23. Дифференциальный диагноз при диарее. Стандарт обследования. Принципы лечения.

Секреторная диарея характеризуется безболезненной обильной водной диареей (обычно более 1 л). Гиперсекрецию воды и электролитов вызывают бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, желчные кислоты, простагландины и ряд других биологически активных веществ (вазоактивный интестинальный пептид, гастрин, кальцитонин). Секреторная диарея возникает независимо от диеты и не уменьшается при голодании.

Осмолярная диарея развивается при нарушении кишечного пищеварения и всасывания, в результате накопления в просвете кишки осмотически активных веществ, вызывающих активный приток натрия и воды. У пациентов с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия  обильный стул, содержащий большое количество остатков непереваренной пищи. Может развиться при приеме некоторых слабительных (например, лактулоза), или вследствие нарушения переваривания некоторых продуктов питания (например, молока). Этот тип диареи прекращается после голодания.

Экссудативная диарея возникает вследствие поступления воды и электролитов в просвет кишки при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки или при повышении гидростатического давления в лимфатических сосудах. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с примесью крови и гноя. Этот тип диареи характерен для воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) и ряда кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз).

Гипер  и гипокинетическая диарея. Гиперкинетическая диарея развивается при ускорении пропульсивной моторики кишечника. Повышение скорости транзита в первую очередь вызывают нейрогенные факторы, секретин, панкреозимин, гастрин, серотонин, простагландины, желчные кислоты. Этот тип диареи характерен для пациентов с синдромом раздраженного кишечника. При гиперкинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, частый, но суточное количество его не превышает 200–300 г.

Также стоит отметить Классификация диареи

По этиологии:

• инфекционная

• неинфекционная

По длительности:

• острая (до 2-3 недель)

• хроническая (свыше 3-х недель или при установленных частых эпизодах диареи в анамнезе)

Острая неинфекционная диарея

• +Основными причинами острой неинфекционной диареи являются алиментарные погрешности в питании, прием некоторых лекарственных препаратов.

Острая инфекционная диарея

Круг этиологических факторов, обусловливающих развитие острой инфекционной диареи, очень широк. Это:

Бактерии

сальмонеллы;

шигеллы;

компилобактер;

клостридии; И ТД.

Лечение

Целесообразность проведения антимикробной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома.

В любом случае

Детоксикационная терапия

Дегидратационная терапия

Клизмы(Если речь идет об инфекционной природе возбудителя)

Можно промывание желудка (если эндотоксин в верхних отделах ЖКТ)

При "водянистой" диарее, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а также вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная или парентеральная регидратация).

+Диарея с выраженными признаками воспаления (присутствие крови, гноя, слизи и лейкоцитов в фекалиях), сопровождающаяся лихорадкой, скорее всего, вызвана патогенами , в отношении которых назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и бактериологический эффект. (Ципрофлоксацин 0,5 2р\сутки 5-7 дней)

Обследование: КАК, Копрограмма, ОАМ,Б\Х, сбор анамнеза,Поиск возбудителя (ИФА,БАКТЕРИОСКОПИЯ И ТД.)Сильно расписывать не буду.Смысла нет.

23. Алкогольная болезнь печени. Определение. Этиология, патогенез. Классификация, особенности развития алкогольного поражения печени. Клиническая картина. Осложнения. Диагностика, дифференциальная диагностика. Тактика ведения пациента.

Алкогольная болезнь печени - заболевание, которое возникает при длительном (более 10-12 лет) употреблении алкоголя, который обладает прямым гепатотоксическим действием.

Алкогольная болезнь печени может проявляться симптомами жировой дистрофии печени (стеатоз), алкогольного гепатита и цирроза. Самой ранней и обратимой стадией повреждения печени вследствие злоупотребления алкоголем является стеатоз (возникает в 90-100% случаев).

Классификация алкогольной болезни печени

Существуют три стадии алкогольной болезни печени:

• театоз печени.

Стеатоз печени вследствие злоупотребления алкоголем развивается у 90-100% пациентов. При отказе от употребления алкоголя патологические изменения в печени, характерные для стеатоза, нормализуются в течение 2-4 недель. Часто отмечается бессимптомное течение этой стадии. При длительном злоупотреблении алкоголем возникают алкогольный гепатит и цирроз печени.

• Алкогольный гепатит.

Алкогольный гепатит - подострое воспаление ткани печени. Гистологической характеристикой этой стадии является центрилобулярная полиморфоядерная инфильтрация, гигантские митохондрии и тельца Мэллори. Появляется центрилобулярный и перисинусоидальный фиброз.

Алкогольный гепатит сопровождается разрушением гепатоцитов, нарушением функции печени, формированием цирроза печени. У пациента появляется слабость, потеря веса, тошнота, рвота боль в правом подреберье, желтуха. Печень при осмотре увеличена и плотная.

Осложнениями алкогольного гепатита являются: кровотечения из варикозно-расширенных вен, печеночная энцефалопатия, коагулопатия, асцит , спонтанный бактериальный перитонит. Развитие осложнений свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

• Цирроз печени.

Конечной стадией алкогольной болезни печени является цирроз (развивается в 10-20% случаев), характеризующийся массивным фиброзом, очагами регенерации. У пациентов нарушается функция печени, развиваетсяпортальная гипертензия .

Этиология

Факторы, способствующие развитию алкогольной болезни печени - употребление алкоголя в больших дозах, частота и продолжительность его потребления; - женский пол (у женщин активность алкогольдегидрогеназы, как правило, на порядок ниже); - генетическая предрасположенность к пониженной активности алкогольразрушающих ферментов; - сопутствующие или перенесенные болезни печени; нарушения обмена веществ (метаболический синдром, ожирение, вредные пищевые привычки), эндокринные расстройства.

Патогенез

Большая часть этанола (85%), поступающего в организм, превращается в ацетальдегид при участии фермента алкогольдегдрогеназы желудка и печени. Ацетальдегид, с помощью печеночного митохондриального фермента ацетальдегиддегидрогеназы подвергается дальнейшему окислению до ацетата.

Печеночная фракция алкогольдегидрогеназы - цитоплазматическая, она метаболизирует этанол при его концентрации в крови менее 10 ммоль/л. При более высоких концентрациях этанола (более 10 ммоль/л) включается система микросомального этанолового окисления. Длительное употребление алкоголя повышает активность этой системы, приводя к более быстрой элиминации этанола у больных алкоголизмом, образованию большего количества его токсических метаболитов, развитию оксидативного стресса и повреждению печени. Механизм повреждения печени алкоголем

Ацетальдегид, образующийся в печени, обусловливает значительную часть токсических эффектов этанола. К ним относятся: усиление перекисного окисления липидов; нарушение функции митохондрий; подавление репарации ДНК; нарушение функции микротрубочек; образование комплексов с белками; стимуляция синтеза коллагена; иммунные нарушения и расстройства липидного обмена.

• Иммунные нарушения.

Реакции клеточного и гуморального иммунного ответа играют существенную роль в повреждении печени при злоупотреблении алкоголем.

Участие гуморальных механизмов проявляется в увеличении уровней сывороточных иммуноглобулинов (преимущественно IgA) в стенке синусоидов печени. Кроме того, выявляются антитела к ацетальдегидбелковым комплексам.

Клеточные механизмы заключаются в циркуляции цитотоксических лимфоцитов (CD4 и CD8) у больных острым алкогольным гепатитом.

У пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживаются повышенные концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 2, 6, фактора некроза опухоли), которые участвуют во взаимодействии иммунокомпетентных клеток.

Клиника

Клиническая симптоматика зависит от формы и тяжести поражения печени и проявляется слабостью, анорексией, тупой болью в области правого подреберья, тошнотой, рвотой, похуданием, желтухой , потемнением мочи, обесцвечиванием кала, повышением температуры тела.

При осмотре больного можно выявить увеличение печени и селезенки, телеангиэктазии, пальмарную эритему, гинекомастию, контрактуры Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, отеки ног, асцит , расширение подкожных вен брюшной стенки.

Диагностика

Диагноз подтверждается данными лабораторных тестов: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ , соотношениеАсАТ /АлАТ >2, повышение показателейбилирубина ,гамма-глутамилтранспептидазы ищелочной фосфатазы , увеличение концентрациииммуноглобулина А .

В биоптатах печени у пациентов с алкогольной болезнью печени выявляются баллонная и жировая дистрофия гепатоцитов, тельца Мэллори, признаки перивенулярного фиброза, лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, участки фокального некроза. Характерно накопление железа в печени. Цирроз печени, развивающийся сначала как микронодулярный, по мере прогрессирования болезни приобретает черты макронодулярного.

Если имеются признаки перегрузки железом, то следует провести дополнительное обследование больного для исключения диагноза гемохроматоза .

У пациентов с алкогольным циррозом печени повышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы . С целью ее диагностики проводится МРТ органов брюшной полости и определяется уровень альфа-фетопротеина (при раке печени этот показатель составляет ≥ 400 нг/мл).

Осложнения алкогольной болезни печени

К развитию желудочно-кишечных кровотечений, печеночной энцефалопатии алкогольная болезнь печени приводит в достаточно большом числе случаев. В результате снижения активности данного органа в организме происходит накопление токсических веществ, которые затем откладываются в тканях головного мозга. Также АБП приводит к нарушениям в работе почек. Лица, которые страдают алкогольной болезнью, входят в группу риска развития рака печени. 

Методы лечения

• Немедикаментозные методы лечения

  • Отказ от алкоголя.

Основным методом терапии алкогольной болезни печени является полный отказ от алкоголя. На любой стадии эта мера способствует благоприятному течению заболевания. Признаки стеатоза могут исчезать при воздержании от приема алкоголя в течение 2-4 недель.

• Диетотерапия.

Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора). Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени.

Назначаются витамины (В ₆ , В ₁₂ , С,К,Е) в составе мультивитаминных препаратов.

При анорексии применяется зондовое или парентеральное питание. Подробнее: Энтеральное и парентеральное питание.

• Медикаментозные методы лечения

  • Дезинтоксикационная терапия.

Проведение дезинтоксикационных мероприятий необходимо при всех стадиях алкогольной болезни печени.

С этой целью вводятся:

• Глюкоза 5-10%р-р, в/в, 200-300 мл с добавлением 10-20 млЭссенциалеили 4 мл 0,5% растворалипоевой кислоты.

• Пиридоксин4 мл 5% р-ра.

• Тиамин4 мл 5% р-ра или 100-200 мгкокарбоксилазы.

• Пирацетам(Ноотропил,Пирацетам) 5 мл 20% р-ра.

• Необходимо вводить Гемодезв/в 200 мл, по 2-3 инфузии на курс.

Курс дезинтоксикационных мероприятий обычно составляет 5 дней.

• Кортикостероиды.

Применение этих препаратов оправдано у пациентов с тяжелой формой острого алкогольного гепатита при отсутствии инфекционных осложнений и желудочно-кишечных кровотечений.

Проводится 4 недельный курс лечения метилпреднизолоном(Метипред) в дозе 32 мг в день.

• Урсодеоксихолевая кислота.

Урсодеоксихолевая кислота(Урсофальк,Урсосан) оказывает стабилизирующее действие на мембраны гепатоцитов: на фоне терапии отмечается улучшение лабораторных показателей (AсАТ, АлАТ, ГГТП, билирубина). Препарат назначается в дозе 10 мг/кг/сут (2-3 капсулы в день - 500-750мг).

• Эссенциальные фосфолипиды.

Механизм действия этих препаратов заключается в восстановлении структуры клеточных мембран, нормализации молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляции активности различных ферментных систем, антиоксидантных и антифибротических эффектах.

Эссенциалеприменяется в/в (струйно или капельно) по 5-10 мл. Курс состоит из 15-20 инъекций с одновременным приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3 мес.

• Лечение цирроза печени.

При возникновении цирроза печени основная задача лечения заключается в профилактике и лечении его осложнений (кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, асцита , печеночной энцефалопатии).

• Лечение осложнений алкогольной болезни печени.

Осложнения диагностируются у пациентов с алкогольным гепатитом и циррозом печени и являются результатом развития портальной гипертензии .

Лечение асцита , спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального синдрома,печеночной энцефалопатииикровотечений из варикозно-расширенных вен проводится медикаментозными и хирургическими методами.

24. Синдром нарушения всасывания (мальабсорбция). Этиология. Методы диагностики. Принципы лечения. Синдром нарушения всасывания (мальабсорбция). Этиология. Методы диагностики. Принципы лечения.

Синдром мальабсорбции нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстрой­ству питания пациента. Выделяют мальдигестию (нарушение переваривания пищи до необходимых для всасывания составных частей, вследствие чего нарушается всасывание в кишечнике) и собственно мальабсорбцию нарушение самого механизма всасывания в тонкой кишке. В выраженных случаях мальдигестия и мальабсорбция обычно сочетаются.

Этиологическая классификация синдрома мальабсорбции

I. Нарушение переваривания (мальдигестия):

1. Дефицит энзимов и частично бикарбонатов поджелудочной железы (хронический панкреатит в фазе развития фиброза, кисты поджелудочной железы).

2. Дефицит солей желчных кислот недостаточное эмульгирование жиров (длительная закупорка желчных путей, гепатоцеллюлярная недостаточность, преципи­тация желчных кислот в тонкой кишке из-за низкого pH).

3. Недостаточное смешивание пищи с желчью и соком под­желудочной железы (гастроеюностомия).

2. Нарушение всасывания (мальабсорбция в узком смысле слова).

1. Повреждение всасывательной поверхности тонкой кишки (глютеноваяэнтеропатия, хронические атрофические энтериты, лучевое поражение тонкой кишки, стронгилоидоз и др.).

2. Умень­шение всасывательной поверхности тонкой кишки (резекция, анастомоз между желудком и толстой кишкой).

3. Болезни стенок тонкой кишки (болезнь Крона, амилоидоз, туберкулез кишок, кишечная липодистрофия болезнь Уиппла). При болезни Уиппла поражаются мезентериальные лимфатиче­ские узлы, а также слизистая оболочка тонкой кишки, что приводит к нарушению всасывания белков, жиров, углеводов. Лимфоузлы инфильтрированы макрофагами и подвержены кис­тозной дегенерации. В кистах содержатся суданофильныелипогранулемы. Прижизненная диагностика возможна лишь с помощью биопсии тонкой кишки.

4. Расстройства кровоснаб­жения тонкой кишки (недостаточность мезентериального крово­снабжения, слипчивый перикардит, узелковый периартериит).

5. Дефицит энзимов тонкой кишки или расстройства биохими­ческого механизма транспорта питательных веществ (дефи­цит дисахаридаз, пернициозная анемия, цистинурия, нарушение образования хиломикронов).

6. Расстройства моторики тонкой кишки (склеродермия, тиреотоксикоз, диабетическая висцераль­ная невропатия, карциноидный синдром, синдром Золлингера Эллисона). При последнем синдроме не только ускоряется кишечная моторика, но в просвете тонкой кишки вследствие низкой pH инактивируется липаза поджелудочной железы и концентрация желчных кислот в тонкой кишке снижается, в результате чего нарушается гидролиз и всасывание жиров.

7. Дисбактериоз кишечника вследствие длительного лечения антибиотиками, синдром приводящей петли, дивертикулы тон­кой кишки, стриктуры кишок с задержкой содержимого.

Клинические симптомы

+Ведущий и ранний симптом поносы.

Один из наиболее ранних и частых симптомов стеаторея

Характерны также флатуленция обильное скопление газа в желудке и кишечнике и метеоризм

Лабораторные данные

1. ОАК: признаки анемии.

2. БАК: снижение содержания общего белка, альбумина, холестерина, железа, кальция, нат­рия, хлоридов, глюкозы.

3. Проба с α-ксилозой, меченым вита­мином В12 и железом, проба на толерантность к глюкозе (плоская сахарная кривая), йод-калиевая проба уменьшение всасыва­тельной функции тонкой кишки.

4. Копроцитограмма: стеаторея, креаторея, при бродильной диспепсии пузырьки газа, кислая реакция, при гнилостной диспепсии щелочная реакция.

5. Сни­жение содержания энтерокиназы в кишечном соке.

Инструментальные исследования

+Рентгенологическое исследование тонкой кишки   неравномерный диаметр просвета тонкой кишки, беспорядочное утолще­ние поперечных складок, сегментация контрастного вещества, ускоренный его пассаж. Исследование лучше производить по методу Пансдорфа: желудок быстро наполняется 250 мл конт­растного вещества, через 15 мин пациент получает вторую пор­цию контрастного вещества в течение 30 мин. Через 2 ч после принятия первой порции контрастного вещества начинают де­лать снимки. Аспирационная биопсия тонкой кишки  атрофия ворсинок.

Лечение синдрома мальабсорбции

.1. Лечение основного заболевания

2. Лечебное питание

3. Улучшение пищеварения и всасывания в тонкой кишке (заместительная ферментная терапия и коррекция всасывательной функции)

4. Лечение диареи и нормализация моторной функции кишки

5. Лечение СИБР и восстановление эубиоза кишки

6. Улучшение состояния слизистой оболочки тонкой кишки (применение вяжущих, адсорбирующих, обволакивающих препаратов)

7. Коррекция метаболических, электролитных нарушений, анемии, гиповитаминозов, эндокринных нарушений

Сложно что-то сказать по поводу конкретных препаратов. Все зависит от основного заболевания. Но тут как и у всех. Коррекция водно-электролитного баланса в обяззательном порядке)

Хирургическое лечение

+Хирургическое лечение проводится с учетом заболевания, которое привело к развитию синдрома мальабсорбции. Так, хирургические вмешательства выполняются пациентам с болезнями Крона , Гиршпрунга , кишечной лимфангиэктазией , осложнениями язвенного колита , заболеваниями печени.

25. ГЭРБ. Внепищеводные проявления. Современные стандарты диагностики и лечения. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Патогенез. Современные стандарты диагностики и лечения.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторноэвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и ДПК, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных – цилиндроклеточной метаплазии.

Внепищеводные проявления ГЭРБ включают бронхолегочный, оториноларингологический, стоматологический синдромы.

Рефлюкс-индуцированный хронический кашель. ГЭРБ – причина хронического кашля в 40 % случаев, продуктивного кашля с мокротой в 15 % случаев.

Патогенез кашля, индуцированного ГЭРБ: 1) стимуляция эзофаготрахеобронхиального рефлекса при воздействии желудочного содержимого на вагусные рецепторы дистальной части пищевода; 2) активация кашлевого рефлекса с рецепторов гортани и трахеобронхиального дерева при микро- или макроаспирации содержимого пищевода.

Кашель, вызванный ГЭРБ, обычно сухой, у большинства пациентов обостряется после инфекции верхних дыхательных путей, возникает преимущественно при изменении положении тела, особенно при наклонах, в дневное время суток, реже ночью, что, вероятно, обусловлено активизацией механизмов защиты, которые препятствуют ПРНПС в горизонтальном положении тела.

Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма. Микроаспирация – основной механизм развития рефлюкс-индуцированной астмы. Патологический ГЭР рассматривается в качестве триггера приступов астмы, преимущественно в ночной период, преимущественно с 0 до 4 часов утра, что обусловлено уменьшением частоты глотательных движений и, следовательно, увеличением воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода. Эзофагеальные рецепторы, реагируя на заброс желудочного содержимого, активируют рефлекторную дугу: вагусные афферентные волокна, ядро вагуса, эфферентные волокна. Влияние на бронхиальное дерево проявляется в виде рефлекторного кашля или бронхоспазма.

Отоларингологические симптомы ГЭРБ наиболее многочисленны и разнообразны. К ним относят ощущение боли, кома, инородного тела в глотке, першение, желание «прочистить горло», охриплость, приступообразный кашель.

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) является достаточно частым внепищеводным проявлением ГЭРБ и характеризуется ретроградным поступлением желудочного содержимого в гортань и глотку, приводя к рецидивирующему течению отоларингологической симптоматики.

ЛФР является инициирующим фактором многих заболеваний гортаноглотки, таких как рефлюкс-ларингит, узелковый ларингит, подскладочный стеноз, рак гортани, гранулёмы и язвы.

К клиническим признакам ЛФР принято относить: 1) осиплость; 2) дисфонию; 3) першение, боль или жжение в горле; 4) частое покашливание; 5) хронический кашель; 6) чувство кома в горле; 7) апноэ; 8) ларингоспазм; 9) дисфагию; 10) отечность слизистой (эдема) гортаноглотки; 11) постназальный затек.

Стоматологический синдром

Слюна является регулятором общего количества микроорганизмов. Изменения её физико-химических свойств в результате ГЭР могут способствовать дисбиозу в полости рта. При ГЭРБ выявлен микробиологический дисбаланс с превалированием микроорганизмов, продуцирующих различные ферменты патогенности: гемолизин (S. Intermedins, S. sanguis, Staphylococcus saprophyticus, S. warneri, Bacteroides spp.), лецитиназу (Staphylococcus xylosus), казеиназу, РНКазу, каталазу, а также установлено наличие грибов рода Candida albicans с патогенными свойствами, выражающимися в способности образовывать ростковые трубки, и повышенной адгезией к эпителиальным клеткам.

