1) Антикоагулянтная терапия

1. Прямые оральные антикоагулянты

• с неклапанной ФП, не получавшим ранее антикоагулянтную терапию

• ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИРЕНСА КРЕАТИНИНА !!!

• прямое ингибирование Ха фактора:

АПИКСАБАН 5мг 2 р/сутки, но 2,5мг - в случае повышенной вероятности риска кровотечений.

РИВАРОКСАБАН 20мг 1 р/сутки, но 15 мг - при значении клиренса креатинина 15-49 мл/мин

• прямое ингибирование тромбина:

ДАБИГАТРАН 150мг 2 р/сутки, но 110мг - в случае повышенной вероятности риска кровотечений пожилого пациента.

2. Антагонист витамина к

• При наличии механических протезов клапанов, митральный стеноз умеренной или тяжелой степени

• ХБП 5 стадии

• контроль МНО в диапазоне 2 - 3

• ВАРФАРИН

3. Антиагреганты

• ФП + перенесшие ишемический инсульт

• назначается до начала или возобновления терапии пероральными антикоагулянтами

ТРОЙНАЯ антитромботическая терапия:

• при ОКС у пациентов с ФП и высоким риском инсульта, которым проводится ЧКВ со стентированием

• ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ + КЛОПИДОГРЕЛ + АСК на срок 1–6 месяцев

53. Тактика врача-терапевта при хронической обструктивной болезни лёгких: ранняя диагностика, формулировка диагноза, лечение, профилактика.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.

Ранняя диагностика:

Основа ранней диагностики в соответствии с современными представлениями = диспансеризация.

Диспансеризация – комплекс мероприятий, в т.ч медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осущ. в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ с целью раннего выявления начальных проявлений ХНИЗ и факторов их развития.

Профилактический мед. осмотр:

1. Опрос (анкетирование): анамнез, наследственность, жалобы и симптомы;

ФР развития: курение;

2. Флюорография и R-графия легких;

3. Прием (осмотр) по результатам проф. мед. осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онко-заболеваний, включ. осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щит. Железы, Л/У (у Кабалыка в лекции это выделенно, но я не знаю, по мне фигня какая-то)

Первый этап = Скрининг (КАШЕЛЬ! КУРЕНИЕ!)

Второй этап проводится с целью доп. обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает в себя:

- Спирометрию (для граждан с подозрением на ХОБЛ по результатам анкетирования, курящих и по направлению врача-терапевта);

• Распространенность: В любом возрасте, чаще зрелый и пожилой!

Формулировка диагноза:

Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:

1. степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости; СТАВИТСЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ СПИРОМЕТРИИ

2. выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2),

3. невыраженные (CAT<10, mMRC<2);

4. частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);

5. фенотипа ХОБЛ (если это возможно);

6. осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);

7. сопутствующих заболеваний

Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ.

Классификация ХОБЛ согласно GOLD

Алгоритмы лечения

КДБА: Сальбутамол, Фенотерол

ДДБА: Индакатерол, Формотерол

КДАХ: Ипратропия бромид

ДДАХ: Аклидиния бромид, Гликопиррония бромид, Тиотропия бромид

ИГКС: Будесонид, Флутиказон

Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА

• Гликопиррония бромид+индакатерол

• Тиотропия бромид+олодатерол

• Вилантерол+ Умеклидиния бромид

Фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА (рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с эозинофилией крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл))

• Беклометазон+формотерол

• Будесонид+формотерол

• Салметерол+ Флутиказон

• Вилантерол+ Флутиказона фуроат

Фенотип специфическая терапия