4 Основных препаратов, пациенты из групп «После прерывания курса

химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» - не

менее 90 (3 месяца).

При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами

микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической

динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных режимом

лекарственно-чувствительного туберкулеза, переходят к фазе продолжения

химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом

должен принять не менее 120 доз (4 месяца),

Режим химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза

длительностью не менее 6 месяцев для повышения эффективности лечения, уменьшения количества рецидивов.

• Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии изониазид-

резистентного туберкулеза применение в комбинации из четырех

противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда на

основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у

пациента.

• В качестве трех основных лекарственных препаратов комбинации

лекарственных препаратов при лечении пациентов по режиму химиотерапии

изониазид-резистентного туберкулеза применение рифампицина**,

пиразинамида** и этамбутола.

Комментарии: При известной или предполагаемой лекарственной устойчивости

возбудителя к пиразинамиду** и/или этамбутолу** схема терапии должна быть

составлена ВК индивидуально.

• Рекомендуется при лечении пациента по режиму химиотерапии изониазид**

-

резистентного туберкулеза в качестве четвертого лекарственного препарата

комбинации лекарственных препаратов применение левофлоксацина** для

улучшения результатов лечения.

Режим химиотерапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивочтью

• Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение

пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления

микробной популяции и предотвращения рецидива:

⎯ интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;

⎯ фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев

Комментарии: Общая длительность режима химиотерапии МЛУ туберкулеза

может быть увеличена при недостаточном ответе пациента на лечение по

решению ВК

• Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза

назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть

противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или

предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре

наиболее эффективны.

Комментарий: Больному назначается один из лекарственных препаратов группы

фторхинолонов, бедаквилин**, линезолид**, циклосерин** или теризидон**, а

также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой

лекарственной чувствительностью возбудителя.

• Рекомендуется назначение левофлоксацина** /моксифлоксацина/ спарфлоксацина/бедаквилина*в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения.

Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух

последовательных отрицательных результатов посева мокроты или другого

диагностического материала с интервалом в один месяц.

• Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ туберкулеза

назначение комбинации, одновременно включающей не менее трех эффективных

противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной

или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения

эффективности лечения. Приоритетными препаратами являются лекарственный препарат

из группы фторхинолонов, линезолид**, циклосерин** или теризидон**

Режим химиотерапии туберкулеза с преширокой лекарственной устойчивостью

Лечение проводить длительностью не менее 20 месяцев:

⎯ интенсивная фаза – не менее 8 месяцев;

⎯ фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев для достижения стойкого

эффекта от проводимой терапии

• Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение

комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных

лекарственных препаратов и антибиотиков с предполагаемой или сохраненной

лекарственной чувстительностью возбудителя для подавления микробной

популяции

• Рекомендуется назначение бедаквилина/линезолида/деламанид/циклосерина** или теризидона** в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза

для повышения эффективности лечения [64,101,106,126,127].

• Рекомендуется назначение левофлоксацина**, #моксифлоксацина**,

спарфлоксацина** в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза при достоверном

подтверждении лекарственной чувствительности к лекарственным препаратам

группы фторхинолонов по данным микробиологического (культурального) в

автоматизированной системе (полученным перед началом лечения) или

молекулярно-биологического метода (полученным двукратно до начала лечения)

Комментарии: Лекарственные препараты группы фторхинолонов назначаются

при доказанной лекарственной чувствительности возбудителя.

Рекомендуется при необходимости в схемы режима пре-ШЛУ туберкулеза

включить этамбутол**, пиразинамид**, #амикацин**, капреомицин** при

сохранении лекарственной чувствительности возбудителя. При резистентности

возбудителя к этим препаратам в схему терапии рекомендуется включение

#(имипенем + [циластатин]** или #меропенема** для повышения эффективности

лечения [98, 116, 118, 132].

При невозможности составления схемы терапии из вышеперечисленных

препаратов в схему терапии могут быть включены протионамид** или

этионамид**, аминосалициловая кислота**, тиоуреидомеилпиридиния пехлорат**

.

Применение канамицина** возможно при сохранении к нему лекарственной

чувствительности возбудителя. #имипенем + [циластатин]** или #меропенем**

Режим химиотерапии туберкулеза с широкой лекарственнной устойчивостью

• Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии ШЛУ туберкулеза

проводить длительностью не менее 20 месяцев:

⎯ интенсивная фаза – не менее 8 месяцев;

⎯ фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев для достижения стойкого

Комментарии: Длительность интенсивной фазы – 8 месяцев или более до получения

четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с

интервалом в один месяц.

• Рекомендуется в интенсивной фазе режима ШЛУ туберкулеза назначение

комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных

лекарственных препаратов и антибиотиков с предполагаемой или сохраненной

лекарственной чувстительностью возбудителя для полного подавления микробной

Комментарий: приоритетными являются бедаквилин** или линезолид** (в

зависимости от результатов индивидуального теста лекарственной

чувствительности возбудителя), деламанид** и три дополнительных препарата с

доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.

Дополнительно включать

деламанид** для стойкого подавления микробной популяции и повышения

эффективности лечения

• Рекомендуется назначение циклосерина** или теризидона** в составе режима

ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения [64, 103,108,109]

• Рекомендуется при необходимости в схемы режима ШЛУ туберкулеза могут быть

включены этамбутол**, пиразинамид**, #амикацин**, капреомицин** при

сохранении лекарственной чувствительности возбудителя. При резистентности

возбудителя к этим препаратам в схему терапии рекомендуется включение

#имипенем + [циластатин]** или #меропенема** для повышения эффективности

лечения.

При невозможности составления схемы терапии из вышеперечисленных

препаратов в схему терапии могут быть включены протионамид** или

этионамид**, аминосалициловая кислота**, тиоуреидомеилпиридиния пехлорат**.

Применение канамицина** возможно при сохранении к нему лекарственной

чувствительности возбудителя, #меропенем** или #имипенем + [циластатин]**

ВИЧ - инфекция и туберкулез: патогенез, клиническое течение, диагностика, лечение.

Туберкулёз — одна из главных инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц. У больных, сначала инфицировавшихся М tuberculosis, а затем вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), риск развития туберкулёза составляет 5-10% в год. Если эти инфекции развиваются в обратном хронологическом порядке, их сочетание протекает более драматично: обычно более чем у 50% ВИЧ-инфицированных туберкулёз возникает в течение нескольких месяцев, сразу вслед за первичным инфицированием.

ВИЧ разрушает лимфоциты и моноциты — главные клетки защиты, противостоящие туберкулёзной инфекции.

Патогенез

1. Стадия инкубации (время от момента проникновения вируса до появления первых клинических проявлений болезни).

2. Стадия первичных проявлений (все клинические проявления

3. обусловлены самим вирусом - ВИЧ-острая ретровирусная инфекция).

4. Субклиническая стадия.

5. Стадия вторичных заболеваний (проявляется выраженным

6. иммунодефицитом и обрастанием этого иммунодефицита множеством оппортунистических заболеваний в зависимости от уровня СД4-лимфоцитов) - разгар болезни.

7. Терминальная стадия (конечная, фатальная стадия ВИЧ- инфекции).

Клиническое течение :

Астения, лихорадка, потливость, кашель, значительное

снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов

(преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых).

Более выраженная клиническая симптоматика наблюдается у больных, у

которых туберкулёз возник на фоне ВИЧ-инфекции, чем у больных

туберкулёзом, которые позднее инфицировались ВИЧ и заболели СПИДом.

Особенно тяжело протекает туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией с

низким уровнем CD4+ лимфоцитов в крови (до 200 в 1 мм3 и менее), когда

глубоко поражается иммунная система, а Т-клеточный иммунитет снижается

вплоть до исчезновения. Особенностями клинической симптоматики

туберкулёза в этих случаях является повышенная частота внелёгочных и

диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на

туберкулин как проявление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах

лёгких и относительная редкость образования каверн. Развиваются наиболее

тяжёлые, остропрогресирующие и распространённые процессы, такие как

милиарный туберкулёз и менингит.

Основные методы диагностики туберкулёза лёгких

1. Исследование мокроты и других патологических жидкостей организма на МБТ с помощью молекулярно-генетических методов.

