Тактика врача-терапевта при бронхиальной астме: диагностика, формулировка диагноза согласно клиническим рекомендациям, принципы лечения.
Бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей
Диагностика:
1) Наличие более одного из следующих симптомов - хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях:
ухудшения симптомов ночью и рано утром;
возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха;
возникновения симптомов после приема ацетилсалициловой кислоты** или бета- адреноблокаторов;
2) Наличие атопических заболеваний в анамнезе; + Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников;
3) Распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации грудной клетки;
4) Спирометрия и пикфлуометрия: Низкие показатели ОФВ или ПСВ + Положительный бронходилатационный тест (коэффициент бронходилатации не менее 12%)
У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых и >13% у детей) подтверждает диагноз БА.
5) Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.
6) Для дифф. Диагностики рентген грудной клетки и КТ при необходимости.
7) Доп. исследование для выявления эозинофильного воспаления - фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) и уровень эозинофилов в мокроте.
Определение уровня контроля
Формулировка диагноза
В диагнозе должны быть указаны:
этиология (если установлена);
степень тяжести;
уровень контроля;
сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;
при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.
Примеры формулировок диагноза:
- Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.
- Бронхиальная астма неаллергическая, эозинофильная, средней степени тяжести, частично контролируемое течение.
Лечение
Для начала терапии определяют степень тяжести астмы. При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА
При
впервые выявленной бронхиальной астме
У пациентов, уже получающих терапию
- Пациентам с легкой степенью астмы начинают лечение с 1 или 2 ступени.
- При средней степени 3 ступень
- Тяжелая бронхиальная астма лечится 4 и 5 ступенью
Лечение: симптомы указывают на отсутствие контроля, то начинать лечение с 3 ступени, пациент ранее не получал терапию, то начинать со 2 ступени.
Ступень 1 – по потребности – КДБА(Короткодействующие бета 2 агонисты) – сальбутамол 100-200, н.д. – ИГКС – беклометазон 200-500
Ступень 2 – н.д.ИГКС – беклометазон 200-500
Ступень 3 – н.д.ИГКС – беклометазон 200-500 + ДДБА – сальматерол 25-50
Ступень 4 – ср.д./выс.д.ИГКС – беклометазон 500-1000/1000-2000 + ДДБА - сальматерол 25-50 или антагонисты лейкотриенов – монтелукаст, зафирлукаст
Ступень 5 – мин.пероральные дозы ГКС – преднизолон 15мг/д или Антитела к IgE – Омализумаб 75-600
Комбинации ИГКС+ДДБА:
Серетид 50-100 – 2р/д = флутиказон пропионат + сальматерол
Симбикорт 80-160+4,5 – 2р/д = будесонид + формотерол
Поддерживающая терапия: метилксантины – теофиллин, омализумаб, ГКС.
Лечение обострения:
средняя ст.тяжести – иКДБА (Сальбутамол) + ГКС, дополнительно: ипратропия бромид и теофиллин + консультация специалиста
тяжелая – иКДБА + ипратропия бромид+ГКС, дополнительно: теофиллин + консультация специалиста + госпитализация
Жизнеугрожающая – Кислород + иКДБА + ипратропия бромид + ГКС, Дополнительно: теофиллин, НВЛ, ИВЛ + госпитализация/ОРИТ
Около фатальная – Кислород + иКДБА + ипратропия бромид + ГКС + ИВЛ с давлением воздуха + госпитализация/ОРИТ
Оценку эффективности терапии можно оценивать через 1-2 месяца после начала лечения.
Далее
пациент заполняет опросник по контрою
симптомов астмы, если по итогам опросника,
астма хорошо контролируется, то терапия
остается на той же ступени; если астма
частично контролируется или не
контролируется необходимо либо изменить
препараты в рамках исходной ступени,
либо перейти на ступень выше.
Дополнительно если спросит!
Снижение
объема терапии показано при достижении
и сохранении стабильного контроля ≥ 3
месяцев и отсутствии
факторов риска с целью установления
минимального объема терапии и наименьших
доз препаратов, достаточных для
поддержания контроля.
Организация step up и step down терапии.
Оценку эффективности терапии можно оценивать через 1-2 месяца после начала лечения.
Далее пациент заполняет опросник по контрою симптомов астмы, если по итогам опросника, астма хорошо контролируется, то терапия остается на той же ступени; если астма частично контролируется или не контролируется необходимо либо изменить препараты в рамках исходной ступени, либо перейти на ступень выше (step up).
Снижение объема терапии (step down) показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
КОНКРЕТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Короткодействующие |
Доза в ингаляторе (мкг) |
Доза для небулайзера (мг/мл) |
Продолжительность действия (час) |
Фенотерол |
100-200 (MDI) |
1 |
4-6 |
Левалбутерол |
45-90 (MDI) |
0,21-0,42 |
6-8 |
Сальбутамол (Альбутерол) |
100,200 (MDI, DPI) |
5 |
4-6 |
Тербуталин |
400-500 (DPI) |
|
4-6 |
Длительно-действующие |
|
|
|
Формотерол |
4,5-12 (DPI, MDI) |
0,01 |
12 |
Сальметерол |
25-50 (DPI, MDI) |
|
12 |
Взрослые и подростки (от 12 лет и старше): |
|||
Ингаляционный кортикостероид |
Общая суточная доза ИКС (мкг) |
||
Низкая |
Средняя |
Высокая |
|
Беклометазона дипропионат (pMDI, стандартные частицы, ГФА) |
200–500 |
> 500–1000 |
> 1000 |
Беклометазона дипропионат (pMDI, экстрадисперсные частицы *, ГФА) |
100–200 |
> 200–400 |
> 400 |
Будесонид (ИСП) |
200–400 |
> 400–800 |
> 800 |
Циклезонид (pMDI, экстрадисперсные частицы *, ГФА) |
80–160 |
>160–320 |
> 320 |
Флутиказона фуроат (ИСП) |
100 |
200 |
|
Флутиказона пропионат (ИСП) |
100–250 |
> 250–500 |
> 500 |
Флутиказона пропионат (pMDI, стандартные частицы, ГФА) |
100–250 |
> 250–500 |
> 500 |
Мометазона фуроат (ИСП) |
200 |
400 |
|
Мометазона фуроат (pMDI, стандартные частицы, ГФА) |
200–400 |
> 400 |
|
Пролонгированные бета-2-агонисты и ИГКС Доза в ингаляторе (мкг) Продолжительность действия (час)
Формотерол/беклометазон 6/100 (MDI & DPI) 12
Формотерол/будесонид 4.5/160 (MDI) 9/320 (DPI) 12
Формотерол/мометазон 10/200, 10/400 (MDI) 12
Сальметерол/флутиказон 50/100, 250, 500 (DPI) 12
Вилантерол/флутиказона фуроат 22/92 (DPI) 24