61. Симптматические артериальные гипертензии.Вопросы диагностики. Врачебные тактики

Больные с артериальной гипертензией подвергаются тестам, которые включают лабораторные и инструментальные методы исследования (табл. 5). Табл. 5 Лабораторно-инструментальные методы исследования 1. Обязательные исследования:

 Общий анализ крови

 Биохимический анализ крови (глюкоза плазмы натощак, общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды сыворотки, креатинин сыворотки, мочевая кислота сыворотки, калий и натрий сыворотки)

 Общий анализ мочи, включая анализ на микроальбуминурию

 определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта*) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD);

 ЭКГ в 12 отведениях 2. Исследования, рекомендуемые дополнительно:

 Гликированный гемоглобин

 Количественный анализ протеинурии, калий и натрий в моче и их соотношение

 Домашнее и суточное мониторирование АД

 Эхокардиография

 Холтеровское ЭКГ-мониторирование (в случае аритмий)

 Ультразвуковое исследование сонных артерий

 Измерение скорости пульсовой волны

 Лодыжечно-плечевой индекс

 Фундоскопия (исследование глазного дна) Углубленное исследование предусматривает:

 осложненная АГ - оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий (УЗИ почек и надпочечников, УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий, рентгенография органов грудной клетки;

 выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МР-ангиография. Специальные методы исследования показаны при:

 подозрении на вторичный характер АГ;

 быстром нарастании ранее доброкачественно протекавшей АГ;

 наличии кризов с выраженными вегетативными проявлениями;

 АГ III степени и АГ, рефрактерной к медикаментозной терапии;

 внезапном развитии АГ. *Клиренс креатинина высчитывается по формуле Кокрофта-Гаулта (мл/мин) = 88x (140-возраст, годы) x масса тела, кг / 72 x креатинин, мкмоль/л. Для женщин результат умножают на 0,85

Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД При АГ с низким/средним риском лечение начинается с монотерапии, при неэффективности – назначается полная доза, или подключается второй препарат. При АГ с высоким/очень высоким риском лечение необходимо начинать из 2 препаратов, 21 при неэффективности – эта же комбинация препаратов в полной дозе или добавление третьего препарата в стартовой дозе. При отсутствии эффективности – перевод на другую комбинацию из 2 или 3 препаратов в полной дозе. Учитываются целевые уровни АД (табл. 12). Выбор фармакотерапии при АГ Основные преимущества антигипертензионной терапии обусловлены снижением АД и принципиально не зависят от того, какие именно классы и конкретные препараты для этого используются. Во внимание принимаются преимущественные показания и противопоказания (табл. 13,14). Табл. 10. Основные группы антигипертензивных средств Препарат Дозы, мг/сут (кратность приема в день) Препарат Дозы, мг/сут (кратность приема в день)

Диуретики Антагонисты кальция Верапамил 120 – 480 (2 - 3) Гидрохлортиазид 12,5 – 50 (1) Верапамил-ретард 120 – 480 (1) Индапамид 2,5 (1) Дилтиазем 180 - 360 (2 - 3) Индапамид- ретард 1,5 (1) Дилтиазем-ретард 120 – 360 (1 - 2) Ксипамид 10 – 40 (1) Нифедипин-ретард 30 – 120 (1) Триамтерен 12,5 – 50 (1) Амлодипин 2,5 – 10 (1) Торасемид 2,5 – 10 (1) Исрадипин 5 – 20 (2) Фуросемид 40 – 240 (2 – 3) Лацидипин 2 – 4 (1) Хлорталидон 12,5 – 50 (1) Фелодипин 2,5 – 20 (1) Спиронолактон 2,5 – 100 (1 – 2)

Ингибиторы АПФ 22 -Адреноблокаторы Каптоприл 25 – 150 (2 – 3) Ацебутолол 200– 800 (1 – 2) Эналаприл 5 – 40 (1 – 2) Атенолол 25 – 100 (1 – 2) Спираприл 3 – 6 (1) Бетаксолол 5 – 20 (1) Лизиноприл 2,5 – 40 (1) Бисопролол 2,5 – 10 (1) Моэксиприл 7,5 – 15 (1) Метопролол 50 – 300 (2) Периндоприл 4 – 8 (1) Надолол 80 – 240 (1 – 2) Рамиприл 1,25 – 20 (1) Небиволол 2,5 – 5 (1) Беназеприл 5 – 40 (1 – 2) Пиндолол 10 – 60 (2) Фозиноприл 10 – 40 (1) Пропранолол 40 – 320 (2 – 3) Цилазаприл 2,5 – 5 (1) Соталол 80 – 160 (1 – 2)

Блокаторы АТ1 - рецепторов Целипролол 200 – 400 (1 – 2) Валсартан 80 – 160 (1)

--Адреноблокаторы Лосартан 25 – 100 (1 – 2) Карведилол 12,5 - 50 (2) Ирбесартан 150 – 300 (1) Агонисты имидазолиновых рецепторов Кандесартан 8 – 16 (1) Моксонидин 0,2 – 0,4 (1 – 2) Телмисартан 40 – 80 (1) Рилменидин 1 – 2 (1 – 2) Эпросартан 400 – 1200 (1 – 2)

Препараты центрального действия 1-Адреноблокаторы Гуанфацин 0,5 – 6 (1 – 2) Доксазозин 1 – 16 (1) Клонидин 0,2 – 1,2 (2 – 3) Празозин 0,5 – 20 (2 – 3) Метилдопа 500 – 3000 (2) Теразозин 1 – 10 (1)

44. Ишемическая кардиомиопатия. Критерии постановки диагноза. Принципы лечения.

Ишемическая кардиомиопатия – это за­бо­ле­ва­ние сер­деч­ной мыш­цы, обу­слов­лен­ное об­ра­зо­ва­ни­ем в ней фиб­роз­ной тка­ни вслед­ст­вие сни­же­ния кро­во­то­ка в ко­ро­нар­ных ар­те­ри­ях. В ре­зуль­та­те сни­же­ния ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка часть мио­кар­да на­хо­дит­ся в со­стоя­нии ги­бер­на­ции.(Главная причина ИБС). Ги­бер­на­ция (спяч­ка) мио­кар­да – это со­стоя­ние, при ко­то­ром кар­дио­мио­ци­ты жи­вы, но ак­тив­но не со­кра­ща­ют­ся, не реа­ги­ру­ют на внеш­ние раз­дра­жи­те­ли и не уча­ст­ву­ют в ра­бо­те серд­ца как на­со­са. В даль­ней­шем ак­ти­ви­зи­ру­ет­ся ме­ха­низм про­грам­ми­руе­мой ги­бе­ли кар­дио­мио­ци­тов – апоп­тоз. Та­ким об­ра­зом, при дли­тель­но су­ще­ст­вую­шей ко­ро­нар­ной не­дос­та­точ­но­сти, да­же при от­сут­ст­вии ин­фарк­та мио­кар­да, мо­гут про­грес­си­ро­вать по­те­ря жиз­не­спо­соб­но­сти по­след­не­го, диф­фуз­ное сни­же­ние со­кра­ти­мо­сти, ди­ла­та­ция ка­мер серд­ца и раз­ви­тие хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти, на­ру­ше­ний рит­ма и про­во­ди­мо­сти. Ате­ро­скле­ро­ти­че­ский кар­диоск­ле­роз яв­ля­ет­ся па­то­ло­го­ана­то­ми­че­ским ди­аг­но­зом, а в кли­ни­че­ской прак­ти­ке ис­поль­зу­ют тер­мин «ише­ми­че­ская кар­дио­мио­па­тия».

В развитии «ишемической кардиомиопатии» определенное значение имеет феномен «ишемической подготовки» (ischemic preconditioning), под которым понимают изменения механических и электрофизиологических свойств участка миокарда при повторяющихся эпизодах его ишемизации.

Основные проявлениями, помимо характерной для ИБС "грудной жабы" (дискомфортные ощущения в груди), являются одышка, усугубляющаяся с течением времени, может появляться кашель, не связанный с простудными заболеваниями, слабость на фоне обычной физической нагрузки, отеки лодыжек и нижней части голеней, ощущение тяжести или тянущей боли в правом подреберье из-за увеличения печени по причине застоя, перебои в работе сердца.

Диагностика.

Лабораторные ОАК, глюкоза, глик.гемоглобин, креатинин (СКФ), липид.профиль, билирубин, трансаминазы, оценка функции щитов. железы, К, Na,

Инструмент альные ЭКГ – всем в динамике; ЭхоКГ – всем + УЗИ сонных арт.; ХМ ЭКГ – нарушения ритма, вазоспастическая стенокардия;

При рентгенографии грудной клетки, возможно заподозрить увеличение размеров сердца.

ЭКГ позволяет выявить признаки перенесенного инфаркта миокарда, определить признаки ишемии и гипертрофии миоркарда. подъем сегмента ST в нескольких отведениях; б) депрессия сегмента ST в нескольких отведениях; в) появление комплекса QS в двух и более отведениях;

ЭхоКГ позволяет оценить насосную функцию сердца, определить размеры его полостей и толщину стенок.

