I. Инфекционные или инфекционно-аллергические перикардиты

II. Асептические перикардиты: при ревматических заболеваниях, при инфаркте миокарда

III. Идиопатические перикардиты.

Дифференциальная диагностика в случаях острого перикардита проводится с инфарктом миокарда, сухим плевритом, кардиалгиями различного происхождения. Обнаружение шума трения перикарда позволяет четко объективизировать диагноз перикардита. Не следует забывать, что инфаркт миокарда сам может осложняться перикардитом, и в этих случаях электрокардиографическое исследование, а также обнаружение повышения в крови уровня аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз, лактатде-гидрогеназы и креатинфосфокиназы позволяют установить правильный диагноз.

Особенности лечения острого перикардита:

1. НПВС-основа лечения, предпочтителен ибупрофен (из-за редкого возникновения побочных эффектов, благоприятного влияния на коронарный кровоток и возможности варьировать дозу в широких пределах). В зависимости от тяжести заболевания и ответа на лечение может требоваться 300-800 мг каждые 6-8 ч. Лечение длится от нескольких дней до недель, предпочтительно до исчезновения выпота в перикарде.

2. Все больные нуждаются в защите желудочно-кишечного тракта (назначение ИПП).

3. ГКС назначаются по показаниям: - заболевания соединительной ткани; - аутореактивным перикардит; - уремический перикардит Внутриперикардиальное введение ГКС высокоэффективно и позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при системном применении. При постепенном уменьшении дозы преднизолона необходимо рано назначить ибупрофен.

4. при необходимости назначения антикоагулянтов под строгим контролем рекомендуется гепарин.

5. Перикардиоцентез показан при наличии тампонады сердца.

ГКС – выраженное противовоспалительное, противошоковое, иммунодепрессивное действие: при СЗСТ в зависимости от активности процесса – 30-90 мг в сутки по преднизолону; при ревматическом панкардите (и ОРЛ) – 25-30 мг/сут; при синдроме Дресслера – 15-30 мг/сут; при стойком экссудативном перикардите туберкулезной этиологии – 45-60 мг/сут совместно с противотуберкулезными препаратами; при идиопатическом экссудативном перикардите – 30-60 мг/сут; никогда не назначаются при гнойном и опухолевом перикардите!

58. Гипертоническая болезнь. Классификация, Дифференциальная диагностика. Основные группы антигипертензивных препаратов Гипертоническая болезнь. Классификация, Дифференциальная диагностика. Основные группы антигипертензивных препаратов. Гипертоническая болезнь. Дифференциальная диагностика с вторичной (симптоматической) артериальной гипертонией.

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения клинического артериального давления (АД) при гипертонической болезни и симптоматических АГ. Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения систолического АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт. ст.

Кроме гипертонической болезни - первичной АГ существуют вторичные (симптоматические АГ):

1. Ренопаренхиматозные: гломерулонефрит, пиелоне фрит, поликистоз почек ХБП, ХПН

2. Реноваскулярные: ишемическая болезнь почек, фнеспецифический аортоартериит, узелковый полиартериит, антифосфолипидный синдром.

3. Эндокринные: синдром и болезнь Кушинга (гиперкортицизм), первичный минералокортицизм, включая синдром Кона (первичный альдостеронизм), адреногенитальный синдром, гипер/гипотиреоз, акромегалия.

4. Экзогенные (ятрогенные): прием лекарственных препаратов – эстрогены, женские пероральные контрацептивы, глюкокортикоидная и минералокортикоидная терапия и т.д..

5. Гемодинамические: изолированная систолическая гипертензия, атеросклероз аорты, коарктация аорты, легочное сердце, недостаточность аортального клапана.

6. Синдром ночного апноэ.

7. Стрессовые: возбуждение, острый стресс и после оперативных вмешательств, в том числе после ожогов.

8. Нейрогенные: последствия влияния на центральную нервную систему (инсульт, опухоль, травма, энцефалит), а также у пациентов с легочной патологией (эмфизема, бронхиальная астма, пневмосклероз).

9. Ожирение.

10. Полицитемия и болезнь Гайсбека.

11. Гипертензия при беременности.

12. Редкие синдромы: Гордона, Барре–Массона, Турнера, Мартореля, Лиддла, Робертсона.

Выделяются 3 стадии гипертонической болезни.

Стадия I — отсутствие ПОМ и АКС, возможное наличие факторов риска

Факторы СС риска у пациентов с АГ:

— Пол (мужчины > женщин);

— Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин;

— Курение

— Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных

показателей липидного обмена): ОХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >3,0

ммоль/л и/или ХС ЛПВП у мужчин — <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у

женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или триглицериды >1,7 ммоль/л;

— Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л у женщин, ≥420 мкмоль/л у мужчин);

— Нарушение гликемии натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л;

— Нарушение толерантности к глюкозе;

— Избыточная масса тела

— Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин

и <65 лет для женщин);

— Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье;

— Малоподвижный образ жизни;

— Психологические и социально-экономические факторы;

— Частота сердечных сокращений в покое >80 ударов в минуту.

Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней,

связанного с АГ и/или ХБП С3 (СКФ 30–59 мл/мин), и/или СД без поражения органовмишеней и предполагает отсутствие АКС.

Бессимптомное ПОМ:

• Артериальная жесткость:

Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст.

Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с

•Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона >

35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440

мм x мс или корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин);

• Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м)

формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м 2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2 (мужчины) и > 95 г/м2 (женщины);

• Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г

или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи);

• ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2

• Лодыжечно-плечевой индекс <0,9;

• Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска

зрительного нерва.

Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП С4–С5 стадии, и/или СД

с поражением органов-мишеней.

СД (рассматривается как дополнительное состояние, усугубляющее риск):

глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух последовательных измерениях и/или

HbA1c ≥6,5%, и/или глюкоза плазмы после нагрузки или при случайном определении

≥11,1 ммоль/л.

Стадии АГ имеют уточняющий характер по поражениям органов-мишеней и

сопутствующей патологии.

На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 4 категории

риска СС осложнений:

низкий (риск 1),

умеренный (риск 2),

высокий (риск 3)

очень высокий (риск 4).

Степени АГ

Высокое нормальное САД 130–139 ДАД 85–89

Степень 1 САД 140–159 ДАД 90–99

Степень 2 САД 160–179 ДАД 100–109

Степень 3 САД ≥180 ДАД ≥110

Формулировка диагноза

• Наименование-Гипертоническая болезнь

• Стадия заболевания (I, II или III стадия)

• Степень повышения АД (1, 2 или 3 степень повышения АД)

• Степень риска (низкий, средний, высокий, очень высокий риск)

[Пример: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени повышения АД, очень высокого риска]

Классификация антигипертензивных средств: