24. Подходы обеспечения безопасности фармакотерапии во время беременности.

Лекарственные препараты могут вызывать:

1. эмбриотоксическое;

2. эмбриолетальное;

3. тератогенное;

4. фетотоксическое.

ЭМБРИОТОКСИЧЕСКИЙ И ЭМБРИОЛЕТАЛЬНЫЙ: Эмбриотоксическое действие заключается в отрицательном влиянии вещества на зиготу и бластоцисту, находящихся в просвете фаллопиевых труб или в полости матки. Повреждение неимплантированного бластоциста, приводящее к гибели эмбриона (эмбриолетальное действие), а при его сохранении — к рождению ребенка с множественными пороками развития (эмбриотоксическое действие).

ТЕРАТОГЕННЫЙ: Структурно-функциональные и биохимические изменения, проявляющиеся аномалиями развития плода.

ФЕТОТОКСИЧЕСКИЙ: Токсическое действие лекарственных средств на плод в период от 12 недель беременности до родов. Морфофункциональные нарушения отдельных клеточных систем зрелого плода, но, в отличие от тератогенного эффекта, не приводящие к развитию аномалий. Проявляется в закрытии естественных отверстий плода, развитии гидрогенеза, гидроцефалии и специфических повреждений органов

Во всем мире, применяя лекарства для беременных, широко пользуются следующими категориями риска, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами — FDA (FoodandDrugAdministration):

Классификация ЛС по степени риска для плода FDA, США

• А – контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода, вероятность повреждения плода маловероятна. Безвредны для плода как в I триместре, так и в поздние сроки беременности. (ПАРАЦЕТАМОЛ, КЛОТРИМАЗОЛ — местно, ПЕНИЦИЛЛИНЫ, антацидные средства — АЛЬМАГЕЛЬ, МААЛОКС и т.д.).

• В – у животных не обнаружен риск для плода или такие результаты получены, но не доказана зависимость полученных результатов от действия препарата, но контролируемые исследования у беременных не проводились; либо в эксперименте получены нежелательные эффекты, которые не подтверждены в контролируемых исследованиях у беременных в 1 триместре и в поздних сроках беременности (ГЕПАРИН, ДИКЛОФЕНАК, ИБУПРОФЕН, АЗИТРОМИЦИН, АЦИКЛОВИР, МЕТРОНИДАЗОЛ и т.д.)

• С – выявлен риск для плода, не было контролируемых исследований у беременных; могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода - лекарства, которые в исследованиях на животных продемонстрировали тератогенное или эмбриотоксическое действие. Имеются подозрения, что они могут вызвать обратимое повреждающее воздействие на плод или новорожденных (обусловлено фармакологическими свойствами), но не вызывающее врожденных аномалий. (АСПИРИН, ДЕКСАМЕТАЗОН, ДЮФАСТОН, мочегонные препараты и т.д.)

• D – доказан риск для плода. Препарат расценивается как опасный, может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случае неэффективности или использования препаратов класса А, В, С (Снотворные-барбитураты, ДОКСИЦИКЛИН, ТЕТРАЦИКЛИН и т.д.)

Х – опасное для плода средство, выявлены аномалии развития плода, доказательства риска для плода основаны на опыте применения у женщин. Негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери- лекарства с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода, поскольку имеются доказательства их тератогенного или эмбриотоксического действия, как у животных, так и у человека. Эту группа противопоказана беременным и в период, предшествующий наступлению беременности. Риск, связанный с приемом препарата, значительно превышает пользу от его применения. Лекарственные средства во время беременности следует назначать только в случае явной необходимости!!! ТАЛИДАМИД

Особенности формакотерапии обусловлены весьма значительными физиологическими сдвигами в организме беременной:

- во время беременности под влиянием прогестерона происходит значительное замедление перистальтики, удлиняется время эвакуации содержимого желудка и кишечника, что приводит к изменению биодоступности некоторых лекарств со снижением их эффективности либо повышением риска передозировки;

- для беременности физиологично уменьшение кислотности желудочного сока и усиление продукции щелочного основного секрета в тонком кишечнике. Это также может изменять биодоступность препаратов, имеющих слабокислую или слабощелочную реакцию.

- в организме беременной на 35–40% растет объем циркулирующей крови (максимум наступает в период от 28 до 32 недель), причем в большей степени за счет объема циркулирующей плазмы, результатом чего является увеличение объема распределения лекарств в организме и, естественно, снижение их концентрации в плазме крови;

- при беременности наступает умеренная гипоальбуминемия, снижается связывающая способность альбумина, что с одной стороны, повышает терапевтическую активность лекарственного препарата, с другой — усиливает метаболизм и ускоряет его элиминацию;

- с самых ранних сроков беременности существенно усиливается почечный кровоток и постепенно повышается скорость клубочковой фильтрации, что ведет к ускорению элиминации препаратов с преимущественно почечным путем выведения;

- большинство лекарств проникает через плаценту в организм плода, частично метаболизируется в его печени, частично выводится с мочой в околоплодные воды, что приводит к снижению концентрации препарата в крови матери.

Дополнительно

Обязательно читать инструкцию препарата в разделе для беременных!

• - Любое лекарственное средство, применяемое беременной, даже для местного применения, не может считаться абсолютно безопасным для плода;

• - Назначать лекарственное средство беременной можно лишь в том случае, если возможная польза от применяемого препарата заведомо превышает возможный вред, который может быть нанесен матери и/или плоду;

• - Влияние лекарственных средств на организм беременной женщины и плода могут быть различны;

• - Некоторые лекарственные средства способны оказывать отсроченное вредное влияние на организм ребенка. Так, например, если мать принимала в первом триместре беременности синтетический аналог женских половых гормонов диэтилстильбэстрол, то у девочек в возрасте 15-19 лет риск развития аденокарциономы матки значительно повышен;

• - Назначение лекарственных средств беременным должно производиться под контролем фармакокинетики (особенностей распределения препарата в организме), и в случае необходимости доза и способ введения препарата должны корректироваться;

• - Продолжительность действия лекарственного средства на организм плода во многих случаях значительно больше, чем на организм матери, что связано с более медленной скоростью их инактивации (разрушения) в организме плода.