Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при  эзофагите проводится в первую очередь с ГЭРБ (отсутствие эффекта от антирефлюксной терапии). Также необходима дифференциальная диагностика с врожденными мембранами пищевода, стриктурами пищевода, неврогенной анорексией, поражениями пищевода при склеродермии, опухолями пищевода, термическими, химическими, лучевыми поражениями и т.д. При первичном эозинофильном гастроэнтерите (Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит - K52.2), наряду с эозинофильной инфильтрацией  слизистой желудка и тонкой кишки, также возможны подобные изменения и в пищеводе. Помочь дифференцировать эозинофильный эзофагит от первичного эозинофильно

Осложнения

Осложнениями эзофагитов являются кровотечения, медиастинит, стриктуры и перфорация пищевода. Возможно развитие пищевода Баррета. При регургитации возможно развитие аспирационной пневмонии, ларингита, бронхоспазма. У грудных детей возможно развитие апноэ, отставание в весе.   Ассоциированными патологиями при эозинофильном эзофагите часто являются бронхиальная астма, экзема, аллергический ринит.

1. Медикаментозная терапия:

- прием антацидов;

- антисекреторные препараты;

- прокинетики; - анальгетики, седативные средства; - при подтверждении соответствующей этиологии назначаются антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, противотуберкулезные средства.  2. Немедикаментозные методы. Общие рекомендации:

- после принятия пищи избегать наклонов вперед, не ложиться в течение 1,5 часов;

- спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

- не носить тесную одежду и тугие пояса;

- ограничить потребление продуктов, которые агрессивно действуют на слизистую оболочку пищевода (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые); - селективная диета при эозинофильном эзофагите;

- отказаться от курения. Хирургическое лечение

Показания:

- безуспешность консервативного лечения;

- осложнения эзофагита (стриктуры, повторные или массивные кровотечения);

- частые аспирационные пневмонии;

- пищевод Барретта (из-за опасности малигнизации).

Хроническое прогрессирующее течение делает необходимым наблюдение у специалиста-гастроэнтеролога с проведением ЭГДС и биопсии минимум 1 раз в год.

6. Синдром дисфагии. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся дисфагией и одинофагией. Эзофагиты. Тактика ведения и лечения больных с эзофагитами. Синдром дисфагии. Дифференциальная диагностика заболеваний сопровождающихся дисфагией и одинофагией. Эзофагиты. Тактика ведения и лечения больных с эзофагитами.

Дисфагия - нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу.

Ротоглоточная дисфагия – затруднение в начале глотания;

Пищеводная дисфагия – ощущение препятствия прохождению пищи или жидкости от рта до желудка;

Дисфагия – это ощущение препятствия нормальному прохождению проглатываемой пищи.

Одинофагия – боль при глотании и во время прохождения пищи по пищеводу.

Ротоглоточная (орофарингеальная)

1.При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите пациенты жалуются на боль слизистой оболочки рта, усиливающуюся во время еды и разговора, на длительно незаживающую язву во рту (1,5-2 мес). Заболевание носит рецидивирующий характер. Факторами, провоцирующими обострения, являются травма, стресс, перенесенная вирусная инфекция.

2.Кандидоз слизистой полости рта характеризуется поражением слизистой щек, языка, десен, углов рта. Процесс начинается с покраснения слизистой, затем появляются налеты белого цвета, сливающиеся с образованием крупных пленок. Вначале пленки легко отделяются, затем становятся плотными. В углах рта образуются трещины с выраженной мацерацией, отмечается жжение и болезненность при приеме пищи.

3.Сочетание дисфагии с неврологической симптоматикой (дизартрия, диплопия, гемипарез, носовая регургитация, птоз) позволяет заподозрить ОНМК и является показанием для проведения КТ (МРТ) головного мозга, консультации невролога.

4.При сочетании или появлении дисфагии с интенсивной болью в шее, иррадиирующей в плечи, затылочную область, лицо, волосистую часть головы, можно подозревать миозит мышц шеи. При пальпации шеи определяется уплотнение мышц, болезненность при надавливании на них, появляется гиперемия над очагами воспаления, движения в пораженных группах мышц ограничены. Боль не уменьшается после продолжительного отдыха, сохраняется в состоянии покоя и по ночам.

5.Гиперемия и выпячивание задней стенки глотки, резкая боль при глотании характерны для заглоточного абсцесса. Выбухание и гиперемия тканей, окружающих миндалины, могут быть обусловлены паратонзиллярным абсцессом.

6.Злокачественные опухоли головы и шеи вызывают поражение черепных нервов, тризм, ограничение подвижности языка, появление одинофагии, наряду с дисфагией, наружные свищи, поражение кожи, одно- или двухстороннее увеличение шейных лимфоузлов.

Пищеводная (эзофагеальная)

1.Остро (внезапно) возникшая дисфагия в сочетании с болью глотании, локализующейся в горле, за грудиной и сопровождающаяся чувством страха наблюдается при попадании инородных тел в пищевод.

2.При выявлении классического рефлюксного синдрома, проявляющегося изжогой и/или регургитацией, можно заподозрить ГЭРБ. ГЭРБ – это хроническое заболевание верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, обусловленное повторяющейся регургитацией в пищевод желудочного и, возможно, дуоденального содержимого, в результате чего формируется воспалительный процесс в слизистой оболочке пищевода. В анамнезе могут быть факторы риска: ожирение, работа, связанная с подъёмом тяжестей, хиатальная грыжа, аномалия пищевода (короткий пищевод) и провоцирующие факторы: продукты питания (например, шоколад, кофе, сладости, острые приправы, выпечка, томаты, копчености, жирная и жареная пища, газированные напитки), работа в наклоне, поднятие тяжестей, курение, стресс.

3. При выявлении пищеводной дисфагии в сочетании с болезненным глотанием, болью за грудиной, кровотечением из верхних отделов ЖКТ и наличии следующих факторов риска: нарушения иммунитета, химиотерапия, сахарный диабет, трансплантация органов, алкоголизм, старческий возраст - можно подозревать эзофагит вирусной этиологии.

4.Диффузный эзофагоспазм проявляется интермиттирующей дисфагией, как правило, в нижней части пищевода. В формировании заболевания имеют значение местные факторы (раздражение пищевода слишком горячей или холодной пищей, острыми блюдами), вредные привычки (курение, особенно натощак, злоупотребление алкоголем). Некоторые больные испытывают затруднение при проглатывании определенных видов твердой пищи, например, мяса; у других дисфагия появляется при употреблении холодных напитков или содержащих углекислый газ. У некоторых больных появляются загрудинные боли, которые иногда характеризуются как жжение, ощущение «жара». Долгие годы состояние больных с эзофагоспазмом остается удовлетворительным.

5.При выявлении у пациента парадоксальной дисфагии, усиливающейся после нервного возбуждения, быстрого приема пищи (особенно плохо пережеванной), сопровождающейся ощущением остановки пищи в пищеводе, уменьшающейся под влиянием различных приемов, найденных самими пациентами (ходьба, гимнастические упражнения, повторные глотательные движения, заглатывание воздуха), в сочетании с болями за грудиной после приема пищи, срыгиванием (регургитацией), приступами икоты, отрыжкой, похудением можно подозревать ахалазию кардии. Ахалазия кардии - нервно-мышечное заболевание пищевода, проявляющееся стойким нарушением рефлекса раскрытия кардии при глотании и дискинезией грудного отдела пищевода

6.При сочетании прогрессирующей пищеводной дисфагии (вначале при употреблении твердой пищи, в дальнейшем - жидкой) со снижением массы тела, одинофагией, срыгиванием, икотой, гиперсаливацией, охриплостью голоса и симптомами «тревоги» (возраст старше 45 лет, субфебрилитет, анемия, ускорение СОЭ) можно подозревать злокачественное новообразование пищевода.

Оценка и ведение орофарингеальной дисфагии

Методы выбора для верификации ротоглоточной дисфагии: видеофлюороскопия («золотой стандарт» диагностики дисфагии), назоэндоскопия («золотой стандарт» для оценки морфологических причин), фарингеальная или эзофагеальная манометрия (количественная оценка давления и времени сокращения глотки и релаксации верхних отделов пищевода), фиброоптическая эндоскопическая оценка функции глотания (FEES), пульсовая оксиметрия, электромиография и др.

Тест с глотком воды – это дешевый и потенциально полезный базовый скрининговый тест в совокупности с данными, полученными из анамнеза и физикального осмотра. При проведении теста пациент максимально быстро выпивает 150 мл воды, в то время как исследователь фиксирует количество глотков. Из этих данных высчитывается скорость глотания и средний объем глотка.

