Ниже таблица Если спросит
Целевые уровни АД в зависимости от клинической ситуации. Ниже!
17. Острая сердечная недостаточность. Этиология. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь. Острая сердечная недостаточность. Этиология. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь
ОСН – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/ или диастолической функции сердца (сниженный СВ, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях).
Этиология ОСН: Декомпенсация ХСН; ИБС; ОКС; механические осложнения ИМ (разрыв, митральная регургитация, отрыв хорд клапанов); осложнения, связанные с реваскуляризацией при ИБС (ЧКВ, КШ); Гипертонический криз; Аритмии (тахи-, брадиаритмии); Патология клапанов сердца; Миокардит; Тампонада сердца; Расслоение аорты; Инфекции, особенно пневмония и септицемия; Инсульт; Обширное оперативное вмешательство; Почечная недостаточность; Передозировка лекарственных средств; Злоупотребление алкоголем и наркотиками.
Если мы говорим про неотложную помощь, то тут все зависит от тяжести ОСН.
Вот критерии для госпитализации в оРиТ:
1.Необходимость интубации
2.Сатурация <90 %
3.ЧД >25 и использование вспомогательных мышц
4ЧСС <40 или > 130
5.Наличие симптомов гиперперфузии
Цель неотложного лечения – быстрая стабилизация гемодинамики и уменьшение симптомов (одышки и/или слабости):
Критерии диагностики на догоспитальном этапе:
• При острой застойной правожелудочковой недостаточности диагностическим значением обладают:
o набухание шейных вен и печени;
o симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе);
o интенсивные боли в правом подреберье;
o ЭКГ-признаки острой перегрузки правого желудочка (тип SI-QIII, возрастание зубца R в отведениях V1,2 и формирование глубокого зубца S в отведениях V4-6, депрессия STI, II, a VL и подъем STIII, a VF, а также в отведениях V1, 2; возможно формирование блокады правой ножки пучка Гиса, отрицательных зубцов T в отведениях III, aVF, V1-4) и признаки перегрузки правого предсердия (высокие остроконечные зубцы P II, III).
• Острая застойная левожелудочковая недостаточность выявляется на основании следующих признаков:
o одышка разной степени выраженности, вплоть до удушья;
o приступообразный кашель, сухой или с пенистой мокротой, выделение пены изо рта и носа;
o положение ортопноэ;
o наличие влажных хрипов, выслушивающихся над площадью от задненижних отделов до всей поверхности грудной клетки; локальные мелкопузырчатые хрипы характерны для сердечной астмы, при развернутом отеке легких выслушиваются крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание).
• Кардиогенный шок диагностируется на основании:
o падения систолического артериального давления менее 90-80 мм рт. ст. (или на 30 мм рт. ст. ниже "рабочего" уровня у лиц с артериальной гипертензией);
o уменьшения пульсового давления - менее 25-20 мм рт. ст.;
o признаков нарушения микроциркуляции и перфузии тканей - падение диуреза менее 20 мл/ч, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, в ряде случаев - спавшиеся периферические вены.
Неотложная помощь: - оксигенотерапия при пулькоксиметрии менее 90
- в/в введение фуросемида в дозе 20-40 мг при признаках накопления жидкости и застоя, отсутствии артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии (у больных с выраженным застоем, регулярно принимавших мочегонные, можно внутривенно ввести дозу фуросемида, аналогичную принимаемой перорально);
- внутривенная инфузия нитратов при систолическом АД >110 мм рт. ст. для снижения высокого АД, контроля ишемии миокарда, уменьшения выраженности одышки при застое в легких (до начала внутривенного введения возможен прием под язык таблеток нитроглицерина с интервалом 10-15 минут); изосорбида динитрат назначается в первоначальной дозе 25 мкг/мин с последующим увеличением ее каждые 3-5 мин на 10 мкг/ мин до достижения желаемого эффекта или появления побочных эффектов, в частности снижения артериального давления до 90 мм рт. ст. Для внутривенной инфузии каждые 10 мг препарата растворяют в 100 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида
- коррекция остро возникших тахи- или брадиаритмий, если их роль в возникновении ОСН представляется существенной;
• - внутривенное быстрое введение кристаллоидов у больных с шоком, не имеющих признаков накопления жидкости и выраженных тахи- или брадиаритмий (0,9% раствора хлорида натрия или раствора Рингера лактата в объеме >200 мл
• Средством борьбы с пенообразованием при отеке легких являются "пеногасители" - вещества, обеспечивающие разрушение пены за счет снижения поверхностного натяжения. Простейшее из таких средств - пары спирта, который наливают в увлажнитель, пропуская через него кислород, подаваемый больному через носовой катетер или дыхательную маску с начальной скоростью 2-3 л/мин, а спустя несколько минут - со скоростью 6-8 л/мин.
• Сохраняющиеся признаки отека легких при стабилизации гемодинамики могут свидетельствовать об увеличении проницаемости мембран, что требует введения глюкокортикоидов с целью уменьшения проницаемости (4-12 мг дексаметазона).
• При отсутствии противопоказаний с целью коррекции микроциркуляторных нарушений, особенно при длительно некупирующемся отеке легких, показано назначение гепарина натрия - 5 тыс. МЕ внутривенно болюсно, затем капельно со скоростью 800 - 1000 МЕ/ч. за 15-30 мин)
- внутривенная инфузия кардиотонических препаратов и/или вазопрессоров у больных с шоком, не имеющих признаков гиповолемии; добутамин (5-15 мкг/кг/мин), допамин (5-25 мкг/кг/мин), норадреналин (0,5-16 мкг/мин)
• Лечение острой застойной правожелудочковой недостаточности заключается в коррекции состояний, послуживших ее причиной, — тромбоэмболии легочной артерии, астматического статуса и т. д. В самостоятельной терапии это состояние не нуждается.
13. Инфаркт миокарда 2-го типа. Причины. Дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда 1-го типа.
Дифференциальную диагностику нигде не нашел.
Инфаркт миокарда (ИМ) – ишемический некроз участка сердца, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям.
Этиология ИМ 2 типа: ИМ 2 типа это инфаркт миокарда вторичный по отношении к ишемии, возникший или из-за повышения потребности в кислороде, или из за снижения доставки или из за спавзма коронарной артерии, эмболии, анемии, гиперптонии или гипотонии.
1 типа – это инфаркт миокарда обусловленный ишемией вследствии первичного коронарного события(эрозия, разрыв, трещина или расслоение бляшки).