Диагностика.

«Золотой стандарт» диагностики ФРСО — прямая эндоскопическая манометрия, позволяющая определить базальное давление в сфинктере (в норме не превышает 40 мм рт. ст.) и зарегистрировать периодические сокращения (в норме в это время давление в сфинктере не должно превышать 240 мм рт. ст., а частота сокращений не должна быть более 10 в минуту). При манометрии можно зафиксировать парадоксальный ответ сфинктера на холецистокинин. Наиболее важным показателем, позволяющим прогнозировать положительный эффект эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), является высокое базальное давление в сфинктере. Процедура эндоскопической манометрии технически сложна и несет риск осложнений, поэтому показания к ее проведению также необходимо строго обосновывать.

Наиболее современным методом исследования пациентов с ФБР является проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ), применяемой также со стимуляцией секретином. Секретин усиливает секрецию панкреатического сока и отделение желчи, что обеспечивает хорошую визуализацию протоков. 

Общие подходы к лечению ФБР:

1. Улучшение реологических свойств желчи.

2. Восстановление проходимости СО, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков, нормализация моторики ЖП, тонкой кишки.

3. Нормализации процессов пищеварения и всасывания.

4. Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры.

5. Противорецидивное лечение ФБР.

Улучшение реологических свойств желчи. Вопросы улучшения реологических свойств желчи лежат в разделе общепопуляционного здоровья, что предполагает проведение профилактических мероприятий путем внедрения здорового образа жизни и питания. Пищу рекомендуется принимать небольшими объемами, не менее 4–5 раз в день. Из рациона обязательно исключаются жирное, жареное, копченое, острое, настои (включая алкогольные). Восстановление проходимости СО, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков, нормализация моторики ЖП, тонкой кишки. Мероприятия по коррекции оттока из поджелудочной железы и желчевыводящих путей с помощью эндоскопии (при наличии органических изменений — рубцового стеноза СО, кальцинатов и конкрементов в протоках) и/или с помощью лекарственных препаратов:

• Мебеверин (Дуспаталин) — по 1 капсуле 2 раза в сут. в течение 1–2 мес.;

• Дротаверин (Но-шпа форте) внутрь 80 мг 3 раза в сут. в течение 1–2 мес.

Нормализации процессов пищеварения и всасывания. Для решения этой задачи применяются буферные антациды и полиферментные препараты.

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры. Важным разделом в лечении ФБР выступает антибактериальная терапия. Вполне адекватным требованием является назначение антибиотиков в случаях выявления сопутствующих нарушений кишечного микробиоценоза.

Хирургическое лечение.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в настоящее время рассматривается как стандартный метод лечения дисфункции СО при неэффективности консервативной терапии.

32.Желчнокаменная болезнь. Определение. Классификация. Стандарты диагностики и лечения. Показания к холецистэктомии. Желчнокаменная болезнь. Определение. Классификация. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Показания к холецистэктомии. Группы риска. Вопросы профилактики.

Жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ, син.: холелитиаз) хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается образование камней в жёлчных путях. При образовании камней в жёлчном пузыре (ЖП) говорят о «холецистолитиазе», в общем жёлчном протоке о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках о «внутрипеченочном холелитиазе».

Классификация желчнокаменной болезни.

По локализации:

 в желчном пузыре;

 в общем желчном протоке;

 в печеночных протоках.

По количеству конкрементов:

 одиночные;

 множественные.

По составу:

 холестериновые;

 пигментные;

 смешанные.

По клиническому течению:

 латентное (бессимптомное камненосительство);

 с наличием клинических симптомов: o болевая форма с типичными желчными коликами; o диспепсическая форма; o под маской других заболеваний

I стадия – начальная (предкаменная):

а) густая неоднородная желчь;

б) формирование билиарного сладжа (с наличием микролитов,

замазкообразной желчи, сочетание замазкообразной желчи с микролитами).

II стадия – формирование желчных камней:

а) по локализации (в желчном пузыре, в общем желчном протоке,

печёночных протоках);

б) по количеству конкрементов (одиночные, множественные);

в) по составу (холестериновые, пигментные, смешанные);

г) по клиническому течению (латентное, болевая форма, диспепсическая

форма, под маской других заболеваний).

III стадия – хронический рецидивирующий калькулёзный холецистит.

IV стадия – осложнения.

Выделяют также клинические формы калькулёзного холецистита:

- латентная форма;

- диспепсическая форма;

- хроническая болевая форма;

- желчная колика; желтушная форма;

- атипичная форма (стенокардитическая и др.).

Диагностика

Для неосложненного течения ЖКБ изменения лабораторных показателей нехарактерны. При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможно появление лейкоцитоза, увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы), уровня билирубина.

При возникновении клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь необходимо проведение УЗИ. Диагноз ЖКБ подтверждают с помощью КТ, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, холецистографии, эндоскопическая холецистопанкреатикография.

Обязательные инструментальные исследования

■ УЗИ органов брюшной полости как наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления желчных конкрементов. Для камней в желчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность – 97%, для камней в общем желчном протоке чувствительность – менее 50%, специфичность – 95%. Необходим целенаправленный поиск: расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков; конкрементов в просвете желчного пузыря и желчевыводящих путей; признаков острого холецистита в виде утолщения стенки желчного пузыря более 4 мм, выявления «двойного контура» стенки желчного пузыря.

■ Обзорная рентгенография области желчного пузыря: чувствительность метода для выявления конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности.

■ ЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и ДПК, осмотра большого сосочка ДПК при подозрении на холедохолитиаз.

Дополнительные инструментальные исследования

■ Пероральная или внутривенная холецистография. Значимым результатом исследования можно считать «отключенный» желчный пузырь (внепеченочные желчные пути контрастируются, а пузырь не определяется), что свидетельствует об облитерации или закупорке пузырного протока.

■ КТ органов брюшной полости (желчного пузыря, желчных протоков, печени, поджелудочной железы) с количественным определением коэффициента ослабления желчных камней по Хансфельду; метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности.

■ Эндоскопическая холецистопанкреатикография: высокоинформативный метод изучения внепеченочных протоков при подозрении на камень общего желчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи.

■ Динамическая холесцинтиграфия позволяет оценить проходимость желчных протоков в тех случаях, когда затруднено проведение эндоскопической холецистопанкреатикографии. У больных с ЖКБ определяют уменьшение скорости поступления радиофармпрепарата в желчный пузырь и в кишечник.

Дифференциальная диагностика

Болевой синдром при ЖКБ следует дифференцировать со следующими состояниями.

■ Билиарный сладж: иногда наблюдают типичную клиническую картину желчной колики. При УЗИ характерно наличие желчного осадка в желчном пузыре.

■ Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей: при обследовании не находят камней. Обнаруживают признаки нарушения сократительной способности желчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата (дисфункция сфинктера Одди).

■ Патология пищевода: эзофагит, эзофагоспазм, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.

■ Язвенная болезнь желудка и ДПК: характерна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и уменьшающаяся после еды, приема антацидов и антисекреторных препаратов. Необходимо проведение ЭГДС.

■ Заболевания поджелудочной железы: острый и хронический панкреатит, псевдокисты, опухоли. Типична боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, провоцируемая приемом пищи и часто сопровождающаяся рвотой. В пользу диагноза свидетельствует повышенная активность в сыворотке крови амилазы и липазы, а также типичные изменения по результатам методов лучевой диагностики. Следует учитывать, что ЖКБ и билиарный сладж могут приводить к развитию острого панкреатита.

■ Заболевания печени: характерна тупая боль в правой подреберной области, иррадиирующая в спину и правую лопатку. Боль обычно постоянная (что нетипично для болевого синдрома при желчной колике), связана с увеличением печени, характерна болезненность печени при пальпации.

■ Заболевания толстой кишки: синдром раздраженного кишечника, опухоли, воспалительные поражения (особенно при вовлечении в патологический процесс печеночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Боль часто уменьшается после дефекации или отхождения газов. Для дифференциальной диагностики функциональных и органических изменений рекомендуют проведение колоноскопии или ирригоскопии.

■ Заболевания легких и плевры: необходимо проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки.

■ Патология скелетных мышц: боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием определенного положения тела. Пальпация ребер может быть болезненной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

ЛЕЧЕНИЕ

Образ жизни, питание

Поддержание нормальной массы тела и рациональное питание помогают предотвращать развитие острого холецистита. Калорийность рациона должна быть умеренной, прием пищи — дробным (5–6 раз в день с перерывами не более 4–5 ч, за исключением ночи). Целесообразно употреблять продукты, обогащенные пищевыми волокнами (свежие фрукты и овощи), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубями), полезны фасоль и чечевица, из мясных продуктов следует отдавать предпочтение содержащим меньшее количество жира — курице, индейке (без кожи), потребляемая рыба должна быть не слишком жирной.

Консервативное лечение

При ЖКБ можно применять средства для перорального литолиза — препараты УДХК, однако они эффективны лишь у ограниченного числа пациентов УДХК снижает насыщение жёлчи ХС и также, по-видимому, создает ламеллярную жидкокристаллическую фазу, которая экстрагирует ХС из камней. Доза УДХК при лечении больных с ЖКБ составляет 10–15 мг на 1 кг массы тела в день.

Лечение УДХК проводят под контролем УЗИ каждые 3–6 мес. Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 мес лечения свидетельствует о неэффективности терапии. Пигментные камни не поддаются растворению УДХК.

Для купирования билиарной колики можно применять спазмолитики различных классов, которые для получения быстрого эффекта целесообразно вводить парентерально.

Мощным спазмолитическим эффектом даже при приеме внутрь характеризуется гиосцина бутилбромид — спазмолитик селективного N и M3-холинолитического действия.

Доказано спазмолитическое воздействие гиосцина бутилбромида на сфинктер Одди, заключающееся в уменьшении частоты и амплитуды его сокращений. Эффект после приема гиосцина бутилбромида внутрь наступает уже на 15-й минуте, что важно для быстрого купирования мучительной билиарной боли. Режим дозирования: прием «по требованию» 10–20 мг внутрь или в суппозиториях либо курсовое лечение по 10–20 мг 3 раза в день в течение 10–30 дней.

Одним из хорошо изученных селективных желудочно-кишечных миотропных спазмолитиков является мебеверина гидрохлорид. Препарат обладает антиспастическим эффектом (за счет снижения проницаемости мембран гладкомышечных клеток для ионов натрия и вторично — для ионов кальция), который не сопровождается атонией (из-за блокирования наполнения депо внеклеточным кальцием отток ионов калия из клетки является кратковременным и стойкого снижения мышечного тонуса не происходит). Уже через 15 мин после приема 200 мг мебеверина спастическая боль ослабевает или купируется.

Показания к холецистэктомии

острый холецистит (воспаление желчного пузыря);

хронический холецистит с повторяющимися обострениями;

закупорка (обструкция) желчного протока – как правило, вызывается попаданием камня в желчный проток