Лечение

Купирование криза: фентоламин или реджитин внутривенно.

Хирургическое лечение:

Радикальное лечение – хирургическое удаление опухоли - ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

В предоперационный период – α-адреноблокаторы : ДОКСАЗОЗИН 2 мг/сутки в течение 10-14 дней до операции, по показаниям дополнительно к альфа- АБ назначаются бета-АБ: ПРОПРАНОЛОЛ 20 мг 3 раза в сутки или АТЕНОЛОЛ 25 мг/сутки.

Медикаментозное лечение (при невозможности хирургического удаления опухоли): ФЕНОКСИБЕНЗАМИН или МЕТИРОЗИН.

32. Тактика врача-терапевта при артериальной гипертонии: лечение, диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.

ГБ – самостоятельно хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматических АГ).

ГБ приводит к поражению мозга, сердца, почек.

Классификация АГ

5. Эссенциальная гипертензия (ГБ) — это повышенное АД при отсутствии очевидной причины его повышения. 

6. Вторичная гипертензия (симптоматическая) — это гипертензия, причина которой может быть выявлена.

АГ классифицируют по:

1. степени, которая определяется уровнем АД у нелеченных пациентов

2. стадии, которая определяется наличием сахарного диабета (СД), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС)

3. категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которая учитывает уровень АД, сопутствующие факторы риска (ФР), наличие СД, ПОМ, АКС.

ПРИКАЗ от 23 августа 2016 г. N 625н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Принципы формулировки диагноза при АГ

• Необходимо указать стадию гипертонической болезни.

• Степень повышения обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе указывается наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ).

• При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория сердечно-сосудистого риска.

• Указание целевого уровня АД для данного пациента

Примеры формулировки диагноза:

1. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Гиперлипидемия. Риск 2 (средний). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.

2. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипидемия. ГЛЖ Риск 3 (высокий) Целевое АД <130/<80 мм рт. Ст

Лечение

Всем пациентам изменение образа жизни, снижение ИМТ, соблюдение диеты (уменьшение потребления соли до 5 г/сут, ограничение алкоголя, увеличение потребления калия, отказ от жирных блюд), отказ от курения

Медикаментозное лечение всем кроме пациентов с АГ 1-й степени, относящимся к категориям низкого/умеренного риска без признаков ПОМ просто изменение образа жизни в течение 3х месяцев, не поможет тогда медикаментозное лечение.

Вся медикаментозная терапия строится из 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид, и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид)

Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик

Рациональные комбинации:

• ИАПФ + диуретик;

• БРА + диуретик;

• ИАПФ + АК;

• БРА + АК,

• дигидропиридиновый АК + ББ,

• АК + диуретик,

• ББ + диуретик.

• ИАПФ + АК + диуретик;

• БРА + АК + диуретик.

! НЕЛЬЗЯ ВМЕСТЕ ББ и НЕДИГИДРОПИРИДИНОВЫЙ АК !

АРА и иАПФ

Если нужно будет назвать препараты!

иАПФ: Лизиноприл 5-10мг/д, Рамиприл 2,5-10мг/д, Эналаприл 2,5-20мг/д

БРА – лазартан 50-150мг/д, телмисартан 20-40-80мг/д, валсартан – 80-160мг/д

бБ – бисопролол 5-10мг/д, небиволол 2,5-10мг/д, метопролол 100мг/д

бСа – дигидропиридиновые – амлодипин 5мг/д, нифедепин 10-20мг/д

недигидропиридиновые – верапамил 40-80мг – 3р/д, дилтиазем 60-90мг – 3р/д

Диуретики – гипотиазид 12,5-20мг/д, индапамид 1,5-2,5мг/д

Шаг 1 – иАПФ\БРА + диур/бСа

Шаг 2 – иАПФ\БРА + диур + бСа

Шаг 3 – резистентная + спиронолактон 25-50мг/д

ББ – на любом этапе могут быть назначены при наличии особых показаний

Диспансерное наблюдение (пожизненно)

Кратность осмотра 2 раза в год.

Лабораторно-инструментальные исследования: • клинический анализ крови – 1 раз в год; • клинический анализ мочи, микроальбуминурия – 1 раз в год; • общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, креатинин с расчетом СКФ – 1 раз в 6 мес.; • ЭКГ – 1 раз в 6 мес.; • Эхо-КГ – 1 раз в год. Консультации специалистов: Кардиолог (при рефрактерной к лечению гипертонии). Офтальмолог – 1 раз в год.

- дуплексное сканирование сонных артерий не реже 1 раз в 3 ( с целью измерения толщины сонных артерий и наличия атеросклеротических бляшек)

- консультация окулиста

- Корректировка терапии

- Оценка сердечно-сосудистого риска

Экспертиза нетрудоспособности:

Временная нетрудоспособность

• Обследование для уточнения диагноза —до 5 дней.

• Стабильно повышенное АД и необходимость подбора лечения — до 10 дней.

• Гипертонический криз (неосложненный):

I стадия заболевания — до 7 дней;

II стадия заболевания — криз 1-го типа — 7—10 дней, криз 2-го типа— 18—24 дня;

III стадия заболевания — криз 2-го типа — до 30 дней и более.

Медико социальная экспертиза

Показания к направлению на МСЭ

• быстро прогрессирующий (злокачественный) вариант АГ;

• острые осложнения АГ или гипертензивного криза (инсульт, инфаркт миокарда и др.);

• необходимость рационального трудоустройства (уменьшение объема производственной деятельности, обучение или переобучение для приобретения новой непротивопоказанной профессии);

• стойкая декомпенсация функционирования органов-мишеней (СН, ХПН и др.);

• последствия хирургической коррекции АГ.

Инвалидность III группы

(преобладает социальный критерий) устанавливается больным гипертонической болезнью, которые могут продолжать работу по основной профессии при

- облегченных условиях,

- укороченном до 6 ч рабочем дне,

- с дополнительным выходным днем.

Устанавливают больным с ГБ II стадии медленно прогрессирующего течения при минимальных поражениях органов-мишеней, с низким, реже — средним риском развития сердечно-сосудистых осложнений, эффективности лечения, отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Инвалидность II группы

(преобладает медицинский критерий) определяется больным гипертонической болезнью 2-3 ст. с

- частыми кризами,

- перенесенными инсультами, но без грубых параличей, афазических расстройств.

Устанавливают больным со злокачественной ГБ. ГБ II и III стадии при умеренно выраженном поражении органов-мишеней, средним и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, нестойким эффектом лечения, умеренной декомпенсацией сердечной деятельности (ХСН I—ПА стадии), ДЭ II степени, имеющим ограничение способности к самообслуживанию II степени.

Инвалидность I группы

Устанавливают больным с ГБ III стадии прогрессирующего течения (в том числе при злокачественной АГ) с тяжелыми осложнениями (ХСН ПБ—III стадии, ХПН ПБ-Ш стадии, ДЭ III степени), рефрактерностыо к лечению, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, общению, ориентации III степени.