногда позволяют уточнить этиологию ОГН.

3. Дальнейшая врачебная тактика. Лечим а что ещё остаётся...

4. Лечение.

При стрептококковой инфекции:

• пенициллин-V по 500 000 ЕД 6–8 раз в сутки внутрь в течение 5–7 дней.

• амоксициллин по 500–750 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5–7 дней;

• цефалексин по 750–500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней;

• бензилпенициллин 0,5–1 млн ЕД по 6 раз в сутки в/м (стационар) в течение 10 дней при персистирующей инфекции.

Симптоматическая терапия. Антигипертензивная терапия иАПФ/БРА в монорежиме или с блокаторами кальциевых каналов недигидропиридинового ряда либо пролонгированными формами дигидропиридинового ряда.

Диуретики при АГ: фуросемид по 20–40 мг, при неэффективности — смена препарата.

5. Прогноз.

На прогноз при остром гломерулонефрите влияют следующие факторы: возраст больного, сроки госпитализации, длительность существования и выраженность экстраренальных симптомов, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, наличие эклампсии, анурия, морфологический вариант гломерулонефрита. Полное выздоровление наступает в 40–90% случаев (чаще у детей). Кроме того, возможно выздоровление с «дефектом» (сохраняющаяся несколько месяцев преходящая умеренная протеинурия или эритроцитурия). Летальные исходы в настоящее время встречаются крайне редко.

Задача №26 (Жидков)

Больная И., 72 лет, поступила в стационар с жалобами на тошноту, боль в эпигастрии и периодически потемнение стула. В анамнезе ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК, принимает метопролол 50 мг 2 раза в день; аторвастатин 10 мг на ночь; нитраты по требованию; ацетилсалициловую кислоту 100 мг в сутки. В связи с остеоартритом коленного сустава, в течение последних 2-х лет принимает ежедневно диклофенак 50 мг 3 раза.

Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные, АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 98 в минуту, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Периферических отеков нет.

В клиническом анализе крови RBC 3,1 х 10¹² /л, Hb 85 г/л, ретикулоциты 1,4%, WBC 9,5×10⁹/л, PLT 402×10⁹/л, п/я-4, с/я -52, эозинофилы-1, моноциты -1, базофилы -0, лимфоциты – 42, СОЭ 10 мм/час, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Выполнена ФГДС слизистая желудка с множественными эрозиями под гемосидерином, уреазный дыхательный тест отрицательный.

1. Сформулируете предварительный диагноз.

Осн: Хронический эрозивный хеликобактер не ассоциированный гастрит на фоне длительного приема НПВС.

Сопут: ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК

Остеоартрит коленного сустава.

Осл: Анемия хронических заболеваний средней степени тяжести.

2. Назначьте необходимое дообследование.

Биопсия слизистой оболочки желудка

Рентген желудка с Бариевой взвесью

Внутрижелудочное Ph-мониторирование

БХ крови + иммунология крови (для уточнения и диф диагностики аутоиммунного гастрита)

Анализ кала на скрытую кровь

3. Какие препараты необходимо назначить для лечения?

Цитопротекторы: Висмут трикалия дицитрат (Де-Нол 120 мг 4 р/сут - 28 дней) или Сукральфат (Вентер 500-1000 мг 4 р/сут). Ребамипид (ребагит) 200 мг 3 р/сут

препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк 1 мг/кг в сут - 1 месяц.

Прокинетики при нарушениях моторики желудка (Мотилиум) и антациды для снижения симптомов диспепсии (фосфалюгель, маалокс).

4. Определите стратегию лечения остеоартрита данной пациентки.

Сменить принимаемый НПВП на местно действующие формы немисулида и селективные Коксибы (целекоксиб) + применять на постоянной основе ИППП (Рабепразол).

Если терапия будет неэффективна - эндопротезирование коленного сустава.

5. Ведение пациентки на амбулаторном этапе после выписки.

Заменить Ацетилсалициловую кислоту например на клопидогрел или тикагрелор.

Пациентам с хроническим гастритом в стадии ремиссии рекомендуется санаторно- курортное лечение. Ведущими методами санаторно-курортного этапа реабилитации служат немедикаментозные: естественные природные факторы (климат, минеральная вода, лечебная грязь), искусственно моделированные природные факторы, кинезотерапия (разнообразные формы и средства ЛФК, медицинский массаж), психотерапия, диетотерапия, фитотерапия и другие. Реабилитация пациентов на санаторном этапе происходит в соответствии с режимами – щадящим, тонизирующим и тренирующим, которые выбираются в зависимости от времени пребывания в санатории, характера заболевания и адаптационных возможностей организма. Больным хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией желудка назначают питьевые средне- и высокоминерализованные хлоридно-натриевые, гидрокарбонатные натриевые водами. С целью стимуляции секреции желудочного сока и соляной кислоты минеральную воду назначают за 15-20 минут до еды, 3 раза в день. Больным хроническим гастритом с повышенной секреторной функцией желудка назначают питьевые слабо- и среднеминерализованные углекислые гидрокарбонатные натриевые, натриево-кальциевые, сульфатные кальциево-магниево-натриевыми воды. Минеральную воду назначают за 1-1,5 часа до еды, 3 раза в день.

Пациенты, страдающие хроническим гастритом, должны находиться под диспансерным наблюдением у амбулаторного врача-терапевта или гастроэнтеролога – с рекомендованной специалистом периодичностью являться на контрольный осмотр, один-два раза в год проходить гастроскопию и курсы противорецидивного лечения.

Задача №27

Больной Н., 25 лет, механик. Жалуется на приступы периодической слабости, которые сопровождаются пожелтением кожи и склер, а также тяжестью и болями в животе. Преходящие эпизоды желтухи сопровождаются повышением температуры тела и изменением цвета мочи и кала (становится более темного цвета).

В детстве был бледнее сверстников, учеба давалась трудно. Отцу 52 года, у него тоже бледная кожа, и имеются язвы на голенях.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа бледная с желтушным оттенком, склеры субиктеричны, геморрагий нет. Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Имеется высокое небо. Тоны сердца приглушены, ритмичные, короткий систолический шум на верхушке. Пульс 88 уд в мин, ритмичный. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, печень перкуторно определяется на 1 см ниже края реберной дуги, селезенка на 2-3 см ниже края реберной дуги.

Клинический анализ крови: Hb 90 г/л, Эритроциты 2,1×10¹² /л, ЦП 0,9, ретикулоциты – 38‰, тромбоциты 190×10⁹/л, лейкоциты 4,8×10⁹/л, лейкоцитарная формула без изменений. Проба Кумбса отрицательная. Общий билирубин 65 мкмоль/л., трансаминазы крови не изменены. Реакция мочи на уробилин слабоположительная. В костном мозге раздражение эритроцитарного ростка.

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.

Наследственная гемолитическая анемия (для того что бы сказать какая именно не хватает данных). Диагноз поставлен с учетом: клиники (Преходящие эпизоды желтухи сопровождаются повышением температуры тела и изменением цвета мочи и кала), объективных данных (Кожа бледная с желтушным оттенком, склеры субиктеричны; спленомегалия), лабораторных данных (анемия, ретикулоцитоз, гипербилирубинемия), раздражение эритроцитарного ростка в костном мозге, НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

2. Предложите дополнительные методы исследования данного заболевания.

Обязательно посмотреть морфологию эритроцитов (микроскопия), Биохимический анализ крови на билирубин, железо, ферритин крови, Аспирация костного мозга, подсчет миелограммы, исследование гемоглобина (методом электрофореза)

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз

Наследственная микросфероцитарная анемия, Наследственная талассемия, Наследственная серповидноклеточная (дрепаноцитоз) и другие виды гемолитических анемий

4. Определите принципы лечения.

Трансфузии эритроцитов, хелаторы железа, ТКМ, в некоторых случаях спленэктомия

5. Прогноз.

Если микросфероцитарная – относительно благоприятный, при талассемии и серповидноклеточной - Гомозигота — тяжелый, гетерозигота — сомнительный

Задача №28

Пациентка 68 лет, с артериальной гипертензией, сахарным диабетом II типа, избыточным весом поступила в экстренном порядке в отделение реанимации и интенсивной терапии с жалобами на интенсивные жгучие боли за грудиной, длительностью около трех часов, сопровождающиеся обильным «холодным» потом, а также выраженной гипотензией.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 92 в минуту, ритмичный. АД 80/40 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. В легких: дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, там же выслушиваются влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нижних конечностей нет.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 92 в минуту. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Элевация сегмента ST в отведениях: I, II, с V1 по V6, депрессия сегмента ST в отведениях III, aVF.

1. Поставьте предварительный диагноз.

На основании жалоб пациентки (интенсивные жгучие боли за грудиной, длительностью около нескольких часов, сопровождающиеся обильным «холодным» потом, а также выраженной гипотензией), анамнеза заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет II типа, избыточный вес), объективных данных (состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влажные, гипотония, тахикардия, тоны сердца глухие, в легких: дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах легких) и данных ЭКГ можно поставить предварительный диагноз:

Основной: ИБС. ОКС с подъемом сегмента ST передний распространенный (так как с V1 по V6)

Осложнения: Коллапс (? - есть бледность и АД ниже 90. По хорошему бы еще нитевидный пульс), отёк легких(?)

Сопутствующий: Артериальная гипертензия, СД II типа, избыточный вес

2. Составьте план обследования больного.