Оценка и ведение пищеводной дисфагии.

• эзофагоскопия - дает возможность оценить визуально характер процесса, определить верхнюю и нижнюю границу процесса (при отсутствии стеноза), взять материал для цито- и гистологического исследования; эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) полезно в некоторых случаях обструкции выходного отверстия.

• рентгенконтрастное исследование (бариевый глоток) - используется для определения двигательной активности и структурных изменений пищевода; оценивают форму, положение и размеры пищевода, рельеф слизистой, эластичность, направление складок, пропульсивную и эвакуаторную функции;

• манометрия пищевода - позволяет оценить тонус пищевода в разных его отделах, степень изменения давления в его просвете во время глотания и в покое, а при размещении датчиков давления в зоне сфинктеров - их тонус и динамическую активность (сфинктерометрия); манометрия пищевода относится к дополнительным методам исследования моторной активности пищевода;

• сцинтиграфия пищевода - определение пищеводного клиренса; пациент принимает одновременно или раздельно жидкую пищу, меченную индием, и твердую, меченную технецием; оценивают скорость прохождения пищи; у пациентов с нарушением сократимости пищевода типичным является замедление выхода радиоактивной метки из пищевода;

Дисфагия - нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу.

Основные заболевания и патологические состояния, при которых наблюдается дисфагия

1. Органические заболевания пищевода:Стеноз пищевода; Доброкачественные опухоли пищевода; Рак пищевода; зофагит острый, хронический, рефлюкс-эзофагит; Дивертикулы пищевода; Язва пищевода

2. Сужения пищевода, вызванные патологическими изменениями в соседних органах: Опухоли и кисты средостения; Задний медиастинит; Плевропульмональный фиброз; Митральный порок; Аневризма аорты; Увеличение щитовидной железы; Шейный остеохондроз и инородные тела

3. Заболевания центральной и периферической нервной и мышечной системы: Эзофагоспазм; Ахалазия кардии; Атония пищевода; Желудочно-пищеводный рефлюкс

4. Лекарственные, психогенные воздействия, психические заболевания

Эзофагит -  заболевание пищевода, сопровождающееся воспалением его слизистой оболочки вследствие различных причин.

Эзофагит по течению может быть острым, подострым и хроническим. По характеру воспалительного процесса и его выраженности различают катаральный, отечный, эрозивный, псевдомембранозный, геморрагический, эксфолиативный, некротический и флегмонозный эзофагиты. Катаральный и отечный эзофагит (наиболее часто встречающиеся формы) ограничиваются гиперемией слизистой и ее отеком. При остром инфекционном процессе, а также химических и тепловых ожогах пищевода возможно развитие эрозий слизистой оболочки (эрозивный эзофагит). При тяжелом течении инфекции нередко происходит развитие некротической формы. Геморрагический эзофагит сопровождается кровоизлияниями в стенку пищевода. При псевдомембранозной форме фиброзный экссудат не сращен с подслизистой тканью в отличие от эксфолиативного эзофагита. Флегмона пищевода, как правило, развивается при повреждении стенки пищевода инородным телом.

Симптомы : затруднения и/или болезненные ощущения при глотании, изжога, боли во рту, ощущение чего-то застрявшего в горле, тошнота, рвота,

при остром возможно повышение температуры тела, наблюдается общее недомогание,

Хронический сопровождается болями за грудиной и в подложечной области

Инструментальная диагностика: - рентгенологическое исследование;

- эзофагоскопия;

- эзофагоманометрия (фиксирует различные по характеру нарушения моторики пищевода);

- мониторная рН-метрия пищевода; - эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта.

Обязательные исследования: - общий анализ крови с определением ретикулоцитов, тромбоцитов; - общий анализ мочи. Дополнительные исследования: биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, глюкоза, АлАТ, АсАТ, билирубин, амилаза, ЩФ, мочевина, креатинин, электролиты).  При остром эзофагите: бактериологический анализ мазков со стенок пищевода, ПЦР с биоптатами слизистой оболочки пищевода для этиологической верификации острого эзофагита.

Дифференциальный диагноз при  эзофагите проводится в первую очередь с ГЭРБ (отсутствие эффекта от антирефлюксной терапии). Также с врожденными мембранами пищевода, стриктурами пищевода, неврогенной анорексией, поражениями пищевода при склеродермии, опухолями пищевода, термическими, химическими, лучевыми поражениями и т.д.