38. Основные инструментальные методы исследования в диагностике аритмий.

ЭКГ (электрокардиограмма) позволяет на момент обращения выявить тахикардию, брадикардию, либо преходящие СА и АВ блокады.

· Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ) проводящей системы сердца - применяется для подтверждения диагноза в случаях, если при наличии клинических проявлений не удается выявить преходящие блокады обычными методами (ЭКГ, ХМ). В некоторых случаях этот метод позволяет верифицировать органическую или функциональную причину нарушений сердечного ритма.

· Суточное холтеровское мониторирование (ХМ - непрерывная запись ЭКГ) - наиболее достоверный метод диагностики преходящих нарушений ритма сердца за период наблюдения.

· ЭхоКГ( УЗИ сердца) - выявляет патологию миокарда.

· Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет оценить размеры тени сердца и выявить признаки венозного застоя в легких.

· Велоэргометрия (тредмил-тест) - позволяет выявить ишемическую болезнь сердца и оценить адекватный прирост сокращений сердечного ритма сердца на физическую нагрузку.

- Внутрисердечное электрофизиологическое исследование - оказание на сердечную мышцу воздействия для повышения ее физической активности с помощью электрического стимулирования. Для постановки диагноза – ишемия, аритмия или другое заболевание, связанное с проводимостью сердечной мышцы.

39. Дифференциальный диагноз суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол (диагностические ЭКГ- критерии). Дифференциальный диагноз суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол (диагностические ЭКГ- критерии).

Суправентрикулярные (наджелудочковые) экстрасистолы:

- внеочередное, преждевременное сокращение сердца, интервал R-R укорочен; 

- зубец Р экстрасистолического комплекса девормирован (может быть полож., отриц., двухфазным, зазубренным);

- появление нормального (неизмененного) сердечного комплекса QRS;

- наличие неполной компенсаторной паузы

Желудочковые экстрасистолы:

- преждевременное вне очередное появление на ЭКГ изменённого желудочкового комплекса QRS';

- отсутствиеперед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

- значительное расширение желудочковых комплексов более 0,12 с и деформация экстрасистолического комплекса QRS';

- расположение сегмента RS -T'и зубца T' экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS' (т.е. направлены противоположно от основного зубца комплекса QRS);

- в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы регистрируется полная компенсаторная пауза (сумма интервалов от синусового комплекса до экстрасистолы и от экстрасистолы до следующего синусового комплекса равна двум интервалам R–Rсинусового ритма).

Внимание!Только в случае если преподователь скажет что вышеперечисленного недостаточно. Тогда можно дополнить тем что внизу.

ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии

- Преждевременное внеочередное появление зубца P и следующего за ним комплекса QRST (интервал Р-Р меньше основного). Постоянство интервала сцепления (от зубца Р предшествующего нормального комплекса до зубца Р экстрасистолы) – признак монотопности наджелудочковой экстрасистолии. При «ранней» наджелудочковой экстрасистолии характерно наложение зубца Р на предшествующий Т, что может затруднить диагностику.

- Деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы, который указывает на ее наджелудочковой происхождение даже при широком QRS (≥0,12сек). При экстрасистолии из верхних отделов предсердий зубец Р мало отличается от нормы. При экстрасистолии из средних отделов — зубец Р деформирован, а при экстрасистолии из нижних отделов —отрицательный. Необходимость в более точной топической диагностике возникает при необходимости хирургического лечения, которому предшествует электрофизиологическое исследование.

- Наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения. Исключение составляют случаи аберрации комплекса QRS. Следует помнить, что иногда при предсердных и атриовентрикулярных экстрасистолах желудочковый комплекс QRS может приобретать так называемую аберрантную форму за счет возникновения функциональной блокады правой ножки пучка Гиса или других его ветвей. При этом экстрасистолический комплекс QRS становится широким (≥0,12сек), расщепленным и деформированным, напоминающим комплекс QRS при блокадах ножек пучка Гиса или желудочковой экстрасистоле.

- Наличие неполной компенсаторной паузы (сумма пред- и постэкстрасистолических интервалов меньше двух нормальных интервалов Р-Р).

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии:

- Преждевременное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS, перед которым отсутствует зубец Р (за исключением поздних желудочковых экстрасистол, перед которыми есть Р. Но РQ укорочен по сравнению с синусовыми циклами).

- Значительное расширение (до 0,12 с и больше) и деформация экстрасистолического комплекса QRS (по форме напоминает блокаду ножки пучка Гиса, противоположной стороне возникновения экстрасистол - расположение сегмента RS–T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS).

- Наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы (она дополняет интервал сцепления экстрасистол до удовоенного RR основного ритма).

 Для оценки прогностической значимости желудочковой экстрасистолии может быть полезно оценить особенности желудочковых комплексов:

Клиническое значение имеет определение моно-/политопности желудочковой экстрасистолы, которое проводится с учетом постоянства интервала сцепления и формы желудочкового комплекса.

Монотопность говорит о наличии определенного аритмогенного очага. Расположение которого может быть определено по форме желудочковой экстрасистолы:

- Левожелудочковые экстрасистолы – доминирует R в отведениях V1-V2 и S вV5-V6.

- Экстрасистолы из выводного отдела левого желудочка: электрическая ось сердца расположена вертикально, rS (с их постоянным соотношением) в отведениях V1-V3 и резкий переход в R-тип в отведениях V4-V6.