К числу наиболее характерных стоматологических поражений при ГЭРБ относятся: поражение мягких тканей (афтозный стоматит, изменения сосочков языка, жжение языка), некариозные поражения твёрдых тканей зубов (эрозии эмали), кариес, галитоз. Частота заболеваний полости рта при ГЭРБ колеблется от 5 до 69,4 %, их частота и выраженность зависят от возраста пациентов.

У взрослых пациентов с тяжёлым течением ГЭРБ наряду с типичными жалобами отмечены ощущение сухости, чувство жжения, боль в языке, «ошпаренность» языка, изменение вкусовой чувствительности языка. У пациентов с ГЭРБ стадии В и С (в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией) отмечено достоверное повышение порога вкусовой чувствительности на сладкое, снижение – на кислое незначительное повышение – на горькое.

Диагностика

Опросник GERD-Q (чувствительность – 65,4 %, cпецифичность – 91,7 %) – стандартизированный опросник, состоящий из 6 вопросов, самостоятельно заполняется пациентом и удобен для интерпретации лечащим врачом. Оцениваемый в опроснике период – предыдущие 7 дней. По опроснику GERD-Q ГЭРБ диагностируется при сумме баллов ≥8, при 3–7 баллах диагноз ГЭРБ сомнителен.

Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе в течение 7–10 дней (чувствительность 80 %, специфичность 57 %). Устранение симптомов подтверждает связь с рефлюксом и является критерием диагноза. Однако сохранение симптома не позволяет отказаться от диагноза ГЭРБ.

Альгинатный тест – оценка эффекта однократного приёма разовой дозы альгината при изжоге (чувствительность – до 97 %, специфичность – до 88 %). Купирование изжоги при однократном приёме альгината является дополнительным критерием диагноза ГЭРБ.

Тест Берштейна (пищевод орошают 0,1 н. раствором соляной кислоты (15 мл), считается положительным, если вызывает у больного ощущение изжоги и другие симптомы, характерные для ГЭРБ.

Гистологическое исследование биоптатов СО пищевода проводят для исключения ПБ, АКП, эозинофильного эзофагита. Расширение межклеточных пространств обнаруживается у всех пациентов с ГЭРБ независимо от наличия эрозий в пищеводе. В отличие от больных ГЭРБ у пациентов с функциональной изжогой межклеточные пространства не расширены.

Суточная рН-метрия в нижней трети пищевода признана «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ (чувствительность 88–96 %, специфичность 85–100 %). рН-метрия – это процесс измерения концентрации водородных ионов непосредственно в желудочно-кишечном тракте с помощью рН-зонда и соответствующего регистрирующего прибора. Она позволяет выявить наличие и частоту кислых ГЭР, их взаимосвязь с симптомами, зависимость их появления от различных факторов, оценить эффективность антисекреторной терапии у пациентов как с типичными, так и с внепищеводными проявлениями ГЭРБ. (14,72).

Многоканальная внутриполостная импедансометрия пищевода – метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает переменному электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода.

Время закисления пищевода (AET) – это процент времени, в течение которого в нижней части пищевода на уровне 5 см выше верхней границы НПС рН < 4. Уровень 5 см выбран из такого расчёта, чтобы датчик рН на зонде, зафиксированным относительно носового отверстия, гарантировано не проваливался в желудок при глотках, когда пищевод из-за перистальтики укорачивается (рис. 8).

Манометрия высокого разрешения – исследование двигательной функции пищевода. Метод позволяет, используя многоканальный зонд, получать количественные показатели совокупной перистальтической активности, давления в сфинктерах пищевода, тонуса стенки органа, а также с помощью многоцветного объёмного изображения видеть продвижение по нему перистальтической волны. При ГЭРБ с её помощью выявляют снижение давления НПС, наличие ГПОД, увеличение количества ПРНПС, количественные показатели совокупной перистальтической активности стенки органа, эзофагоспазм, атипичные случаи ахалазии кардии, диагностируют синдромы руминации и супрагастральной отрыжки. Исследование позволяет верифицировать положение НПС для проведения рН-метрии. Оно является необходимым атрибутом обследования пациента, которое проводят для решения вопроса о хирургическом лечении ГЭРБ.

Критерии диагностики ГЭРБ (Лионское соглашение, 2017 г.):

1) эрозивный эзофагит (степени C и D Лос-Анжелесской классификации);

2) длинный сегмент ПБ;

3) пептические стриктуры в пищеводе;

4) длительное закисление пищевода (AET>6 %).

Лечение

Изменение образа жизни:

 после приёма пищи избегать наклонов, горизонтального положения (в течение 1,5 часа); спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом;

 не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи;

 избегать работ, приводящих к повышению внутрибрюшного давления;

 отказаться от курения и приёма алкоголя.

Изменение режима питания:

 избегать обильного приёма пищи, не употреблять слишком горячей пиши, не есть на ночь (за 3–4 часа до сна);

 ограничить потребление жиров, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых, зелёного лука, чеснока, избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование (оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку);

 избегать повышения массы тела, снизить массу тела при ожирении.

Ограничение приёма лекарственных средств:

 избегать приёма лекарственных средств, вызывающих рефлюкс: нитраты, антихолинергические, спазмолитики, седативные, снотворные, транквилизаторы, антагонисты кальция, бета-блокаторы, теофиллин, а также препаратов, повреждающих пищевод – аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты.

Медикаментозное лечение.

Альгинаты. Патогенетически обосновано их назначение для уменьшения «кислотного кармана» и нейтрализации кислоты в области пищеводно-желудочного перехода у больных с ГЭРБ. Эти препараты способны значительно и длительно уменьшать количество как патологических кислых ГЭР, так и слабощелочных дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов, создавая тем самым оптимальные физиологические условия для СО пищевода. Альгинаты оказывают цитопротективное и сорбционное действие. Альгинаты принимают по 10 мл 3–4 раза в день через 30–40 минут после еды и 1 раз на ночь до стойкого купирования симптомов заболевания, а затем – в режиме «по требованию».

Антациды. Антацидные средства (алюминия фосфат 2,08 г, комбинированные препараты – алюминия гидроксид 3,5 г и магния гидроксид 4,0 г в виде суспензии, алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг, а также кальция карбонат 680 мг и магния гидроксикарбонат 80 мг в виде таблеток) применяют для устранения умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа. Антациды самостоятельной роли в лечении ГЭРБ не играют и могут применяться только в качестве средства кратковременного контроля симптомов.

Адсорбенты (диоктаэдрический смектит) оказывают комплексное действие: нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока, дают выраженный адсорбирующий эффект, связывая компоненты содержимого ДПК (желчные кислоты, лизолецитин) и пепсин. Диоктаэдрический смектит повышает устойчивость СО пищевода к повреждающему действию рефлюктата. Адсорбенты можно применять как в качестве монотерапии при клинических проявлениях НЭРБ, так и в составе комплексной терапии ГЭРБ, особенно при смешанном (кислотный+желчный) рефлюксе. Диоктаэдрический смектит назначают по 1 пакетику (3 г) 3 раза в день.

Прокинетики способствуют восстановлению физиологического состояния пищевода, воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ, уменьшая количество ПРНПС и улучшая пищеводный клиренс путём стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта. Прокинетики можно применять в составе комплексной терапии ГЭРБ вместе с ИПП. Прокинетический препарат итоприда гидрохлорид (50 мг 3 раза в день) относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) эффективны при наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ. ИПП – это препараты, подавляющие активность фермента Н+, К+ -АТФазы, находящегося на апикальной мембране париетальной клетки и осуществляющего последний этап синтеза соляной кислоты. ИПП считают наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ. Снижение продукции кислоты считают основным фактором, способствующим заживлению эрозивноязвенных поражений.

Основными принципами лечения ГЭРБ являются назначение ИПП и проведение длительной основной (не менее 4–8 недель) и поддерживающей (16–24 недели) терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока.

При наличии единичных эрозий пищевода (стадия А/1) продолжительность основного курса может составлять 4 недели с 43 использованием стандартной дозы ИПП: рабепразол по 20 мг в день, или омепразол по 20 мг 2 раза в день, или декслансопразол по 60 мг в день, или пантопразол по 40 мг в день, или эзомепразол по 40 мг в день, желательно с проведением контрольного эндоскопического исследования.

При множественных эрозиях пищевода (стадия В-С/2-4), осложнениях ГЭРБ продолжительность курса лечения любым препаратом из группы ИПП должна составлять не менее 8 недель. Продолжительность поддерживающей терапии после заживления эрозий должна составлять как минимум 16–24 недели. При возникновении осложнений ГЭРБ поддерживающую терапию следует проводить ИПП также в полной дозе.

В отсутствие эрозий пищевода для лечения НЭРБ можно назначить ИПП в половинной дозе.

Существует несколько вариантов поддерживающего лечения: 1) регулярный (систематический) приём ИПП в половинной дозе; 2) терапия «по мере необходимости» (pro re nata), которую проводят при рецидиве типичных для ГЭРБ клинических симптомов (изжога, кислая регургитация, дисфагия) длительностью более 5 дней; 3) «терапия выходного дня» (по субботам и воскресеньям); 4) терапия «по требованию» (on demand), когда наряду с рецидивом клинических симптомов ГЭРБ появляются признаки рефлюкс-эзофагита.

Эрадикации H. pylori при ГЭРБ. В связи с тем, что не установлена связь между выявлением H. pylori и развитием ГЭРБ и АКП, эрадикационная терапия инфекции H. pylori не входит в программу ведения пациентов с ГЭРБ. Однако при наличии показаний к эрадикации H. pylori (язвенная болезнь, хронический хеликобактерный гастрит, длительный прием ИПП), такая терапия может быть проведена при ГЭРБ, поскольку она не провоцирует ухудшение её течения и не оказывает влияния на эффективность лечения.

Антирефлюксное хирургическое лечение ГЭРБ показано при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие ПБ с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами, частые аспирационные пневмонии). В настоящее время доступны несколько хирургических методик, которые могут применяться в лечении ГЭРБ.

Медикаментозная терапия ПБ подразумевает  снижение повреждающих свойств рефлюктата;  контроль над секрецией соляной кислоты в желудке;  купирование симптомов улучшение качества жизни;  эпителизация повреждений слизистой оболочки;  предотвращение формирования на фоне ПБ дисплазии эпителия и АКП.

Всем больным ПБ рекомендуется постоянная антисекреторная терапия ИПП. Основные принципы консервативного лечения ПБ:  назначения стандартных доз ИПП, достаточных для стабилизации эндоскопической и морфологической картины в пищеводе и купирования симптомов;  разделение дозы ИПП на 2 приёма: перед завтраком и перед ужином;  проведение длительной (не менее 8–12 месяцев) основной терапии и постоянной поддерживающей терапии; 45  при дуоденогастральном рефлюксе больным с ПБ могут быть назначены в различных комбинациях антациды, прокинетики, урсодезоксихолевая кислота, холестирамин, сукральфат.

26. Болезнь Крона. Клинические проявления в зависимости от локализации заболевания. Стандарты лечения. Показания к биологической терапии. Болезнь Крона. Клинические проявления в зависимости от локализации поражения. Стандарты лечения. Показания к биологической терапии.

К 50. Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Монреальская классификация болезни Крона по локализации поражения: Терминальный илеит, Колит, Илеоколит.

± Поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта

± Поражение аноректальной зоны

Тонкокишечная локализация

Общие симптомы обусловлены интоксикацией и синдромом мальабсорбции и включают: слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфебрильной, похудание, отеки (за счет потери белка), гиповитаминоз (кровоточивость десен, трещины в углах рта, пеллагрозный дерматит, ухудшение сумеречного зрения), боли в костях и суставах (обеднение солями кальция), трофические нарушения (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей), недостаточность надпочечников (пигментация кожи, гипотония), щитовидной железы (заторможенность, одутловатость лица), половых желез (нарушение менструации, импотенция), паращитовидных желез (тетания, остеомаляция, переломы костей), гипофиза (полиурия с низкой плотностью мочи, жажда).

Местные симптомы:

1. Периодические, а позже постоянные тупые боли (при поражении 12-перстной кишки - в правой эпигастральной области, тощей кишки - в левой верхней и средней части живота, подвздошной кишки - в правом нижнем квадранте живота).

2. Стул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови.

3. При стенозировании кишки - признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка газов, стула).

4. При пальпации живота - болезненность и опухолевидное образование в терминальном отделе подвздошной кишки, при поражении остальных отделов - боли в околопупочной области.

5. Формирование свищей внутренних, открывающихся в брюшную полость (межпетлевых, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и мочевым пузырем), и наружных, открывающихся в поясничную и паховую области.

6. Возможны кишечные кровотечения (мелена).

Локализация в толстой кишке (гранулематозный колит)

Основные клинические симптомы:

1. Боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и перед дефекацией. Возможны также постоянные боли при движениях, наклонах туловища (обусловлены развитием спаечного процесса). Боли локализуются по ходу толстого кишечника (в боковых и нижних отделах живота).

2. Выраженная диарея (жидкий или кашицеобразный стул до 10-12 раз в сутки с примесью крови). У некоторых больных бывают выраженные позывы к дефекации ночью или под утро.

3. Бледность, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности.

4. При осмотре живота выявляется снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, пальпация по ходу толстой кишки сопровождается значительной болезненностью. Сигмовидная кишка чаще всего определяется в виде жгута, что объясняется инфильтрацией ее стенки.

5. У 80% больных отмечаются анальные трещины. Особенности, отличающие их от обычных трещин: различная локализация, часто множественный характер, значительно меньшая болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных рубцовых краев, спазма сфинктера.

6. При пальцевом исследовании в случае вовлечения в процесс стенок анального канала пальпируются отечные ткани, часто можно определить снижение тонуса сфинктера. После извлечения пальца наблюдается зияние ануса и подтекание кишечного содержимого, обычно гнойно-кровянистого характера.

7. Важный диагностический признак - свищи, связанные с кишечником, и инфильтраты брюшной полости. Свищи прямой кишки при болезни Крона даже при длительном существовании редко сопровождаются рубцеванием и чаще всего бывают окружены инфильтрированными тканями с полиповидно измененной, инфильтрированной слизистой оболочкой в области внутреннего отверстия и вялыми «губовидно-выступающими» наружу грануляциями вокруг наружного отверстия.

Сочетанное поражение тонкой и толстой кишки

При локализации патологического процесса в подвздошной кишке и правых отделах толстой кишки преобладают боли в правой половине живота и субфебрильная температура тела; у части больных наблюдаются симптомы мальабсорбции. При диффузном поражении толстой кишки в сочетании с поражением терминального отдела подвздошной кишки в клинической картине доминирует симптоматика тотального колита.

Локализация в верхних отделах желудочно-кишечного тракта

Клиническая картина болезни Крона с локализацией патологического процесса в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке на начальных этапах напоминает клинику, соответственно, хронического эзофагита, хронического гастрита, дуоденита. При поражении желудка и 12-перстной кишки клинические проявления могут быть сходны с клиникой язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (язвенно-подобный синдром), причем в рвотных массах часто бывает примесь крови. По мере прогрессирования заболевания присоединяются слабость, субфебрильная температура тела, похудание, анемия.

Лечение

Целями терапии БК являются индукция ремиссии и ее поддержание без постоянного приема ГКС, профилактика осложнений, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с БК, даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесенного оперативного вмешательства.

Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с БК, условно подразделяются на:

1. Средства для индукции ремиссии: системные ГКС (преднизолон и метилпреднизолон) и топические (будесонид), иммуносупрессоры (азатиоприн, 6- меркаптопурин, метотрексат), биологические генно-инженерные препараты: моноклональные антитела к ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаба пэгол) и моноклональные антитела к интегринам, селективно действующие только в ЖКТ (ведолизумаб), а также антибиотики и салицилаты.

2. Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин), биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол и ведолизумаб) и 5-аминосалициловая кислота и ее производные.

3. Вспомогательные симптоматические средства: парентеральные препараты железа для коррекции анемии, препараты для коррекции белково-электролитных нарушений, средства для профилактики остеопороза (препараты кальция) и др.

Тяжелая атака БК любой локализации требует проведения интенсивной противовоспалительной терапии в специализированном стационаре.

• При первой атаке лечение следует начинать с системных ГКС в комбинации с иммуносупрессорами (АЗА (2-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг, а при непереносимости тиопуринов – метотрексат 25 мг/нед. п/к или в/м) или без них.Внутривенно вводят ГКС (преднизолон 75 мг/сут. или метилпреднизолон 60 мг/сут.) в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральный прием ГКС. Снижение дозы ГКС осуществляется по схеме.

• Для некоторых пациентов с редким рецидивированием заболевания допустимы повторные курсы ГКС терапии в сочетании с иммуносупрессорами.

• При отсутствии эффекта от ГКС, развитии стероидорезистентности, стероидозависимости или при неэфективности иммуносупрессоров (рецидив через 3-6 месяцев после отмены системных ГКС на фоне тиопуринов) показаны биологические препараты разных групп (анти-ФНО: инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол или анти-интегриновые антитела: ведолизумаб).

• При рецидиве заболевания лечение рекомендуется сразу начинать с биологических препаратов в комбинации с иммуносупрессорами или без них. ГКС назначают только при невозможности применения биологических препаратов.

• Антибактериальная терапия: o 1 линия - метронидазол 1,5 г/сутки + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней; o 2 линия - цефалоспорины в/в 7-10 дней; o 3 линия - рифаксимин в дозе 800-1200 мг в течение 14 дней. Данные, полученные при проведении систематических обзоров и мета-анализов диктуют необходимость дальнейших исследований для оценки целесообразности применения антибиотиков в лечении БК .

• Инфузионная терапия: регидратация, коррекция белково-электролитных нарушений.

• Коррекция анемии: гемотрансфузии (эритромасса) при анемии ниже 80 г/л, далее – терапия препаратами железа парентерально (железа(III) гидрооксид сахарозный комплекс, железа(III) гидрооксид декстрана, железо карбоксимальтозат).

• Энтеральное питание (зондовое) у истощённых пациентов.

• При достижении клинической ремиссии ГКС в комбинации с тиопуринами дальнейшее лечение (поддерживающая терапия) проводится АЗА/6-МП. В случае ремиссии, достигнутой любым из биологических препаратов, поддерживающее лечение проводится тем же препаратом строго в соответствии с инструкцией к препарату. Инфликсимаб можно комбинировать с АЗА. При невозможности проведения длительной терапии биологическими препаратами профилактика рецидива проводится тиопуринами.

Для больных с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью или при неэфективности иммуносупрессоров (рецидив через 3-6 месяцев после отмены кортикостероидов на фоне АЗА/6-МП) показана биологическая терапия в виде индукционного курса (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол или ведолизумаба), с последующим переходом на длительное (многолетнее) поддерживающее лечение. Дозы биологических препаратов назначают в соответствии с инструкцией по применению. Отсутствие ответа на биологическую терапию определяется в течение 12 недель.

После достижения ремиссии любым из биологических препаратов следует перейти к поддерживающей терапии (с иммуносупрессорами или без них) по схеме, указанной в инструкции по применению. Для повышения эффективности лечения инфликсимабом рекомендуется комбинировать с иммуносупрессорами. Для адалимумаба и цертолизумаба пэгола целесообразность такой комбинации не доказана. Анти-ФНО препараты демонстрируют сходную эффективность и профиль безопасности, в связи с чем выбор препарата определяется лечащим врачом.

Потеря ответа на анти-ФНО терапию может привести к нарастанию активности заболевания, осложнениям и обсуждению вопроса о хирургическом лечении. При рецидиве заболевания лечение рекомендуется сразу начинать с биологических препаратов в комбинации с иммуносупрессорами или без них.

Биологическую терапию (особенно при назначении инфликсимаба) для большей эффективности необходимо сочетать с иммуносупрессивной (азатиоприн) терапией. Проведение хирургического вмешательства на фоне терапии иммуносупрессорами и биологическими препаратами, как правило, не требует изменения противорецидивной терапии.

2. Хронический гастрит. Определение. Этиология. Особенности диагностики, клинических проявлений и ведения больных с аутоиммунным атрофическим гастритом.

К 29 Хронический гастрит (ХГ) – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением процессов нормальной регенерации, постепенным развитием атрофии железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функций желудка.

Классификация(АВС):

• гастрит типа А (аутоиммунный), характеризующийся наличием антител к париетальным клеткам, высоким уровнем гастрина в крови и преимущественным поражением тела желудка;

• гастрит типа В, развивающийся в результате инфицирования слизистой Н.р. и бактериального воспаления преимущественно антрального отдела желудка и характеризующийся нормальным или сниженным уровнем гастрина в крови и отсутствием иммунных нарушений;

гастрит типа С (химикотоксический), который развивается в результате дуоденогастрального рефлюкса или воздействия на слизистую некоторых лекарственных средств (чаще всего нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)) или химических веществ