Пороки митрального клапана митральная недостаточность

Митральная недостаточность– несостоятельность митрального клапана, приводящая к негерметичному закрытию левого атриовентрикулярного клапана и возникновению тока крови из левого желудочка в левое предсердие в систолу.

Первичная: пролапс митрального клапана и ревматическая атака

Вторичная: инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия, инфекционный эндокардит

Гемодинамика

Не происходит полного смыкания створок митрального клапана во время систолы ЛЖ => кровь не только поступает в аорту, но возникает и частичный обратный ток крови (регургитация) из ЛЖ в ЛП, в которое попадает больший, чем в норме, объем крови: обычное количество из вен малого круга кровообращения + дополнительный объем, возвращающийся из ЛЖ в систолу. Перегрузка объемом, приводящая к тоногенной дилатации и изотонической гиперфункции ЛП (по закону Франка-Старлинга), вызывает эксцентрическую гипертрофию ЛП. Во время диастолы в левый желудочек из левого предсердия также поступает больший объем крови, что приводит к тоногенной дилатации, изотонической гиперфункции и эксцентрической гипер- трофии ЛЖ. Получается длительный период компенса- ции порока. Постепенно, по мере снижения сократительной способности ми- окарда, происходят увеличение конечного диастолического объема левого желудочка, нарастание переполнения левого предсердия, за- трудняющее поступление в него крови из легочных вен, в результате чего формируется застойная ретроградная пассивная (венозная, пост- капиллярная) легочная гипертензия. Дальнейшее снижение сократи- тельной способности миокарда левого желудочка и левого предсердия с возрастанием застойных явлений в венах малого круга приводит к рефлекторному спазму артериол легочной артерии (рефлекс Китае- ва), активной (артериальной, прекапиллярной) легочной гипертонии с перегрузкой правого желудочка, а затем и правого предсердия с раз- витием застойных явлений в большом круге кровообращения.

КЛИНИКА

• В течение периода компенсации -жалобы могут полностью отсутствовать, но м.б. ощущение дискомфорта, ноющие, колющие, давящие боли в области сердца

• При выраженном пороке - сердцебиения, связанные с частыми экстрасистолами, осиплость голоса (симптом Ортнера), утомляемость, слабость, одышка при физической нагрузке, сердцеби- ения, кашель сухой или со слизистой мокротой, кровохарканье

• При прогрессировании сердечной недостаточ- ности - одышка в покое, приступы сердечной астмы.

• Присоединение правожелудочковой недостаточности провоцирует боли в правом подреберье вследствие увеличения печени и растяже- ния глиссоновой капсулы, периферические отеки вплоть до анасарки.

ОСМОТР

1. Facits mitralis.

2. Сердечный горб

3. Пальпаторно - усиленный и разлитой верхушечный толчок в VI, VII межреберьях слева ближе к передней подмышечной линии.

4. При перкуссии - смещение границы относительной сердечной тупости вверх и влево, а затем и вправо (сердце приобретает митральную конфигурацию).

5. При аускультации:

– I тон на верхушке сердца ослаблен или полностью отсутствует

– акцент II тона — над легочной артерией;

– систолический шум — на верхушке, распространяется в левую подмышечную область или в III межреберье слева (проекция левого предсердия);

6. На ЭКГ

- признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка: RI> RII> RIII, индекс Соколова-Лайона RV5+SV1>35 мм

- двугорбый зубец Р (Р mitrale) – признак гипертрофии ЛП

7. Митральная конфигурация сердца при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.

8. Признаки митральной регургитации при эхокардиографии.

9. Допплер-эхокардиография дает возможность обнаружить прямой признак порока — турбулентный систолический поток крови в полость ЛП, причем его выраженность должна коррелировать с выраженностью регургитации.