33. Биохимические синдромы при заболеваниях печени. Диагностика и принципы лечения хронического гепатита с учетом этиологии (вирусной, аутоиммунной, лекарственно-индуцированной).

1. цитолиз

2. холестаз

3. мезенхимально-воспалительный

4. печеночно-клеточная недостаточность

(гиперазотемия)

5. портальная гипертензия

6. гиперспленизм

7. синдром патологической регенерации

и опухолевого роста

8. геморрагический

9. астенический

10. диспептический

Диагностика

(1) Оценка тяжести поражения печени должна включать контроль биохимических показателей, в т.  ч. аспартатаминотрансферазы (АСТ), АЛТ, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), щелочной фосфатазы, уровень билирубина, альбумина плазмы и глобулинов, общий анализ крови, протромбиновое время и УЗИ печени (A1). Обычно активность АЛТ выше, чем АСТ. Однако при прогрессировании заболевания и развитии цирроза печени может наблюдаться обратное соотношение. Характерные признаки цирроза  прогрессирующее снижение уровня альбумина плазмы и/или повышение уровня гамма-глобулинов и удлинение протромбинового времени, что часто сопровождается снижением числа тромбоцитов.

(2) Выявление ДНК  HBV и определение ее концентрации чрезвычайно важны для диагностики, решения вопроса о проведении терапии и дальнейшего наблюдения пациентов (A1). Настоятельно рекомендуется использование количественных методов определения уровня ДНК HBV на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени, что обусловлено их высокой чувствительностью, специфичностью, точностью и широким динамическим диапазоном [38–41] (A1). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила международный стандарт для унификации описания концентраций ДНК  HBV [42]. Концентрацию HBV-ДНК в сыворотке следует выражать в МЕ/мл, чтобы обеспечить возможность сравнения результатов.

(3) Необходимо также проводить систематический поиск других возможных причин хронического заболевания печени, включая коинфекцию HDV, HCV и/или ВИЧ (A1). У пациентов с хронической HBV-инфекцией требуется также определять антитела к вирусу гепатита А (анти-HAV), а при их отсутствии следует рекомендовать вакцинацию против HAV. Необходимо также принимать во внимание наличие сопутствующих заболеваний, таких как алкогольные, аутоиммунные и метаболические поражения печени, сопровождающиеся стеатозом или стеатогепатитом (A1).

Лечение

1. Патогенетическая терапия:

1.   инфузионная, дезинтоксикационная

2.   сорбенты

3.   нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты)

4.   нормализия функций ЖВП

5.   улучшение тканевого обмена (атигипоксанты, гепатопротекторы)

2. Симптоматическая терапия

3. Этиотропная противовирусная терапия - ламивудин 4. Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия

тенофовира алафенамид 25 мг 1 раз в день внутрь,

тенофовира дизопроксила фумарат 300 мг 1 раз в день внутрь и энтекавир 0.5 мг 1

раз в день внутрь в качестве монотерапии,

не рекомендованные режимы: ламивудин и телбивудин,

длительность терапии- пожизненно, не менее 5-лет

34. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при заболеваниях поджелудочной железы. Стандарты лечения. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при заболеваниях поджелудочной железы. Стандарты лечения.

Классификация

I. Пороки развития:

1. Аномалия положения

2. Добавочная железа

3. Кольцевидная железа

II. Повреждения:

1. Закрытые

2. Открытые

Ш.Панкреатиты:

1. Острые

2. Хронические

IV. Опухоли:

1. Доброкачественные

2. Злокачественные

V. Кисты:

1. 1.Ложные

2. Истинные

VI. Свищи:

1. Наружные

2. Внутренние

Острый панкреатит – воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, развивающееся в результате ферментативного аутолиза или самопереваривания.

Необходимо дифференцировать прежде всего хронический панкреатит и опухоль поджелудочной железы.

При раке поджелудочной железы начало незаметное, возраст больных преимущественно пожилой, заболевание чаще встречается у мужчин. Этиология неизвестна, нередко болезнь возникает на фоне хронического панкреатита. Боли разнообразны по характеру. Аппетит резко снижен, в ряде случаев извращен (отвращение к мясу), часто встречаются сопутствующие хронические воспалительные поражения других отделов пищеварительного тракта. При поражении головки поджелудочной железы характерна желтуха (механическая, выраженная). Содержание панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом нормально или снижено, СОЭ резко повышена.

В редких случаях встречается муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы) – врожденное системное заболевание, характеризующееся дисфункцией внешнесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе наблюдаются атрофия, множественные кисты и фиброз. Заболевание начинается с детства.

Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, протекающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Однако, в отличие от обычных форм хронического панкреатита, при этом заболевании нередко поражение поджелудочной железы сочетается с хроническими воспалительными заболеваниями легких.

Алгоритм первоначальных действий

1) в течение первых 12–24 ч всем больным без сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания или заболевания почек необходимо провести интенсивную в/в регидратацию → инфузию изотонического раствора электролитов (напр. Рингера-Локка) 250–350 мл/ч; скорость инфузии соотнесите с состоянием гидратации, компенсаторной способностью сердечнососудистой системы и функцией почек (оценивайте на основании частоты сердечного ритма, артериального давления и диуреза [≥0,5 мл/ч] и при необходимости ЦВД); у больных с тяжёлой гиповолемией (гипотония, тахикардия) может быть необходима более быстрая регидратация (болюс);

2) немедленно корректируйте возможные электролитные нарушения, особенно гипокалиемию;

3) гематокрит <25 % → проведите переливание эритроцитарной массы, чтобы получить значение 30–35 %;

4) гипергликемия >13,9 ммоль/л (250 мг/дл) → примените инсулин.

2. Лечение боли: в случае сильной боли опиоидный анальгетик напр. трамадол п/к и в/в 50 мг каждые 6–8 ч, бупренорфин 0,2–0,6 мг в/в каждые 6 ч или петидин 50 мг в/в каждые 6–8 ч (в РФ не зарегистрирован). В связи с хорошим обезболивающим эффектом и улучшением спланхнического кровотока предпочтительным методом является пролонгированная эпидуральная блокада отдела Th4–L1 с использованием бупивакаина (10 мл 0,25 % раствора, затем инфузия 5 мл/ч).

3. Диетотерапия: при лёгкой форме ОП не рекомендуется, если нет признаков недоедания; после облегчения боли (обычно 3 или 4 день) пациент может употреблять в пищу продукты с низким содержанием жира. При тяжелом ОП — в течение 24–48 ч начните энтеральное питание (если это возможно), при необходимости дополните его парентеральным питанием. 

1) Полное энтеральное питание — через назоэнтеральный зонд; используйте смеси на основе белковых гидролизатов с относительно низкой осмолярностью (300–390 мОсм/л), содержащие триглицериды со средней цепью и иммунологически активные вещества; непрерывная инфузия (в течение 24 ч или с 4-часовым перерывом ночью), первоначально 10–20 мл/ч, постепенно (2–4 дня) увеличивайте дозу до 500–2000 мл/сут (макс. 100 мл/ч). Осложнения: редкие и не опасные (смещения или непроходимость трубки, а также диарея, тошнота и метеоризм, возникающий в результате слишком быстрого введения пищевой смеси). 

2) Полное парентеральное питание — используйте только в случае невозможности питания через желудочно-кишечный тракт; начинайте после 48–72 ч, после стабилизации гемодинамического состояния больного. Необходим мониторинг и коррекция метаболических нарушений (гипо- и гипергликемии, гипокальциемии, гипо- и гиперкалиемии, гипофосфатемии, гипомагниемии, и нарушений кислотно-щелочного баланса). Сразу остановите, как только станет возможным питание через пищеварительный тракт.

4. Антибиотикотерапия: не применяйте рутинную антибиотикопрофилактику у больных с тяжелым ОП, а также не назначайте антибиотики у больных со стерильным некрозом поджелудочной железы с целью профилактики ее инфицирования. Антибиотики показаны для лечения инфицированного панкреонекроза (→Осложнения), а также инфекций за пределами поджелудочной железы — воспаления желчных протоков, катетер ассоциированной инфекции, бактериемии, инфекции мочевыводящих путей, воспаления легких. Во время антибиотикотерапии не назначайте рутинно противогрибковые ЛС.

Инвазивное лечение

ЭРХПГ со сфинктеротомией: показана в течение первых 24 ч у больных с сопутствующим острым холангитом; не нужна у большинства больных с билиарным панкреатитом без лабораторных или клинических симптомов стойкой обструкции желчных путей. У больных без воспаления желчных протоков и/или желтухи, у которых есть сильное подозрение на холедохолитиаз, с целью его подтверждения лучше провести МРХПГ, чем диагностическую ЭРХПГ.