«Положительная» проба с физическими нагрузками является показанием к коронарографии. Коронарография позволяет выявить субстрат заболевания - атеросклеротическую бляшку, нарушающую питание миокарда.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ Knuuti J. et al., Eur Heart J, 2019 - МСКТ сердца - оценка состояния коронарных артерий, кальциевого индекса, детализация особенностей и состава бляшек; - МРТ сердца - оценка перфузии миокарда, отсутствие ионизирующего излучения; -SPECT – высокочувствительный радионуклидный метод оценки коронарной перфузии.

ИШЕМИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ «Стандартная терапия» ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ + ХИБС • изменения образа жизни (отказ от курения, здоровое питание, физическая активность, контроль массы тела)

«Стандартная терапия» ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ • ИАПФ(Эналаприл) / сартан +β-АБ(атенолол) + АМР(Антагонисты минералокортикоидных рецепторов-спироналанктон)

Медикаментозная терапия» ХИБС 1) уменьшение симптомов стенокардии; Короткодейств нитраты + : - β-АБ (атенолол)или БКК(блокаторы кальциевых каналов-Амлодипин) – для контроля ЧСС 1-я линия

2 линия-Длительнодействующие нитраты(нитросорбид) +: - β-АБ или БКК – для контроля ЧСС - никорандил - ранолазин -ивабрадин – триметазидин

2) кардиопротекция Всем! - аспирин (75-100 мг) или клопидогрель (75 мг (при СР) или НОАК (при ФП) - статины – высокие дозы ! - ИАПФ / сартан

62.Инфекционный эндокардит. Критерии постановки диагноза. Вопросы первичной и вторичной профилактики. Принципы лечения. Инфекционный эндокардит. Критерии постановки диагноза. Вопросы первичной и вторичной профилактики. Принципы лечения.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – воспалительное заболевание инфекционной природы, характеризующееся преимущественным поражением клапанов сердца, пристеночного эндокарда и эндотелия крупных сосудов, протекающее по типу сепсиса с токсическим поражением органов, развитием иммунопатологических реакций, эмболических и других осложнений.

Диагностические критерии эндокардита — модифицированные критерии Дьюка

Диагностические : 2 Основные критерии И 0 Вспомогательные критерии

Диагностические : 1 Основные критерии И 3 Вспомогательные критерии

Диагностические : 0 Основные критерии И 5 Вспомогательные критерии

Основные диагностические критерии

Положительные результаты посева крови на типичные микроорганизмы, связанные с инфекционным эндокардитом (S. viridans или S. bovis, микроорганизмы HACEK, S. aureus (при отсутствии иного первичного очага), Enterococcus), из 2 отдельных посевов, или 2 положительных посева из образцов, взятых с интервалом >12 часов, или 3 (или большинство) из 4 отдельных посевов крови (первый и последний образец взяты с интервалом 1 час).

Эхокардиограмма с осциллирующей внутрисердечной массой на клапане или поддерживающих структурах, на пути регургитирующих потоков, или на имплантированном материале при отсутствии альтернативного анатомического объяснения, или абсцесс, или новый частичный щелевидный дефект искусственного клапана, или новая регургитация клапана.

Однократный положительный посев крови на Coxiella burnetii или титр антифазных-1 антител IgG >1:800

Вспомогательные диагностические критерии

Предрасполагающее состояние со стороны сердца или внутривенное введение препаратов

Температура >38 градусов C (100.4 градусов F)

Сосудистые нарушения: артериальная эмболия, легочные инфаркты, грибковая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, конъюнктивальные кровотечения, пятна Джейнуэя

Иммунологические признаки: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор

Микробиологические признаки: положительный посев крови, не соответствующий основным критериям, описанным выше, или серологические признаки активной инфекции с микроорганизмами, соответствующими эндокардиту (за исключением коагуляционно-негативного стафилококка и других обычных факторов контаминации)

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Общие принципы Консервативная терапия ИЭ должна быть этиотропной, патогенетической, симптоматической. В каждом конкретном случае лечение проводится индивидуально, учитываются тяжесть состояния больного, возбудитель, фаза развития, вариант течения болезни, объем лечебных мероприятий на предыдущих этапах. Антибактериальная (этиотропная) терапия (АБТ) является основой медикаментозного лечения ИЭ. Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются:

1. Раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2-х до 8 недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза).

2. Использование максимальных суточных доз 2-х или 3-х бактерицидных антибиотиков (АБ) с парентеральным методом введения.

3. Проведение АБТ не менее 4-6 недель при своевременно начатом лечении и 8-10 недель при поздно начатом лечении.

4. Использование АБ с учетом чувствительности к ним микроорганизмов.

5. Определение in vitro чувствительности патогенных микроорганизмов к АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК).

6. Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек.

7. Замена АБ при возникновении резистентности микроорганизмов в течение 3-4 дней.

8. Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ должна составлять 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ – 6-8 недель.

Вопрос о назначении эмпирической АБТ требует безотлагательного решения, которое зависит от характера течения ИЭ – острый, подострый. При остром ИЭ антибактериальная химиотерапия должна быть назначена немедленно, так как наиболее вероятным возбудителем является золотистый стафилококк, способный вызывать септический шок, метастатические очаги инфекции и быстрое разрушение сердечных клапанов. Лечение подострого ИЭ может быть отсрочено на 24–48 ч, пока проводится диагностическое обследование и исключаются другие возможные заболевания. Некоторая отсрочка начала лечения при подостром ИЭ объясняется стремлением получить в течение 2-х суток необходимые для этиотропной АБТ данные, а немедленное эмпирическое применение антибиотиков значительно снижает вероятность выделения в последующих гемокультурах этиологически значимого микроорганизма. Этиотропная АБТ терапия ИЭ проводится с учетом выделенного в гемокультурах штамма микроорганизма.

64. Фибрилляция предсердий. Факторы риска. Вопросы диагностики. Принципы лечения в зависимости от влияния на прогноз и качество жизни пациентов. Фибрилляция предсердий. Факторы риска. Вопросы диагностики. Принципы лечения в зависимости от влияния на прогноз и качество жизни пациентов.

Фибрилляция предсердий — разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350 – 700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и нерегулярным ритмом желудочков.

Причины: Артериальная гипертензия, Ишемическая болезнь сердца, старше 65 лет, ожирение, Сахарный диабет, патологии миокарда, клапанного аппарата.

ФП на ЭКГ:

Отсутствие зубцов Р

Наличие беспорядочных волн f

Нерегулярность QRS

Комплексы QRS в большинстве случаев в нормальной конфигурации

Жалобы: ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости.

Лечение

Изменить образ жизни

5 основных задач лечения больных ФП:

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Облегчение симптомов.

Оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Контроль ЧСС.

Коррекция нарушения ритма.

Бета-блокаторы (бисопролол, карведилол).

Антагонисты кальция пульс-урежающие (дилтиазем, верапамил).

Сердечные гликозиды (дигоксин).

Амиодарон – антиоритмик.

Петлевые диуретики - Фуросемид

Статины – Аторвастатин

ИАПФ2 – каптоприл, эналаприл

ФВ ЛЖ <40% - Бета-блокаторы, дигоксин

ФВ ЛЖ>40% - дилтиазем/ верапамил, Бета-блокаторы, дигоксин.

66. Клинические проявления острого коронарного синдрома. Вопросы дифференциальной диагностики с другими причинами болей в грудной клетке (н-р с расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом, тромбоэмболией легочной артерии и др.). Клинические проявления острого коронарного синдрома. Вопросы дифференциальной диагностики с другими причинами болей в грудной клетке (с расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом, тромбоэмболией легочной артерии и др.)

Острый коронарный синдром - диагноз, обозначающий обострение ИБС. Данный синдром подразумевает любые клинические признаки или симптомы, позволяющие подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Клиническая картина

жалобы на боль в области сердца или за грудиной, одышку смешанного характера при физической нагрузке или в покое, тошноту, головокружение, потливость, сердцебиение.

боль за грудиной или в левой половине грудной клетки различной интенсивности, иррадиирующая в левую руку, шею, челюсть, межлопаточное пространство, возникшая при физической нагрузке или психоэмоциональном перенапряжении, часто сопровождающаяся страхом смерти. Боль может купироваться после прекращения физической нагрузки или после приема нитратов.

возбуждены или могут быть заторможены, кожный покров бледный, часто повышенной влажности, акроцианоз.

При тромбоэмболии легочной артерии - внезапно возникает выраженная одышка, которая не усиливается в горизонтальном положении. Боль локализуется в боковых отделах грудной клетки, имеет связь с дыханием и может сопровождаться кровохарканьем.

Острое расслоение аорты - упорный болевой синдром продолжается несколько часов и не купируется нитратами и анальгетиками. Боль локализуется по центру грудной клетки, в спине; может быть иррадиация боли вниз по позвоночнику.

При пневмотораксе возникает острая боль в боковых отделах грудной клетки.