2. Рентгенологические методы: • рентгенография лёгких, • компьютерная томография лёгких.

3. Морфологическое исследование биоптатов поражённых органов.

 ПОМНИТЕ! Больные с ВИЧ-инфекцией должны делать флюорографию 2 раза в год!

Диагностика внелёгочного туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией

При подозрении на туберкулёз им кроме рентгенографии и компьютерной томографии обязательно проводится анализ на микобактерии любого возможного диагностического материала. Исследуются мокрота, кровь, спинномозговая жидкость, моча, кал, бронхиальный секрет с применением молекулярно-генетических методов. В ряде случаев для уточнения диагноза проводят биопсию поражённого органа. Диагностику туберкулёза у ВИЧ-инфицированных пациентов проводят совместно инфекционисты и фтизиатры.

Лечение ТБ и ВИЧ‐инфекции у взрослых и подростков

1. Антиретровирусную терапию необходимо назначать всем ЛЖВ больным ТБ, независимо от числа лимфоцитовCD4.

2. Первым начинают противотуберкулезное лечение, а затем как можно быстрее (в первые 8 недель лечения) назначают АРТ. ЛЖВ, больные туберкулезом и имеющие выраженный иммунодефицит (число лимфоцитов CD4 менее 50 клеток/мкл),должны начать АРТ немедленно – в течение первых 2 недель после начала лечения ТБ.

3. При наличии туберкулезного менингита начало АРТ следует отложить до завершения фазы интенсивной терапии ТБ.

4. В начале АРТ у больных, получающих противотуберкулезное лечение, предпочтительным ННИОТ является эфавиренз, который назначают вместе с двумя НИОТ.

Лечение ВИЧ‐инфекции

При одновременном приеме противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов наблюдается лекарственное взаимодействие, которое влияет на клиническое ведение ЛЖВ, больных туберкулезом. В наибольшей степени это касается рифампицина, который снижает уровни как ННИОТ, так и ИП путем индукции ферментной системы цитохрома P450 печени. Рифабутин является более слабым индуктором системы цитохрома P450 по сравнению с рифампицином. В приложении 3 суммированы данные об основных лекарственных взаимодействиях рифампицина и рифабутина с антиретровирусными препаратами, и даны рекомендации по их клиническому применению.

Рекомендованные схемы АРТ первого ряда у больных ТБ включают препараты группы НИОТ ‐ ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC) и тенофовир (TDF) в сочетании с

эфавирензем (EFV) из группы ННИОТ, поскольку в этом случае взаимодействие с противотуберкулезными препаратами минимально.

Больным ТБ, которые должны получать АРТ с использованием усиленного ИП, необходимо назначать схему противотуберкулезного лечения на основе рифабутина, если этот препарат доступен. Поскольку рифабутин по сравнению с рифампицином является менее сильным индуктором системы цитохрома P450, доза ИП остается без изменений (приложение 3). Однако рифабутин также является субстратом для ферментной системы цитохрома P450, и ИП нарушают его метаболизм, поэтому его дозы должны быть уменьшены (см. выше).

Если рифабутин недоступен, не следует одновременно с рифампицином использовать ИП, так как их концентрации в сыворотке крови варьируют в значительной степени и нередко не достигают терапевтических значений, даже в присутствии усиливающих доз ритонавира. Применять усиленную АРТ по схеме, включающей лопинавир (LPV) или саквинавир (SQV) с добавлением ритонавира (LPV/r или SQV/r), не рекомендуется из‐за ее токсичности.

Если рифабутин недоступен, больным туберкулезом ЛЖВ, которые не могут принимать эфавиренз, рекомендована схема лечения тремя нуклеозидами или нуклеотидами ‐ 3TC (или FTC) + ZDV + ABC (или TDF). Однако такое лечение тремя нуклеозидами или нуклеотидами значительно менее эффективно по сравнению с другими схемами АРТ.

Неспецифическая резистентность и иммунологическая реактивность при туберкулезе 

Неспецифическая резистентность

- Клеточные реакции: фагоцитоз

Специфическая иммунологическая реактивность

- Иммунная гранулема Иммунологическая память и иммунологическая

толерантность

Неспецифическая резистентность обеспечивается следующими путями: