35. Клинические и лабораторные синдромы при заболеваниях печени

Коэффициент де Ритиса (известное также как АсАТ/АлАТ и АСТ/АЛТ) соотношение активности сывороточных АСТ (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланинаминотрансфераза). Значение коэффициента в норме составляет 1,33±0,42 или 0,91-1,75. Коэффициент де Ритиса в пределах нормальных значений (0,91-1,75) обычно характерен для здоровых людей. Однако, повышение АСТ при одновременном росте отношения АСТ/АЛТ (коэффициент де Ритиса больше 2) свидетельствует о поражении сердца, и можно с уверенностью говорить об инфаркте миокарда или ином процессе, связанным с разрушением кардиомиоцитов. Коэффициенте де Ритиса меньше 1 говорит о поражении печени.

В клинической картине заболевания гепатобилиарной системы выделяют следующие синдромы:

синдром гепатомегалии;

синдром желтухи;

синдром холестаза;

синдром печеночно-клеточной недостаточности;

синдром портальной гипертензии;

отечно-асцитический синдром;

синдром спленомегалии;

синдром гиперспленизма(лабораторный);

цитолитический синдром;

мезенхимально-воспалительный синдром;

синдром малых признаков;

астено-вегетативный синдром;

гепаторенальный синдром;

геморрагический синдром;

анемический синдром

Синдром цитолиза

(цитолитический синдром или синдром нарушения целостности гепатоцитов) ↑ АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов – ЛДГ4 и ЛДГ3, фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбит-дегидрогеназы, а концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина за счет повышения прямой фракции

Синдром холестаза

(экскреторно-билиарный синдром, холестатический синдром ↑ ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, Р-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

(синдром синтетической недостаточности) ↓ общего белка (особенно альбумина), трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов

↑ билирубина за счет неконъюгированной фракции

Мезенхимально-воспалительный синдром ↑ СОЭ, появление в крови С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к субклеточным фракциям гепатоцита, антимитохондриальных и антиядерных антител, изменение количества и функциональной активности Т - и В-лимфоцитов, повышение уровня иммуноглобулинов.

32. Хронический болевой синдром в эпигастральной области. Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в эпигастрии. Тактика ведения пациента.

Симптом боли при заболеваниях желудка занимает ведущее место. Однако появление болей в эпигастральной области не всегда связано исключительно с заболеванием желудка. Известно, что эпигастрий “является местом встречи всех болей”. Так, боли, возникающие в эпигастрии могут быть обусловлены поражением печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, диастазом прямых мышц живота и ущемление в нем сальника или наличием грыжи. Слизистая оболочка желудка и кишечника не имеют болевой чувствительности и локализация боли свидетельствует о поражении органа. Боли по механизму возникновения разделяются на спазматические, дистензионные, брыжеечные и ишемические. Необходимо учитывать также, что боли в эпигастрии могут возникать путем висцеро-висцерального рефлекса (при заболеваниях других органов брюшной полости и даже вне ее).

Характеристика болевого синдрома

• Для уточнения локализации боли следует попросить больного указать рукой место болевых ощущений.

• Боли, носящие постоянный характер, свидетели вовлечения в патологический процесс подслизистого слоя желудка, а также подлежащих органов и окружающих тканей.

• Периодический характер боли, когда она появляется и стихает в течение суток несколько раз в фиксированное время дня или ночи; сезонность болей (весна, осень) характерная черта различных болей, типичных для язвенной болезни 12-ти перстной кишки.

• Имеет диагностическое значение связь болей с приемом пищи:

1. усиление болей сразу после приема пищи или в течение 30мин-1часа, так называемые “ранние боли” свидетельствуют о поражении желудка

2. “поздние боли” возникают через 2-3 часа после еды – свидетели заболевания 12-ти перстной кишки (язвенной болезни или дуоденита); для поражения 12-ти перстной кишки характерны также боли “ночные” и “голодные”, успокаивающиеся после приема пищи.

• Интенсивность боли позволяет дифференцировать характер патологического процесса:

1. умеренные боли в эпигастрии характерны для неосложненного течения заболеваний желудка и 12-ти перстной кишки.

2. очень сильные боли характерны для осложнений в течение заболеваний желудка и 12-ти перстной кишки: пенетрация

3. “кинжальная боль” в эпигастрии – свидетель прободения язвы или 12-ти перстной кишки- может резко ухудшить состояние больного из-за развития рефлекторного коллапса, острого живота и перитонита.

