60. Тактика врача-терапевта участкового при длительных субфебрилитетах, лихорадках неясного генеза: диагностический алгоритм на амбулаторном этапе, патогенетическая терапия.

Лихорадка – процесс, заключающийся во временном повышении температуры на действие пирогенных веществ и перестройкой регуляции теплообмена.

Лихародка неясного генеза – клинический синдром различной этиологии, основной симптом которого – лихорадка. Которая не проходит самостоятельно и удерживается дольше, чем при обычном инфекционном заболевании, но причины её не удалось установить.

Длительный субфебрилитет – повышение температуры тела не превышает 37.9 и такое состояние продолжается более 3-х недель.

Выделяют:

1. Низкий (до 37.1) и высокий (до 38.0);

2. Инфекционной и неинфекционной этиологии;

Диагностический алгоритм на амбулаторном этапе:

Все обследования есть в вопросе выше, повторно вставлять не буду.

Лечение:

Общая тактика:

1. До установления причины – симптомаическое лечение;

2. Не применять в качестве «эмпирической терапии» глюкокортикострероиды и антибиотики;

3. Все пациенты с ЛНГ и ДС – временно нетрудоспособны.

ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

ПРЕПАРАТ ВЫБОРА = ПАРАЦЕТАМОЛ

- Парацетамол п/о или ректально 500 – 1000 мг при необходимости, повторно каждые 6 ч. (до 4г/сут. или 2.5 г/сут. При применении в течение нескольких дней);

- Если п/о или ректально невозможно – в/в 1000 мг каждые 6 ч. (до 4 г/сут.);

Альтернатива:

НПВС: - ибупрофен п/о 200-400 мг, повторно каждые 5-6 ч. (макс. до 2 г/сут.);

- ацетилсалициловая кислота п/о 500 мг каждые 5-6 часов (макс. 2.5 г/сут., противопоказания: ЯБ, геморрагический диатез, аспириновая астма);

АНТИБИОТИКИ

1. При наличии указаний на инф. лихорадку;

2. Учитывать особенности развития лихорадки (ВИЧ, недавняя госпитализация и т.д.);

3. При лихорадке >3 недель = отказ от АБ;

4. При неэффективной терапии АБ – отменить (возможана лекарственная лихорадка).

61. Тактика врача-терапевта участкового при дорсопатиях: принципы диагностики и лечения, вопросы маршрутизации пациентов, экспертиза нетрудоспособности.

Остеохондроз – это естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника и ни в коем случае не синоним боли в спине.

Дорсопатии – группа хронических неспецефических заболеваний аксиального скелета, проявляющаяся болью различного ритма и локализации, ограничением движений и нередко висцеральными нейропатиями.

ИЛИ

- гетерогенная группа заболеваний, различных по патогенезу, объединённых по принципу боли и сенсо-моторных нарушений, источником которых являются раздражение и/или компрессия спиномозговых нервов.

Классификация боли:

1. Истинно суставной синдром:

А. Механический ритм боли;

Б. Воспалительный ритм боли;

В. Невропатический ритм боли (к ним относится дорсопатия. Характеристика: стреляющая, жгучая, пронизывающая, проецируется в мягкие ткани, отсуствуют визуальные и пальпаторные признаки местной реакции ткани на воспаление, отсуств. утренняя скованность, боль исчезает в покое);

2. Ложный (иммитационный) суставной синдром:

А. Венозный ритм боли;

Б. Смешанный ритм боли;

Продолжительность боли:

1. Острая (до 6-ти недель);  ноцицептивная фаза

2. Подострая (6-12 недель); ↓

3. Хроническая (> 12 недель);  фаза центральной синтезации

ДИАГНОСТИКА:

Раняя диагностика (факторы риска):

1. Ожирение (ИМТ >30 кг/м2);

2. Курение, связанный с ним кашель;

3. Особенности трудовой деятельности: тяжелый физ. труд, работа, связанная с частыми наклонами, изгибами, подъёмом тяжейстей и т.д.;

4. Психосоциальные факторы: стресс, дистресс, тревожность, депрессия и т.д.;

Обследование при первом контакте:

1. Расспрос больного;

2. Объективный осмотр;

3. Клинический минимум;

4. R-графия позвоночника (при наличии красных флагов!)

Неврологический осмотр – необходим при затяжном или рецидивирующем или резистентном течении.

Осмотр ревматолога – необходим для исключения серонегативных спондилоартропатий или остеопоретических изменений тел позвонков.

Специальное обследование: МРТ, ЭНМГ, миелография.

NB! Пациенты склонны оценивать боли ретроспективно, что может не соотвествовать выраженности симптомов на момент обращения.

Принципы диагностики:

Исключить спецефические заболевания позвоночного и непозвоночного происхождения, а также симптомы серьёзных неврологических расстройств  !использовать «КРАСНЫЕ ФЛАГИ»! - клинические маркеры, позволяющие выделить группы риска по указанной патологии

ЛЕЧЕНИЕ:

1 ЭТАП:

• Миорелаксанты – ТОЛПИРАЗОН;

• НПВС (назначаем если нет рисков!) – НАПРОКСЕН, ЦЕЛЕКОКСИБ;

• Витамины группы В – МИЛЬГАММА, НЕЙРОГАММА;

2 ЭТАП:

• Препараты центрального действия – ГАБАГАММА, ПРЕГАБАЛИНЫ;

• Местные блокаторы (ГКС, анастетики);

• Нейропротекторы – ТИОГАММА, ИПИДАКРИН;

• Витамины группы В – МИЛЬГАММА, БЕНФОГАММА;

3 ЭТАП:

• Оперативное лечение;

• Наркотические анальгетики.

ВОПРОСЫ МАРШРУТИЗАЦИИ (тут хз правильно или нет, но ничего другого нет):

Отделения реабилитации/физиотерапевтические отделения поликлиник  Центр восстановительного лечения (МЦ ДВФУ)  Санаторно-курартное лечение.

ЭКСПЕРТИЗА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ: