24. Осложнения инфаркта миокарда. Диагностика. Тактика ведения.

Осложнения:

1. Внезапное прекращение сердечной деятельности (асистолия, электромеханическая диссоциация).

2. Кардиогенный шок (рефлекторный, истинный, аритмический и ареактивный).

3. Сердечная астма и отек легких.

4. Нарушения ритма и проводимости.

5. Тромбоэмболия легочной артерии.

6. Перикардит.

7. Острая аневризма левого желудочка.

8. Наружный и внутренний разрывы миокарда.

9. Острая язва желудка.

10. Атония мочевого пузыря.

11. Парез кишечника.

12. Хроническая аневризма левого желудочка.

13. Синдром Дресслера.

14. Хроническая недостаточность кровообращения.

1. Внезапное прекращение сердечной деятельности

1. внезапная смерть - в течение часа до смерти был практически здоров

2. внезапная остановка кровообращения - диагностируют от нескольких минут до 24–72 ч после развития начальных признаков инфаркта миокарда:

   1. асистолия (полное отсутствие биоэлектрической активности желудочков)

   2. электромеханическая диссоциация (сохранение электрической активности желудочков в сочетании со стойким прекращением механической деятельности сердца)

Диагностика

• Потеря сознания, отсутствие дыхания и пульса

• ФЖ или асистолия

• Снижение сатурации

• АД не определяется

• ИВЛ сигнализирует об отсутствии попыток самостоятельного вдоха

Тактика

• СЛР

• Мониторинг ЭКГ

2. Кардиогенный коллапс и шок

Классификация кардиогенного коллапса и шока:

1. Рефлекторный (болевой) коллапс.

2. Аритмический коллапс.

3. Истинный кардиогенный шок.

4. Ареактивный кардиогенный шок.

*Коллапс - снижение АД вследствие боли или аритмии, при устранении которых АД нормализуется. *Шок - поддержание АД требует вазопрессоров, при этом отсутствуют боль и аритмия.

Оценка степени тяжести шока по уровню систолического артериального давления:

I степень тяжести — систолическое артериальное давление от 90 до 60 мм рт.ст.

II степень тяжести — систолическое артериальное давление 60 до 40 мм рт.ст.

III степень тяжести — систолическое артериальное давление ниже 40 мм рт.ст.

Диагностика

• Снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. у пациентов без гипертонической болезни и ниже 100 мм рт.ст. у гипертоников о*;

• Нитевидный пульс о*.

• Бледность кожных покровов о*.

• Анурия или олигоурия о.

• «Мраморность кожных покровов» — на тыльной стороне кистей на фоне выраженной бледности кожных покровов видны синие вены более 4–5 их разветвлений и/или симптом «ногтевого ложа». Выявление симптома «ногтевого ложа»: после надавливания на ноготь пальца, обычно кисти, появляется «белое пятно», обусловленное выдавливанием крови из капилляров при нажатии, которое исчезает у здорового пациента менее чем за полсекунды. При кардиогенном шоке I степени «белое пятно» сохраняется в течение 1 с, II степени — 2 с, III степени — 3 с и более.

Примечание: * — первые три критерия соответствуют коллапсу; о — все критерии соответствуют кардиогенному шоку, который относят к IV степени тяжести острой сердечной недостаточности, согласно классификации Т. Киллип

Тактика

Рефлекторный коллапс

• Купирование болевого синдрома. Наиболее часто используется фентанил 0,1 мг в сочетании с дроперидолом 5 мг, внутривенно или морфин до 10–20 мг внутривенно, а при брадикардии — добавляется атропин 1,0 мг внутривенно.

Аритмический коллапс

• Для устранения пароксизмальных тахикардий (наджелудочковой и желудочковой), пароксизмов мерцания и трепетания предсердий выполняется электрическая кардиоверсия

• Для устранения брадиаритмий (атриовентрикулярная блокада II и III степени, атриовентрикулярный и идиовентрикулярные ритмы, отказ синусового узла, реже — мерцательная брадиаритмия) — временная трансвенозная электрокардиостимуляция.

• Сохранение синусового ритма после купирования аритмий зависит от уровня калия и магния в плазме крови.