• Иррадиация болей позволяет предположить локализацию и осложнения в течение патологического процесса:

  1. иррадиация болей из эпигастрия в область сердца, за грудину чаще бывает при локализации язвы в кардиальном отделе желудка

  2. иррадиация болей в спину характерна для язвенной болезни желудка

  3. иррадиация болей в поясничную зону может облегчаться при пенетрации язвы в поджелудочную железу

• Вынужденное положение больного при наличии болевого синдрома в эпигастрии:

  1. при интенсивном болевом синдроме, обусловленном перфорацией язвы, больной занимает вынужденное положение: лежа на спине или на боку с согнутыми в тазобедренном и коленных суставах ногами (для уменьшения болей в животе вследствие расслабления брюшной стенки).

  2. “коленно – локтевое” положение в постели при пенетрации язвы в поджелудочную железу, что уменьшает интенсивность болевого синдрома.

Хроническая абдоминальная боль (ХАБ) – это боль, которая длится более 3 месяцев и носит характер постоянной либо периодической. Периодическую боль можно обозначить как рецидивирующую абдоминальную боль (РАБ). 

В основе развития абдоминальных болей лежат различные патофизиологические процессы:  Спазм гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков (мочекаменная болезнь, билиарная колика, спастический колит и др.);

Медикаментозное лечение

Болевой синдром: анальгин 50% – 2,0 мл, папаверин 2% – 2,0 мл, баралгин 5,0 мл – препараты вводятся внутривенно или внутримышечно в зависимости от выраженности болевого синдрома в сочетании с антигистаминными препаратами.

Из пероральных препаратов – парацетамол 0,5 г (максимальная доза до 2,0 г). Трамадол 0,05 г 3–4 раза в день.

Психотропные препараты оказывают прямое обезболивающее действие и усиливают эффект аналгетиков (амитриптилин 0,01 г 3–4 раза в день внутрь).

Основные методы купирования боли при хроническом панкреатите:

Анальгетики

Подавление воспаления ткани поджелудочной железы

Прекращение приема алкоголя

Воздействие на иннервацию

• медикаментозное (амитриптилин, доксепин)

• чрескожная электрическая стимуляция нервов

• оперативное (двустороннее пересечение внутренностных нервов, интраплевральная анальгезия, блокада чревного сплетения введением алкоголя, стероидов)

Антиоксиданты, аллопуринол

Снижение интрапанкреатического давления

• подавление секреции    - омепразол, Н₂-блокаторы    - панкреатические ферменты    - соматостатин

• устранение обструкции    - стенты    - удаление камней    - хирургическое лечение

36. Дифференциальный диагноз при болях в эпигастральной области. Стандарты диагностики и лечения болевого синдрома при хроническом панкреатите. Дифференциальный диагноз при болях в эпигастральной области. Стандарты диагностики и лечения болевого синдрома при хроническом панкреатите.

Характеристика болевого синдрома

Причины и механизмы возникновения болей при ХП неоднородны. Основное значение придается повышению внутрипротокового давления, растяжению капсулы при отеке железы и увеличению внутритканевого давления, раздражению париетального листка брюшины, панкреатической интерстициальной ишемии, а также воспалительным и склеротическим изменениям в паренхиме железы, приводящим к развитию неврином, деструкции протокового эпителия в связи с выраженным фиброзом.

Боли могут быть связаны и с наличием псевдокист с перифокальным воспалением.

Локализация боли – околопупочная область, справа и слева, опоясывающая. Зависимость от приема пищи – боль провоцируется приемом жирной, острой пищи, алкоголем.

Периодичность – через 1,5–2 часа после еды (особенно после холодных и шипучих напитков), после алкоголя – через 48–72 часа. Характер боли облегчается в положении сидя, согнутом состоянии, лежа на боку с приведенными ногами, усиливается в положении лежа на спине.

Интенсивность – от острой до тупой.

 язвенная болезнь - чувство полноты и тяжести в эпиг. области, преимущественно после обильного приема пищи, изжога, отрыжка кислым и эпизодически рвота желудочным содержимым с выраженным кислым привкусом. После рвоты исчезает боль.

- при поражении диафрагмы, пищевода

- заболевания 12пк, желчевыводящих путей, печени, а также при внеабдоминальных заболеваниях (правосторонней пневмонии, правостороннем пиелонефрите, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, уролитиазе) +боли в правом подреберье.

- при поражении селезенки, селезеночного угла толстой кишки, запорах, а также при внеабдоминальных заболеваниях (левостороннем пиелонефрите, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, левосторонней пневмонии)+боли в лев подреберье.

- Появление боли первично в эпиг. области или вокруг пупка с последующим перемещением боли в правую подвздошную область- о. аппендицит.

- О. панкреатит начинается с резкой постоянной боли в эпиг. области, принимающей опоясывающий характер. Возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя. Характерна многократная рвота желудочным содержимым, затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения.

- Инфаркт миокарда (гастралгическая форма) имеет сходство с клиническими проявлениями перфорации язвы. Начало заболевания характеризуется возникновением острой боли в эпиг. области, иррад. в область сердца, между лопатками. Состояние больного тяжелое, он старается сохранить неподвижное положение, чаще – полусидячее. Пульс частый, АД снижено.

- Базальная пневмония и плеврит. Боль в верхней половине живота возникает остро, усиливается при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации можно выявить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Температура тела повышена до 38–40°С. Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умеренно напряжен в эпигастральной области.

- Спонтанный пневмоторакс – осложнение буллезной эмфиземы легких. Характерно внезапное возникновение о. боли в правой или левой половине грудной клетки с иррадиацией в эпиг. область. Дыхание не выслушивается над соответствующим легким.

- В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфорации язвы, клиническое течение имеет сходство с клиническим проявлением перитонита любого происхождения. В начале осложнения появляются типичные признаки перфорации язвы в свободную брюшную полость – внезапно возникает острейшая боль в эпигастральной области, "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки живота. Затем острые явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса.

- Перфорация язвы задней стенки желудка. Содержимое желудка изливается в сальниковую сумку. Острая боль, возникающая в эпиг. области, не такая резкая, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость.

- Для острого дуоденита характерны боль в эпиг. области, тошнота, рвота, общая слабость.

- Печеночная колика характеризуется острой, схваткообразного характера болью в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купирующейся спазмолитическими препаратами.

- Боль в эпигастральной области характерна для пищевых токсикоинфекций, сальмонеллеза и отдельных форм острой дизентерии, протекающей по типу пищевой токсикоинфекции, для начального периода вирусного гепатита, особенно типа А, лептоспироза, его абдоминальной формы.

Диагностика:сбор анамнеза,объектив данные, лаб диаг-ка(КАК,ОАМ,БХ), исслед на H.pylori, инструмент обслед (ФГДС, рентген,колоноскопия,рентген с барием),УЗИ орг брюш полости, ЭКГ, ФЛГ+консульт хирурга.

Медикаментозное лечение

Болевой синдром: анальгин 50% – 2,0 мл, папаверин 2% – 2,0 мл, баралгин 5,0 мл – препараты вводятся внутривенно или внутримышечно в зависимости от выраженности болевого синдрома в сочетании с антигистаминными препаратами.

Из пероральных препаратов – парацетамол 0,5 г (максимальная доза до 2,0 г). Трамадол 0,05 г 3–4 раза в день.

Психотропные препараты оказывают прямое обезболивающее действие и усиливают эффект аналгетиков (амитриптилин 0,01 г 3–4 раза в день внутрь).

Основные методы купирования боли при хроническом панкреатите:

Анальгетики

Подавление воспаления ткани поджелудочной железы

Прекращение приема алкоголя

Воздействие на иннервацию

• медикаментозное (амитриптилин, доксепин)

• чрескожная электрическая стимуляция нервов

• оперативное (двустороннее пересечение внутренностных нервов, интраплевральная анальгезия, блокада чревного сплетения введением алкоголя, стероидов)

Антиоксиданты, аллопуринол

Снижение интрапанкреатического давления

• подавление секреции    - омепразол, Н₂-блокаторы    - панкреатические ферменты    - соматостатин

• устранение обструкции    - стенты    - удаление камней    - хирургическое лечение

37. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при болях в правом подреберье. Тактика ведения и консервативная терапия при печеночной колике. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при болях в правом подреберье. Тактика ведения и консервативная терапия при печеночной колике.

