Дополнительно если спросит! Патологии:
1) Атеросклероз почечных артерий
Проявляется хронической ишемией почки -> артериосклеротический нефросклероз -> ХПН.
Чаще у пожилых
Внезапное начало
АГ с резким началом или ухудшением,
часто резистентная к терапии АГ
часто молниеносный отек легких !
Диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий) - аорты, коронарных, бедренных артерий
шум в проекции почечных артерий !
Жалобы характерны для синдрома АГ: головные боли, чувство тяжести в голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, раздражительность, мелькание мушек перед глазами.
Изменения со стороны сердца при АГ – боли в области сердца, одышка, сердцебиение.
Жалобы, связанные с изменениями в почке – чувство тяжести или тупые боли в поясничной области со стороны больной почки.
Гемодинамически значимый стеноз почечной артерии: ≥70% от ее диаметра при визуальной оценке ангиограммы или УЗИ.
2) Фибромускулярная дисплазия почечных артерий
Стеноз почечной артерии – результат избыточного развития фиброзной и мышечной ткани в стенке почечной артерии.
Раннее начало АГ,
чаще у женщин молодого и среднего возраста
Часто сочетается с нефроптозом.
Шум в проекции почечных артерий!!
Клиническая картина
• Тяжелая гипертензия (АГ 3 степени) - высокое диастолическое давление (110–120 мм рт. ст. и выше) и низкое пульсовое давление.
• Резистентная АГ к терапии
• Отсутствие семейного анамнеза АГ
• Азотемия или ухудшение функции почек на фоне терапии ИАПФ / АРА II
• Дислипидемия
• Курение
• СД
Объективные данные
• Шум в проекции почечной артерии
• Другие сосудистые шумы
• Выраженные изменения на глазном дне
ДИАГНОСТИКА
- Дуплексное сканирование почечных артерий (УЗИ кровотока почек): (Уменьшение диаметра почечной артерии более 50% (умеренный стеноз), более 70% (гемодинамически значимый стеноз)
- ангиография почечных артерий- ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ
- КТ, МРТ (Уменьшение диаметра почечной артерии более 50% (умеренный
стеноз), более 70% (гемодинамически значимый стеноз)
- Брюшная аортография с контрастированием почечных артерий
Лечение
Цели терапии:
Достижение целевых показателей АД – контроль АД
Сохранение и улучшение функции почек
Немедикаментозное:
Отказ от курения
Нормализация веса тела
Борьба с гиподинамией
Диета с ограничением жиров и углеводов, поваренной соли (<3г/сут)
Медикаментозное:
иАПФ или БРА (ТОЛЬКО при одностороннем стенозе !!!) - с обязательным контролем через 5-7 дней после начала терапии калия, креатинина
Антагонисты медленных кальциевых каналов
Бета-адреноблокаторы
Диуретики
Препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов)
Гиполипидемические препараты
Хирургическое:
Показания для почечной реваскуляризации:
- Резистентная АГ
- Прогрессирующая почечная дисфункция
- Повторяющийся «молниеносный» отек легких, не зависящий от ОКС
- Рефрактерная ХСН с двусторонним стенозом почечных артерий
Эндоваскулярные методы
- стентирование почечной артерии (при наличии атеросклеротического стеноза устья артерии)
- баллонная ангиопластика со стентированием (при фибромускулярной дисплазии почечной артерии) – ОСНОВНОЙ ВИД ЛЕЧЕНИЯ!
Реконструкция почечной артерии (аорторенальное протезирование, виды шунтирования) - при фибромускулярной дисплазии почечной артерии и клиническими показаниями к вмешательству: распространение дисплазии на сегментарные артерии или наличие макроаневризмы, при атеросклеротическом поражении и множественных малых почечных артериях
Нефрэктомия (практически не используется)
Симптоматические артериальные гипертонии эндокринного генеза
Клинические проявления
- жалобы обусловлены основным заболеванием.
Причина Симптомы Обследование
АД повышается бессимптомно, и АГ обнаруживают в ходе объективного исследования пациента.
Жалобы неспецифичны (головная боль, головокружение, сердцебиение и т.д.).
При симптоматической гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием:
Синдром обструктивного апноэ во сне: храп, головная боль по утрам, сонливость в дневное время, нарушение памяти, внимания, неполноценный ночной сон
Первичный гиперальдостеронизм: мышечная слабость, полиурия, полидипсия, запоры
Феохромоцитома: пароксизмальная АГ, головная боль, профузная потливость, сердцебиение, лабильное повышение АД, ортостатическая гипотония
Синдром Иценко–Кушинга: лунообразное лицо, плетора, жировой горбик, гирсутизм, центральное ожирение, атрофия кожи, багровые стрии, синяки, нарушения углеводного обмена
Заболевания щитовидной железы: симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза
Коарктация аорты: головная боль, холодные конечности, боль в ногах при физических нагрузках, носовые кровотечения.
ФЕОХРОМОЦИТОМА- опухоль мозгового слоя надпочечников, состоящая из хромаффинных клеток и способная секретировать биогенные амины и пептиды, в том числе адреналин, норадреналин и дофамин – катехоламины => активация симпатоадреналовой системы.
Синдромы:
гипертензивный
нервно-психический
нервно-вегетативны
эндокринно-обменный
желудочно-кишечный
гематологический
кардиальный
Проявления: пароксизмальная АГ, головная боль, профузная потливость, сердцебиение, лабильное повышение АД, ортостатическая гипотония.
При осмотре - снижение массы тела, бледная, влажная, холодная кожа, тремор пальцев рук, век, чувство внутренней дрожи. Тоны сердца громкие, акцент 2-го тона на аорте, нарушения ритма сердечной деятельности.
Диагностика
В период криза изменения в анализах крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, эритроцитоз, повышение СОЭ, повышение уровня сахара.
Основные специфичные лабораторные тесты:
- метанефрин и норметанефрин в плазме или суточной моче
- хромогранин А плазмы
- суточная экскреция катехоламинов и ванилилминдальной кислоты (превышает норму в десятки раз)
- УЗИ надпочечников и парааортальной области
- радиоизотопное сканирование надпочечников
- КТ надпочечников
- внутривенная урография с визуализазацией мочевого пузыря или КТ средостения для выявления феохромацитомы эктопической локализации