51. Заболевания толстого и тонкого кишечника. Критерии диагностики хронических энтеритов и колитов.
Диагностические критерии хронического.энтерита: Хронический энтерит - эссенциальная энтеральная недостаточность с морфологическим подтверждением воспалительно-дистрофических процессов в тонком кишечнике. Кишечные проявления: поносы, метеоризм, боли в околопупочной области. Объективно: болезненность в точке Поргеса, урчание, плеск при пальпации слепой кишки. Внекишечные проявления, связанные с мальассимиляцией: похудание, признаки гипополиавитаминоза, анемии смешенного генеза, гипопротеинемические отеки, дисэлектролитные нарушения. Лабораторные признаки: копрологические проявления -полифекалия, стеаторея, амилорея, креаторея, лиэнтерея. Анализ крови: анемия, гипопротеинемия, гипохолестеринемия, дисэлектролитемия. Диагностируется при энтероскопии с биопсией слизистой.
Диагностические критерии хронического колита: Жалобы: боли в боковых и нижних отделах живота после еды и перед дефекацией. Ложные позывы, урчание. Объективно: болезненность по ходу толстого кишечника. Лабораторные признаки: копрологические - а) признаки воспаления (слизь, лейкоциты, много йодофильной флоры, перевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала); б) признаки дисбактериоза: уменьшение бифидум и лактобактерий, увеличение патогенной микрофлоры. Ректоромано- и фиброколоноскопия - очаги гиперемии, отечность слизистой оболочки, расширение или смазанность сосудистой сети, мелкие геморрагии, отечность, утолщение складок, наличие в просвете кишки слизи. Рентгенологически - утолщение складок, атония, спазм участков кишки
52. Неспецифический язвенный колит. Определение, этиопатогенез. Клиническая картина в зависимости от тяжести заболевания. Критерии диагностики (лабораторные и инструментальные). Лечение и врачебная тактика при осложнениях. Профилактика и прогноз. Дифференциальный диагноз.
Определение
ЯК — это рецидивирующее заболевание неизвестной этиологии, при котором наблюдается геморрагически гнойное воспаление толстой кишки с развитием местных и системных осложнений.
Этиопатогенез
Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих
генетическую предрасположенность,
дефекты врожденного и приобретенного иммунитета,
кишечную микрофлору
различные факторы окружающей среды.
Ключевым дефектом иммунитета, предрасполагающим к развитию ВЗК, является нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей.
Гены:
1)CARD15 - за эпит. барьер
2)NOD3 - регулятор адекватного воспалительного ответа
3)ATG16L1 - ген аутофагии
4)TNF альфа
5)DENWO 16
Факторы риска:
1)Загрязнение окр. среды;
2)Западный тип диеты (много жиров, сахара, обрабо. пр-ты и п/фабрикаты)
3)Ранняя аппендэктомия (до 15 лет)
4)Инфекции жкт
Патоморфология:
-Подслизистый абсцесс
-Гиперемия -> эрозия -> язва -> язва+гной -> рубец
Особенности ЯК:
Поражается только толстая кишка
В процесс обязательно вовлекается прямая кишка.
Воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой
Воспаление носит диффузный характер
Клиническая картина
Критерии диагностики
Инструментальные:
Рентген с контрастом - отсутствие гаустр, сглаженность контуров, изъязвления, отек, зубчатость, двойной контур, псевдополипоз, перестройка по продольному типу складок слизистой оболочки, наличие свободной слизи.
ФКС - непрерывное диффузное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления (демаркационная линия), контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений.
Биопсия (минимум 4 биоптата) - деформация и атрофия крипт, делеция муцина, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений, отсутствие гранулем.
Лабораторные:
Анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение СОЭ, СРБ, фибриногена, гиповитаминозы, электролитные нарушения.
Иммунологическая и серологическая диагностика:
определение перинуклеарных цитоплазматических антител к нейтрофилам (анти-рАNCA),
определение в крови уровня кальций-связывающего провоспалительного белка кальгранулина (CS100F12),
определение фекального кальпротектина.
Лечение
ДИЕТА №4 (без молочки), можно:
1)«слизистые» каши-овсянку, манку, рис;
2)чёрный хлебушек;
3)творог пресный и перетёртый;
4)нежирное мясо и рыбу (говядина, кролик, судак, треска);
5)омлет паровой;
6)пюре из яблок;
7)кисель.
Блюда жидкие, п/жидкие, протёртые, сваренные, 5-6 раз небольшие порции;
1.Базисная терапия (5-АСК, АБ): сульфасалазин, месалазин пожизненно 1-2 г/сут
2.ГКС: Преднизолон 30-60 мг стартовая, 10 мг поддерж.;
Будесонид 25 мг/сут per rectum
*побочки ГКС: СД, АГ, Кушинг, стероидная язва, стероидное привыкание
3.Цитостатики:
А/М (антиметаболиты)-метотрексат 7,5-25 мг/нед М
АЗА-азатиоприн 2-2,5 мг/сут А
6-МП-меркаптопурин 1-1,5 мг/сут М
4.Генно-инженерная терапия(=биологическая=антицитокиновая)
ИНФЛИКСИмаб (ФНО)
ГОНИМУмаб (ФНО)
БАЗИЛИКСИмаб (ИЛ-2)
ДУПИЛУмаб (ИЛ-4)
ТОЦИЛИЗУмаб(ИЛ-6,8)
УСТЕКИНУмаб (ИЛ-12,23)
5.Хирургическое лечение
Показания: развитие осложнений (кровотечение, перфорация, рак, токсический мегаколон)
Профилактика
регулярное эндоскопическое обследование;
поддержание иммунитета;
своевременное лечение инфекционных заболеваний;
исключение эмоциональных перегрузок, стрессов;
правильное и здоровое питание.
