1. Медикаментозная терапия:

- прием антацидов;

- антисекреторные препараты;

- прокинетики; - анальгетики, седативные средства; - при подтверждении соответствующей этиологии назначаются антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, противотуберкулезные средства.  2. Немедикаментозные методы. Общие рекомендации:

- после принятия пищи избегать наклонов вперед, не ложиться в течение 1,5 часов;

- спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

- не носить тесную одежду и тугие пояса;

- ограничить потребление продуктов, которые агрессивно действуют на слизистую оболочку пищевода (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые); - селективная диета при эозинофильном эзофагите;

- отказаться от курения. Хирургическое лечение

Показания:

- безуспешность консервативного лечения;

- осложнения эзофагита (стриктуры, повторные или массивные кровотечения);

- частые аспирационные пневмонии;

- пищевод Барретта (из-за опасности малигнизации).

Хроническое прогрессирующее течение делает необходимым наблюдение у специалиста-гастроэнтеролога с проведением ЭГДС и биопсии минимум 1 раз в год.

1. 7. Аутоиммунный гепатит. Патогенез. Клиническая картина. Диагностические критерии. Классификация. Особенности ведения и лечения больных. Аутоиммунный гепатит. Патогенез. Клиническая картина. Диагностические критерии. Классификация. Тактика ведения.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) - хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител.

Патогенез. По современным представлениям, ключевая роль в патогенезе АИГ принадлежит нарушению иммунорегуляции, под воздействием разрешающих факторов, ведущему к появлению “запрещенных” клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к аутоантигенам печени и осуществляющих повреждение гепатоцитов.

При АИГ наблюдаются:

• дисбаланс CD4/CD8 лимфоцитов в пользу первой субпопуляции;

• увеличение количества Т-хелперов 1-го типа, продуцирующих провоспалительные цитокины (ИФН-g , ИЛ-2, ТНФ-a );

• гиперактивность антителопродуцирующих В-клеток;

• сенсибилизация К-лимфоцитов, осуществляющих антителозависимую клеточную цитотоксичность;

• повышенная экспрессия HLA II класса на поверхности гепатоцитов.

Все это отражает гипериммунный статус организма, реализация которого ведет к повреждению ткани печени.

По типу антител аутоиммунные гепатиты делятся на три подтипа:

I подтип – антитела к гладкой мускулатуре (SMA) и антинуклеарные антитела

(ANA);

II подтип – антитела к печеночно-почечным микросомам (ALKM-I);

III подтип – антитела к растворимому печеночному антигену (SLA) и антитела кпеченочно-панкреатическому антигену (LP).

Проявления аутоиммунного гепатита следующие:

Внепеченочные системные проявления (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, гломерулонефрит, язвенный колит, гемолитическая анемия), могут быть первыми симптомами, которые часто доминируют в клинике болезни. Слабость, артралгии, уртикарная сыпь иногда предшествуют появлению желтухи на протяжении многих месяцев.

Желтуха (75–85%) – наиболее частый классический признак, но гипербилирубинемия, как правило, незначительная.

Гепатомегалия отмечается часто, печень болезненная.

Пальмарная эритема и спленомегалия имеются у 1/2 заболевших женщин. Могут наблюдаться эндокринные нарушения (кушингоидное лицо, пигментированные стрии, гирсутизм).

В крови нормохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения (признаки гиперспленизма). Повышается активность трансаминаз в 5–10 раз, уровень билирубина,щелочной фосфатазы. В единичных случаях – холестаз. Наиболее характерным признаком АГ является гипергаммаглобулинемия, чаще за счет IgG.

Основной критерий диагностики АГ – быстрая положительная реакция на кортикостероиды и иммуносупрессоры.

Аутоиммунный гепатит характеризуется следующими признаками:

1) отсутствие указаний в анамнезе на перенесенный острый вирусный гепатит,контакт с больными вирусным гепатитом;

2) признаки поражения печени: желтушность кожи и склер, гепатомегалия и/или спленомегалия, печеночные знаки;

3) лабораторные изменения: высокие показатели синдромов цитолиза, холестаза,мезенхимально-воспалительного синдрома, печеночно-клеточной недостаточности;

4) внепеченочные органные поражения аутоиммунного характера (панцитопения, лимфоаденопатия, пневмонит, легочный васкулит, плеврит, язвенный колит, гломерулонефрит, тиреоидит, миокардит, артралгии, синдром Рейно, синдром Шегрена, эндокринные нарушения);

5) характерные сывороточные антитела: антитела к ядерным антигенам (ANA),микросомам печени и почек (анти-LKM), антитела к гладкой мускулатуре (SLM), к растворимым печеночным (SLA) и печеночно-панкреатическим (LP) антигенам, к антигенам плазматической мембраны гепатоцитов (LM);

6) биопсия печени имеет следующие особенности: массивная клеточная инфильтрация печеночной ткани, присутствие в инфильтрате большого числа плазматических клеток, деструкция пограничной пластинки, выраженные дистрофические и некротические изменения паренхимы;

7) высокая эффективность глюкокортикостероидной и иммунодепрессивной терапии подтверждает диагноз аутоиммунного гепатита.

ЛЕЧЕНИЕ

Основа лечения – глюкокортикоиды.

Препараты выбора: преднизолон и метилпреднизолон. Применение последнего сопряжено с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности.

С целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения дозы и соответственно побочного действия ГКС к терапии нередко добавляют азатиоприн, обладающий антипролиферативной активностью.

Схема лечения преднизолоном:

1-я неделя – внутрь 60 мг/сут;

2-я неделя – внутрь 40 мг/сут;

3-я и 4-я недели – внутрь 30 мг/сут;

Поддерживающая доза преднизолона внутрь – 20 мг/сут длительно.

Схема комбинированной фармакотерапии:

1-я неделя – преднизолон внутрь 30 мг/сут, азатиоприн внутрь 100 мг/сут;

2-я неделя – преднизолон внутрь 20 мг/сут, азатиоприн внутрь 50 мг/сут;

3-я и 4-я недели – преднизолон внутрь 15 мг/сут, азатиоприн внутрь 50 мг/сут.

Поддерживающая доза – преднизолон внутрь 10 мг/сут, азатиоприн внутрь

50 мг/сут.

Обе схемы лечения продемонстрировали одинаковую эффективность: пяти- и десятилетняя выживаемость больных на фоне адекватной иммуносупрессии составляет 94 и 90% соответственно.

2. 8. Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Клинические стадии (фазы) острого панкреатита

I стадия – шока, гемодинамических нарушений 1-3 суток.

II стадия – функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сутки).

III стадия – постнекротических и гнойных осложнений (2-4 недели).

Клиника зависит от морфологических изменений и фазы процесса.

1. Выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в поясницу или опоясывающего характера.

2. Тошнота.

3. Рвота (неукротимая, не приносящая облегчения)

4. Бледность кожных покровоч иногда с наличием цианоза (с-м Мондора), холодного липкого пота.

5. Субиктеричность или желтуха кожи и слизистых оболочек.

6. Брадикардия, сменяющаяся тахикардией.

7. Артериальная гипертензия.

8. Коллапс (при деструктивном панкреатите).

9. Резкая болезненность в эпигастрии при мягком животе.

10. Вздутие живота в подчревной области (с-м Боде).

11. Ригидность брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (с-м Керте), "резиновый живот" по Мондору.

12. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (с-м Мейо-Робсона).

13. Исчезновение пульсации в надчревной области (с-м Воскресенского).

14. Болезненность при перкуссии над поджелудочной железой (с-м Раздольского, Менделя).

15. Симптом Грей-Турнера – цианоз кожи на боковых областях живота.

16. Симптом Кулена – цианоз кожи вокруг пупка.

17. Симптом Грюнвальда – кровоизлияния вокруг пупка.