Правый верхний отдел живота (правое подреберье)

Билиарная боль Постоянная, быстро усиливается с достижением «плато», длится до 4–6 ч, может отдавать в надлопаточную область

Острый холецистит более продолжительная (более 6 ч) билиарная боль с появлением локальной болезненности, защитного напряжения мышц, лихорадки и/или лейкоцитоза

Диспепсия вздутие живота, тошнота, отрыжка, плохая переносимость жирной пищи

Язва двенадцатиперстной кишки Боль, возникающая через 2 ч после приема пищи, стихающая после приема пищи или антацидов

Абсцесс печени Боль, ассоциированная с лихорадкой и ознобом, пальпируемая печень, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье

Инфаркт миокарда Боль/дискомфорт в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, может иметь сходство с билиарной болью

Принципы лечения При бессимптомном течении наиболее целесообразно придерживаться тактики наблюдения пациента без активного лечения.Образ жизни, питание поддержание нормальной массы тела и рациональное. Калорийность рациона должна быть умеренной, прием пищи дробным (5–6 раз в день с перерывами не более 4–5 ч, за исключением ночи). Целесообразно употреблять продукты, обогащенные пищевыми волокнами (свежие фрукты и овощи), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубями), полезны фасоль и чечевица, из мясных продуктов следует отдавать предпочтение содержащим меньшее количество жира

38. Дифференциальный диагноз и лечение при внепеченочном и внутрипеченочном холестазе. Дифференциальный диагноз и лечение при внепеченочном и внутрипеченочном холестазе.

Внепеченочный холестаз развивается при механической обструкции магистральных внепеченочных или внутрипеченочных протоков. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза являются камни общего желчного протока

Внутрипеченочный холестаз развивается при отсутствии обструкции магистральных желчных протоков и является следствием нарушения метаболизма желчных кислот при таких заболеваниях, как гепатит, первичный билиарный цирроз.

Дифференциальная диагностика холестаза. Обструктивный холестаз: Внепеченочная обструкция • Холелитиаз • Холангиокарцинома • Сдавление желчных путей (лимфатические узлы, опухоли поджелудочной железы) • Холангит, перихолангит,• Панкреатит, кисты поджелудочной железы • Паразитарные инфекции • Кисты общего желчного протока •

Внутрипеченочная обструкция • Внутрипеченочные опухоли или метастазы • Гепатолитиаз

Необструктивный холестаз Первичные холестатические поражения • Вирусные гепатиты • Лекарственные гепатиты Вторичные холестатические поражения • Первичный билиарный цирроз • Другие формы цирроза

Симптоматическое лечение холестаза, в особенности внепеченочного, заключается в ускорении выведения больших количеств билирубина из организма, уменьшении симптомов интоксикации и снижении кожного зуда. Как правило, в зависимости от выраженности симптоматики используется пероральная или инфузионная детоксикационная терапия

Препаратом выбора для неспецифического лечения больных с холестазом может являться урсодезоксихолевая кислота (УДХК

39. ГЭРБ. Стандарты диагностики. Тактика лечения больных в зависимости от тяжести эзофагита. ГЭРБ. Стандарты диагностики. Тактика лечения больных в зависимости от тяжести эзофагита.

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании: 1) анамнестических данных (характерные жалобы, выявление ГЭРБ прежде); 2) инструментального обследования (обнаружение рефлюкс-эзофагита при эндоскопическом исследовании пищевода, выявление патологического желудочно-пищеводного рефлюкса при рН- метрии и рН-импедансометрии).

Лечение. Всем пациентам с ГЭРБ рекомендуется изменение образа жизни (снижение массы тела при ее избытке, прекращение курения, избегание ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление) и диетотерапия

Антациды и алгинаты могут применяться эффективны в быстром устранении симптомов Антацидные средства алюминия фосфат 2,08 г, комбинированные препараты магалдрат 400 или 800 мг и симетикон 20 или 40 мг, алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг применяют в лечении умеренно выраженных и нечасто возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни

Эзофагопротекторы новая фармакологическая группа, представителем которой является биоадгезивная формула на основе гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата для защиты слизистой оболочки

Прокинетики. Возможности применения прокинетиков при лечении ГЭРБ обусловливаются их способностью влиять на важные звенья патогенеза заболевания. Они способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, уменьшая количество ПРНПС, улучшая пищеводный клиренс за счет стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) это препараты, подавляющие активность фермента Н+, К+-АТФазы, находящегося на апикальной мембране париетальной клетки и осуществляющего последний этап синтеза соляной кислоты. На сегодняшний день ИПП считаются наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ.