76. Тактика врача-терапевта участкового при соматической патологии у беременных (сахарный диабет, анемия): классификация, диагностика, лечение, показания для госпитализации.

Сахарный диабет 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее

- сахарный диабет I типа - инсулинозависимый (ИЗСД);

- сахарный диабет II типа - инсулинонезависимый (ИНСД);

- сахарный диабет III типа - гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

Клиническая классификация сахарного диабета беременных

1. Явный диабет беременных

1-я степень тяжести: уровень глюкозы натощак - не более 7,7 ммоль/л, отсутствие кетоза, нормализация гипергликемии достигается диетой.

2-я степень тяжести: уровень глюкозы натощак - не более 12,21 ммоль/л, также отсутствие кетоза либо устранение его диетой.

3-я степень тяжести: уровень глюкозы натощак - более 12,21 ммоль/л, тенденция к развитию кетоза и ангиопатии.

2. Транзиторный диабет беременных(транзиторный)

3. Латентный (субклинический) диабет при глюкозотолерантной пробе.

4. Угрожающий диабет беременных:

- женщины, имеющие больных сахарным диабетом родителей или ближайших родственников;

- женщины, родившие детей от предыдущей беременности весом более 4500 г;

- женщины с избыточным индексом массы тела.

Влияние сахарного диабета на организм матери:

- прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС);

- частые развития гипогликемии, кетоацидоза;

Влияние сахарного диабета у матери на плод:

- большая масса при рождении, не соответствующая сроку гестации;

- внешний кушингоидный облик за счет большой массы жировой ткани;

- гипертрофия островков поджелудочной железы;

- большие размеры сердца;

- уменьшение массы головного мозга и тимуса;

- функциональная незрелость органов и систем;

- метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией;

- респираторные расстройства;

В связи с этим планирование беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом, в первую очередь направлено на информирование женщины о возможном риске для нее и для плода:

- достижение и обеспечение стабильной компенсации СД за 3-4 мес до зачатия:

- гликемия натощак - 3,5-5,5 ммоль/л;

- гликемия через 2 ч после еды 5,0-7,8 ммоль/л;

- HbA1c <6,5%;

- составление индивидуального плана питания и физических нагрузок, режима инсулинотерапии;

- выявление и лечение поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

Программа ведения беременных при сахарном диабете

1. Явки в женскую консультацию:

- до 32 нед - 2 раза в месяц;

- после 32 нед - 3-4 раза в месяц.

2. Обследование:

- ТТГ при постановке на учет, в 3-м триместре беременности и по показаниям;

- сахар крови - 2-3 раза в месяц;

- сахар в моче - 2-3 раза в месяц;

- ацетон в моче - 2-3 раза в месяц;

- офтальмоскопия;

- УЗИ и КТГ плода 2-3-й триместр.

3. Консультации специалистов:

- окулист при постановке на учет и в 32 нед беременности;

- эндокринолог - в порядке диспансерного наблюдения;

- невропатолог - по показаниям в каждом конкретном случае.

Лечение В случае наступления беременности на фоне терапии пероральными ССП, прием ССП, статины и иАПФ отменить! и инициировать инсулинотерапию ( Инсулин 1,5-3,5 %). Любые пероральные ССП противопоказаны. Рекомендуется интенсифицированная инсулинотерапия в режиме многократных инъекций инсулина пациенткам с СД 2, планирующим беременность.

- ежедневный самоконтроль гликемии во время беременности при СД 2 - не менее 7 раз в сутки: - перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь, - при плохом самочувствии, - при необходимости.

 Госпитализация:

- плановая - в 12-22 нед беременности и 32 нед;

- дородовая - в 35 нед. Показания к госпитализации:

- уровень глюкозы плазмы натощак - выше (6,7 ммоль/л), уровень глюкозы плазмы через 1 ч (9,4 ммоль/л);

- неудовлетворительная компенсация сахарного диабета на сроке беременности менее 8 нед (период органогенеза).

Железодефицитная анемия (ЖДА) во время беременности - полиэтиологичное заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь данного микроэлемента, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией.

- менее 110 г/л в I и III триместрах;

- менее 105 г/л во II триместре беременности.

К факторам риска по развитию ЖДА во время беременности относятся:

- перенесенные заболевания (частые инфекции);

- экстрагенитальная фоновая патология (хронический тонзиллит, ревматизм, СД, гастриты);

- меноррагии;

- частые беременности;

- наступление беременности при лактации;

- беременность в подростковом периоде;

- анемия при прошлых беременностях;

- вегетарианская диета;

- уровень Hb в I триместре беременности <120 г/л;

- осложнения данной беременности;

- многоплодная беременность.

Влияние ЖДА на беременность:

- невынашивание;

- преждевременные роды;

- атонические маточные кровотечения;

- гипоксия плода;

- риск мертворождения;

Диагностика: Нb г/л 122 – 126 (прелатентный дефицит) 110 – 120(латентный) 90 – 110(манифестный). Ферритин сыв-ки мкг/л 30 – 50; 20 – 30; ≤20.

скрининг на ЖДС в 5-6 недель беременности или позже = Hb, RBC, Ht, СЖ, КНТ, СФ

Лечение: 1) при нормальных значениях Hb, RBC, Ht - профилактика ЛДЖ путём назначения поливитаминных препаратов для беременных и кормящих (не менее 20 мг железа в суточной дозе)

2) для профилактики МДЖ своевременно выявлять ЛДЖ и назначать лечение препаратами железа

3) при ЛДЖ поливитамины + в течение 6 недель 50-100 мг железа (Fe 2+ по 50 мг или Fe 3+ по 100 мг) в сутки перорально.

4) оценка эффективности селективной профилактики через 6 недель от начала приёма ПЖ = Hb, Ht, RBC и СФ, СЖ, КНТ. Эффективность селективной профилактики у беременных >90%. • 5) рекомендации по питанию