Истинный кардиогенный шок

• Когда систолическое артериальное давление низкое (менее 90 мм рт.ст.), препаратом выбора является допамин.

• Если давление остается низким при инфузии допамина более 20 мкг/кг в минуту, может быть добавлен дополнительно норадреналин в дозе 1–2 мг/кг в минуту.

• В остальных ситуациях препаратом выбора является добутамин.

Ареактивный шок

• Ареактивный шок диагностируют при отсутствии эффекта, оцениваемого по повышению артериального давления, при введении норадреналина в дозе 1–2 мг/кг в минуту.

• Внутриартериальная контрпульсация

3. Сердечная астма и отек легких

Диагностика сердечной астмы: наличие удушья инспираторного характера и влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах легких.

Диагностика отека легких: наличие удушья инспираторного характера и влажных незвучных мелкопузырчатых в нижних отделах, а в средних отделах — влажных средне- и крупнопузырчатых хрипов.

Тактика

• Оксигенотерапия. Используется 100% увлажненный кислород через маску (увлажнение спиртовым раствором).

• Купирование тахи- и брадиаритмий.

• Поляризующая смесь с нитроглицерином при нормальном или высоком АД (при низком АД - восстановление АД вазопрессорами, затем инфузия допамина с нитроглицерином)

• Применение диуретиков — фуросемид (Лазикс) в дозе 40–60 мг внутривенно.

• Сердечные гликозиды используются только по следующим показаниям:

  • ФП, ТП

  • Сердечная недостаточность, рефрактерная к терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или диуретиками

4. Нарушения сердечного ритма и проводимости

Пароксизмальная форма фибрилляции и трепетания предсердий, наджелудочковая тахикардия

Тактика

• Электрическая кардиоверсия, начиная со 100 Дж, затем, при отсутствии эффекта, разряд увеличивают до 360 Дж

• Бета-блокаторы

• Амиодарон

• Гепарин

• Калий-магниевая смесь

Желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, неустойчивая желудочковая и наджелудочковая тахикардия

Тактика

• Бета-блокаторы

Фибрилляция желудочков

Тактика

1) адреналин 1 мг внутривенно;

2) внутривенное введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг;

3) бретилий (Орнид) 5–10 мг/кг внутривенно;

4) внутривенно амиодарон (Кордарон) в дозе 150 мг болюсом;

5) дефибрилляция разрядом 300–360 Дж.

Желудочковая тахикардия

Тактика

• Электрическая кардиоверсия асинхронной дефибрилляцией

• Лидокаин

• Новокаинамид

• Амиодарон

• Бета-блокаторы

• Реваскуляризация

Брадиаритмии и блокады сердца

Тактика

• Вначале используется атропин, затем изопреналин.

• Наружная (транскутанная или чрескожная), а также трансвенозная стимуляция желудочков

5. Разрывы миокарда

Диагностика

• QS, Q в первые часы

• элевацией сегмента ST–T на электрокардиограмме с появлением коллапса и электромеханической диссоциацией

• ЧП ЭхоКГ

• Систолический шум в т Боткина-Эрба (разрыв МЖП)

• Тампонада (триада Бэка) (боковая стенка ЛЖ)

• Систолический шум на верхушке, сердечная астма (папиллярные мышцы)

Тактика

• Ушивание (только при разрыве МЖП)

• В остальном - смерть

6. Аневризма ЛЖ

Диагностика

• Расширение границы сердца влево;

• Наличие патологической прекардиальной или верхушечной пульсации, которую нельзя закрыть «четырьмя пальцами»;

• Верхушечный толчок не совпадает с движением грудной стенки в области аневризмы («симптом коромысла»);

• Грубый систолический шум в области пульсации;

• Ослабление I тона на верхушке;

• Акцент II тона на легочной артерии.

• На электрокардиограмме отмечается «застывшая» кривая — патологический зубец QS с одновременным подъемом сегмента ST, причем эти изменения сохраняются практически на всю жизнь

• При эхокардиографическом исследовании выявляются аневризма или аневризматический мешок.

Тактика

• Хирургическое лечение с использованием эндовентрикулярных заплат

7. ТЭЛА

Диагностика

• Клиника: одышка, боли, тахикардия, акцент 2 тона над ЛА, расширение границы вправо, кровохарканье

• КТ-ангиография, сцинтиграфия, ЭхоКГ, рентген ОГК, D-димер

• ЭКГ: SI QIII TIII,

  • 1. Отсутствует патологический зубец Q во II отведении, который должен быть при инфаркте миокарда.

  • 2. В III, avF отведениях определяется разной степени выраженности зубец q(Q), не превышающий по продолжительности 0,03 с и по глубине 25% зубца R в этих отведениях.

  • 3. Наблюдается выраженный зубец S в I, aVL отведениях, который не характерен для неосложненного инфаркта миокарда в области задней стенки левого желудочка.

  • 4. Появляются электрокардиографические признаки, характерные для остро возникшей перегрузки правых отделов сердца

Тактика

• ТЛТ до 24 ч

• Как пневмонию при инфаркт-пневмонии

8. Перикардит

Диагностика

• Боль при перикардите имеет свои отличительные черты: плевральные или позиционные боли в грудной клетке или за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку или трапециевидную мышцу;

• Шум трения перикарда;

• Элевация сегмента ST, начинающаяся с точки “j”, вогнутая вверх;

• Депрессия сегмента P–Q.

Тактика

• Аспирин (160–325 мг в сутки) является препаратом выбора, но доза этого препарата, при необходимости, может быть увеличена до 500–650 мг каждые 6 ч (до 2,0–2,5 г/сут).

• Индометацин и ибупрофен — обеспечивают эффективное уменьшение симптомов перикардита. Однако они способны вызывать увеличение коронарного сосудистого сопротивления и истончать развивающийся рубец.

• Гепарин

9. Острая язва желудка

Диагностика

• Боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающиеся с приемом пищи, тошнота, рвота пищей, реже появляются симптомы желудочно-кишечного кровотечения или перфорацийй язвы.

Тактика

• Радикальное лечение — хирургическое, направленное устранение осложнений: остановка кровотечения или ушивание язвы.

• Без осложнений острые язвы желудка, как правило, лечатся консервативно: диета, отмена аспирина, преднизолона, индометацина, гепарина и т.д., а затем — ингибироты Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин), альмагель и другие противоязвенные препараты.

10. Атония мочевого пузыря

Диагностика

• Отсутствие мочеиспускания при нормальных показателях гемодинамики, а также выявление увеличенного мочевого пузыря при пальпации и перкуссии надлобковой области

Тактика

• Удаление мочи катетером, а при отсутствии самостоятельного мочеиспускания в течение нескольких дней — использование атропина, прозерина

11. Парез ЖКТ

Диагностика

• Многократная рвота, иногда упорная икота.

• При объективном обследовании выявляются вздутие живота, разлитая болезненность при пальпации и тимпанит при перкуссии. При развитии этого осложнения газы не отходят, стул отсутствует, перистальтика при аускультации отсутствует

Тактика

• Легкоусвояемая диета, использование прозерина

12. Синдром Дресслера

Диагностика

• «ППП»: перикардит, плеврит, пневмонит.

Тактика

• Используются анальгетики (анальгин), антигистаминные средства (димедрол, супрастин), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин), стероидные гормоны (преднизолон).

• Антибиотики, как правило, неэффективны.

13. Хроническая недостаточность кровообращения

Диагностика

• Клиническая картина проявляется в виде появлении или усиления признаков левожелудочковой недостаточности: одышка, цианоз, тахикардия, приступы удушья по ночам, ослабление I тона на верхушке и усиление II тона на легочной артерии, протодиастолический ритм галопа при аускультации сердца. В нижних отделах легких выявляются влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы, а при рентгенологическом исследовании — застойные явления в легких.

• В дальнейшем отмечается развитие признаков правожелудочковой недостаточности: набухание шейных вен, увеличение печени, сначала пастозность, а затем отеки нижних конечностей. Реже наблюдается анасарка (асцит, гидроперикардит, гидроторакс).

Тактика

• Лечение хронической сердечной недостаточности — ингибиторы АПФ, диуретики, препараты калия, сердечные гликозиды (по показаниям).