Дифф диагностика
Болезнь Крона
ОКИ
Псевдомембранозный колит
Туберкулез
Паразитоз
Рак
Дивертикулит
53. Болезнь Крона. Определение, этиопатогенез, клиническая картина, внекишечные проявления. Критерии диагностики (лабораторные и инструментальные). Лечение и врачебная тактика при осложнениях. Профилактика и прогноз. Дифференциальный диагноз.
Болезнь Крона - Болезнь Крона - хроническое, рецидивирующее заболевание мультисистемное заболевание (ЖКТ в частности и системных осложнений с поражением суставов, глаз и слизистых оболочек) неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.
Чаще к развитию ВЗК приводит сочетание генетических нарушений, нарушений иммунитета, нарушений барьерной функции слизистой оболочки и особенностей кишечной микрофлоры.
Классификация:
По локализации: изолированные (эзофагит, гастрит, дуоденит, еюнит, илеит, колит, проктит) и сочетанные.
По клиническому течению: с преобладанием симптомов воспаления, сегментарные стриктуры кишки, свищи
Осложнения: кишечная непроходимость, перфорация, абсцесс, кишечное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, стеноз мочеточника, гидронефроз, рак, фистулы, недержание газов и кала.
Клинические проявления: БОЛЬ коликообразная в боковых отделах живота, усиливается после еды, СИСТЕМНЫЕ СИМПТОМЫ лихорадка, прогрессирующее похудание, недомогание, анорексия, ДИАРЕЯ, ОБСТРУКЦИЯ КИШЕЧНИКА возникает в 25% случаев, ЖКК в 2-3% случаев.
Внекишечные проявления:
А) связанные с илеоколитом (периферический артрит, анкилозирующий спондилит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, увеит, иридоциклит, склерит, афтозный стоматит)
Б) связанные с нарушением кишечного пищеварения (мальабсорбция, холелитиаз, уролитиаз, остеопороз)
В) неспецифические (жировая дистрофия печени, первично-склерозирующий холангит, хронический гепатит, холангиокарцинома, амилоидоз, пептическая язва)
Критерии диагностики:
Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение семи ключевых признаков заболевания:
1. локализация в любом месте ЖКТ от полости рта до анального канала; хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение;
2. прерывистый характер поражения;
3. трансмуральный характер поражения: язвы-трещины (на колоноскопии симптом булыжной мостовой – продольные и поперечные язвы плюс отечная стенка), крипт-абсцессы (не очень характерны), свищи (характерны);
4. фиброз: стриктуры;
5. лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления, при Кроне часто воспаляются лимфоузлы, дифференцируем с лимфомой;
6. муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки;
7. наличие неспецифической эпителиоидной гранулемы.
Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.
Рентгенологические проявления БК включают регионарное, прерывистое поражение, стриктуры, «булыжную мостовую», свищи и межкишечные или внутрибрюшные абсцессы. Встречается сегментарное поражение толстой кишки с сужением просвета протяженностью от 5 до 15 см «чемоданная ручка», выше и ниже такого участка стенка кишки не изменена.
Лабораторные анализы: КАК, СРБ, АЛТ,АСТ, Билирубин, общий белок, фибриноген, электролиты., антитела ASCA, лактоферин и кальпротектин кала.
Лечение:
Средства для индукции ремиссии: 5-аминосалициловая кислота (5-АСК — сульфасалазин, месалазин), системные глюкокортикостероиды (ГКС) — преднизолон и метилпреднизолон, топические глюкокортикостероиды (будесонид), иммуносупрессоры
(тиопурины — азатиоприн (АЗА), 6-меркаптопурин (6-МП), антиметаболиты — метотрексат), антибиотики, биологические генно-инженерные лекарственные препараты (моноклональные антитела к ФНОα — инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб, антиинтегрин-терапия — ведолизумаб, натализумаб).
Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные):5-АСК, АЗА, 6-МП, метотрексат, биологические препараты.
При атаках лечение индивидуальное относительно локализации процесса, ответа на уже существующее лечение, тяжести обострения.
Лечение осложнений: стриктуры можно подвергнуть баллонной дилатации, резекции, кровотечения экстренно оперировать (более 100 мл по сцинтиграфии, определению гемоглобина в каловых массах гемоглобинцианидным методом или 800мл с калом предположительно вышло), токсическую дилатацию толстой кишки можно начать лечить консервативно (75 мг преднизолона в сутки, инфузионная терапия (коррекция электролитных нарушений), метронидазол по 1,5 г/сут внутривенно), при отсутствии эффекта только колэктомия. При подозрении на перфорацию, выявлении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной рентгенографии) показана экстренная колэктомия. Свищи и фистулы подлежат иссечению.
Прогноз: полностью не излечивается, можно профилактировать обострения, иссечение пораженных участков не обеспечит облегчение течения, поэтому хирургически лечат только осложнения.
Дифференциальный диагноз: НЯК, полипоз, дивертикулез, кишечные инфекции, лимфома, кетоацидоз, острый живот, геморрой, можно и на верхние сегменты ЖКТ придумать, короче.