78.Тактика врача-терапевта участкового при стабильном течении ишемической болезни сердца: формулировка диагноза, принципы лечения, показания для госпитализации.

Формулировка диагноза

1. Основной диагноз - клинический вариант ИБС. При стенокардии указывается ее функциональный класс.

2. Характер нарушений ритма и проводимости (если таковые имеются), а также состояние кровообращения (NYHA).

3. Артериальная гипертония с указанием степени, стадии и риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

4. Сопутствующие и фоновые заболевания.

ИБС: Стенокардия напряжения III ФК, персистирующая форма фибрилляции предсердий. НК 2А степени (NYHA 2 ст.). Артериальная гипертония 2 ст. Риск 3. Сахарный диабет 2-го типа, инсулиннепотребный, средней тяжести, в стадии компенсации.

Принципы лечения: контроль массы тела, диета (2000 ккал, 200 мг овощей и фруктов, рыбы. Отказ от алкоголя (не более 2 порций), соль менее 5 г. Отказ от курения, Вакцина от гриппа, целевое АД 130 на 80, при СД избегать гипогликемии.

-Нитроглицерин(1т 0.5 мг). При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин (Метопролол 25 мг 3 раза) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил 40-80 3 раза в сутки). Выше класс – комбинация .

- при неэффективности – Ивабрадин 10 мг в сутки, Клопидогрел 75 мг или АСК 75 мг или Ривароксабан 2.5 мг 2 раза в сутки.(+ ИПП)

Экспертиза трудоспособности ФК - 10-15 дней; III ФК - 20-30 дней,  IV ФК (стенокардия покоя) - 40-60 дней, МСЭ.

Диспансеризация Не реже 2 раз в год(ад, чсс, липиды) пожизненно. Каждые 6 месяцев ЭКГ, ЭХОКГ.

Показания для госпитализации: госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при сохранении высокого функционального класса стенокардии (III–IV ФК).

- Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при декомпенсации явлений СН, не поддающихся медикаментозному лечению на амбулаторном этапе

- Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при возникновении значимых или жизнеугрожающих нарушений ритма и/или проводимости сердца

- Всех пациентов с подозрением на впервые возникшую стенокардию или обострение имевшейся ранее хронической ИБС (с подозрением на ОКС) рекомендуется экстренно госпитализировать, предпочтительно в стационар, где возможно инвазивное лечение

79 Тактика врача-терапевта участкового при стабильном течении ишемической болезни сердца: профилактика и диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА). ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения — атеросклероз КА. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.

Профилактика

Диспансерное наблюдение

Экспертиза нетрудоспособности

80 Тактика врача-терапевта участкового при тиреотоксикозе: диагностика, формулировка диагноза, осложнения, принципы лечения, показания для госпитализации.

Пример формулировки диагноза при тиреотоксикозе

• Диффузный токсический зоб II степени (по ВОЗ). Тиреотоксикоз, манифестная форма, декомпенсация.

Тиреотоксический криз – редкое, но опасное для жизни состояние, проявляющееся резким увеличением выраженности симптомов тиреотоксикоза у больных диффузным или диффузно-узловым токсическим зобом.

Неотложные мероприятия по диагностике и лечению тиреотоксического криза

Терапию проводят по четырѐм направлениям: снижение уровня циркулирующих тиреоидных гормонов, борьба с гиперреактивностью симпатоадреналовой системы, купирование относительной надпочечниковой недостаточности, симптоматическая терапия.

Для блокирования синтеза тиреоидных гормонов назначают тиреостатические препараты – тиамазол или пропилтиоурацил. Больным в коме их вводят через назогастральный зонд или ректально. Пропилтиоурацил назначают в нагрузочной дозе 500–1000 мг однократно и далее по 250 мг каждые 4 часа. Доза тиамазола может достигать 100 мг в сутки (по 20–25 мг каждые 6–8 часов). Препараты йода назначают через 2 часа после начала лечения тиреостатиками: раствор Люголя внутрь по 30–50 капель в день в 3–4 приѐма, или натрия йодид в/в капельно по 1–2 г/сут.

Борьба с гиперактивностью симпатоадреналовой системы. Для уменьшения гиперактивности симпатоадреналовой системы применяют беттаадреноблокаторы. Препаратом выбора является пропранолол. Пропранолол назначают внутрь по 20–40 мг каждые 6 часов. В тяжѐлых случаях доза может быть увеличена до 80–120 мг каждые 6 часов.

Купирование относительной надпочечниковой недостаточности. С этой целью назначают глюкокортикоиды, обладающие, кроме того, способностью ингибировать периферическую конверсию Т4 в Т3. Водорастворимые препараты глюкокортикостероидов (гидрокортизон гемисукцинат) вводят внутривенно в начальной дозе 300 мг, с последующим введением 100 мг каждые 8 часов в течение первых 24–36 часов.

Симптоматическая терапия: ликвидация гипоксии, гипертермии, дегидратации. Гипертермию купируют парацетамолом, салицилаты противопоказаны. Полезно также наружное охлаждение. Для восполнения объѐма циркулирующей жидкости – 5% р-р глюкозы, физиологический раствор, солевые и белковые препараты. Для снижения температуры – влажные