1. Фаза инфильтративной вспышки
2. Фаза стабилизации
Интоксикационный синдром от слабо выраженных до выраженных симптомов интоксикации – фебрильная температура тела, отсутствие аппетита, снижение массы тела вплоть до истощения, потливость.
Бронхо-легочный синдром различной степени выраженности: кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке.
Синдром дыхательной, а позже ЛСН: нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, боли в области сердца, отеки.
Бактериовыделение всегда в период обострения, ЛУ.
Туберкулиновые пробы от положительных до отрицательных.
В гемограмме: анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения.
Осложнения:
Легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце (одышка, нарушение кровообращения, аритмия, гипертензия в малом круге кровообращения)
Амилоидоз внутренних органов, в том числе почек с развитием почечной недостаточности, хронической уремии; печени; кишечника; сердца (реже)
Многократные легочные кровотечения. Повторные легочные кровотечения и кровохарканья называют «гемофтизой» (кровяной чахоткой). При обширном легочном кровотечении может наступить смерть от асфиксии (утопление в собственной крови), или вследствие развития аспирационной пневмонии, прогрессирования процесса (терминальная казеозная пневмония)
Фиброзно-кавернозный туберкулез (особенности лечения):
ХТ комбинированная, режим индивидуализированный, с учетом ЛУ и переносимости больным
Дезинтоксикационная терапия
Витамины
Гепатопротекторы
Антиоксиданты
АБП ШСД
Средства для лечения ХСН, оксигенотерапия
Хирургическое лечение: коллапсохирургические методы – торакопластика,
при ограниченном процессе – резекция легкого (лобэктомия, пульмонэтомия)
Исходы ФКТЛ:
Благоприятный: при радикальном хирургическом вмешательстве; менее благоприятный – при трансформации в цирротический туберкулез.
Неблагоприятный: летальный исход при прогрессировании и развитии осложнений.
Цирротический туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких - это клиническая форма , которая характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в легких, нарушением архитектоники ткани в пораженнном отделе, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса.
Цирротический туберкулез легких является исходом всех предшествующих форм туберкулеза.
Выделяют цирротический туберкулез и посттуберкулезный цирроз (отличаются тем, что при цирротическом туберкулезе сохраняется активность туб. процесса, а при циррозе – процесс неактивный, результат клинического излечения)
Формы туберкулеза, из которых наиболее часто развивается цирротический туберкулез или посттуберкулезный цирроз:
ПТК и ТВЛУ, осложненное течение (при развитии специфического поражения бронхов и нарушении бронхиальной проходимости)
Распространенный инфильтративный туберкулез легких с множественными полостями распада
Казеозная пневмония
Диссеминированный туберкулез
Экссудативный плеврит (осумкование, «панцырный» плеврит)
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких (патогенез).
По патогенезу выделяют следующие виды цирроза:
Бронхогенный
Пневмониогенный
Плеврогенный
Цирротический туберкулез легких (морфологические изменения) специфического характера:
Очаги (полиморфные, инкапсулированные, казеозные)
Мелкие туберкулемы
Каверны (сохраняют свою фиброзную стенку, очищены от слоя специфических грануляций, некротических изменений, неправильной формы)
Неспецифического характера:
Часть легочной паренхимы запустевает и разрастается грубая соединительная ткань
Оставшаяся легочная ткань подвергается эмфизематозному вздутию, образуются буллы
В интерстиции разрастание соед.ткани, деформация сосудов
Часть бронхов тоже запустевает, деформируются, стенозируются, развиваются бронхоэктазы (цилиндрические)
Нарушается иннервация
Метатуберкулезный синдром: изменения в сосудах приводит к развитию легочного кровохарканья и кровотечения,
Нарушение перфузии приводит к развитию ДН, в последующем формирование легочного сердца,
Бронхоэктазы– присоединение вторичной инфекции – метатуберкулезные бронхиты,
Длительная специфическая и неспецифическая интоксикация - нарушение обменных процессов – ацидоз – нарушение функции других органов (ЖКТ, ЦНС и др.)
Цирротический туберкулез легких (активный процесс). Бактериовыделение 75% случаев.
Для решения вопроса об активности процесса:
Многократное исследование мокроты на МБТ (5-10 раз)
Бронхоскопия
Рентгенологическое обследование в динамике.
Цирротический туберкулез легких (рентгендиагностика)
При одностороннем процессе:
Уменьшение объема легкого или доли
Эмфизема в нижних отделах
Тень высокой интенсивности, негомогенная, за счет участков просветления
Корень легкого расширен, деформирован и подтянут в сторону поражения
Трахея и тень средостения смещены в сторону поражения
Диафрагма приподнята, купол деформирован, утолщение костальной плевры.
Цирротический туберкулез легких (рентгендиагностика)
При двустороннем поражении:
На верхушках интенсивное гомогенное затемнение, утолщение апикальной плевры
Могут быть очаговые тени высокой интенсивности в верхних, средних отделах легких
Усиление и деформация легочного рисунка
Развитие эмфиземы в нижних отделах (повышенная прозрачность)
Корень расширен, деформирован, подтянут кверху (симптом «плакучей ивы»)
Срединная тень – «капельное» сердце
Купол диафрагмы деформирован, подтянут, различной выраженности сращения, спайки
Диагностика цирротического туберкулеза легких:
Из анамнеза выясняется, когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент.
Положительная реакция Манту.
При бактериологическом исследовании мокроты в период обострения обнаруживаются высоковирулентные микобактерии туберкулеза и их L – формы.
Рентгенологически:
- ограниченный цирротический туберкулез легких: процесс односторонний, участок цирроза уменьшен в объеме. Корень легкого и средостение смещены в сторону поражения. Выражен сосудистый рисунок нижней доли (симптом «плакучей ивы»).
- диффузный цирротический туберкулез легких: процесс двусторонний, множественные линейные тени с четкими контурами. Тень средостения подтянута вверх, деформирована, купол диафрагмы уплощен.
Дифференциальный диагноз цирротического туберкулеза легких:
туберкулез,
ателектаз,
рак легкого,
постпневмонический цирроз,
саркоидоз,
фиброзирующий альвеолит,
аплазия доли, сегмента,
бронхоэктазы,
фиброзно- кавернозный туберкулез,
лобит,
казеозная пневмония.
Особенности лечения:
Этиотропная терапия: режим ХТ индивидуализированный – в период вспышки
Дезинтоксикационная терапия
Гепатопротекторы
Антиоксиданты
Бронхо-муколитики
Средства для лечения ХСН, оксигенотерапия
При ограниченном процессе и сохраненных функциональных резервах – резекция легкого.
Исходы:
Благоприятный – при ограниченном процессе после оперативного вмешательства.
Неблагоприятный – при распространенных процессах – развитие ХЛС, ХСН, других осложнений – смерть.
Первичный туберкулезный комплекс: определение, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
Первичный туберкулезный комплекс клиническая форма туберкулеза,кот. характеризуется наличием в легких первичного туберкулезного очага (аффекта), лимфангита(воспаление лимфатических стволов и капилляров, возникающее вторично, на фоне гнойно-воспалительных процессов) и лимфаденита (увеличение лимфатических узлов вследствие их воспаления различной природы)
Чаще очаг локализуется в I и III сегментах правого легкого.
ПТК может протекать остро, подостро, малосимптомно или бессимптомно.
При остром начале:высокий подъем температуры, выраженные симптомы интоксикации, резкое снижение аппетита; сухой или влажный кашель; слабо выраженная одышка. Процесс протекает под видом острой неспецифической пневмонии.
При подостром течении:ПТК может постепенно развиваться в течение нескольких недель. Наблюдается как фебрильная, так и субфебрильная температура, симптомы интоксикации выражены умеренно.
При малосимптомном течении: процесс проявляется общими симптомами интоксикации.
Определенным фазам соответствуют определенные рентгенологические изменения, подразделяют на 4 стадии.
I стадия инфильтрации — характеризуется наличием одной гомогенной тени. Зона перифокального воспаления сливается с расширенным корнем легкого. Эту стадию иногда трудно отличить от пневмонии, поэтому ее называют "пневмонической".
II стадия "биполярности" (соответствует фазе рассасывания). В этой стадии исчезает лимфангит, рассасывается перифокальной воспаления и четко выделяются 2 полюса (симптом Редекера): первичный аффект и изменены внутригрудные лимфатические узлы.
III стадия (соответствует фазе уплотнения) — начинают откладываться соли кальция.
IVстадия петрификации = обызвествления(отложение извести в тканях) — характеризуется образованием очага Гона и петрифицированных внутригрудных лимфатических узлов.
Клинически и рентгенологически выделяют 4 формы первичного туберкулезного комплекса:
• Лобарный — специфический процесс занимает всю долю.
• Сегментарный — специфическим процессом поражается больший участок доли (сюда относят треугольник Готша, перисцисурит).
• Прикорневые процессы — имеют вид треугольника Слюка.
• Небольшой первичный комплекс — первичный аффект в легкие в виде крупного очага.
Клиника: Наиболее тяжело протекает заболевание у детей раннего (до 3 лет) возраста.
Осмотр: отмечают бледность кожных покровов, увеличение периферических ЛУ, тахикардию, снижение АД, увеличение печени.
Перкуссия: притупление перкуторного звука над областью поражения;
Аускультация: жесткое или бронхиальное, а при вовлечении в процесс бронхов — ослабленное дыхание. Над зоной поражения выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов.
Течение ПТК может быть гладким, неосложненным (как было описано выше) и прогрессирующим, осложненным.
Дифференциальная диагностика: пневмония, микоз; рак легкого с метастазами; ТВГЛУ, центральный рак, аденома.
Диагностика:
клинические (жалобы, эпид. анамнез, осмотр);
3-х дневная термометрия (каждые 3 часа);
общий анализ крови, мочи; БХ крови.
ЭКГ;
УЗИ ОБП;
рентгенография ОГК и пазух носа;
бронхоскопия;
проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л;
консультация специалистов (по показаниям),
Исходы:чаще всего очаги Гона. Излечение 3-5 лет.
Рассасывание;
Кальцинация (формирование очага Гона);
Хронически текущий первичный туберкулез (при неполной кальцинации);
Туберкулема;
Кавернозный туберкулез;
Фиброзно-кавернозный туберкулез.
Осложненное течение первичного туберкулезного комплекса
Первичный туберкулезный комплекс клиническая форма туберкулеза,кот. характеризуется наличием в легких первичного туберкулезного очага (аффекта), лимфангита(воспаление лимфатических стволов и капилляров, возникающее вторично, на фоне гнойно-воспалительных процессов) и лимфаденита (увеличение лимфатических узлов вследствие их воспаления различной природы)
Чаще очаг локализуется в I и III сегментах правого легкого.
ПТК может протекать остро, подостро, малосимптомно или бессимптомно.
Определенным фазам соответствуют определенные рентгенологические изменения, подразделяют на 4 стадии.
