3. Вопросы кардио-ренального континуума в практике врача-терапевта. Дифференциальная диагностики при снижении функции почек. Тактика. Принципы лечения.

КРС – это патологические взаимообусловленные состояния с вовлечением сердца и почек, развивающиеся вследствие острой или хронической дисфункции одного из органов с последующей острой или хронической дисфункцией другого.

КРС 1-го типа (острый кардиоренальный) – это внезапное, острое ухудшение сердечной деятельности, которое приводит к острому повреждению почек (ОПП). КРС 1-го типа встречается при остром коронарном синдроме в 9-19% случаев. Острая декомпенсация ХСН осложняется ОПП в 24-45% случаев. Клинические и лабораторные проявления ОПП как правило развиваются в первые 4 суток (50% случаев) или в течение 7 суток (70-90% случаев).

КРС 2-го типа (хронический кардиоренальный) характеризуется наличием у пациента ХСН, которая с течением времени приводит к формированию и прогрессированию хронической болезни почек. Частота ХБП среди пациентов с ХСН может составлять 45-63, 6% и является плохим прогностическим фактором сердечно-сосудистой смерти.

КРС 3-го типа или острый ренокардиальный синдром включает в себя первичное и острое нарушение функции почек в результате острого гломерулонефрита, пиелонефрита или острого канальцевого некроза. В свою очередь ОПП вызывает сердечную недостаточность, аритмию и ишемию миокарда. ОПП наиболее часто встречается у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии (35%).

КРС 4-го типа характеризуется ХБП, которая приводит к ХСН. Частота распространённости ХБП, во всём мире в течение последнего времени увеличивается и достигает 10-15%. В настоящее время основной причиной ХБП является сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз и ожирение, то есть заболевания, которые наиболее часто встречаются в развитых странах. Риск смерти у пациентов с ХБП от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 10-20 раз по сравнению с пациентами без ХБП.

КРС 5-го типа (вторичные кардиоренальные) – это сочетание кардиальной и почечной патологии в результате острого повреждения, при котором нарушение функции одного органа влияет на функцию другого органа. Наиболее часто КРС 5-го типа развивается у септических пациентов. Сепсис является наиболее частым состоянием, которое вызывает нарушение функции миокарда и почек.

Диагностика

При хронических синдромах, трудно определить хронологический порядок вовлечения органов в порочный круг кардиоренальных взаимодействий. Даже в одном клиническом наблюдении в разные временные периоды заболевания возможна взаимная трансформация синдромов (например, КРС 1-го и 2-го типов). Сложен дифференциальный диагноз острого кардиоренального и ренокардиального синдромов при ОПП, ассоциированном с кардиохирургическими вмешательствами. Неоднозначно место АГ в системе кардиоренальных отношений. Развивающаяся дисфункция сердца и почек в зависимости от ситуации может быть отнесена к КРС 5-го (при эссенциальной АГ), 4-го (олигонефрония) или 2-го (клапанные пороки сердца) типа.

Наиболее ранним маркером, обнаруживаемым в крови и моче пациентов с ОПП, служит ассоциированный с нейтрофильной желатиназой липокалин, появление которого опережает повышение уровня креатинина на 48–72 ч.

Значимость определения цистатина С превосходит таковую креатинина в диагностике почечной дисфункции; этот показатель коррелирует с длительностью и тяжестью ОПП, потребностью в заместительной почечной терапии и госпитальной летальностью при операциях на сердце. Повышение уровня цистатина С в сыворотке крови является маркером снижения СКФ, а в моче указывает на канальцевую дисфункцию.

Молекула почечного повреждения – белок, обнаруживаемый в моче после ишемического или токсического повреждения проксимальных канальцев, служит высокоспецифичным маркером ишемического ОПП. Молекула KIM-1 наряду с высокочувствительным NGAL представляет собой важный биомаркер ранних стадий ОПП.

Повышение уровня провоспалительного цитокина интерлейкина-18 в моче также специфично для острой ишемии почечной ткани и не характерно для нефротоксического повреждения, ХБП и инфекции мочевых путей.

Экскреция лизосомального фермента N-ацетил-β-d-глюкозаминидазы с мочой является чувствительным и ранним качественным и количественным маркером канальцевого повреждения. Одновременное исследование 3 биомаркеров (матриксной металлопротеиназы-9, NAG и KIM-1) в моче у больных после кардиохирургических операций повышает чувствительность метода.

При диагностике КРС 1-го и 3-го типов обнаружение острого повреждения миокарда обычно не вызывает затруднений. НУП (BNP, NT-proBNP) являются признанными маркерами ОСН и ОД ХСН, а также независимыми предвестниками сердечно-сосудистых событий и смертности от любой причины как в общей популяции, так и среди пациентов с почечной недостаточностью. Отмечается отрицательная корреляция NT-proBNP с уровнем СКФ, хотя в присутствии ОСН эта связь становится менее сильной.

Тропонины используются в качестве чувствительных маркеров некроза миокарда. Однако повышение уровня тропонинов наблюдается и у пациентов с ХБП без клинической симптоматики ОКС и обусловлено, по-видимому, как снижением их клиренса, так и возможным повреждением миокарда в условиях уремии. Повышенный уровень тропонинов ассоциируется с увеличением смертности при ХБП и имеет прогностическое значение при КРС 4-го типа.

Маркером нарушения метаболизма кардиомиоцитов, окислительного стресса и воспаления, особенно при ОКС, является миелопероксидаза. Определенное значение как в ранней диагностике КРС, так и в патогенезе этого состояния играют провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли-α, ИЛ1, ИЛ6), способствуя повреждению и апоптозу кардиомиоцитов, повреждению миокарда при ишемическом ОПП.

Маркерами почечного повреждения при КРС 2-го типа выступают появление и нарастание МАУ и протеинурии, уровня С-реактивного белка, снижение СКФ.

Неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы у пациентов с ХБП (КРС 4-го типа) ассоциируются с повышением уровня в плазме крови тропонинов, асимметричного диметиларгинина (ADMA), ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI1), гомоцистеина, НУП, СРБ, сывороточного амилоидного белка А, альбумина, модифицированного ишемией.

Принципы лечения

Оптимальная терапия одинакова для сердечно - сосудистой и почечной защиты и включает в себя соответствующие изменения образа жизни, такие как физическая активность и отказ от курения, достижение адекватно контролируемого АД, уровня липидов в крови, HbA1с и массы тела.

Фармакотерапия состоит из применения ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов в максимально переносимой дозе, как правило, в сочетании с другими антигипертензивными препаратами, в частности, блокаторами кальциевых каналов и диуретиками при повышенном АД, и антидиабетической терапией у больных сахарным диабетом.

Использование статинов является обязательным, так же, как и использование аспирина при ХПЗ. Новые формы терапии добавляются по мере прогрессирования нарушений функции почек, такие как фосфат-связующие вещества, добавки витамина D (в том числе аналогов рецепторов витамина D) и эритропоэтин.

8. Поражение почек при артериальной гипертензии. Патогенез, клинические проявления, методы диагностики, врачебная тактика.

Вазоренальная (реноваскулярная, почечно-ишемическая) артериальная ги­пертензия— симптоматическая артериальная гипертензия, вызванная ишемией почки (почек) вследствие окклюзии почечных артерий.

Вазоренальная гипертензия (ВРГ) — одна из форм симптоматической АГ, развивающаяся вследствие нарушения магистрального кровотока в почках без первичного поражения почечной паренхимы и мочевыводящих путей.

а) Артериальная гипертензия может быть при нефропатии беременных; при аутоиммуно-аллергических заболеваниях почек, как воспалительных (диффузные гломерулонефриты, коллагенозы), так и при дистрофических (амилоидоз, диабетический гломерулосклероз).

б) при инфекционных интерстециальных заболеваниях почек - при хроническом пиелонефрите наблюдается гипертрофия и гиперплазия юкстагломеруллярного аппарата и стойкое усиление секреции ренина. Нефрогенный характер артериальной гипертензии при хроническом одностороннем пиелонефрите подтверждается результатами хирургического лечения - если вторая почка без патологии, то после удаления больной почки АД нормализуется.

в) реноваскулярная или вазоренальная - при нарушении кровоснабжения почек и при врожденных сужениях артерий, или гипоплазии их, аневризмах, при приобретенных поражениях артерий при атеросклерозе, тромбозе, кальценозе, сдавлении рубцами, гемотомами, новообразованиями (в эксперименте - винтовой зажим, резиновая капсула).

г) при урологических заболеваниях почек и мочевыводящих путей (врожденных - гипоплазия почек, поликистоз) или приобретенных (почечнокаменная болезнь, опухоли структуры мочевыводящих путей), при травмах почек, с образованием гематом в околопочечниковой клетчатке.

д) ренопривная артериальная гипертензия развивается после удаления обеих почек. В норме в почках вырабатываются антигипертензивные факторы -кинины и простагландины и при их недостатке повышается АД. Особенное значение при этой гипертензии имеет нарушение равновесия в содержании в тканях и тканевых жидкостях Na⁺ и K⁺. Ренопривная гипертензия сопровождается отеками, причем отеки исчезают и АД нормализуется, если при лечении применяется аппарат "искусственная почка" с соответствующим подбором электролитов в перфузуонной жидкости.

Клинические проявления

Жалобы, предъявляемые больными, неспецифичны и отражают реакцию организма на повышение артериального давления. Возникают головные боли, ощущения заложенности ушей, мелькания мушек перед глазами, слабости, головокружения. Эти жалобы обычно присоединяются к жалобам, обусловленным основным заболеванием.

Очень большое значение придается изменениям сосудов глазного дна, отмечаемым окулистом. Иногда даже при отсутствии жалоб у больного диагноз можно установить на основании осмотра глазного дна.

При пальпации можно отметить тенденцию к смещению верхушечного толчка латерально и вниз относительно нормы, что связано с гипертрофией левого желудочка. Сам верхушечный толчок становится разлитым, приподнимающимся.

Перкуторно также отмечают увеличение границ сердца за счет смещения его левой границы латерально.

Аускультативно отмечают акцент второго тона на аорте, аIтон на верхушке может быть приглушен.

На ЭКГ отмечают признаки гипертрофии левого желудочка – отклонение оси сердца влево, депрессию сегмента S-T, деформацию Т, увеличение зубца R в грудных отведениях (V5, V6).

Диагностика

Основные признаки этой формы артери­альной гипертензии: заболевания почек в анамнезе, изменения в анали­зах мочи (протеинурия более 2 г/сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия, высокая концентрация креатинина крови), УЗИ-симптомы поражения почек. Обычно изменения в анализах мочи предшествуют повышению АД.

 Различия в размерах почек, превышающие 1,5 см (на основании УЗИ).  Вышеперечисленные признаки позволяют лишь заподозрить, высказать предположение о вазоренальной гипертензии, часто достаточно обоснованное, но они не дают возможности в полной мере подтвердить этот диагноз.  Для его подтверждения либо исключения необходимы дополнительные исследования. Наиболее достоверным и надежным методом обнаружения ВРГ является ангиография почек, которая может быть выполнена в специализированных сосудистых центрах. Она позволяет определить причину стенотического процесса, оценить степень стеноза и его локализацию, что имеет решающее значение для решения вопроса о хирургическом лечении.  Наряду с этим имеется ряд малоинвазивных, скрининговых методов исследования, которые могут выявить поражение почечных артерий и определить показания к ангиографии и избежать ее у больных с иным генезом гипертензии.  В частности, высокую чувствительность имеют сцинтиграфия почек с ингибиторами АПФ, дуплексное сканировние, магниторезонансная и КТ-ангиография, и они могут быть использованы в комбинации или отдельно для достижения адекватного скрининга пациентов до традиционной рентгеноконтрастной ангиографии.  Реносцинтитрафия с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Применение ингибиторов АПФ при функционально значимом стенозе почечной артерии приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации вследствие устранения или существенного ослабления констрикции эфферентных артериол.  Следствием этого являются характерные изменения ренограммы. При этом на стороне поражения почечной артерии выявляется эффект «медикаментозной нефрэктомии», что с высокой точностью свидетельствует о нарушении магистрального почечного кровотока.  Сцинтиграммы с применением ингибиторов АПФ должны быть интерпретированы последовательно с низкой, средней и высокой вероятностью ВРГ. Нормальная сцинтиграмма с применением ингибиторов АПФ показывает низкую вероятность ВРГ (меньше 10%).  Уменьшенная, плохо функционирующая почка и двухсторонние симметричные нарушения, такие как кортикальная задержка тубулярного агента, указывают на среднюю вероятность ВРГ.  Критерии, связанные высокой вероятностью ВРГ, включают ухудшение сцинтиграфической кривой, уменьшение относительного захвата, продление почечного и паренхимального транзитного времени, продление Т-mах.  Дуплексное сканирование. Это исследование имеет преимущества в виду его неинвазивности и дешевизны. Используется две методики обнаружения ВРГ: прямая визуализация почечных артерий и анализ доплеровских форм волн.  Прямая визуализация почечных артерий включает ультразвуковой осмотр основных почечных артерий с цветным или энергетическим допплеровским исследованием, анализом скорости кровотока по почечным артериям.