Определение активности кардиоспецифических биомаркеров сыворотки крови - тропонины «Т» или «I» + креатинфосфокиназы и ее миоглобиновой фракции; КАК (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты) + формула лейкоцитарная; Биохимический анализ крови (креатинин, глюкоза, электролиты) + расчет клиренса креатинина и СКФ); Липидограмма, КЩС; Коагулограмма (МНО, АЧТВ, D–димер); ЭхоКГ, ЧПЭхоКГ; Коронарография (обнаружение острой окклюзии); МРТ сердца (уточнение локализации объема поражения миокарда); Сцинтиграфия миокарда (дополнительный метод при малой информативности других методов);

Рентгенография грудной клетки для визуализации тени сердца, состояния лёгких и средостения; Мониторинг ритма, ЧСС, АД, SpO2; Мониторинг ДЛА и ДЗЛА;

Оценка тяжести СН по Killip, Kimball; Оценка риска TIMI;

3. Определите дальнейшую врачебную тактику, назначьте схему лечения.

Транспортировка в отделение интенсивной терапии, обеспечение венозного доступа. Оценка возможного метода реперфузии и принятие решения (КАГ/ АКШ/ МКШ). Помним про золотые 2 часа! Реперфузионное лечение: первичное ЧКВ на инфаркт-связанной артерии. Антикоагулянтная и антиагрегантная (не менее двух) терапия (аспирин + тикагрелор/клопидогрел, нефракционированный гепарин/эноксапарин). Установка катетера Swan-Gans (в связи с развитием шока и отеком легких). Адекватное обезболивание (наркотические анальгетики) и терапия (см. ниже).

Адекватное обезболивание, антитромботическая терапия, антиишемическая терапия, коррекция электролитных нарушений, лечение осложнений. 1) учитывая вероятное отсутствие реакции на нитроглицерин, рекомендован морфин (2- 4мг в/в медленно сразу, затем 2-4 мг в/в каждые 5-15 минут при необходимости до купирования болевого синдрома) 2) антитромботическая терапия: Антиагреганты - однократно в нагрузочной дозе - аспирин (150-315 мг) в последующем аспирин 75-150 мг/сутки; тикагрелор - однократно в нагрузочной дозе (180 мг) в последующем 90 мг/2р/сутки (либо клопидогрел однократно в нагрузочной дозе (600 мг) в последующем 150 мг/сутки в теение недели); Антикоагулянты - нефракционированный гепарин при ЧКВ в/в болюсно 70-100 МЕ/кг,в последующем подбор дозы с учетом АЧТВ/ низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) в/в болюсно 0,5 мг/кг, далее курс7 суток 1 мг/кг каждые 12 ч. 3) в-блокаторы (метопролол 50-100 мг/сут) для снижения потребности миокарда в кислороде; 4) ингибиторы АПФ (рамиприл) для уменьшения ремоделирования миокарда и снижение пред- и постнагрузки;

5) гиполипидемические препараты (ингибиторы КоА-редуктазы - аторвастатин в суточной дозе 40-80мг.) при контроле липидограммы.

4. Возможные осложнения данного заболевания

Дисфункция миокарда Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких); Кардиогенный шок (рефлекторный, истинный, аритмический и ареактивный); Нарушения ритма (фибрилляция предсердий, желудочков, синусовая тахикардия, АВ- блокада и т.д.); Механические осложнения: разрыв свободной стенки левого желудоска, разрыв межжелудочковой перегородки и т.п.; Тромбоэмболия легочной артерии; Перикардит; Острая аневризма левого желудочка и тромбоз левого желудочка; Ранняя постинфарктная стенокардия и повторный инфаркт миокарда; Острая митральная регургитация; Хроническая аневризма левого желудочка, хроническая недостаточность кровообращения.(могут ожидаться в более поздний период заболевания)

5. Прогноз.

При своевременной реперфузионной терапии и следовании рекомендациям врача (прием медикаментов, физ нагрузка, коррекция питания) прогноз благоприятный. Но лучше прогнать ее по шкалам, так как 68 лет, сд, ожирение и коморбидность это конечно не оч хорошо.

Задача №29

Мужчина 71 года на протяжении более 30 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Диагноз подтверждался рентгенологически, 12 лет назад однократно выполнялась фиброгастродуоденоскопия, при которой были выявлены язва луковицы и эрозивный дуоденит. Обострения возникали ежегодно, преимущественно весной и осенью. Во время обострений по рекомендации врача или самостоятельно принимал антациды, Н₂–блокаторы, а в последние годы – омепразол. Около 2 лет назад проведена 7–дневная эрадикационная терапия омепразолом, метронидазолом и тетрациклином. Около 2 месяцев назад у пациента появились новые жалобы: почти постоянная тошнота, ежедневная рвота съеденной накануне пищей, тяжесть в эпигастральной области. За указанный период похудел на 8 кг.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, цианоза нет. Пониженного питания. АД 110/75 мм рт. ст., ЧСС 84 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. В легких дыхание жесткое, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. Живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области, шум плеска. Периферических отеков нет.

