Определение выбора места лечения, наблюдение
Определяется по шкале CRB-65 или CURB-65 (определение азота мочевины крови)
CRB-65
CURB-65
Также госпитализации в стационар подлежат:
ЧСС > 125/мин
Температура тела < 35,5 или > 39,9
Лейкоцитоз > 20*109/л
Лейкопения < 4*109/л
Анемия: гемоглобин < 100 мг/л
Сатурация крови < 92%
Наличие полостей распада
Пневмоническая инфильтрация более чем в 1 доле
Метаболический ацидоз
Коагулипатия
+ при невозможности адекватного ухода и соблюдения лечения в домашних условиях
Показания для неотложной госпитализации в ОРИТ:
При вовлечении в процесс более 1 доли (двусторонняя или многодолевая инфильтрация)
Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких
Острая почечная недостаточность
Сепсис или метастатическая инфекция
Экспертиза нетрудоспособности
Постановка на диспансерное наблюдение !!!
Приказ N 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»
Диагноз: состояние после перенесенной пневмонии – 1 раз в год
Контролируют: сатурация
Профилактика
Специфическая = ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА
От гриппа (ежегодно осенью)
Пневмококковыми вакцинами
Пневмо-25 (до 50 лет) – 1 раз в 5 лет
Превенар-13 (после 50 лет) – 1 раз за жизнь.
Неспецифическая:
ЗОЖ(здоровый образ жизни)
Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и состояний, обусловливающих повышение восприимчивости организма к инфекции
Профилактика заболевания гриппом или ОРВИ
38. Тактика врача-терапевта при гериатрических синдромах: старческая астения, синдром падений, остеопороз, мальнутриция, синдром когнитивных нарушений.
Приказ 38н – порядок оказ МП по профилю гериатрия.
Цель: сохранение/восстановление способности к самообслуживанию, физической и функциональной активности, без посторонней помощи.
Задачи врача терапевта при гериатрической помощи: выявление старческой астении, направление пациента к врачу-гериатру, составление и выполнение индивидуального плана лечения, наблюдение за пациентом + осмотр на дому – 1раз в 6 месяцев, организация консультации врача-гериатра на дому.
Гериатрический синдром – многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск развития неблагоприятного исхода и нарушение функций. Включает: старческая астения, делирий, деменция, депрессия, остеопороз, саркопения, снижение мобильности, нарушение равновесие, головокружение)
60-74 пожилой, 75-89 – старческий, 90> – долгожители.
Старческая астения – гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и многих функций организма, приводящие к уязвимости пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти.
Анкета «Возраст не помеха», для лиц старше 59 лет (1-2 нет, 3-4 умерен. вероятность, 5-7 - высокая) + тесты физического функционирования (стопы вместе/полутандемное положение/тандемное/скорость ходьбы/встать со стула) – оценка (7 и менее баллов - СА, 8-9 Преастения, 10-12 нет) – комплексная гериатрическая оценка (физич здоровье, функциональный/ когнитивный/социальный статус)
Комплексная гериатрическая оценка (КГО) – многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и социальных проблем пожилого человека, с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня его функциональной активности
Домен – это сфера проявления признаков здоровья или болезни, а также условий для проявления здоровья или болезни. Домен здоровья – относится взаимосвязь морфологических ф-ций и анатомических структур, действий и задач, внешне природных и культурных условий, индивидуальных и психических особенностей.