I стадия инфильтрации — характеризуется наличием одной гомогенной тени. Зона перифокального воспаления сливается с расширенным корнем легкого. Эту стадию иногда трудно отличить от пневмонии, поэтому ее называют "пневмонической".
II стадия "биполярности" (соответствует фазе рассасывания). В этой стадии исчезает лимфангит, рассасывается перифокальной воспаления и четко выделяются 2 полюса (симптом Редекера): первичный аффект и изменены внутригрудные лимфатические узлы.
III стадия (соответствует фазе уплотнения) — начинают откладываться соли кальция.
IVстадия петрификации = обызвествления(отложение извести в тканях) — характеризуется образованием очага Гона и петрифицированных внутригрудных лимфатических узлов.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов: определение, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
ЛУ-Лимфоузлы
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) – клиническая форма туберкулеза, при которой наблюдается специфическое поражение лимфатических узлов корня легкого и (или) средостения. В детском возрасте это форма туберкулеза развивается наиболее часто.
Патогенез:Возникает чаще всего в течение первого года инфицирования МБТ ребенка или подростка.
ТВГЛУ характеризуется первичной вегетацией МБТ в ЛУ, куда последняя попадает лимфогенным или гематогенным путем. Лимфоидная ткань подвергается гиперплазии=> увеличение размеров ЛУ.=>признаки специфического воспаления (эпителиоидные, гигантские клетки), при этом гранулемы могут располагаться по всем зонам ЛУ. Специфическое поражение ВГЛУ может наблюдаться без значительного их увеличения.
Классификация внутригрудных лимфоузлов по анатомической локализации:
паратрахеальные
трахеобронхиальные
бифуркационные
бронхопульмональные
Клиника:
Клиника бронхоаденита: интоксикационный синдром (утомляемость, слабость, снижение аппетита, раздражительность, нарушение поведения, субфебрильная температура тела);
бронхолегочный синдром (кашель, как правило, сухой, иногда коклюшеподобный, битональный, иногда экспираторный стридор (усиленный выдох, при нормальном вдохе);
полиадения (увеличение периферическихЛУ).
Варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов:
Инфильтративная форма:При умеренной гиперплазии ЛУ вокруг них образуется зона перифокального воспаления туберкулезный очаг в ЛУ небольшой, преобладают перинодулярные изменения, а так же развиваются инфильтративные изменения в прикорневых отделах легочной ткани. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации.
Рентгенологические признаки инфильтративной формы бронхоаденита (К.В.Помельцов):
Увеличение в размерах тени правого корня.
Деформация корня
Размытость наружного контура тени корня
Смазанность структуры корня
Отсутствие или потускнение проекции стволового бронха
Туморозная форма представляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное поражение ЛУ, а процесс специфически ограничен капсулой. Клиника: (присутствуют симптомы сдавления): затрудненное дыхание, кашель. Из-за сдавления нервных рецепторов увеличеннымиЛУ и вследствие вовлечения стенок бронхов или нервов в воспалительный процесс. Рентген: значительное расширение и деформация тени корня легкого (однородная, интенсивная, сливается с тенью сердца, наружный контур четкий).
Малые формы (если размеры ЛУ увеличены незначительно (0,5-1,5 см) в одной или двух группах).Может протекать бессимптомно и малосимптомно, чаще в виде туберкулезной интоксикации. Рентген: тень корня незначительно раширена, малоструктурна, наружный контур размыт.
Признаки увеличения внутригрудных ЛУ на обзорных рентгенограммах:
Видоизменение легочного рисунка в прикорневых зонах легких.
Снижение структуры корней легких из-за увеличения ЛУ, явлений периаденита, перибронхита, периваскулита, интерстициального отека и реакции медиастинальной плевры
Диагностика:анамнез, туберкулинодиагностика, исследование мокроты, ПВж и бронхов, рентген, кт, бронхоскопия, ОАМ, ОАК
Дифференциальная диагностика :опухоли и кисты вилочковой железы, саркоидоз, лимфогранулематоз, опухоли пищевода
Лечение: проводят в условиях противотуберкулезного стационара на фоне общей диеты (стол №° 11). Режим химиотерапии зависит от характера и тяжести заболевания. Противотуберкулезная терапия состоит из комбинации трех или четырех ПТП Патогенетическое лечение: витамины, иммуномодуляторы, метаболическая терапия, физиотерапия.
Исходы: ч/з 1-2 года.
Благоприятный – полное рассасывание специфических изменений в лимфатических узлах.
Относительно благоприятный – склероз корня легкого, бронхоэктазы, образования кальцинатов.
Неблагоприятный – прогрессирование процесса.
Осложненное течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) – клиническая форма туберкулеза, при которой наблюдается специфическое поражение лимфатических узлов корня легкого и (или) средостения. В детском возрасте это форма туберкулеза развивается наиболее часто.
Классификация внутригрудных лимфоузлов по анатомической локализации:
паратрахеальные
трахеобронхиальные
бифуркационные
бронхопульмональные
Варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов:
Инфильтративная форма:При умеренной гиперплазии ЛУ вокруг них образуется зона перифокального воспаления туберкулезный очаг в ЛУ небольшой, преобладают перинодулярные изменения, а так же развиваются инфильтративные изменения в прикорневых отделах легочной ткани. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации.
Туморозная форма представляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное поражение ЛУ, а процесс специфически ограничен капсулой. Клиника: (присутствуют симптомы сдавления): затрудненное дыхание, кашель. Из-за сдавления нервных рецепторов увеличеннымиЛУ и вследствие вовлечения стенок бронхов или нервов в воспалительный процесс. Рентген: значительное расширение и деформация тени корня легкого (однородная, интенсивная, сливается с тенью сердца, наружный контур четкий).