Осложнения острого панкреатита.

1. Перипанкреатический инфильтрат.

2. Инфицированный панкреонекроз.

3. Панкреатогенный абсцесс.

4. Псевдокисты (инфицированные, стеариновые).

5. Перитонит – ферментативный, бактериальный.

6. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки.

7. Механическая желтуха.

8. Аррозивные кровотечения.

Диагностика

1. Ультразвуковая диагностика: увеличение размеров, снижение эхогенности, "размытости" контуров, скопление жидкости вблизи железы, сопутствующий холедохолитиаз и др.

2. Лабораторные методы:

общий анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренное РОЭ)

биохимический анализ крови (повышение активности амилазы, липазы, трипсина), снижение активности ингибиторов трипсина, повышение уровня билирубина, гипергликемия, снижение кальция);

анализ свертывающей системы крови (гиперкоагуляция при отечной форме и жировом панкреонекрозе, гиперкоагуляция - при геморрагическом панкреонекрозе, гиперфибриногенемия);

изменение калликреин-кининовой системы (снижение уровня кининогена, прекалликреина, ингибитора калликреина);

анализ мочи (амилазурия, резкое снижение суточного и часового диуреза вплоть до анурии, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия);

соотношение клиренса амилазы и клиренса криатенина более 5.

3. Рентгенодиагностика;

обзорная рентгеноскопия (высокое стояние левой половины диафрагмы, ограничение ее подвижности, выпот в левом плевральном синусе, парез кишечника);

контрастное исследование желудка и 12-перстной кишки (смещение желудка кпереди, расширение петли 12-перстной кишки);

компьютерная томография.

4. Специальные методы исследования:

гастро- и дуоденоскопия (огтеснение задней стенки желудка и привратника, гиперемия, отек и эрозии в области оттеснения, разворот петли 12-перстной кишки, дуоденит);

лапароскопия (бляшки очаговых некрозов жировой ткани, выпот в брюшной полости с высокой активностью ферментов).

Дифференциальный диагнозпроводится со следующими заболеваниями: 1. Острый холецистит. 2. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. 3. Острый аппендицит. 4. Острая кишечная непроходимость. 5. Острый гастрит. 6. Пищевая токсикоинфекция. 7. Инфаркт миокарда.

Хронический панкреатит (ХП) – хроническое полиэтиологическое воспаление поджелудочной железы, продолжающееся более 6 месяцев, характеризующееся постепенным замещением паренхиматозной ткани соединительной и нарушением экзо- и эндокринной функции органа.

Эпидемиология: чаще страдают мужчины среднего и пожилого возраста; частота у взрослых 0,2-0,6%

Основные этиологические факторы:

1) алкоголь – основной этиологический фактор (особенно при сочетании с курением)

2) заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (хронический калькулезный и бескаменный холецистит, дискинезии желчевыводящих путей)

3) злоупотребление жирной, острой, соленой, перченой, копченой пищей

4) лекарственная интоксикация (в первую очередь эстрогены и ГКС)

5) вирусы и бактерии, попадающие в проток поджелудочной железы из ДПК через фатеров сосочек

6) травмы поджелудочной железы (при этом возможно склерозирование протоков с повышением внутрипротокового давления)

7) генетическая предрасположенность (часто сочетание ХП с группой крови О(I)

8) беременность на поздних сроках (приводит к сдавления поджелудочной железы и повышению внутрипротокового давления)

Патогенез хронического панкреатита:

В развитии хронического панкреатита основную роль играют 2 механизма:

1) чрезмерная активация собственных ферментов поджелудочной железы (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, липазы)

2) повышение внутрипротокового давления и затруднение оттока поджелудочного сока с ферментами из железы

В результате наступает аутолиз (самопереваривание) ткани поджелудочной железы; участки некроза постепенно замещается фиброзной тканью.

Алкоголь является как хорошим стимулятором секреции соляной кислоты (а она уже активируют панкреатические ферменты), так и приводит к дуоденостазу, повышая внутрипротоковое давление.

Лечение хронического панкреатита.

1. При обострении - стол № 0 в течение 1-3 дней, затем стол № 5п (панкреатический: ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи); вся пища вареная; питание 4-5 раз/сутки малыми порциями; отказ от употребления алкоголя

2. Купирование боли: спазмолитики (миолитики: папаверин 2% – 2 мл 3 раза/сут в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в, дротаверин / но-шпа 40 мг 3 раза/сут, М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин), анальгетики (ненаркотические: анальгин 50% – 2 мл в/м, в тяжелых случаях – наркотические: трамадол внутрь 800 мг/сут).

3. Антисекреторные препараты: антациды, блокаторы протонной помпы (омепразол по 20 мг утром и вечером), блокаторы Н₂-рецепторов (фамотидин по 20 мг 2 раза/сут, ранитидин) – снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы

4. Ингибиторы протеаз (особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы, октреотид / сандостатин 100 мкг 3 раза/сут п/к

5. Заместительная терапия (при недостаточности экзокринной функции): панкреатин 0,5 г 3 раза/сут во время или после еды, креон, панцитрат, мезим, мезим-форте.

­6. Витаминотерапия – для предупреждения трофических нарушений как результата синдрома мальабсорбции

7. Физиотерапия: ультразвук, синусомоделированные токи различной частоты, лазер, магнитотерапия (при обострении), тепловые процедуры: озокерит, парафин, грязевые аппликации (в фазе ремиссии)

Диспансерное наблюдение: 2 раза/год на уровне поликлиники (осмотр, основные лабораторные тесты, УЗИ).

Дискинезии желчных путей — функциональные нарушения тонуса и моторики желчного пузыря и желчных путей. Различают гипертонически-гиперкинетическую, характеризующуюся гипертоническим состоянием желчного пузыря (обычно в сочетании с гипертонусом сфинктеров Л юткенса и Одди), и гипотонически-гмпокинетическую, для которой характерно гипотоническое состояние желчного пузыря и сфинктера Одди. Встречаются чаще у женщин. Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия чаще выявляется в более молодом воврасте, а гипотонически-гипокинетическая — у астеников и у лиц старше 40 лет.

Этиология, патогенез. Дискинезии желчных путей обусловлены в первую очередь нарушением нейрогу-моральной регуляции, встречаются при неврозе, диэнцефальном синдроме, солярите, эндокринно-гормонапьных нарушениях (при гипо- и гипертиреозе, климаксе, недостаточной функции яичников, надпочечников и других эндокринных желез). Гипертонически-гиперкинетическая форма возникает рефлекторно (при язвенной болезни, колите, аппендиците, аднексите и т. д.), при нарушении выработки гастроинтестинального гормона (холецистокинина-панкреозимина) слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки при атрофичео ком дуодените и других заболеваниях. Астенические состояния, обусловленные перенесенными тяжелыми инфекционными заболеваниями, вирусным гепатитом, авитаминозом, недостаточное питание, различные эндогенные и экзогенные интоксикации также могут привести к развитию дискинезии желчных путей. При выраженной астенической конституции, малоподвижном образе жизни, нерациональном питании с очень большими интервалами между приемами пищи сравнительно часто выявляется гипотонически-гипокинетическая форма дискинезии. Частое, но нерегулярное питание, чрезмерное увлечение острыми блюдами, систематическое применение в пищу специй, раздражающих слизистую оболочку пищеварительного тракта, предрасполагают к возникновению гипертонически-гиперкинетической дискинезии желчных путей. Органические поражения желчевыделителыной системы (холециститы, холангиты, желчнокаменная болезнь и др.), паразитарные, глистные инвазии пищеварительного тракта нередко протекают с выраженными явлениями дискинезии желчного пузыря и желчных путей.

Клиника. Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия желчных путей протекает с приступообразной болью в правом подреберье ноющего или схваткообразного характера, напоминающей приступы колики при желчнокаменной болезни. Возникновению приступов способствуют волнения, значительная нервно-психическая нагрузка, отрицательные эмоции, у женщин обострения могут быть связаны с менструальным циклом. Боль может иррадировать в правую лопатку, правое плечо, иногда в область сердца, сопровождаться общими вегетативными реакциями — резкой потливостью, бледностью, тошнотой, иногда головной болью, ощущением сердцебиения и т. д. Болевые приступы продолжаются от нескольких минут до нескольких дней; тупая давящая и ноющая боль в правом подреберье может сохраняться неделями, временами усиливаясь или затихая. В период болевого приступа живот не напряжен. Желтухи, лихорадочной реакции, лейкоцитоза и повышения СОЭ после приступа не наблюдается.

Гипотонически-гипокинетическая форма дискинезии проявляется в основном малоинтенсивной болью в правом подреберье, часто длительной. При пальпации выявляется небольшая болезненность в области желчного пузыря.

Диагноз подтверждается многомоментным хромодиаг-ностическим дуоденальным зондированием; при гипертонически-гиперкинетической форме дискинезии II фаза (закрытого сфинктера Одди) может быть удлинена, IV фаза (сокращения желчного пузыря) — укорочена. При гипотонически-гипокинетической форме дискинезии II фаза может отсутствовать (сфинктер Одди постоянно находится в расслабленном состоянии), IV фаза — задержана и удлинена; часто пузырный рефлекс удается получить только при введении достаточно сильного раздражителя (холецистокинина-панкреозимина). Пероральная холецисто- и внутривенная холеграфия, эхография, в более диагностически сложных случаях— компьютерная томография подтверждают функциональный характер заболевания. При гипертонически-гиперкинетической форме с помощью серийной рентгенографии определяется ускоренное и сильное сокращение желчного пузыря после введения стимулятора (двух яичных желтков), при гипотонически-гипокинетической форме желчный пузырь больших размеров, в ряде случаев — опущен, сокращается вяло. Гипотоническое состояние сфинктера Одди иногда выявляется во время рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки (затекание контрастной массы через расслабленный сфинктер Одди в общий желчный проток). В последнее время стала применяться радиоизотопная холецистсграфия.

Течение обычно длительное с периодами обострений (провоцированными нередко эмоциональными стрессами, алиментарными нарушениями) и ремиссией. С течением времени, однако, в желчном пузыре и протоках может возникнуть воспалительный процесс или могут образоваться желчные камни.

Лечение. Регуляция режима питания, правильное чередование труда и отдыха, нормализация сна и других функций ЦНС (седативные препараты, транквилизаторы, физиотерапевтические процедуры). При гипертонически-гиперкинетической форме в период обострения показана диета № 5, 5а и 2 — магниевая (с ограничением механических и химических пищевых раздражителей, жиров), спазмолитические и холинолитические средства, тепловые физиотерапевтические процедуры, минеральная вода низкой минерализации (славянская и смирновская, ессентуки № 4 и № 20, нарзан и др. обычно в горячем виде дробно, 5—6 приемов в день по ¹/₃—¹/₂ стакана).

При гипотонически-гипокинетической дискинезии рекомендуются диета № 5, 15 или 3, психомоторные стимуляторы и аналептики (препараты стрихнина, кофеина и др.), лечебная физкультура и физиотерапевтические средства тонизирующего действия, повторные дуоденальные зондирования, закрытые тюбажи, курсовое лечение минеральной водой высокой минерализации типа ессентуки № 17, арзни, баталинская и др.; воду назначают в холодном или слегка подогретом виде по 200—250 мл 2—3 раза в день за 30—90 мин до еды. Хирургическое лечение не показано. При рефлекторных дискинезиях желчных путей ведущее значение имеет лечение основного заболевания.

40. Дифференциальная диагностика и лечение желтух. Алгоритм дифференциальной диагностики. Признаки заболеваний, проявляющихся надпеченочной формой желтух.