1.2. Проводится обзорная рентгенография органов грудной клетки.

1.3. Проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

1.4. В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится мультиспиральная компьютерная томография.

Иммунологические пробы, которые необходимо проводить детям и подросткам от 1 года до 17 лет, дайте характеристику применяемых препаратов.

• аллергена туберкулезного очищенного жидкого (туберкулин)- постановка пробы Манту;

• аллергена туберкулезного рекомбинантного - Диаскинтест.

Пробу Манту проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) - с 6-месячного возраста 2 раза в год).

Диаскинтест проводят один раз в год всем детям с 8 лет до 17 лет включительно.

Диаскинтест представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена, характерных для вирулентных штаммов микобактерий туберкулеза, и которые отсутствуют в вакцинном штамме и у большинства нетуберкулезных микобактерий, постановка этой пробы вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ. Благодаря данным качествам, Диаскинтест обладает практически 100% чувствительностью и специфичностью, сводя к минимуму вероятность развития ложноположительных реакций, которые в 40-60% случаев наблюдаются при использовании традиционного внутрикожного туберкулинового теста (проба Манту).

Иммунобиологические пробы, характеристика препаратов:

Диаскинтест (Аллергена туберкулезного рекомбинантного )

Диаскинтест представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена, характерных для вирулентных штаммов микобактерий туберкулеза, и которые отсутствуют в вакцинном штамме и у большинства нетуберкулезных микобактерий, постановка этой пробы вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ. Благодаря данным качествам, Диаскинтест обладает практически 100% чувствительностью и специфичностью, сводя к минимуму вероятность развития ложноположительных реакций, которые в 40-60% случаев наблюдаются при использовании традиционного внутрикожного туберкулинового теста (проба Манту).

Проба Манту (аллергена туберкулезного очищенного жидкого (туберкулин))

Препараты туберкулина.

К препаратам туберкулина относятся: ППД-Л, АТ, диагностикум туберкулезный эритроцитарный сухой и тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.

В стране выпускается 2 вида очищенного туберкулина ППД-Л:

1) В форме готовых к употреблению растворов - аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартом разведении для внутрикожного применения (очищенного туберкулина в стандартном разведении). Препарат представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, с твином - 80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл, имеющим вид бесцветной прозрачной жидкости. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности - 1 год. Очищенный туберкулин в стандартном разведении предназначен для постановки единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту. Производственный выпуск готовых разведений ППД-Л позволяет использовать в стране для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.

2) Аллергена туберкулезного очищенного сухого (сухой очищенный туберкулин). Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе - карболизированном физиологическом растворе. Выпускается в ампулах. В ампуле содержится 50 000 ТЕ. Срок годности 5 лет. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Альттуберкулин (АТ) на синтетической среде. АТ, выпускаемый в ампулах, содержащий 100% препарат активностью 90 000 ТЕ в 0,1 мл, употребляется для градуированной накожной пробы с целью диагностики туберкулеза и выявления чувствительности к туберкулину больных. Срок годности 5 лет. АТ предназначен для использования только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой - пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета. Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) специфических антител к антигенам микобактерий туберкулеза. Используется как иммунологический тест в клинике туберкулеза для определения активности процесса и эффективности лечения.

Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза представляет собой набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Предназначена для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови больных. Используется для лабораторного подтверждения диагноза туберкулеза у больных с различными его локализациями и осуществления эпидемиологического надзора.

Укажите виды местной ответной реакции на туберкулин:

Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения инфильтрата в мм. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой (из пластмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата. При измерении инфильтрата категорически запрещается пользоваться шкалой от термометра, миллиметровой бумагой, самодельными линейками из рентгеновской пленки и т.д.

Гиперемия регистрируется только в случаях когда нет инфильтрата при постановке пробы Манту шприцевым методом.

4.2. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм), сомнительной - при инфильтрате (папуле) размером 2 - 4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более. Слабоположительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него. Увеличение инфильтрата на 6 мм и более считается усиливающейся реакцией на туберкулин.

4.3. При постановке пробы Манту безыгольным инъектором БИ-19 оценка результатов проводится через 72 часа. При использовании безыгольного инъектора БИ-1М с индивидуальными протекторами ППИ реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм), сомнительной - при инфильтрате (папуле) 2 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папулы) 3 мм и более. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата (папулы) 15 мм и более, у взрослых 19 мм и более, а также при наличии везикулы, лимфангоита, некроза, независимо от размера инфильтрата (папулы).

Особенности оценки результатов туберкулинодиагностики, проведенной с помощью безыгольных инъектов БИ-1М и БИ-19 определяются также тем, что при данном методе постановки проб Манту характерно образование относительно бледных и плоских папул. Поэтому для более точного определения истинного размера папулы после ее зрительной оценки необходим дополнительный контроль с помощью пальпации.

Укажите виды местной реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный

Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата. Ответная реакция на пробу считается:

— отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»;

— сомнительной — при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата) или инфильтрата размером 2-4 мм;

-положительной — при наличии инфильтрата размером 5 мм и более;

-При размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакция на препарат считается гиперергической. Лица с сомнительной и положительной реакцией на ДИАСКИНТЕСТ® обследуются на туберкулез. У лиц на ранних стадиях туберкулезного процесса, у больных с тяжелым течением туберкулеза, а также с сопутствующими заболеваниями (СПИД, вирусные гепатиты и др.) реакция на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® может быть отрицательной. В отличие от реакции замедленного типа, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48-72 ч обычно исчезают.

Назовите альтернативные методы, которые могут быть предложены для обследования ребенка на туберкулезную инфекцию.

К альтернативным методам обследования на туберкулезную инфекцию относится диагностический тест — T-SPOT.TB (зарегистрирован в России). Для проведения исследования осуществляется забор крови из вены.

Положительные результаты теста указывают на активность туберкулезной инфекции (как и АТР) и предполагают назначение компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки с целью исключения локального туберкулеза.

Отрицательные результаты теста при отсутствии клинических симптомов заболевания (респираторного и интоксикационного характера, других локальных патологических проявлений) позволяют врачу-фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.

При письменном согласии родителей (иного законного представителя) возможно проведение рентгенологического исследования — обзорной рентгенограммы органов грудной клетки (Приказ Минздрава России от 29.12.2014 № 951).

Отсутствие патологии на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки позволяет врачу-фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент данных за активный туберкулез органов дыхания.

Цели массовой туберкулинодиагностики:

При массовых обследованиях пробу Манту проводят с целью выявления 3 групп детей и

подростков: больных туберкулезом, подверженных повышенному риску заболевания (впервые инфицировавшихся, с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин) и

нуждающихся в ревакцинации БЦЖ. Получаемые данные позволяют также оценить

инфицированность детей и подростков МБТ и определить ежегодный риск инфицирования.

Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении (аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения - готовая форма).

Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза

• фазу интенсивной терапии назначение комбинации

из следующих лекарственных препаратов - изониазида**, рифампицина**,

пиразинамида** для полного подавления микробной популяции.

Дополнение к комбинации назначение этамбутола** или стрептомицина** для предотвращения развития лекарственной устойчивости возбудителя к основной комбинации препаратов.

В фазе продолжения терапии допускается назначение:

⎯ изониазида** и рифампицина** одновременно ( минимум 2 препарата)- впервые выявленным

пациентам с положительной рентгенологической динамикой, полученной во

время проведения фазы интенсивной терапии, при установленной

лекарственной чувствительности к изониазиду и рифампицину;

⎯ изониазида**, рифампицина** и пиразинамида** одновременно - впервые

выявленным пациентам при распространенных формах туберкулеза и/или

замедленной рентгенологической динамике во время проведения фазы

интенсивной терапии и пациентам, ранее получавшим лечение, вне

при отсутствии данных теста лекарственной чувствительности на изониазид и рифампицин;

⎯ вместо рифампицина** в фазу продолжения может быть назначен

рифапентин** [94].

длительностью не менее 6 месяцев для

эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции

⎯ длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев;

⎯ длительность фазы продолжения лечения – не менее 4 месяцев.

Прием препаратов, как в интенсивную фазу, так и в фазу

продолжения должен быть ежедневным за исключением применения

рифапентина** 3 раза в неделю.

В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным

туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из