5. Приступ бронхиальной астмы. Вопросы дифференциальной диагностики. Критерии жизнеугрожающего состояния.

Симптомы

Приступ бронхиальной астмы (БА) — остро развившееся и /или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и /или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Клиническая диагностика

Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый.

+Астматический статус - затяжной приступ бронхиальной астмы, не купирующийся введением бронхоспазмолитиков, в основе которого лежит рефрактерность β2-адренорецепторов бронхиального дерева. К основным причинам последней относят: нерациональное применение β-адреномиметиков, врожденную несостоятельность, вирусную или бактериальную бронхолегочную инфекцию.

Критерии жизнеугрожающего обострения у пациента с тяжелой БА: ПСВ(пиковая скорость выдоха) <33% от лучшего или должного; SpO2 <92%; PaO2 <8 kPa; норма PaCO2 (4,6–6,0 kPa); «немое» легкое; цианоз; слабость дыхательной мускулатуры; аритмия; истощение, нарушенное сознание. 6. Пневмонии тяжелого течения. Критерии постановки диагнозы. Принципы лечения с учетом этиологии.

Пневмонии — это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Степени тяжести пневмонии

Легкая (абортивная) пневмония

Среднетяжелая пневмония

Тяжелой пневмонии свойственны выраженная интоксикация с гиперемией, адинамией, респираторные и гемодинамические нарушения, осложнения, неблагоприятно влияющие на прогноз заболевания, но непосредственно не угрожающие жизни пациента (пара- и метапневмонический плеврит с выпотом, миокардит и др.).

Крайне тяжелая пневмония проявляется резко выраженной интоксикацией с церебральными и неврологическими нарушениями (острый психоз, сопорозные состояния с расстройствами дыхания, менингит и т.п.); острой тяжелой и рецидивирующей сосудистой и сердечно-сосудистой недостаточностью (коллапс, сердечная астма, отек легких); резко выраженной дыхательной недостаточностью с нарушением кислотноосновного состояния и гипоксемией; массивными и множественными деструктивными изменениями в легких.

Критерии тяжелой пневмонии:

«Малые» критерии тяжелого течения пневмонии:

частота дыхания 30 за 1 мин и более;

нарушение сознания;

SaO2 менее 90 % (по данным пульсоксиметрии),

парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) ниже 60 мм рт.ст.;

систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.;

двустороннее или многоочаговое поражение легких, полости распада, плевральный выпот;

«Большие» критерии тяжелого течения пневмонии:

необходимость в проведении искусственной вентиляции легких;

быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких – увеличение размеров инфильтрации более, чем на 50 % на протяжении ближайших 2 суток;

септический шок, необходимость введения вазопрессорных препаратов на протяжении 4 часов и более;

острая почечная недостаточность (количество мочи менее 80 мл за 4 часа, уровень креатинина в сыворотке выше 0,18 ммоль/л или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л при отсутствии хронической почечной недостаточности).

Врач должен констатировать тяжелое течение пневмонии при наличии у пациента не менее двух «малых» или одного «большого» критерия, каждый из которых достоверно повышает риск развития летального исхода. В таких случаях рекомендуется неотложная госпитализация пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Медикаментозная терапия

В течение всего периода лихорадки и выраженных симптомов интоксикации показаны постельный режим, обильное питье (до 2 л в сутки), механически и химически щадящее питание с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов.

Тяжелое течение

Лекарственные средства выбора: цефтриаксон(цефалоспарин) 1-2 г 1 раз в сутки в/в в сочетании с азитромицином(макролид) 0,5 г в/в 1 раз в .При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa- синегнойная палочка, лекарственными средствами выбора являются: цефепим, имипенем /циластатин, меропенем, дорипенем, ципрофлоксацин, левофлоксацин, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим.

При тяжелой пневмонии в отделении реанимации и интенсивной терапии: цефоперазон/сульбактам 2 - 4 г в/в 2 раза в сутки или

цефепим 2 г 2 раза в сутки, или имипенем /циластатин 1 г 3-4 раза в сутки, или меропенем 1г 3раза в сутки, или эртапенем 1 г в/в 1 раз в сутки, или дорипенем 0,5 г 3раза в сутки.

2.Мукорегулирующая терапия:

амброксол 30 мг внутрь 3 раза в сутки или ингаляционно;

ацетилцистеин внутрь 400-600 мг /сутки

3.Оксигенотерапия

4.Системные ГКС (Преднизолон 30-60 мг в\в)

7. Дифференциальный диагноз легочного инфильтративного синдрома. Вопросы врачебной тактики при организации дифференциальной диагностики ведущих нозологий (пневмония, рак, туберкулез). Дифференциальный диагноз легочного инфильтративного синдрома. Вопросы врачебной тактики при дифференциальной диагностике (пневмония, рак, туберкулез, нетуберкулезный микобактериоз и др.).