Малые формы (если размеры ЛУ увеличены незначительно (0,5-1,5 см) в одной или двух группах).Может протекать бессимптомно и малосимптомно, чаще в виде туберкулезной интоксикации. Рентген: тень корня незначительно раширена, малоструктурна, наружный контур размыт.
Течение ТВГЛУ может быть неосложненным и осложненным
Осложненное течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов :
1.Туберкулез бронха- В месте контакта ВГЛУ со стенкой бронха формируется свищ, бронхогенное распространение МБТ
2.Бронхолегочное поражение- Увеличенные ВГЛУ, либо казеозные массы, выделяясь через свищи, перекрывают частично или полностью просвет бронха, формируется ателектатическое воспаление легочной ткани
3.Плеври- Аллергическое воспаление, выражен экссудативный компонент
4. Диссеминация- Гематогенное и лимфогенное распространение МБТ в легкие и другие паренхиматозные органы
5.Первичная каверна- Казеозное расплавление пораженных ВГЛУ с вовлечением окружающей легочной ткани
6. Казеозная пневмония- Распространенное поражение легочной ткани с преобладанием казеоза
Очаговый туберкулез легких
Очаговый туберкулез легких- форма туберкулеза, х-ся образованием на ограниченном участке легкого (1-2 сегмента) немногочисленных очагов, преобладанием продуктивного типа воспалительной тканевой реакции и малосимптомностью клинических проявлений.
Клинические формы:
- Свежий (мягкоочаговый);
- Хронический (фиброзно-очаговый);.
Патогенез: экзогенная суперинфекция (контакт с бактериовыделителем)+Эндогенная реактивация (обострение процесса в старых туберкулезных очагах) + Наличие неблагоприятных факторов снижающих резистентность организма, способствующих развитию иммунодефицита.
По Абрикосову: аэрогенное поступление => поражение внутридольковых апикальных бронхов =>эндобронхит =>
специф. панбронхит => на легочную ткань =>очаг.
Очаг Абрикосова – свежий очаг, характеризуется наличием зоны специфической бронхолобулярной пневмонии. Быстро отграничивается и образуется рубец.
Очаг Ашоффа-Пуля. Казеозный инкапсулированный очаг. Характеризуется значительно выраженной зоной казеоза и сформированной капсулой из эпителиоидных клеток
По Струкову: источник инфекции- остаточные посттуберкулезные изменения.
Морфология очагового туберкулеза:мукоидное, фибриноидное набухание капсулы старого очага, клеточная инфильтрация капсулы макрофагами, нейтрофилами, разряжение и разволокнение капсулы, т.е. капсула становится проницаемой. Проникновение клеток в казеоз и расплавление казеоза протеолитическими ферментами.
Клиническая картина (мягкоочаговый туберкулез):
Синдром интоксикации (слабовыраженный); непостоянный субфебрилитет; пониженная работоспособность; недомогание; вегетососудистая дистония.
Бронхо-легочный синдром: малопродуктивный кашель.
Мокрота слизистая, редко слизисто-гнойная, в виде отдельных плевков.
Диагностика:
Перкуторно и аускультативно – скудные данные;
ОАК: ускорение СОЭ (незначительное), лимфоцитоз (относительный);
Бак.исследование: МБТ обнаруживают редко (24%), при посеве;
Проба Манту и Диаскинтест – положительные, нормергические.
Рентген ОГК: локализация 1-2 сегмента (I,II,VI сегменты); ассиметричность при двустороннем поражении; преимущественно поражаются кортикальные отделы; очаги малой или средней интенсивности, средних и крупных размеров, хорошо очерчены, неправильной формы; полости распада небольшие, без перифокального воспаления. При распаде может быть появление дорожки к корню (слабо выраженная); сетчатый лимфангоит (в области поражения).
Очаговый туберкулез (критерии активности)
При обнаружении очаговых изменений при флюороосмотре необходимо установить активность процесса:
Отсутствие изменений при предыдущем флюороосмотре
Наличие бактериовыделения
Изменения воспалительного характера в гемограмме, биохимическом анализе крови
На R-грамме: нечеткость контуров очагов, размытость фона, наличие полости распада, дорожка к корню
Выраженная нормергическая и гиперергическая реакция на пробу Манту, Диаскинтест
Дифференциальный диагноз: пневмония;альвеолярный рак;ограниченный диссеминированный туберкулез.
.Лечение:Этиотропная терапия; дезинтоксикационная терапия; ГКС;Витамины;Гепатопротекторы; Иммуномодуляторы; Препараты, стимулирующие репаративные процессы (лидаза, лонгидаза); Физиолечение.
Исходы:
1) выздоровление – образование ограниченного пневмосклероза, немногочисленных плотных очагов.
2) прогрессирование (отказ от лечения, МЛУ, выраженный иммунодефицит) – трансформация в ИТЛ, кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез.
Милиарный туберкулез
Милиарный туберкулез (острый диссеминированный туберкулез) встречается в основном у детей, в последнее время чаще. В связи с увеличением числа случаев заболевания милиарным туберкулезом в 1994 году он был вновь включен в классификацию туберкулеза.
Диссеминация при милиарном туберкулезе происходит преимущественно гематогенным путем. При этом имеют значение факторы, способствующие развитию диссеминированного туберкулеза (см. предыдущий вопрос).
Характерно массивное обсеменение легких мелкими просовидными однотипными (мономорфными бугорками), располагающимися по ходу сосудов в интерстициальной ткани легкого и перибронхиально. Высыпание бугорков может наблюдаться и в других органах: почках, селезенке, печени.
Клинически выделяют 3 формы МТ:
Тифоидная (абдоминальная)
Легочная
Менингиальная
Тифоидная форма милиарного туберкулеза
Характерно острое начало: у больного появляется слабость, адинамия, повышение температуры, озноб, выраженная интоксикация. В клинической картине преобладает тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Быстро развивается помутнение сознания, бред.
Заболевание напоминает брюшной тиф (тем более, что рентгенологически обсеменение легких в первые 7-10 дней не выявляется), часто такие больные попадают в инфекционные больницы.
Отличить тифоидную форму туберкулеза от брюшного тифа позволяет ряд признаков:
Острое начало (тиф начинается постепенно)
Лихорадка с температурной кривой неправильного типа (при тифе температура постоянная, без резких колебаний)
Для туберкулеза характерна тахикардия (при тифе - брадикардия)
В анализе крови нормальное количество лейкоцитов, возможна лимфопения (при тифе - лейкопения, лимфоцитоз)
Реакция Видаля (серологическая реакция для выявления антител к сальмонеллам - возбшштелями тифа) при туберкулезе отрицательна
При общем осмотре выявляется одышка, цианоз. Печень и селезенка увеличены. Со стороны сердца наблюдается расширение границ вправо, приглушение тонов сердца, акцент второго тона на легочной артерии.
Легочная форма милиарного туберкулеза.
При данной форме туберкулеза наиболее ранним симптомом является упорный сухой кашель, а также высокая температура тела (39-40 °С) с выраженными колебаниями в течение дня. Имеется тяжелая одышка, цианоз, дыхание поверхностное, учащенное.
Объективные изменения в легких на начальных этапах отсутствуют, затем появляется нежный шум трения плевры, обусловленный обсеменением плевры. Дыхание частое (до 50-60 в минуту). Так же как и при тифоидной форме выявляется тахикардия (до 130-140 ударов в минуту).
Менингиальная форма.
Если раньше менингиальной формой милиарного туберкулеза болели в основном дети, то в настоящее время она чаще встречается у взрослых. На первый план в клинической картине выходят явления интоксикации, проявляющиеся головными болями, тошнотой, рвотой. При выраженной интоксикации возможен отек мозговых оболочек. Позже на мозговых оболочках появляются туберкулезные бугорки, развивается собственно менингит.
В отличие от менингитов другой этиологии туберкулезный менингит начинается постепенно, характеризуется длительным продромальным периодом (от одной до нескольких недель). Затем температура тела повышается до 39-40 °С и характеризуется неправильным типом лихорадки. Появляются признаки менингита: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, адинамия, безразличие, отсутствие реакции на внешние раздражители. Больной принимает «позу легавой собаки»: лежит на боку, прижав ноги к животу.
В ряде случаев туберкулез может протекать в виде менингоэнцефали-та. В этом случае отмечаются парезы, параличи, гемиплегии. Возможны поражения лицевого, глазодвигательного и других нервов. При распространении процесса на корешки спинномозговых нервов, появляются опоясывающие боли в области грудины и живота, нарушения со стороны органов таза, недержание мочи, запоры и др.
Диагностика.
В диагностике милиарного туберкулеза решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина появляется только на 2-3 неделе после начала заболевания (т.е. появления клинических симптомов). На всем протяжении легочных полей обнаруживаются мелкоочаговые (1-2 мм) однотипные высыпания с четкими контурами, легочный рисунок не прослеживается.
При отсутствии деструктивных процессов в легких бацилловыделение отсутствует. Реакция Манту отрицательная. В анализе крови обнаруживаются типичные изменения.
При менингиальной форме большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости, при котором выявляются характерные для менингита изменения
Прогноз при милиарном туберкулезе зависит от своевременной диагностики и начала терапии. В прошлом заболевание заканчивалось летально, в настоящее время излечение возможно
Инфильтративный туберкулез легких
подразумевает затемнение на рентгенограмме размером более 1 см со специфическим казеозно-некротическим центром и перифокальным воспалением вокруг. Если очаговый туберкулез характеризуется ограниченным распространением в легком, скудной симптоматикой и достаточно благоприятным течением, то инфильтративный туберкулез не ограничивается каким-то одним участком легочной ткани - это могут быть мелкие инфильтраты, инфильтраты, захватывающие целый сегмент, целую долю, целое легкое или оба легкого.
Принято выделять 7 типов инфильтратов:
Бронолобулярный, округлый, облаковидный, перисциссурит, лобит, многофокусный, инфильтрат по типу «казеозной пневмонии»
Естественно, от объема поражения легкого имеет значение проявление клинической симптоматики. Поскольку здесь идет инфильтрация, то и клиника характеризуется клиникой обычной пневмонии.
В клинической картине выделяют 2 синдрома:
- Грудной - больной жалуется на кашель, одышку, боль в грудной клетке, кровохарканье и др.
- Интоксикационный - проявляется субфебрильной температурой, общей слабостью, утомляемостью, похуданием, раздражительностью, головными болями, снижением аппетита и тд.
Диагностика.
Данные анамнеза, клиническая картина
Данные рентгенологического исследования
Бактериологический метод обнаружения МБТ
Бактериоскопический метод обнаружения МБТ
Анализ крови (незначительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, моноцитоз, незначительное повышение СОЭ, повышение А-фракции фибриногена.
Туберкулезный плеврит
Туберкулезный экссудативный плеврит – это острое, подострое, рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры, характеризующееся накоплением экссудата в плевральной полости; протекает изолированно или в сочетании с другими локализациями. В зависимости от характера плеврального содержимого туберкулезный плеврит может быть сухим (фибринозным) и экссудативным.