Домены КГО
физическое здоровье (жалобы и анамнез, включая лекарственный, физическое исследование и исследование по органам и системам)
функциональный статус (физическое функционирование, риск падений, инструментальная и базовая функциональная активность)
когнитивные функции и эмоциональное состояния (выполняется в первую очередь, так как утомление пациента может повлиять на их результаты),
социальный статус и потребность в социальной помощи
Учитываются результаты лабораторных и инструментальных исследований
Степень тяжести СА: отличное - активен/хорошее – заболевания в неактивной фазе, ФА чуть ниже/удовлетворительное – обострение хронич заболевания (Гериатрич синдром – нет или незначительно) - сост здоровья, преастения – ФА ограничена, иногда треб помощь, ГС – снижение мобильности +/- единичные проявления), легкая СА – нуждаются в посторонней помощи, множественные ГС, деменция легкой/умеренной степени, умеренная СА – нуждаются в посторонней помощи + все виды инструментальной функцион активности, множественн ГС, деменция легкой/тяжелой степени – тяжелая СА – полностью зависят от посторонней помощи, множественн ГС, деменция легкой/тяжелой степени, оч тяжелая СА – полностью зависят от окружающих+приближаются к концу смерти + множественн ГС + деменция легкой/кр тяжелой степени – терминальная СА - полностью зависят от окружающих+ конец жизни<6 месяцев + множественн ГС + деменция легкой/кр тяжелой степени
Лаб: КАК – диагностика анемии, БАК (альбумин, общ.белок – оценка нутритивного статуса), СКФ (с целью коррекции режима дозирования лекарств), Тиреотропный гормон, Вит В12 (в случае наличия когнитивных нарушений для оценки модифицируемых причин), вит D (с целью адекватного дозирования вит Д и его аналогов)
Инст: R – ОГК+поясницы бок.проекция (показания: высокий риск падений, переломов по FRAX, боль в спине, снижение роста на 2 и более см за год, переломы в анамнезе, СД 2 типа, прием ГКС), ЭГДС(эзофагогастродуоденоскопия) (показания: пищевая недостаточность, дефицит вит В12), денситометрия (показания: умеренный и высокий риск переломов по ФРАКС, высокий риск падений при отсутствии рентгенологических остеопоретических изменений тел позвонков).
Консультации: невролог, лор, офтальмолог, стоматолог.
Оценка риска переломов по ФРАКС, оценка риска падений по шкале Морсе, оценка боли по ВАШ, определение нейропатической боли по шкале DN4
Лечение: немедикаментозно – регулярная физактивность в объеме и интенсивности, зависящей от индивидуальных возможностей, консультирование по поводу рационального питания (вода не менее 1,5 л/сут, поваренная соль не более 5 г/сут, белок 1-1,5 г/кг, калорийность до 3000 ккал), подбор обуви при высоком риске падений, протектор бедра, когнитивный тренинг. Медикаментозно: лечение соматических заболеваний с учетом выявленных гериатрических синдромов+мониторинг лектерапии в соответствии с СТАРТ/СТОП критериями + бифосфонаты (алендроновая кислота, золендроновая кислота) или деносумаб при наличии остеопороза, вит Д3 для коррекции дефицита и поддержания уровня более 30 нг/мл + препараты кальция при наличии остеопороза 1500 мг/д.
Правило формулировки диагноза: старческая астения указывается в качестве первого сопутствующего состояния, при этом в диагнозе должны быть отражены все выявленные гериатрические синдромы. Не может быть единственным выявленным гериатрическим синдромом.
Мальнутриция – состояние пациента, возникающее при недостаточном питании, или нарушений усвоения/всасывания пищи, что приводит к изменению состава тела (уменьшение сухой/тощей массы) и массы клеток тела, уменьшение физической и умственной функции, а также ухудшению прогноза исхода заболевания.
Недостаточность питания – патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма.
Этиология: социальные (бедность, недостаток пищи, снижение базовой и инструментальной активности, социальная изоляция)/медицинские (отсутствие аппетита, повышение обмена веществ (феохромоцитома, гипертиреоидизм), прием некоторых лекарств.
Классификация: первичная – недостаточное потребление питательных веществ, вторичная – в результате заболевания
Клиника: слабость, вялость, заторможенность, сухость, снижение массы тела (ИМТ<20 до 70 лет, ИМТ<22 старше 70 лет), истончение конечностей. При осмотре: снижение тургора кожи, потеря ПЖК (потеря подкожной жировой клетчатки), заострение черт лица, анулярное воспаление век, кровоточивость десен, малиновый язык, выпячивание костей скелета, уменьшение объема предплечья (у муж менее 26 см, у жен менее 25), отеки конечностей, мышечная боль, судороги в мышцах.