1. О какой патологии свидетельствует клиническая картина заболевания?

Пилородуоденальный стеноз. Стадия субкомпенсации

2. Какие исследования необходимо еще провести?

Повторить рентген, эзофагогастродуоденоскопия

УЗИ - применяется для экспресс-диагностики, однако не является точным методом для определения стадии стеноза. Выполнение УЗИ брюшной полости натощак в поздних стадиях стеноза позволяет визуализировать наполненный жидкостью желудок (т.е. диагностировать факт нарушения эвакуации).

3. Дифференциальный диагноз.

Проводится дифференциальная диагностика язвенного пилородуоденального стеноза с опухолевым поражением выходного отдела желудка, опухолью головки поджелудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку, которые вызывают нарушения эвакуации из желудка. В стадии декомпенсации при развитии тяжелых электролитных расстройств больные могут попадать в неврологические стационары с судорожным синдромом. Для постановки правильного диагноза необходимо изучение анамнеза, данных рентгенологического исследования и гастродуоденоскопии. В ряде случаев осуществляются УЗИ, КТ и гистологическое исследование биопсийного материала.

4. Ваши назначения в соответствии с вероятным диагнозом.

Медикаментозное лечение Направления:

- заживление активной язвы (Н2-блокаторы, ИПП, антибактериальные препараты, препараты висмута);- коррекция нарушений водно-электролитного обмена (растворы хлорида натрия, препараты калия, кальция и т.д.), препараты калия следует назначать только после восстановления адекватного диуреза; - коррекция кислотно-щелочного состояния (хлорид натрия); - коррекция гипопротеинемиии, диспротеинемии (альбумин, свежезамороженная плазма); - восстановление массы тела (гидратация, растворы аминокислот, глюкоза, жировые эмульсии);- улучшение моторики желудка (современные прокинетики - для профилактики развития послеоперационных осложнений, включая моторно-эвакуаторные расстройства). Применение прокинетиков оправдано при компенсированных формах или в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение

Поскольку процесс рубцевания пилородуоденальной зоны имеет прогрессирующий и необратимый характер, лечение стеноза всегда оперативное (вне зависимости от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка, выраженности нарушений его моторной и эвакуаторной функции). При выборе метода оперативного вмешательства учитывают: - стадию развития стеноза; - степень нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК); - особенности желудочной секреции; - степень операционного риска. Возможные методы оперативного лечения 1. Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями - наиболее частое вмешательство при пилородуоденальном стенозе; операция выполняется более чем у половины больных. Показана при компенсированном пилородуоденальном стенозе. Также может быть проведена и при субкомпенсированном стенозе, при условии адекватной предоперационной подготовки. Летальность при операции, выполняемой в плановом порядке, близка к нулю.

2. Лапароскопигеская стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа. Показана при компенсированном пилородуоденальном стенозе. Послеоперационная летальность минимальна. 3. Стволовая ваготомия с антрумэктомией. Показана при пилородуоденальном стенозе с признаками субкомпенсации и декомпенсации, при сочетанной форме язвенной болезни. Комбинация резекции желудка со стволовой ваготомией позволяет уменьшить объем удаляемой части органа, сохраняя при этом лечебный эффект операции. Летальность составляет 0-2%. 4. Резекция желудка (гемигастрэктомия). Показана при декомпенсированном стенозе со сниженной кислотопродукцией желудка. Летальность составляет 1-4%. 5. Гастроэнтеростомия. Показана как окончательный способ лечения пожилым больным в тяжелом состоянии, на поздних стадиях стеноза, при рубцовых неактивных язвах. При язвенном пилородуоденальном стенозе наиболее часто формируют задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру. В настоящее время такие операции выполняют редко.

Показания к резекции желудка: - далеко зашедшие случаи пилородуоденального стеноза (функция желудка необратимо нарушена); - второй тип по Джонсону; - дуоденостаз.

5. Прогноз.

Относительно благоприятный

Задача №30

Пациентка 71 года, с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, перенесенным 3 года назад инфарктом миокарда, постоянной формой фибрилляции предсердий поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии с жалобами на давящие боли за грудиной в течение последних 4 часов, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха и «холодным» потом.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 88 в минуту, аритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧДД 24 в минуту. Дыхание жесткое, с множественными влажными среднекалиберными хрипами до середины лопаток. Живот мягкий, безболезненный. Печень без особенностей. Отеков нижних конечностей нет. ЭКГ: Ритм фибрилляция предсердий, ЧСЖ 100 в минуту, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, элевация сегмента ST в отведениях: III, aVF, V5-V6.