- Правожелудочковые экстрасистолы – доминирует S в отведениях V1-V2 и R в отведениях V5-V6.

- Экстрасистолы из выводного тракта правого желудочка – высокие R во II III aVF, переходная зона в V2-V3.

- Перегородочные экстрасистолы - комплекс QRS расширен незначительно и напоминает WPW-синдром.

- Конкордантные верхушечные экстрасистолы (по обоим желудочкам вверх) – доминирует S в отведениях V1-V6.

- Конкордантные базальные экстрасистолы (по обоим желудочкам вниз) - доминирует R в отведениях V1-V6.

40. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме. Принципы диагностики, оказание помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме. Принципы диагностики, оказание помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.

Жалобы и анамнез. Боль/дискомфорт в грудной клетке. Иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. У некоторых пациентов могут быть атипичные симптомы, такие как одышка, тошнота, рвота, слабость, сердцебиение или потеря сознания. Наличие ишемической болезни сердца в анамнезе, перенесённых процедурах ЧКВ/АКШ.

Физикальное обследование : осмотр грудной клетки, аускультацию, измерение ЧСС и АД. Специфических физикальных признаков не существует, но у многих пациентов возникают признаки активации симпатической нервной системы (бледность, выраженная потливость). Признаки гемодинамической и/или электрической нестабильности, сердечной недостаточности (артериальная гипотензия, низкое пульсовое давление, неравномерность пульсовой волны, брадикардия, тахикардия, III тон сердца и хрипы в нижних отделах легких) требуют неотложных диагностических и лечебных мероприятий, и ассоциируются с плохим прогнозом.

Лабораторные исследования. на догоспитальном  этапе не целесообразны. На стационарном этапе основным методом исследования при поступлении является: 1. высокочувствительный тропонин (вчТ) – повышение и/или закономерная динамика снижения. Лабораторные исследования (по показаниям) 1. ОАК (оценка уровня гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов для диагностики сопутствующих состояний (анемия, ГИТ и др.) 2. ОАМ – (содержание эритроцитов, лейкоцитов, белка в моче) 3. креатинин сыворотки крови, СКФ – (функциональное состояние почек) 4. липидный спектр (ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) (диагностика дислипидемии) 5. глюкоза крови, ПГТТ, гликолизированный гемоглобин (верификация гликемических нарушений) 6. калий, натрий, магний (оценка электролитного баланса) Инструментальные исследования: На догоспитальном этапе ЭКГ и непрерывный мониторинг ЭКГ На стационарном этапе: · стандартная  ЭКГ в 12-ти отведениях  в покое, при необходимости использование дополнительных отведений; · мониторирование ЭКГ – с целью выявления угрожающих жизни аритмий и возможностью своевременной дефибрилляции, показателей гемодинамики, оксиметрия; ·ЭхоКГ–для исключения ранних механических осложнений ИМ и  выявления тромбоза ЛЖ. Дополнительные исследования предназначены для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда, проведения дифференциальной диагностики ИМ, 1.  компьютерная томография; 2.  МРТ; 3.  МСКТ; 4.  ПЭТ; 5.  ЧП ЭхоКГ.

Тактика лечения на догоспитальном этапе направлена на своевременную диагностику ИМСПST, оказание неотложной помощи, предотвращение развития осложнений, транспортировка в профильную клинику. Первичные терапевтические мероприятия: · оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% или парциальном давлении кислорода менее 60 мм.рт.ст. (I С). · наркотические анальгетики – при интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке - морфина в/в по 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). · ацетилсалициловая кислота – в нагрузочной дозе 150–300 мг

- антиагрегант тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг или клопидогрел в нагрузочной дозировке 600 мг

- фибринолитическая терапия: альтеплаза 15 мг болюс в/в, затем 0,75 мг/кг в/в за 30 мин (до 50 мг), затем 0,5 мг в/в за 60 мин (до 35 мг)

- антикоагулянт эноксапарин натрия 0,5 мг/кг болюс в/в

- Бета-блокаторы: метопролол для в/в инъекций или анаприлин 10-40 мг внутрь.

Госпитальный уровень

При продолжающейся ангинозной боли – морфин внутривенно;

Дать аспирин, если препарат не был назначен ранее; вместе с клопидогрелем (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг в сутки).Начать (или продолжить) внутривенное введение гепарина или под-кожное введение низкомолекулярных гепаринов, фондапаринукса;

При отсутствии противопоказаний – нитраты внутривенно, β-блокаторы внутривенно или внутрь, ингибиторы АПФ внутрь, статины;

При артериальной гипоксемии – ингаляция кислорода через носовые катетеры;

Постоянный мониторинг ЭКГ;

Анализ крови на маркеры некроза;

Оценить показания к проведению чрескожного коронарного вмешательства или оперативного лечения.

Незамедлительно обеспечить подготовку к вмешательству (бритье операционного поля и т.п.) и транспортировку в катетеризационную лабораторию;

При успешной пЧКВ сразу после процедуры дать пациенту «нагрузочную» дозу клопидогреля (300-600 мг);

При выявлении показаний для экстренного хирургического вмешательства прекратить введение антикоагулянтных препаратов, оценить необходимость установки системы для внутриаортальной баллонной контр-пульсации, обеспечить транспортировку пациента в операционную.