Инфильтрат в лёгком – это участок лёгочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объёмом и повышенной плотностью.

Пропитывание ткани легкого только биологическими жидкостями без примеси клеточных элементов характерно для отека легкого, а не инфильтрации. Инфильтрация характеризуется умеренным увеличением объема легочной ткани и ее повышенной плотностью.

В клинике наиболее часто встречается воспалительная инфильтрация легкого (лейкоцитарная, лимфоидная, макрофагальная, эозинофильная). Кроме того, ткань легкого может быть инфильтрирована клетками новообразования. В таких случаях говорят об опухолевой инфильтрации или инфильтративном росте опухоли.

Симптомокомплекс инфильтративного уплотнения легочной ткани наблюдается при пневмониях, туберкулезе, раке легких, грибковых и паразитарных заболевания легких, заболеваниях легких аллергического генеза и др.

Наиболее характерными жалобами больных с легочной инфильтрацией являются кашель, одышка и кровохаркание. Если очаг инфильтрации располагается на периферии легкого и переходит на плевру, могут возникать боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании.

Из дополнительных жалоб чаще всего отмечаются общевоспалительные и интоксикационные симптомы - повышение температуры тела, озноб слабость, головная боль, потливость.

При аускультации легких в начальной стадии инфильтрации наблюдается ослабленное везикулярное дыхание, обусловленное снижением эластичности легочной ткани и выключением части альвеол из акта дыхания. На противоположной (здоровой) половине грудной клетки из-за компенсаторного увеличения дыхательных экскурсий может определяться усиление везикулярного дыхания. В последующем над областью обширного и плотного легочного инфильтрата при сохранении проходимости бронхов выслушивается патологическое бронхиальное дыхание. Если отдельные участки инфильтрации расположены среди здоровой легочной ткани, выслушивается смешанное везикуло-бронхиальное или бронхо-везикулярное дыхание. В случае преобладания здоровой легочной ткани над участками уплотнения образуется смешанное дыхание с большим оттенком везикулярного дыхания (везикуло-бронхиальное дыхание). При преобладании участков уплотнения над здоровой легочной тканью выслушивается смешанное дыхание с большим оттенком бронхиального (бронховезикулярное дыхание).

В области легочного инфильтрата можно обнаружить влажные и сухие хрипы, шум трения плевры, крепитацию на ограниченном участке грудной клетки, усиление бронхофонии. Для легочной инфильтрации наиболее типичны из дополнительных дыхательных шумов мелкопузырчатые влажные хрипы, определяемые в зоне инфильтрации или отека легких.

По данным рентгенологического исследования:

1) Ограниченные затемнения и очаги (наиболее часто)

2) Округлая тень – одиночная или множественная

3) Легочная диссеминация

4) Усиление легочного рисунка

Субъективные симптомы:

-Неспецифичны

-Могут указывать на поражение дыхательной системы

-Более часто встречается одышка, кашель, боли в грудной клетке, выделение мокроты, кровохарканье

-Возможно наличие только неспецифических симптомов: утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, снижение массы тела

-Возможно полное отсутствие субъективных жалоб

Данные физикального обследования:

- Отставание больной половины грудной клетки в дыхании

- Усиление голосового дрожания в проекции уплотнения

- Тупой или притуплённый перкуторный звук

- Бронхиальное дыхание (крупные очаги) или ослабленное везикулярное (мелкие)

- Дополнительные дыхательные шумы: крепитация, различные хрипы, шум трения плевры

. ПНЕВМОНИЯ

Пневмония – острое инфекционное воспаление лёгочной ткани с обязательным вовлечением в процесс респираторных отделов лёгких

По объёму легочного инфильтрата

-Долевая (ранее крупозная)

-Очаговая (=бронхопневмония, однако термин признан устаревшим)

-Полисегментарная (термин используется в рентгенлогии, в клинической практике не применяется)

-Интерстициальная (не является истинной пневмонией, так как отсутствует поражение альвеол, в настоящее время термин заменн на «пульмонит»)

Подозрение на пневмонию:

1. Анамнез

** связь с перенесённой ОРВИ

** контакт с больным

** недомогание, симптомы общей интоксикации в течение нескольких дней

** гипертермия (субфебрилитет) в течение нескольких дней

** возможно острое начало или бессимптомное течение – анамнез отсутствует

2. Жалобы:

** характерные для интоксикационного синдрома

** гипертермия

** кашель

** боль в грудной клетке

** ДН

** возможно полное отсутствие жалоб