Клиника. Больные жалуются на боль в груди, одышку, повышение температуры тела. В анализах крови типичны эозинофилия и увеличение СОЭ. Экссудат бывает серозным с большим числом лимфоцитов, МБТ обнаружить не удается. При видеоторакоскопии может быть выявлена гиперемия плевральных листков. В раннем периоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных листков экссудатом, слышен шум трения плевры.
Диагностика. Верификация диагноза туберкулеза у больных плевритом основывается на обнаружении МБТ в мокроте при туберкулезе легких или МБТ в плевральном экссудате при его наличии, поэтому до начала лечения противотуберкулезными препаратами важное диагностическое значение имеет плевральная пункция с аспирацией содержимого. Дифференциальная диагностика. При сухом (фибринозном) туберкулезном плеврите болевой синдром бывает причиной ошибочного диагноза межреберной невралгии, стенокардии, инфаркта миокарда. На поражение плевры указывает выявление характерного симптома сухого плеврита — шума трения плевры.
Лечение. Основным методом лечения всех видов туберкулезного плеврита является стандартная противотуберкулезная химиотерапия.
Туберкулезный менингит
Туберкулезное воспаление мягких оболочек головного и спинного мозга называют туберкулезным менингитом. Проникновение МБТ в сосуды мягкой мозговой оболочки происходит при бактериемии гематогенным путем. Важнейшей предпосылкой для развития туберкулезного менингита является общая и местная сенсибилизация, создающая условия для проникновения микобактерий через гематоэнцеф. барьер и возникновения иммунологической реакции на инфекцию.
Клиника. На первый план в клинической картине выходят явления интоксикации, проявляющиеся головными болями, тошнотой, рвотой. При выраженной интоксикации возможен отек мозговых оболочек. Позже на мозговых оболочках появляются туберкулезные бугорки, развивается собственно менингит.
Особенности течения. В отличие от менингитов другой этиологии туберкулезный менингит начинается постепенно, характеризуется длительным продромальным периодом (от одной до нескольких недель). Затем температура тела повышается до 39-40 °С и характеризуется неправильным типом лихорадки.
Диагностика - исследование спинномозговой жидкости. С помощью иммуноферментного анализа у большинства больных (до 90 %) выявляют противотуберкулезные антитела.
Туберкулез костей и суставов — специфическое поражение любого участка скелета. Больные костно-суставным туберкулезом составляют до 3—5 % всех больных туберкулезом. Примерно в половине случаев туберкулезный процесс локализуется в позвоночнике, реже — в тазобедренном и коленном суставах.
Поражение туберкулезом костей и суставов развивается при гематогенном распространении МБТ на основе гиперчувствительности замедленного типа. В развитии костно-суставного туберкулеза выделяют 4 этапа. Первый этап — это первичный остит или очаговый туберкулез кости. В губчатом веществе тел позвонков или эпиметафизов длинных трубчатых костей формируются туберкулезные гранулемы. Их число увеличивается, и гранулемы сливаются между собой. Казеозно-некротические изменения приводят к некрозу костных балок, которые могут превращаться в секвестры. Второй этап — начальное распространение туберкулезного процесса на другие отделы позвоночника или из эпифиза и метафиза на сустав. Результатом прогрессирования туберкулезного остита является туберкулезный артрит. В полости сустава образуется серозно-фибринозный или гнойный экссудат. Суставной хрящ некротизируется и отторгается, оголяются суставные поверхности. Третий этап — выраженный спондилит или артрит. Суставные поверхности постепенно разрушаются, возникают абсцессы и наружные свищи. Переход воспаления на суставную сумку и ее некроз приводят к возникновению наружных свищей и вторичному инфицированию сустава неспецифической флорой. Четвертый этап — разрушение сустава, медленная облитерация его полости и формирование анкилоза с утратой функции.
Клиническая картина. Костно-суставной туберкулез проявляется симптомами туберкулезной интоксикации и местным поражением костно-суставной системы. Степень выраженности туберкулезной интоксикации может быть самой различной в зависимости от активности и распространенности туберкулезного процесса. При туберкулезе позвоночника наиболее частыми жалобами являются усталость и ночная боль в спине. Постепенно у больных развивается вынужденная осанка с ригидностью мышц спины. Боль усиливается при нагрузке.
Диагностика. Выявление больных костно-суставным туберкулезом осуществляется врачами общей лечебной сети, которые должны уделять особое внимание больным из групп риска по заболеванию туберкулезом с жалобами на боли в спине и в конечностях, с длительно текущим артритом и остеомиелитом. В случаях подозрения на туберкулез больного направляют в специализированное учреждение — противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования и верификации диагноза. При проведении КТ и МРТ у больных туберкулезным спондилитом обнаруживают остеопороз тел позвонков, сужение или исчезновение межпозвонковых щелей, разрушение и уплощение тел позвонков, полости распада, сдавление спинного мозга. Дифференциальная диагностика: Туберкулезные поражения костей и суставов приходится дифференцировать с заболеваниями опорно-двигательного аппарата двух групп: воспалительными (остеомиелит, хронические артриты, м др.) и невоспалительными доброкачественными костными, хрящевыми опухолями, злокачественными костными и хрящевыми опухолями.
Туберкулез мочевыделительной системы
Туберкулез почек занимает по частоте первое место среди внелегочных форм туберкулеза и характеризуется поражением обеих почек, хотя клинически проявляется как односторонний с равным поражением мочевыводящих путей.
Выделяют следующие стадии процесса: паренхиматозная, специфический папиллит, кавернозная, туберкулезный пионефроз, сморщивание почки.
Клиника. дизурия, боли в поясничной области, признаки туберкулезной интоксикации, гематурия (часто макрогематурия), мутная моча.
Методы исследования: общий анализ мочи, посев мочи на микобактерии туберкулеза, определение микобактерий методом флотации, исследование морфологии мочевого осадка (абактериальная лейкоцитурия), определение антител к микобактериям туберкулеза и их антигенов.
Рентгенологическое исследование (внутривенная урография, восходящая пиелография, цистография), ультразвуковое исследование почек, компьютерная томография, ангиография, флебография, биопсия слизистой в области устья мочеточника и мочевого пузыря.
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулезом периферических лимфатических узлов чаще заболевают дети. Поражаются в основном шейные и подчелюстные лимфатические узлы, и нередко сочетается со специфическим воспалением во внутригрудных лимфатических узлах и ткани легкого.
Выделяют три формы туберкулеза периферических лимфатических узлов: инфильтративную, казеозно-некротическую и индуративную. При инфильтративной форме увеличение лимфатического узла обусловлено немногочисленными туберкулезными гранулемами и неспецифическим периаденитом. Казеозно-некротическая форма характеризуется почти тотальным некрозом лимфатического узла и многочисленными слившимися туберкулезными очагами, нередко с нагноением и образованием свищей. Для индуративной формы типично рубцовое уплотнение пораженных лимфатических узлов и окружающих тканей.
Клиническая картина. Заболевание обычно выявляют при обследовании в связи с жалобами на увеличение лимфатических узлов. Туберкулезный лимфаденит редко возникает остро с выраженной местной воспалительной реакцией. У детей поводом для обследования бывает вираж чувствительности к туберкулину. На ранних стадиях заболевания лимфатические узлы при пальпации эластичны, подвижны, не спаяны между собой, слегка болезненны, диаметром не более 1 см. По мере прогрессирования туберкулеза лимфатические узлы увеличиваются до 2—4 см в диаметре, развивается периаденит. Кожа над конгломератом лимфатических узлов краснеет, появляется флюктуация, а затем образуется свищ с отделяемым в виде казеозных или гнойных масс. При рентгенологическом исследовании области пораженных лимфатических узлов в них можно обнаружить участки кальцинации. Изменения гемограммы у больных туберкулезом периферических лимфатических узлов в основном отражают наличие и степень воспалительного процесса. Инфильтративная и казеозная формы сопровождаются повышением температуры тела и другими симптомами интоксикации, нейтрофильным лейкоцитозом, моноцитозом, лимфопенией. При казеозно-некротическом полиадените развивается гипохромная анемия. Реакция на внутрикожное введение туберкулина бывает умеренной или выраженной. На подкожное введение туберкулина часто отмечают общую и очаговую реакции.
Диагностика. Выявление МБТ в отделяемом из свища лимфатического узла позволяет верифицировать диагноз. Однако чаще производят пункционную или эксцизионную биопсию лимфатического узла с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием биоптата. Дифференциальная диагностика: Острый неспецифический лимфаденит: а) острое начало, б) быстрое увеличение лимфоузлов с лейкоцитозом, нейтрофилезом в крови, в) наклонность к нагноению, вскрытию и стиханию процесса. Подострый неспсцифический лимфаденит: а) хронические очаги инфекции или предшествовали острые заболевания (грипп, ОРЗ, ОРВИ и т. д.), б) биопсия, в) быстрый эффект от неспецифической терапии. Токсоплазмоз: а) лимфоузлы безболезненны, абсцедирования не бывает, б) может быть поражение других органов, в) кровь - лимфоцитоз, легкое повышение СОЭ, г) выделение паразита и антител в сыворотки крови.
Группы диспансерного учета больных туберкулезом взрослых, сроки наблюдения, лечение
0 (нулевая) - лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности. До 6 месяцев
I - больные активным туберкулезом органов дыхания. Ia не раннее чем через 12 месяцев после прекращения бактериовыделения Ib не раннее чем через 2-3 года после прекращения бактериовыделения Пробная химиотерапия. Полная химиотерапия. Хирургия если нужно
II - больные затихающим активным туберкулезом органов дыхания. Малые изменения 1 год, большие изменения 2 год, если все серьезно, то долгие годы. 2х месячные курсы химиотерапии 2 раза в году
III - лица с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания. А 3 года, Б 1 год. 2х месячные противорецидивные курсы 2 раза в году
IV - лица, находящиеся в контакте с больными туберкулезом бактериовыделителями или больными туберкулезом сельскохозяйственными животными, в том числе работники противотуберкулезных учреждений. Все время пока в контакте. И через год после того как сняли с учета больного. химиопрофилатктика
V - больные внелегочными туберкулезом и лица, излеченные от него. Не раннее чем через 12 месяцев
VII*(2) - лица с остаточными изменениями после излеченного (в том числе спонтанно) туберкулеза органов дыхания, с повышенным риском его реактивации. Пожизненно те. У кого сильные изменения цирроз, остальные через 10 лет общие оздоровительные мероприятия
VIII - больные саркоидозом легких. 2 года при благоприятном, 3 при не благоприятном. Лечение в стационаре.
«Очаги туберкулезной инфекции», определение, границы, характеристика, классификация
Очаги туберкулеза различны по эпидемиологической опасности, и в зависимости от степени риска возникновения новых случаев в очаге разделяются на 5 групп:
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулезом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги.
проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями;
тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены.
II группа - очаги туберкулеза с высоким риском заражения в очаге, социально благополучные.
К этой группе относятся очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие микобактерии туберкулеза, но проживающие в отдельных квартирах без детей, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим, выполняются мероприятия по текущей дезинфекции.
III группа - очаги туберкулеза с риском заражения в очаге:
очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного выделения микобактерий, но проживающие с детьми и подростками;
очаги, сформированные больными с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением микобактерий туберкулеза и без выделения микобактерий с наличием язв и свищей.
IV группа - очаги с потенциальным риском заражения
очаги, в которых у больных активным туберкулезом органов дыхания установлено прекращение выделения МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и не имеющие отягощающих факторов;
очаги, где больной, выделяющий микобактерии, выбыл;
очаги, где больной, выделяющий микобактерии, умер.
5) V группа - очаги туберкулеза зоонозного происхождения.
Федеральные клинические рекомендации «Туберкулёз у взрослых», 2022: основные разделы.
Этиология
Патогенез
Эпидемиология заболевания или состояния
Классификация заболевания или состояния
Клиническая картина заболевания или состояния
Диагностика заболевания или состояния
Жалобы и анамнез
Физикальное обследование
диагностические исследования
Лечение
Химиотерапия
Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
Режим химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза
Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза – множественная лекарственная устойчивость
Режим химиотерапии ШЛУ туберкулеза
Хирургическое лечение
Иное лечение
Основные диагностические методы при обследовании больного туберкулезом
Лабороторные: микроскопическое исследование мокроты на микобактерии, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза.
Инструментальные: Рентгенография, КТ.
Иные диагностические исследования: Иммунодиагностика
включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении*
Методы выявления микобактерии туберкулёза
Все методы можно поделить на 2 этапа.
Обнаружение МБТ
Прямые методы: микроскопическая диагностика позволяет выявить только принадлежность к кислотоустойчивым микобактериям 50% чувствительность , культуральная диагностика (плотные и жидкие среды) 70-80% чувствительности., генотические методы (ПЦР, ДНК) быстрое получение результатов. Заключение 100% СПОЛИГОЧИП, МАСС-СПЕКТОМЕТРИЯ
Косвенные методы: Иммунодиагностика( туберкулинодиагностика, диаскинтест, IGRA тесты), определение антигенов МБТ, определение противотуберкулезных антител.
Обнаружение характерных изменений в органах и тканях.
Прямые методы(рентген)
Косвенные(анамнез)
Иммунодиагностика: туберкулинодиагностика, аллерген туберкулёзный рекомбинантный, IGRA-тесты.
Туберкулинодиагностика (постановка реакции Манту) является диагностическим тестом для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. С 12 месяцев до 7 лет
Отрицательна уколочная реакция
Сомнительная по папуле нужно смотреть 2-4мм
Положительная 5-15мм
Гипергирическая реакция 16+
Диаскинтест (Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) - инновационный внутрикожный иммунологический диагностический тест, который представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена с 8 лет-14 лет
IGRA-тесты – иммунологические методы основанные на стимуляции Т-лимфоцитов пептидными антигенами
Методы лучевого обследования больного туберкулезом пациента.
Рентгенограмма: прозначность легкого, легочный рисунок(усилен, обеднен, деформирован), корни легкого, средостение, диафграма, синусы, кости, мягкие ткани.
Очаг 3-10мм
Фокус больше 10 мм
Диссеминация
Инфильтрат
Затемнение(тотальное. Субтотальное)
КТ основной метод утоячняющей диагностики , выявляет ищменения на рентгенограммах.
УЗИ . Плевральных полостей, брюшной полости, лиматических узлов. Паравертбральных тканей, вен нижних конечностей для ТЭЛА
Радионуклидная диагностика. Диагностика выраженности воспалительного процесса в легких и ВГЛУ основана на способности радиоактивного препаарат избирательно включаться в биохимические процессы в области воспаленпия.
-сцинтиграфия легких
- ПЭТ
-ОФКТ
Диагностика обеспечивает распозновани патологического процесса на молекулярном и клеточном уровне в ряде случаев на доклиническом этапе
Диссеминированный туберкулез: определение, патогенез, классификация, клиническое течение, диагностика, дифференциальная диагностика
Диссеминированный туберкулёз лёгких – различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулёза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический.
Патогенез.
Первое звено – это источник МБТ, которым являются внутригрудные лимфатические узлы, или первичные очаги в лёгочной ткани, обызвествленые полностью или не полностью.
Второе звено – Гиперергическое состояние организма, местная сенсибилизация органа-мишени к туберкулёзной инфекции. В легких возникает гиперергическая реакция легочных капилляров, повышение проницаемости их стенки, что создаёт благоприятные условия для проникновения МБТ в альвеолярные перегородки и стенки альвеол. Кроме того, (чаще у детей, молодых и пожилых взрослых, ВИЧ-инфицированных), возможно, сенсибилизация других органов и систем – селезёнка, печень, кости, мозговые оболочки.
Третье звено – Различные факторы внутренней и внешней среды, ослабляющие иммунную систему человека: Гиперинсоляция, длительное переохлаждение, голод, гиповитаминоз, нервно-психические травмы, воздействие токсинов, лечение гормонами, неспецифические заболевания органов дыхания, вирусные инфекции, аллергия.
Патогенез лимфогенной диссеминации – поражение внутригрудных лимфатических узлов, ретроградный заброс лимфы, характерно одностороннее поражение, прикорневая локализация, асимметрия: но возможно и двустороннее поражение.
Классификация.
1.Генерализованный туберкулёз – диссеминированное поражение органов мишеней.
2. Милиарный туберкулёз – разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем.