3.Острый тиберкулёзный сепсис (тифобациллёз Ландузи).
Клиническое течение – Острый, подострый, хронический.
По клиническому течению различают:
Острый: Милиарный туберкулёз , острый диссеминированный туберкулёз с развитием фокусов казеозной пневмонии, формированием каверн – при иммунодефиците и массированной бактериемии.
Клиническое течение острого диссемированного (миллиарного) туберкулёза – Развивается остро в течении 3-5 дней. Полная выраженность к 7-10 дню. Симптомы интоксикации, температура до 38-39, гектический тип лихорадки. Быстрая потеря массы тела, адинамия, потливость. Розеолезная сыпь, бред, тахикардия, кашель сухой или со скудной мокротой, отдышка. Живот вздут, печень и селезенка увеличены.
Подострый – Диссеминация в легких может сопровождаться поражением более крупных сосудов - внутридольковых вен и междольковых ветвей легочной артерии. В этих случаях развитие поражения носит подострый характер. В легких обнаруживаются крупные (до 5-10 мм в диаметре) очаги специфического воспаления. Клиника: Заболевание начинается остро, чаще подостро. Течение волнообразное. Общее состояние больного ухудшается, появляются фебрильная температура, слабость, кашель с мокротой, выраженная одышка, ночные поты. Нарастают исхудание и бледность кожных покровов. В легких можно выявить притупление перкуторного звука в области верхних и средних отделов, бронхиальное дыхание над участками притупления и большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Диагностика: Общий анализ крови: лейкоцитоз (в пределах до 12-14 • 109 /л), лимфопения, моноцитоз, заметно повышается СОЭ. В мокроте часто обнаруживают микобактерии туберкулеза. Туберкулиновые пробы не информативны. Рентгенологическая диагностика.
Хронический диссеминированный туберкулез. Хронический диссеминированный туберкулез легких развивается в результате многократной гематогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ у больных, неэффективно лечившихся по поводу свежего диссеминированного туберкулеза. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется наличием очагов разных величины, формы и морфологической структуры - как свежих с перифокальной воспалительной реакцией, так и кальцинированных.
Клиника: В некоторых случаях заболевание может начаться остро, под «маской» гриппа. Однако чаще болезнь подкрадывается постепенно, субъективные жалобы не характерны и разнообразны. Обилие жалоб обусловлено различными нарушениями со стороны вегетативно-эндокринной системы. Больные жалуются на усталость, головные боли, сердцебиение, боли в груди, отсутствие аппетита и сна, кашель, большей частью сухой, иногда с выделением небольших количеств мокроты. Лабораторно диагностика: Общий анализ крови: умеренно выражен лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, лимфопенией, моноцитозом и повышением СОЭ. Микобактерии туберкулеза в мокроте обнаруживаются чаще при бактериологических исследованиях. Рентгенологическая диагностика.
Дифференциальный диагноз диссеминированного туберкулеза: ♣ Гранулематозы нетуберкулезной этиологии (саркоидоз, синдром Хаман-Рича, аллергические экзогенные альвеолиты и др.).
♣ Диссеминации онкологической природы (милиарный карциноматоз, раковый лимфангоит, лимфогрануломатоз, неходжкинские лимфомы и др.).
♣ Профзаболевания (силикозы, асбестозы, бериллиозы, аллюминозы и др.).
♣ Заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, гранулематоз Вегенера и др.).
♣ Редкие заболевания (альвеолярный протеиноз, эссенциальный гемосидероз, гистиоцитоз Х).
♣ Микобактериозы (чаще у ВИЧ-инфицированных лиц).
♣ Диссеминации вирусной и грибковой природы (чаще у ВИЧинфицированных лиц).
♣ Пневмонии. Осложнения диссеминированного туберкулеза:
♣ Легочно-сердечная недостаточность.
♣ Плевриты.
♣ Легочное кровохарканье и кровотечение.
♣ Спонтанный пневмоторакс.
♣ Лимфогенная и гематогенная генерализация.
♣ Недостаточность надпочечников.
Диагностика.
Лучевая диагностика
Рентгенологическая картина зависит от величины очагов. Различают формы: Милиарная, среднеочаговая, крупноочаговая, смешанная.
Иммунодиагностика.
Бронхоскопия.
БАЛ – цитологическое исследование.
Анамнез
Инфильтративный туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез - симптомы интоксикации, кашель, мокрота, кровохарканье инфильтрат неоднородный, состоящий из образований разной плотности, очаги отсева, часто полости распада.
пневмонии неспецифического характера (острое начало, влажные хрипы, крепитация, однородные инфильтративные изменения, быстрый клинико-рентгенологический ответ на антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия)
• синдром Леффлера и/или гиперсенситивный пневмонит (эозинофилия в гемограмме и жБАЛ, повышенный IgE )
• грибковые поражения – аспергиллез (анализ мокроты на грибы, кровь на мананы и галактомананы, эозинофилия в гемограмме).
• онкологические заболевания (при распаде часто кровохарканье, мокрота на атипичные клетки, атипичные клетки в жБАЛе)
Хирургические методы лечения туберкулеза
Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием врача-торакального хирурга и врача-фтизиатра до начала химиотерапии и в период химиотерапии.
Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения:
1. При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев;
2. Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода;
3. В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК и составляет не менее 6 месяцев - при МЛУ ТБ, преШЛУ ТБ и ШЛУ ТБ;
4. Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом ТЛЧ;
5. При составлении режима химиотерапии пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, учитываются результаты определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала;
6. У пациентов с ВИЧ-инфекцией экстренные, диагностические, а также плановые оперативные вмешательства по поводу туберкулёза и его осложнений проводятся вне зависимости от степени иммуносупрессии, наличия или отсутствия антиретровирусной терапии, исходя из наличия показаний также, как и у пациентов с отрицательным ВИЧ -статусом.
При туберкулезе органов дыхания применяются следующие хирургические вмешательства: резекция лёгких, пневмонэктомия, торакопластика, экстраплевральная пломбировка; операции на каверне (дренирование, 58 кавернотомия, кавернопластика), видеоторакоскопическая санация полости плевры; плеврэктомия, декортикация лёгкого, торакостомия; операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи), удаление внутригрудных лимфатических узлов, разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса.
Профилактические осмотры в целях выявления туберкулеза в различных возрастных группах : методы, цели данных методов и сроки.
К основным методам выявления туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи относятся:
- клинический (сбор анамнеза, жалоб, объективный осмотр);
- иммунологическая диагностика (проба Манту с 2ТЕ и Диаскинтест, igra-тесты).
- лучевая диагностика (флюорографическое и рентгенографическое обследование);
- микробиологическая диагностика (исследование биологического патологического материала методом простой микроскопии);
Метод выявления зависит от возрастной категории пациента.
У детей это клинический метод и иммунодиагностика (массовая туберкулинодиагностика и Диаскинтест),
у подростков используются все перечисленные методы выявления,
у взрослых — все, кроме туберкулинодиагностики (клинический метод, Диаскинтест, лучевая диагностика и микробиологическая диагностика).
Профилактическое ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОЕ обследование как метод раннего выявления туберкулеза и других заболеваний органов грудной полости должно проводиться ежегодно с 15-летнего возраста.
Подростки 15-17 лет обследуются на туберкулез 2 раза в год (диаскинтест и ФЛГ-обследование).
детям с 1 года до 7 лет включительно ежегодно проводится проба Манту, а непривитым против туберкулеза новорожденным с длительным медотводом с 6-месячного возраста 2 раза в год.
Пути проникновения микобактерий туберкулеза в организм человека.
Всего выделяют четыре классических пути передачи туберкулеза:
аэрогенный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой)
алиментарный, через пищеварительный тракт (например, через инфицированное молоко или мясо больного животного)
контактный (через конъюнктиву и поврежденную кожу)
вертикальный (от матери к плоду).
Латентная туберкулезная инфекция: определение, патогенез, классификация, клиническое течение, диагностика.
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором МБТ присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на иммунологические тесты, в том числе на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков заболевания туберкулезом.
Патогенез.
Состояние ЛТИ возникает при инфицировании организма человека МБТ. Первичное инфицирование наиболее часто происходит в детском возрасте. Возможны практически все имеющиеся пути заражения: воздушно-капельный (наиболее распространен), воздушно-пылевой, контактный, алиментарный, наиболее редко вертикальный (от матери к ребенку). В дальнейшем течении туберкулезной инфекции выделяют три периода.
Предаллергический,
2. Аллергический,
3. Заболевание туберкулезом – локальное поражение различных органов и систем.
Классификация
В развитии туберкулезной инфекции принято выделять:
• ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) – первый год с момента инфицирования ребенка МБТ;
• инфицирование МБТ.
Клиническое течение. Заболевание, как правило, наступает не сразу: от заражения до проявления может пройти от нескольких месяцев до нескольких лет. При активной форме туберкулеза появляются такие симптомы, как кашель сухой или с мокротой, потеря веса, повышение температуры тела, ночной пот, слабость, раздражительность, плаксивость.
Диагностика.
Выявление лиц с ЛТИ возможно лишь при проведении обследования здорового населения, что соответствует соблюдению принципа приоритета профилактики .
_________________________________________________________________
В Российской Федерации рекомендовано проведение массового обследования
(скрининга) детско-подросткового населения на туберкулезную инфекцию – массовая иммунодиагностика, при помощи которой в условиях общей лечебной педиатрической сети осуществляется отбор лиц с вероятностью наличия ЛТИ. Дети обследуются с 12-месячного возраста до 17 лет включительно 1 раз в год.
Детей младше 8 лет рекомендовано обследовать при помощи внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении.
Лабораторная диагностика.
Рекомендовано проведение следующих лабораторных методов:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. При выявлении изменений в общем анализе мочи проводится исследование мочи на МБТ методами:
1) бактериоскопии;
2) молекулярно-генетическими методами;
3) посев на жидкие питательные среды;
4) посев на плотные питательные среды.
4. Анализ крови на иммунный статус (по показаниям)
Инструментальная диагностика. Рекомендуется для исключения локального поражения органов и систем, прежде всего органов дыхания.
1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
2. Линейная томография грудной клетки проводится по показаниям при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии (КТ).
3. КТ (многосрезовая компьютерная томография).
4. УЗИ внутренних органов, включая грудную полость (по показаниям).
5. УЗИ периферических лимфатических узлов (по показаниям).
Иная диагностика.
1. Рекомендуется проведение иммунодиагностики:
1) внутрикожная проба с АТР (если не была проведена в условиях общей лечебной педиатрической сети), возможна одновременная постановка пробы Манту и с АТР на разных руках;
2) анализы крови, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-γ (по показаниям).
Специфическая профилактика туберкулеза
Различают социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулеза.
К мерам социальной профилактики относят:
• оздоровление условий труда и быта;
• формирование здорового образа жизни;
• нормативная регуляция миграции;
• борьба с алкоголизмом и наркоманией;
• социальная поддержка малоимущих, бездомных, прибывших из мест лишения свободы;
• соблюдение санитарно-гигиенических норм во ФСИН.
Под санитарной профилактикой понимают планомерную организацию и проведение системы санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий, направленных на предохранение здоровых людей от заражения и заболевания туберкулезом.
Под специфической профилактикой понимают вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ и химиопрофилактику. Проведение вакцинации и ревакцинации осуществляется согласно Национальному календарю прививок.
Рекомендуется проводить химиопрофилактику туберкулеза пациентам с ВИЧ-инфекцией при первичном установлении диагноза ВИЧ-инфекции.
Лекарственная устойчивость
Лекарственная устойчивость – это способность микроорганизмов сохранять жизнедеятельность при воздействии на него лекарственных препаратов;
Лекарственная чувствительность – это восприимчивость микроорганизмов к содержанию в питательной среде лекарственных препаратов;
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза одновременно к изониазиду** и рифампицину** независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам;
Монорезистентность – это устойчивость микобактерии туберкулеза только к одному противотуберкулезному препарату;
Пре-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину** с устойчивостью к изониазиду** или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону;
Устойчивость к изониазиду** – это лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза к изониазиду** независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом определения лекарственной чувствительности
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину** с устойчивостью к изониазиду** или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону и, по крайней мере, к линезолиду или бедаквилину;
Вакцинопрофилактика туберкулеза: характеристики вакцин, показания и противопоказания
В России используют 2 препарата противотуберкулезной вакцины: БЦЖ и БЦЖ-М. Препарат БЦЖ-М содержит в 2 раза меньше микобактерий БЦЖ в одной прививочной дозе и используется для щадящей иммунизации.
Препараты противотуберкулезной вакцины выпускают в ампулах, запаянных в условиях
вакуума. Перед употреблением вакцину разводят физиологическим раствором натрия
хлорида, который поставляется в ампулах по 1 и 2 мл.
Ампула вакцины БЦЖ содержит 0,5 или 1 мг лиофилизированного штамма БЦЖ-1.
Прививочная доза 0,05 мг препарата (500- 1500 тыс. жизнеспособных бактерий) содержится в