Гематология

9. Гемобластозы. Определение. Этиология и патогенез. Дифференциальная диагностика острых и хронических лейкозов.

Гемобластозы – это опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной ткани; в зависимости от локализации первичного опухолевого процесса подразделяются на лейкозы – новообразования первично костномозгового происхождения, и гематосаркомы (лимфомы) — первично локальные новообразования, возникающие вне кроветворной ткани (в лимфоузлах, селезенке).

Классификация гемобластозов

I. Лейкозы

 Острые лейкозы

Хронические лейкозы

II. Лимфомы

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

Неходжкинские злокачественные лимфомы

Этиология. Лейкозы являются полиэтиологическими заболеваниями.

Большое значение в возникновении ряда гемобластозов имеет наследственный фактор.

Роль ионизирующей радиации в возникновении гемобластов Доказывается наблюдениями за пациентами, заболевшими лейкозами и лимфомами через определенное время после атом­ной бомбардировки Японии, аварий на АЭС, ядерных испытаний.

Роль химических канцерогенов доказывается данными экспе­риментов, наблюдениями за пациентами, работавшими на вред­ных предприятиях с использованием бензола, а также за больны­ми, получавшими цитостатическую терапию по поводу других онкологических заболеваний. Использование таких цитостатических препаратов, как мелфалан, азатиоприн, лейкеран, миелосан, антибиотика левомицетина, может приводить к возникновению острого и хронического миелолейкоза, острого миеломонобластного лейкоза и эритромиелоза.

Роль вирусов в качестве этиологического фактора гемобластозов трактуется неоднозначно. В развитии гемобластозов че­ловека доказано участие лишь двух вирусов: вируса Эпштейна — Барр (африканская лимфома Беркитта) и Т-лимфоцитарного ви­руса лейкоза человека первого типа (Т-клеточная лимфома и Т-клеточные лейкозы).

Патогенез. Множество этиологических факторов, воздействуя на стволовые и полустволовые гемопоэтические клетки, пр» водят к одинаковым результатам — злокачественной трансформации. Следовательно, существует так называемое узкое место, через которое могут осуществлять свое воздействие различив агенты. Такое место, вероятнее всего, находится в геноме клеток, где располагаются протоонкогены и антионкогены. При этом могут происходить усиление экспрессии, амплификация, то­чечная мутация или другие изменения протоонкогенов, превра­щение их в клеточные онкогены, что приводит к развитию опу­холи.

Различные формы острого лейкоза имеют стереотипные морфологические проявления: лейкозная инфильтрация костно­го мозга в виде очаговых и диффузных инфильтратов из клеток с крупными светлыми ядрами, содержащими по нескольку ядры­шек.

В периферической крови и в костном мозге описывается Феномен лейкемического провала ("hiatus leucemicus"), развивающийся за счет наличия только бластных и дифференцированных клеток и отсутствия промежуточных форм.

В костномозговой ткани происходят вытеснение нормальных клеток гемопоэза опухолевыми.

Лейкозные инфильтраты в виде диффузных или очаговых скоплений обнаруживаются в лимфатических узлах, селезенке и _печени. Это приводит к увеличению размеров этих органов. В пе­чени характерно развитие жировой дистрофии. В связи с лейкозной инфильтрацией слизистых оболочек полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит — не­кротическая ангина.

Хронические лейкозы отличаются от острых цитарной дифференцировкой опухолевых клеток, более длительным стадийным течением.

Первая стадия заболеваний характеризуется присутст­вием одного клона опухолевых клеток, течет годами, относительно доброкачественно, хронически и называется моноклоновой, доброкачественной.

Вторая стадия обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым, злокачественным течением с появлением множества бластов и называется злокачественной, поликлоновой стадией, или стадией бластного криза. 80% больных хроническими лейкозами погибают в стадии бластного криза.

Результаты цитогенетических исследований показали, что злокачественная трансформация кроветворных клеток при хро­нических лейкозах может происходить на очень ранних ста­диях — на стадиях стволовых клеток. Цитарный характер лейко­зов обусловлен низким блоком дифференцировки в опухолевых клетках.

При хронических лейкозах лейкозные инфильтраты обнару­живаются в костном мозге, где в связи с длительными течением и цитостатической терапией нередко развивается миелофиброз в печени, селезенке и лимфатических узлах, которые иногда дости­гают значительных размеров.

В случае если информации недостаточно по данному вопросу https://studfile.net/preview/1564743/page:2/

1. Дифференциальный диагноз анемического синдрома. Врачебная тактика.

Таблица важно!

Анемический синдром — клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина и, в большинстве случаев, эритроцитов и гемоглобина в единице объема.

Проявляется рядом неспецифических и специфических симптомов.

Неспецифические – обусловлены развивающейся гипоксией – слабость, головокружение, тахикардия, одышка при физической нагрузке, шум в ушах, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек,систолический шум.

Специфические – зависящие от формы анемии – извращение вкуса, хантеровский глоссит, фуникулярный миелоз, изменение морфологического строения эритроцитов.

Критериями Всемирной организации здравоохранения для диагностики анемий у мужчин является уровень гемоглобина менее 130 г/л и гематокрита менее 39%, у женщин — уровень гемоглобина менее 120 г/л (у беременных женщин менее 110 г/л) и гематокрита менее 36%.

Анемический синдром — клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина и, в большинстве случаев, эритроцитов и гемоглобина в единице объема.

Проявляется рядом неспецифических и специфических симптомов.

Неспецифические – обусловлены развивающейся гипоксией – слабость, головокружение, тахикардия, одышка при физической нагрузке, шум в ушах, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек,систолический шум.

Специфические – зависящие от формы анемии – извращение вкуса, хантеровский глоссит, фуникулярный миелоз, изменение морфологического строения эритроцитов.

Критериями Всемирной организации здравоохранения для диагностики анемий у мужчин является уровень гемоглобина менее 130 г/л и гематокрита менее 39%, у женщин — уровень гемоглобина менее 120 г/л (у беременных женщин менее 110 г/л) и гематокрита менее 36%.

Анемия (Л.И. Идельсону и П.А. Воробьеву, 2005):

снижение Нb

• Мужчины – менее 120 г/л

• Женщины – небеременные – менее 115 г/л

беременные – 1 и 3 триместры менее 110 г/л

2 триместр менее 105 г/л

Классификация анемий (по ВОЗ)

• Анемия легкой степени: Нb – 120-90 г/л;

• Анемия умеренная: Нb – 89-70 г/л;

• Анемия тяжелая: Нb – менее 70 г/л;

• Угрожающая жизни: Hb – менее 65 г/л.

Классификация анемий по О.А. Рукавицину, 2005 г.

1. Дефицитные (железо-, В12-, фолиеводефицитные и т.д.);

2. Анемии хронических заболеваний (АХЗ);

3. Гематологические (гемобластозы, миелодиспластический синдром (МДС), апластические, гемолитические и т.д.).

Классификация по МКБ-10

• Д50-Д53 – анемии, связанные с питанием, поступлением, утилизацией, обменом веществ – железодефицитные анемии (ЖДА), В-12 дефицитные, фолиеводефицитные;

• Д55-Д59 – гемолитические анемии;

• Д60-Д64 – апластические анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), анемии хронических заболеваний.

Морфологическая классификация анемий (Wintrobe, Lukens, Lee 1993)

1. Макроцитарные (диаметр эритроцита более 8 мкм):

• мегалобластные (дефицит витамина B12, дефицит фолиевой кислоты, нарушения синтеза ДНК);

• немегалобластные (гемолитические, МДС и ряде других заболеваний);

2. Микроцитарные (диаметр эритроцита менее 7 мкм):

- дефицит железа;

- нарушение синтеза глобина (талассемия, гемоглобинопатии);

- нарушение синтеза порфиринов и гема;

3. Нормоцитарная (диаметр эритроцита 7-8 мкм):

- постгеморрагическая;

- гемолитическая;

- апластическая;

- анемия хронических заболеваний.

Патогенетическая классификация:

• Железодефицитные анемии (ЖДА) — связанные с нарушением синтеза гемоглобина, в результате дефицита железа.

• Дисгемопоэтические анемии — связанные с нарушением кровообразования в красном костном мозге.

• Гемолитические анемии — связанные с повышенным разрушением эритроцитов.

• Мегалобластные анемии (В12 и фолиеводефицитные) — связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК в результате дефицита соответствующих компонентов.

Алгоритм дифференциальной диагностики микроцитарных анемий

(MCV < 80 фл)

Дифферен-циальный признак	ЖДА	(АХЗ)	Талассемия	Отравление свинцом		Сидеро-бластная
Этиологический фактор	Хроническая кровопотеря, H. Pylory, <поступление Fe, > потребление Fe, врожденный дефицит Fe	Хроническое воспаление (микробное, аутоиммунное, опухолевое)	Дефект синтеза белковых цепей Hb	Контакт со свинцом		Дефект синтеза порфиринов
Fe сыворотки Крови	снижено		N	Повышено
Ферритин	Снижен <15 мкг/л	N или повышено			Повышен
Электрофорез Hb	-	-	Отклонение от N	-		-
Окраска на сидеробласты	снижены	N или повышен	-	-		Кольцевидные Сидеробласты

Алгоритм дифференциальной диагностики макроцитарных анемий

(MCV > 100 фл)

Дифференциальный Признак	В-12 дефицитная анемия	Фолиево дефицитная анемия	МДС	Острая постгеморагическая анемия	Гемолитическая анемия
Этиологический фактор	Аутоиммунный гастрит, гастрэктомия, глистная инвазия и др.	Прием лекарств, беременность, алиментарный фактор	Клональное заболевание стволовой клетки	Кровопотеря	Разрушение Er
Содержание Ret	Снижено			N или повышено
Концентрация В-12 в сыворотке крови	Снижено	N	N	N	N
Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови	N	снижено	N	N	Может быть снижено
Миелограмма	Мегалобластный тип Кроветворения		Нормобласты + бластные клетки	Нормобластический эритропоэз с эритроидной гиперплазией
Билирубин, ЛДГ	Незначительное повышение непрямого билирубина и ЛДГ в результате неэффективного эритропоэза			N	Значительное повышение

2. Характеристики анемии и основные показатели в клиническом анализе крови: содержание гемоглобина, регенераторная способность, размеры эритроцитов. Клинические проявления анемического синдрома.

Анемия — синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей.

Снижение гемоглобина выявляется при:

• анемии;

• гипергидратации (ложный эффект за счёт гемодилюции — «разбавления» крови, увеличения объёма плазмы относительно объёма совокупности форменных элементов).

Классификация анемий:

Анемии подразделяют на группы по различным признакам. Классификация анемий в основном основывается на удобстве, возможности эффективного её применения в клинической практике.

По цветовому показателю

Цветовой показатель (ЦП) показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме он равен 0,85—1,05. В зависимости от него различают такие анемии:

1. Гипохромные — ЦП < 0,85 (по некоторым источникам ниже 0,8):

• железодефицитная анемия

• талассемия (заболевание, наследуемое по рецессивному типу, в основе которого лежит снижение синтеза полипептидных цепей, входящих в структуру нормального гемоглобина)

2. Нормохромные — ЦП 0,85—1,05:

• гемолитические анемии (когда скорость разрушения эритроцитов превышает скорость их продукции)

• постгеморрагическая (как результат потери крови вследствие кровотечения или кровоизлияния)

• неопластические заболевания костного мозга

• апластические анемии

• внекостномозговые опухоли

• анемии вследствие снижения выработки эритропоэтина

3. Гиперхромные — ЦП > 1,1:

• витамин B12-дефицитная анемия

• фолиеводефицитная анемия

• миелодиспластический синдром

По степени тяжести

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:

1. Лёгкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;

2. Средняя — гемоглобин в пределах 90—70 г/л;

3. Тяжёлая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.

По способности костного мозга к регенерации

Основным признаком такой регенерации является увеличение количества ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в периферической крови. Норма — 0,5—2 %.

1. Арегенераторная (к примеру, апластическая анемия) — характерно отсутствие ретикулоцитов.

2. Гипорегенераторная (витамин B12-дефицитная анемия, железодефицитная анемия) — характерно количество ретикулоцитов ниже 0,5 %.

3. Норморегенераторная или регенераторная (постгеморрагическая) — количество ретикулоцитов в норме (0,5—2 %).

4. Гиперрегенераторная (гемолитические анемии) — количество ретикулоцитов более 2 %.

Патогенетическая классификация

Основана на механизмах развития анемий как патологического процесса

1. Железодефицитные анемии — связаны с дефицитом железа

2. Дисгемопоэтические анемии — анемии, связанные с нарушением кровообразования в красном костном мозге

3. Постгеморрагические анемии — связанные с острой или хронической кровопотерей

4. Гемолитические анемии — связанные с повышенным разрушением эритроцитов

5. В12 — и фолиеводефицитные анемии

Общие показатели крови, связанные с эритроцитами:

1. RBC — абсолютное содержание эритроцитов (норма 4,3—5,15 кл/л), содержащих гемоглобин, транспортирующих кислород и углекислый газ.

2. HGB — концентрация гемоглобина в цельной крови (норма 132—173 г/л). Для анализа используют цианидный комплекс или бесциандидные реактивы (как замена токсичному цианиду). Измеряется в молях или граммах на литр или децилитр.

3. HCT — гематокрит (норма 0,39—0,49), часть (% = л/л) от общего объёма крови, приходящаяся на форменные элементы крови. Кровь на 40—45 % состоит из форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) и на 60—65 % из плазмы. Гематокрит это соотношение объёма форменных элементов к плазме крови. Считается, что гематокрит отражает соотношение объёма эритроцитов к объёму плазмы крови, так как в основном эритроциты составляют объём форменных элементов крови. Гематокрит зависит от количества RBC и значения MCV и соответствует произведению RBC*MCV.

Эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC):

1. MCV — средний объём эритроцита в кубических микрометрах (мкм) или фемтолитрах (фл)(норма 80—95 фл). В старых анализах указывали: микроцитоз, нормоцитоз, макроцитоз.

2. MCH — среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах (норма 27—31 пг), пропорциональное отношению «гемоглобин/количество эритроцитов». Цветной показатель крови в старых анализах. ЦП=MCH*0.03

3. MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроцитарной массе, а не в цельной крови (норма 300—380 г/л, отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином. Снижение MCHC наблюдается при заболеваниях с нарушением синтеза гемоглобина. Тем не менее, это наиболее стабильный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, MCV, приводит к увеличению MCHC, поэтому этот параметр используется как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию.

Критерии анемии (ВОЗ) • Мужчины – гемоглобин менее 130 г/л, эритроциты менее 4х1012 /л, гематокрит менее 39% • Женщины – гемоглобин менее 120 г/л, эритроциты менее 3,8х1012 /л, гематокрит менее 36% • Беременные – гемоглобин менее 110 г/л, гематокрит менее 33%

АНЕМИЯ – СОСТОЯНИЕ, ПРИ КОТОРОМ НАБЛЮДАЕТСЯ СНИЖЕНИЕ ГЕМОГЛОБИНА И/ИЛИ СНИЖЕНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ

Hb женщины 120-140 г/л

Hb мужчины 130-160 г/л RBC женщины 3.8–4.5*1012 /л RBC мужчины 4.0-5.0 *1012 /л

Критерии анемии (ВОЗ)

• Мужчины – гемоглобин менее 130 г/л, эритроциты менее 4х1012 /л, гематокрит менее 39%

• Женщины – гемоглобин менее 120 г/л, эритроциты менее 3,8х1012 /л, гематокрит менее 36%

• Беременные – гемоглобин менее 110 г/л, гематокрит менее 33%

НОРМОХРОМНАЯ АНЕМИЯ – ЦП 0.85 – 1.05

ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ - ЦП < 0.8

ГИПЕРХРОМНАЯ АНЕМИЯ - ЦП >1.05 ЦП = ( НВ Г/Л Х 0.03 ) : ЭР.

ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 119 –90 Г/Л

СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 89 - 70 Г/Л

ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ < 0.8

Гипорегенераторная

Гиперегенераторная

Норморегенераторная

При анемиях во время исследований анализа крови пациента можно наблюдать разные по размеру эритроциты. В норме диаметр красных кровяных телец, обычно, составляет от 7,2 до 8,0 мкм (микрометр). Микроцитоз или меньший размер эритроцитов является симптомом железодефицитной анемии.

3. Железодефицитная анемия. Определение. Обмен железа. Причины развития ЖДА. Клинические проявления ЖДА. Сидеропенический синдром.

Под анемией понимается состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови. Железодефицитная анемия (ЖДА) — заболевание, при котором вследствие дефицита железа в организме происходят нарушения синтеза гемоглобина и формируются тканевая и гемическая гипоксия.

ЖДА — одно из наиболее распространенных заболеваний человека, поражающее до 25% населения Земли. Число больных ЖДА, по данным ВОЗ, превышает 700 млн. человек. Оно наблюдается у лиц обоего пола и в любом возрасте.

Обмен железа

Железо — один из важнейших элементов организма человека. Оно обеспечивает перенос кислорода, участвует в окислительных процессах, синтезе иммуноглобулинов, коллагена, порфирина, влияет на количество и функциональные свойства Т-лимфоцитов, входит в состав нервных клеток и т.д.

Различают два вида железа в организме: экзогенное (алиментарное), которое поступает в организм только с пищей, и эндогенное, содержащееся в гемоглобине, миоглобине, тканевых ферментах, плазме и органах — костном мозге, печени, селезенке.

Организм человека содержит от 4 до 5 г железа в форме геминовых и негеминовых соединений. Из геминовых соединений наибольшее количество (примерно 3 г) находится в гемоглобине. Дыхательные ферменты клеток (цитохромы, каталаза, пероксидаза) содержат около 25 мг его.

Негеминовое железо в виде ферритина и гемосидерина депонировано в печени, селезенке и костном мозге (примерно 1,5 г). К негеминовому относится и сывороточное железо, предназначенное для пополнения суточных затрат микроэлемента. Основное назначение резервного железа — быть в распоряжении гемопоэза для поддержания концентрации гемоглобина. Депо постоянно пополняется за счет абсорбции экзогенного железа в кишечнике, а также освобождающегося в процессе физиологического гемолиза.

Железо выделяется из организма в небольших количествах, поскольку его метаболизм происходит по замкнутому циклу, при этом освобожденное из разрушенных эритроцитов железо используется вновь. Следовательно, эндогенный обмен почти полностью осуществляется одними и теми же атомами.

Суточная потеря железа составляет примерно 1 мг и связана со слущиванием кишечного эпителия, эпидермиса кожи, волос, ногтей. Малое количество микроэлемента выводится с потом и мочой.

За сутки из пищи при нормальном рационе всасывается не более 2 мг железа. В составе смешанной пищи ежедневно в организм поступает 20–30 мг железа. Это в основном трехвалентное железо, связанное с протеином. Под влиянием различных кислот в желудочно-кишечном тракте происходит трансформация трехвалентного железа в двухвалентное, пригодное для резорбции эпителиальными клетками двенадцатиперстной кишки и верхней части тощей кишки. Однако лишь 10–15% его, связываясь с трансферрином, переходит в кровь, остальная часть остается в эпителиальных клетках кишечника и при слущивании их удаляется из организма.

Причины развития ЖДА

Хронические кровопотери:

• маточные кровотечения – несомненно, самая частая причина ЖДА у женщин;

• желудочно-кишечные кровотечения (язвы и эрозии желудка и 12-перстной кишки, опухоли ЖКТ, десневые кровотечения, дивертикулы ЖКТ, в т.ч. дивертикул Меккеля, геморрой, варикозное расширение вен пищевода, кровотечения в замкнутые полости – эндометриоз, синдром Гудпасчера);

• носовые кровотечения;

• донорство

1. Повышенная потребность в железе – беременность, роды, лактация; период полового созревания и роста, интенсивные занятия спортом

2. Нарушение всасывания железа:

• Хронические энтериты и энтеропатии с развитием синдрома мальабсорбции

• Резецированный желудок и кишечник

Другие причины – ХПН, гемосидероз легких, вегетарианство

Клинические проявления

Легкая степень анемии чаще протекает бессимптомно

Клинические проявления ЖДА можно сгруппировать в два важнейших синдрома.

Анемический синдром (вследствие снижения содержания Hb и эритроцитов) – слабость, утомляемость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, могут быть обмороки, у больных с ИБС – обострение заболевания, учащение приступов.

Объективно: бледность кожи и видимых слизистых. Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, который проявляется одышкой, тахикардией, часто аритмией. При аускультации сердца выслушивают негромкий систолический шум функционального характера, тахикардию, возможна артериальная гипотензия. При тяжелой и длительной анемии миокардиодистрофия может привести к выраженной недостаточности кровообращения.

Сидеропенический синдром (вследствие тканевого дефицита железа):

• извращение вкуса – пристрастие к мелу, зубному порошку, глине, углю, сырому тесту;

• извращение обоняния – запах бензина, ацетона, лаков, красок и др.;

• дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение кожи, тусклость, ломкость и выпадение волос, истончение, ломкость, поперечная исчерченность ногтей, койлонихии – ложкообразно вогнутые ногти)

• ангулярный стоматит – трещины, «заеды» в углах рта;

• глоссит – жжение языка, атрофия сосочков – «лакированный» язык. Склонность к пародонтозу и кариесу

• атрофические изменения слизистой оболочки ЖКТ – дисфагия, атрофический гастрит и энтерит

• симптом «голубых» склер (глаза Мальвины) – в результате дефицита железа нарушается синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивает сосудистая оболочка глаза

• предрасположенность к ОРВИ и хронизации инфекций из-за снижения иммунитета.

Сдеропенический синдром начинает формироваться при латентном дефиците железа в организме, прогрессируя по мере развития анемии. Последовательность и выраженность его клинических проявлений индивидуальна, но чаще совокупна.

В первую очередь дефицит железа испытывает эпителий, как наиболее пролиферирующая ткань.

4. Железодефицитная анемия. Определение. Обмен железа. Причины развития ЖДА.

Под анемией понимается состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови. Железодефицитная анемия (ЖДА) — заболевание, при котором вследствие дефицита железа в организме происходят нарушения синтеза гемоглобина и формируются тканевая и гемическая гипоксия.

ЖДА — одно из наиболее распространенных заболеваний человека, поражающее до 25% населения Земли. Число больных ЖДА, по данным ВОЗ, превышает 700 млн. человек. Оно наблюдается у лиц обоего пола и в любом возрасте.

Обмен железа

Железо — один из важнейших элементов организма человека. Оно обеспечивает перенос кислорода, участвует в окислительных процессах, синтезе иммуноглобулинов, коллагена, порфирина, влияет на количество и функциональные свойства Т-лимфоцитов, входит в состав нервных клеток и т.д.

Различают два вида железа в организме: экзогенное (алиментарное), которое поступает в организм только с пищей, и эндогенное, содержащееся в гемоглобине, миоглобине, тканевых ферментах, плазме и органах — костном мозге, печени, селезенке.

Организм человека содержит от 4 до 5 г железа в форме геминовых и негеминовых соединений. Из геминовых соединений наибольшее количество (примерно 3 г) находится в гемоглобине. Дыхательные ферменты клеток (цитохромы, каталаза, пероксидаза) содержат около 25 мг его.

Негеминовое железо в виде ферритина и гемосидерина депонировано в печени, селезенке и костном мозге (примерно 1,5 г). К негеминовому относится и сывороточное железо, предназначенное для пополнения суточных затрат микроэлемента. Основное назначение резервного железа — быть в распоряжении гемопоэза для поддержания концентрации гемоглобина. Депо постоянно пополняется за счет абсорбции экзогенного железа в кишечнике, а также освобождающегося в процессе физиологического гемолиза.

Железо выделяется из организма в небольших количествах, поскольку его метаболизм происходит по замкнутому циклу, при этом освобожденное из разрушенных эритроцитов железо используется вновь. Следовательно, эндогенный обмен почти полностью осуществляется одними и теми же атомами.

Суточная потеря железа составляет примерно 1 мг и связана со слущиванием кишечного эпителия, эпидермиса кожи, волос, ногтей. Малое количество микроэлемента выводится с потом и мочой.

За сутки из пищи при нормальном рационе всасывается не более 2 мг железа. В составе смешанной пищи ежедневно в организм поступает 20–30 мг железа. Это в основном трехвалентное железо, связанное с протеином. Под влиянием различных кислот в желудочно-кишечном тракте происходит трансформация трехвалентного железа в двухвалентное, пригодное для резорбции эпителиальными клетками двенадцатиперстной кишки и верхней части тощей кишки. Однако лишь 10–15% его, связываясь с трансферрином, переходит в кровь, остальная часть остается в эпителиальных клетках кишечника и при слущивании их удаляется из организма.

Причины развития ЖДА

Хронические кровопотери:

• маточные кровотечения – несомненно, самая частая причина ЖДА у женщин;

• желудочно-кишечные кровотечения (язвы и эрозии желудка и 12-перстной кишки, опухоли ЖКТ, десневые кровотечения, дивертикулы ЖКТ, в т.ч. дивертикул Меккеля, геморрой, варикозное расширение вен пищевода, кровотечения в замкнутые полости – эндометриоз, синдром Гудпасчера);

• носовые кровотечения;

• донорство

2. Повышенная потребность в железе – беременность, роды, лактация; период полового созревания и роста, интенсивные занятия спортом

2. Нарушение всасывания железа:

• Хронические энтериты и энтеропатии с развитием синдрома мальабсорбции

• Резецированный желудок и кишечник

 Другие причины – ХПН, гемосидероз легких, вегетарианство

6. Клинические проявления В12 дефицитной анемии. Лабораторные признаки анемии. Критерии диагноза. Дифференциальная диагностика. План обследования.

Под анемией понимается состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови. Железодефицитная анемия (ЖДА) — заболевание, при котором вследствие дефицита железа в организме происходят нарушения синтеза гемоглобина и формируются тканевая и гемическая гипоксия.

В₁₂-дефицитная анемия – это тяжелая прогрессирующая анемия, возникающая при нарушении усвоения витамина В₁₂, поступающего с пищей, вследствие пониженной (или при отсутствии) секреции внутреннего желудочного фактора.

Клинические проявления В₁₂-дефицитной анемии чаще развиваются постепенно: нарастает слабость, недомогание, головокружение, диспепсические расстройства, шум в ушах, склонность к ожирению. Редко заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 38 С, выраженной слабости.

Анемический синдром характеризуется вялостью, бледностью кожных покровов с лимонно-желтым оттенком, иногда (у 12% больных) субиктеричностью склер. В периферической крови регистрируется анемия, чаще (58%) тяжелая, с увеличением цветного показателя до 1,4, снижением ретикулоцитов до 0,5 – 1,0% (у трети больных – ретикулоцитоз), пойкилоцитозом и наличием телец Жолли и колец Кэбота в эритроцитах. Часто выявляется лейкопения, лимфоцитоз, но тромбоцитопения.

В костном мозге определяются признаки мегалобластического типа кроветворения.

Синдром желудочной диспепсии (37,% наблюдений) проявляется отрыжкой, тошнотой, потерей вкусовых ощущений, снижением аппетита вплоть до отвращения к пище, тяжестью в эпигастрии, иногда дисфагией, чувством жжения языка, слизистой оболочки рта. На ЭГДС выявляются атрофические изменения в слизистой оболочки пищевода и желудка.

Синдром кишечной диспепсии характеризуется неустойчивым стулом, похуданием.

Глоссит проявляется наличием «ошпаренного» (красного) или «лакированного» с трещинами языка. Боли в языке отмечаются у 30% больных с В₁₂-дефицитной анемией.

Синдром желтухи бывает у 50% больных и проявляется субиктеричностью склер и гипербилирубинемией.

Синдром фуникулярного миелоза (сенсорная атаксия – нарушение координации движений) отмечается у больных с В₁₂-дефицитной анемией в 11% случаев и развивается в результате нарушения проприорецептивной чувствительности из-за атрофических процессов в задних рогах спинного мозга. Могут быть и другие симптомы поражения нервной системы: парестезии, расстройства функции тазовых органов, снижение рефлексов.

Синдром межреберной невралгии встречается существенно чаще (до 30% случаев), чем признаки фуникулярного миелоза, проявляется невралгическими болями по ходу межреберий и также обусловлен функциональной недостаточностью нервной ткани проводников.

У части больных отмечается поражение черепномозговых нервов (зрительного, слухового, обонятельного), наличие симптомов спинального паралича (спастический парапарез с повышенными рефлексами и клонусами) Может обнаруживаться центральная скотома (дефект поля зрения) с потерей зрения.

Изменения со стороны центральной нервной системы могут проявляться синдромом психомоторного возбуждения (маниакальное состояние с эйфорией или синдромом депрессии с нарушением памяти и критики - мегалобластное слабоумие).

Кардиальный синдром (в 15–20% наблюдений) характеризуется одышкой, сердцебиением, болями в области сердца, миокардиодистрофией. При аускультации сердца выслушивается функциональный анемический шум. На ЭКГ определяется снижение ST, расширение желудочкового комплекса.

Отечный синдром встречается при В₁₂-дефицитной анемии в 80% случаев и проявляется периферическими отеками, могущими достигать степени анасарки, как результат недостаточности кровообращения.

Увеличение печени (синдром гепатомегалии) встречается у 22% больных, увеличение селезенки (синдром спленомегалии) в 10% случаях.

При нелеченной В₁₂-дефицитной анемии может развиться синдром пернициозной комы, проявляющийся ишемией головного мозга, потерей сознания, арефлексией, падением температуры тела, снижением АД, рвотой, непроизвольным мочеиспусканием.

 Врач направит на следующие лабораторные гематологические и иные исследования:

• общий анализ крови;

• биохимические и иммунологические исследования: определение уровня В12 в плазме, оценка уровня гомоцистеина в сыворотке или плазме крови, определение антител к париетальным клеткам желудка и др.;

• аспирационная или трепанобиопсия костного мозга.

С целью диагностики заболевания проводится тщательное гематологическое исследование, включающее изучение картины периферической крови, стернального пунктата и сывороточных факторов, участвующих в гемопоэзе. Точный диагноз очень важен, т.к. эти больные в ряде случаев нуждаются в пожизненном лечении.

Гиперсегментация нейтрофилов (более пяти ядерных долей) периферической крови является первой гематологической патологией при мегалобластном статусе. У здорового человека могут циркулировать в крови до 2% гиперсегментированных нейтрофилов. У больных мегалобластной анемией количество гиперсегментированных нейтрофилов превышает 5%.

Для костномозгового кроветворения характерен мегалобластический тип, для которого типично раздражение красного ростка и появление мегалобластов. Костный мозг гиперклеточный за счет увеличения количества ядросодержащих клеток красного ряда. В результате нарушения клеточного деления эритроидные клетки становятся очень крупными (мегалобласты). Они характеризуются большой величиной, нежной структурой и необычным расположением хроматина в ядре, асинхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы.

В сыворотке крови у больных с В₁₂-дефицитной анемией повышена концентрация билирубина, железа, ферритина (железосодержащий белок печени). Активность сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ) значительно повышена и увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Уровень сывороточного цианкобаламина обычно низкий, но может быть нормальным.

5. В12 дефицитные анемии. Этиология. Наиболее частые причины. Патогенез, основные этапы метаболизма витамина В12.

Под анемией понимается состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови. Железодефицитная анемия (ЖДА) — заболевание, при котором вследствие дефицита железа в организме происходят нарушения синтеза гемоглобина и формируются тканевая и гемическая гипоксия.

В₁₂-дефицитная анемия – это тяжелая прогрессирующая анемия, возникающая при нарушении усвоения витамина В₁₂, поступающего с пищей, вследствие пониженной (или при отсутствии) секреции внутреннего желудочного фактора.