Лаб: КАК (лимфоциты<1,8 тыс/мкл), БАК (белки, альбумин, трансферрин снижение)
Инстр: кожно-жировая складка над трицепсом (биоимпедансометрия – уменьшение количества висцеральной и подкожножно-жировой ткани, тощей и скелетно-мышечной массы, повышение содержания общей воды тела), калиперометрия – уменьшение КЖСТ(кожно-жировой складки тела) у муж менее 9,5 мм, у жен менее 13 мм
Лечение: энергетическая ценность суточного рациона не менее 30 ккал/кг/сут, диета (белок>2г/кг/сут) + постепенно увеличение объема питания с целью профилактики синдрома возобновленного питания, при невозможности самостоятельного питания – возможность зондового энтерального или парентеральное питание.
Падение – происшествие, при котором человек внезапно оказывается на земле или любой другой низкой поверхности, за исключением обморока, удара, паралича, эпилептического припадка.
Классификация: случайные – связанные с внешними факторами (неровный пол или препятствия на полу, недооценка окружающей обстановки – не обратил внимания, не заметил), непрогнозируемые – ассоциированные с неизвестными причинами (синкопальные состояния, гипогликемия, инсульт, инфаркт миокарда, эпилептический припадок), прогнозируемые – ассоциированные с известными причинами (нарушение равновесия, походки или мобильности, нарушений зрения, слуха, когнитивных функций).
Диагностика: Оценка риска падений – шкала Морсе – падал ли в последние 3 мес, есть ли сопутствующие заболевания, самостоятельность при ходьбе, назначены в/в вливание или установлены в/в катетеры, походка, психическое состояние (0-24 нет, 25-50 – низкий, 50 и< высокий), оценка риска перелома – FRAX (красная/зеленая зона), R-ОГК+поясничного отдела, при высоком риске по FRAX – денситометрия.
Профилактика – проведение скрининга СА, падений, лечение СА, питание, ФА, проверка слуха/зрения, когнитивные тренировки, подбор обуви, коррекция мед.терапии (например, при ортостатической гипотонии ищем лекарства с лекарственной причиной ОГ, корректируем назначение, обучаем пациента физическим контрманеврам и правилам безопасного перехода в вертикальное положение), организация безопасного быта
Лечение: трость + деносумаб, вит.D3 2000МЕ, Са 1500мг/д
Когнитивные расстройства – субъективно или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций (внимания, памяти, речи, восприятия, праксиса, управляющих функций) по сравнению с исходным индивидуальным и/или средними возрастными и образовательными уровнями вследствие органической патологии головного мозга и нарушения его функции различной этиологии, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности.
Деменция – нейропсихиатрический синдром, в структуре которого лежит приобретенное длительное (более 6 мес) клинически значимое когнитивное снижение в виде тяжелых когнитивных нарушений, обусловливающее социально-бытовую и профессиональную дезадаптацию и утрату привычного функционирования различной степени тяжести.
Причины: нейродегенеративные (б.Альцгеймера, лобно-височная деменция, деменция с тельцами Леви и тд), цереброваскулярные (инсульты, дисциркуляторная энцефалопатия – хроническая ишемия ГМ), смешанного генеза, дисметаболические энцефалопатии (гипоксическая, печеночная, почечная, гипогликемическая, дистиреоидная, дефицитарная, токсическая, лекарственная), ЧМТ (субдуральная гематома, посттравматическая энцефалопатия), опухоли, ликвородинамические нарушения, аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз, аутоиммунный энцефалит), нейроинфекция (нейросифилис, ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия и тд)
Классификация: Умеренные КР – снижение когнитивных способностей, явно выходящее за пределы возрастной нормы. Отражается в способностях индивидуума и обращает на себя внимание окружающих. Не приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни, хотя может препятствовать сложным видам деятельности. Деменция – снижение когнитивных способностей, которое приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни, частичной или полной утрате независимости и самостоятельности. Болезнь Альцгеймера – нарушение когнитивных функций, эмоциональные и поведенческие нарушения, неврологический статус (нарушения ходьбы и контроля за тазовыми функциями при тяжелой деменции). Сосудистые когнитивные расстройства (сосудистая деменция) – гетерогенная группа нарушений, определяющаяся поражением того или иного отдела головного мозга.
Тактика: скрининг на когнитивные расстройства (тест Мини-Ког, рисование часов), направление к неврологу – он выписывает препараты, когнитивные тренинги, профилактика жестокого обращения, отказ от необоснованных госпитализаций, пересмотреть фармакотерапию.
Остеопороз
Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме (разрушение костной ткани преобладает над ее образованием, что приводит к появлению пор, т.е. уменьшается плотность кости вплоть до возможных переломов).
Диагностика: оценка риска переломов по ФРАКС, определение признаков остеопороза (болевой синдром в спине, снижение роста более 4 см по сравнению с более молодым возрастом или более 2 см при регулярном медосмотре, прием ГКС, СД 2 типа, диагностирование перелома любой локализации в прошлом), рентген грудного и поясничного отделов позвоночника в боковых проекциях (компрессионные переломы тел позвонков), у пациентом пожилого и старческого возраста с высоким риском падений и средней индивидуальной 10-летней вероятностью переломов по алгоритму ФРАКС – проведение денситометрии.
Лечение: программа профилактики падений, немедикаментозно (протектор бедра, трость при нарушении походки или равновесия, ЛФК), медикаментозно (бифосфонаты (алендронат, золендронат) или деносумаб, вит Д (2000 МЕ для поддержания уровня вит Д3 более 30 нг/мл), кальций 1500 мг/сут (пищевой+дополнительный)
Сенильный остеопороз (второй тип остеопороза, в патогенезе которого важную роль играет снижение всасываемости кальция в кишечнике, чему также способствует дефицит витамина D, вызванный уменьшением поступления его с пищей, замедлением образования его в коже из провитамина D) диагностируется в возрасте старше 70 лет, чаще у женщин по сравнению с мужчинами
Может протекать скрыто – бессимптомно и впервые проявляться переломами костей
Часто единственным его признаком является боль в спине при длительном нахождении в вертикальном положении и при движениях. С течением времени эти боли усиливаются и проходят только в положении лежа. К ним присоединяются непостоянные, летучие, различной интенсивности боли в костях конечностей, усиливающиеся при физнагрузках в холодное время года.
При прогрессировании заболевания боли в позвоночнике становятся постоянными, появляется неустойчивая или «утиная»
39. Тактика врача-терапевта при желудочковых нарушениях сердечного ритма: принципы диагностики, вклад в развитие внезапной сердечной смерти, показания для госпитализации, профилактика и диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.
НПА
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"
Приказ N 543н от 15 мая 2012 г об утверждении Положения «Об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»
Приказ Минздрава РФ N 173Н от 29.03.2019 об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми
Приказ № 918н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
Приказ № 710н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при желудочковой тахикардии"
Приказ №520н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
Желудочковые нарушения ритма (желудочковая тахиаритмия) – обобщенное название расстройств сердечного ритма, при которых источник эктопической активности находится ниже пучка Гиса, т.е. в его ветвях - сети Пуркинье или в миокарде желудочков.
Идиопатическая желудочковая тахиаритмия – событие, когда клиническое обследование пациента не позволило выявить заболевания, потенциально ассоциированные с желудочковой тахиаритмией.
Внезапная смерть – непредвиденное смертельное событие, не связанное с травмой и возникающее в течение 1 ч с момента появления симптомов у практически здорового человека. Если смерть произошла без свидетелей, о внезапной смерти говорят в том случае, если погибший находился в удовлетворительном состоянии за 24 ч до смерти.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) – термин применяется, если внезапная смерть
возникла у субъекта с известным при жизни врожденным или приобретенным
потенциально фатальным заболеванием сердца, или патология сердечно-сосудистой
системы была выявлена на аутопсии и могла быть причиной смерти, или если очевидные
экстракардиальные причины смерти по данным аутопсии не выявлены, и нарушение ритма
служит наиболее вероятной причиной смерти.
ПРИЧИНЫ:
Заболевания сердца (ИБС, ИМ, кардиомиопатии, врожд. и приобрет. пороки сердца, миокардиты, ГБ, пролапс митрального клапана, опухоли сердца)
Врожденное удлинение интервала QT
Эндокринные заболевания
Заболевания ЦНС
Применение лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов)
Механические воздействия на сердце
.