Пульмонология

2.(26) Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика при бронхиальной астме. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика при бронхиальной астме.

Бронхиальная астма – хроническое гетерогенное заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением. Основное клиническое проявление – приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов.

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой является обязательным и позволяет объективизировать степень бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариабельность (суточные и недельные колебания), а также эффективность проводимого лечения.

Методы диагностики

Спирография

Пневмотахография

Пикфлуометрия

Пробы с использованием бронходилататоров

Рентгенологическое исследование легких

Электрокардиографическое исследование

+Во время приступа бронхиальной астмы обнаруживаются признаки повышенной нагрузки на миокард правого предсердия: высокие остроконечные зубцы Р в отведениях II, III, aVF,V1, V2

Оценка газового состава артериальной крови

Бронхоскопия.Она применяется только при необходимости проведения дифференциальной диагностики, обычно с новообразованиями бронхопульмональной системы.

Оценка аллергологического статуса

Диагностика БА облегчается при использовании следующих диагностических критериев:

• приступы удушья с затруднением выдоха, сопровождающиеся сухими хрипами над всей поверхностью легких, которые слышны даже на расстоянии (дистанционные сухие хрипы);

• эквиваленты типичного приступа бронхиальной астмы: приступообразный кашель в ночное время, нарушающий сон; повторно возникающее свистящее дыхание; затруднение дыхания или чувство стеснения в грудной клетке; появление кашля, одышки или свистящего дыхания в определенное время года, при контакте с определенными агентами (животные, табачный дым, парфюмерные изделия, выхлопные газы и т.д.) или после физической нагрузки;

• выявление обструктивного типа дыхательной недостаточности при исследовании параметров функции внешнего дыхания;

• исчезновение или значительное облегчение дыхания и прирост показателей ОФВ на 20% и более после применения бронходилататоров;

• наличие биологического маркера бронхиальной астмы — высокий уровень азота оксида (N0) в выдыхаемом воздухе.

Дифференциально-диагностические различия бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита

Признаки	Бронхиальная астма	Хронический обструктивный бронхит
Возраст, в котором началось заболевание	Обычно молодой	Обычно пожилой или средний
Внезапное начало заболевания	Часто	Редко
Курение в анамнезе	Редко	Часто
Признаки аллергии	Часто	Редко
Одышка	Приступообразная	Постоянная без колебаний
Кашель	Приступообразный	Постоянный
Продуктивность кашля	Редко	Характерна
Спонтанная изменчивость пиковой скорости выдоха в течение суток	Практически всегда	Редко и слабо выражена
Обратимость бронхиальной обструкции (увеличение ОФВ после β-агонистов)	Выраженная	Частичная или необратимая
Эозинофилия крови и мокроты	Характерна	Не характерна
Бронхиальная гиперреактивность	Выражена	Мало выражена
Хроническое легочное сердце	Формируется реже и позже	Формируется раньше и чаще
Прогрессирование заболевания	Эпизодическое	Постоянное
Увеличение СОЭ и лейкоцитоз	Не характерно	Характерно при обострении
Рентгенологические изменения	Эмфизема легких	Перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация, сетчатый пневмосклероз
Аускультативные изменения	Сухие свистящие хрипы	Сухие и влажные хрипы
Мокрота	Слизистая, эозинофильная	Слизисто-гнойная, эозинофилов нет
Кожные пробы с аллергенами	Положительные	Отрицательные

Трахеобронхиальная дискинезия

Заболевания, вызывающие обтурацию и компрессию бронхов и трахеи

Сердечная астма

Тромбоэмболия легочной артерии

Лечение БА

ИГКС(ингаляционные глюкокортикестероиды) (будесонид)

Антилейкотриеновые средства (монтелукаст) (4 мг,10 мг.)

B2-агонисты длительного действия \ ИГКС (будесонид\формотерол) (Симбикорт 80 мкг + 4,5 мкг, 2 дозы\день)

Системные ИГКС (преднизолон)

3. (36)Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика при хронической обструктивной болезни легких. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика при хронической обструктивной болезни легких.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся частично необратимым, неуклонно прогрессирующим ограничением воздушного потока, вызванного аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на повреждающие факторы внешней среды – курение, вдыхание частиц или газов. Под термином «ХОБЛ» подразумевают сочетание хронического бронхита и эмфиземы легких.

Бронхиальная астма (БА) хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием клеток (тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что проявляется приступом удушья, появлением хрипов, кашля или затруднения дыхания, особенно ночью и/или ранним утром.

ДИАГНОСТИКА.

Диагностические методы можно условно разделить на обязательный минимум, используемый у всех больных, и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям.

+К обязательным методам, помимо физикальных, относятся определение функции внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование, анализ крови и ЭКГ.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

• Исследование ФВД - важнейший этап в диагностике ХОБЛ. Оно необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки её эффективности, уточнения прогноза заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

• Наиболее важные для диагностики ХОБЛ спирографические показатели - ОФВ1, форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (показатель Тиффно). Последний при ХОБЛ независимо от стадии заболевания всегда ниже 70%, даже при сохранении ОФВ1 более 80% от должной величины. Обструкцию считают хронической, если её регистрируют как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

• Тест с бронхолитиком проводят при первичном обследовании для определения максимально возможного у данного больного значения ОФВ1 (прогностический показатель), а также для исключения бронхиальной астмы. Кроме того, величина ОФВ1 в тесте с бронхолитиками отражает степень тяжести заболевания (см. табл. 21-1). Применяют ингаляционные β-адреномиметики (сальбутамол 400 мкг или фенотерол 400 мкг), м-холиноблокаторы (ипратропия бромид 80 мкг), либо комбинированные препараты (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг). При использовании β-адреномиметиков реакцию оценивают через 20-30 мин после ингаляции, м-холиноблокаторов и комбинированных препаратов - через 40-45 мин. Тест считают положительным при приросте ОФВ1 более чем на 15% (или более чем на 200 мл), что свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции.

• Пикфлоуметрия (определение ПСВ) - самый простой и быстровыполнимый метод оценки бронхиальной проходимости, обладающий, впрочем, низкой чувствительностью и специфичностью. Пикфлоуметрию можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии, она также показана для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой [для последней характерна высокая (более 20%) вариабельность показателей]. Кроме того, пикфлоуметрию применяют как скрининговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов.

Исследование крови.

+Клинический анализ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении наиболее часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Однако эти изменения наблюдаются не всегда.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является обязательным методом обследования. При рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях при ХОБЛ обнаруживаются увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для эмфиземы.

Электрокардиография позволяет у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, однако ее ЭКГ-критерии резко изменяются из-за эмфиземы. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Исследование функции внешнего дыхания (спирография) 

Основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ₁ до уровня, составляющего менее 80 % от должных величин. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Дифференциальный диагноз.

На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и бронхиальную астму (БА), так как в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний.

Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА нередко с сочетанием экстрапульмональных признаков аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика.

+Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ₁ на 50 мл у больных ХОБ, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна сниженная суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии < 15%. При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии повышена и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность. Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgЕ. При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции, дифференциальный диагноз этих заболеваний теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – ХОБ и приближение конечной фазы заболевания – ХОБЛ.

ЛЕЧЕНИЕ.

Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Обучение пациентов

Прекращение курения

Бронходилатирующая терапия.

Мукорегуляторные средства (Ацетилцистеин (200 мг 2-3 р\сутки)

КДБА-Короткодействующие b2 агонисты (сальбутамол,фенотерол) (100 мкг\дозу 2-4 дозы\ сутки) ДДАХ-длительно действующие антихолинергики (Тиотропия бромид) (2,5 мкг\дозу 2р\сутки)

ДДБА-длительно действующие b2 агонисты (Формотерол) (12 мкг\доза 2 р\сутки) ИГКС (Будесонид)

КДАХ(Ипратропия бромид)

ДДАХ \ ДДБА (ТИОТРОПИЯ БРОМИД \ Формотерол)

ИГКС \ ДДБА (Будесонид \ формотерол) (80 мкг\доза 2 р\сутки)

4. ХОБЛ: определение, классификация, клиника, лечение. Фенотипы ХОБЛ. Вопросы дифференциальной диагностики и тактики ведения

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся частично необратимым, неуклонно прогрессирующим ограничением воздушного потока, вызванного аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на повреждающие факторы внешней среды – курение, вдыхание частиц или газов. Под термином «ХОБЛ» подразумевают сочетание хронического бронхита и эмфиземы легких.