52. Изолированная систолическая артериальная гипертония. Вопросы диагностики. Принципы лечения

Изолированной систолической гипертонией (ИСГ) страдают от 10 до 20% людей пожилого возраста. Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний среди больных гипертонией по сравнению с таковым у пациентов соответствующего возраста с нормальным давлением уменьшается по мере увеличения возраста, при котором проявляется высокое артериальное давление (АД), однако даже у пожилых больных систолическая гипертония, как изолированная, так и сочетающаяся с повышенным диастол ическим АД (ДАД), остается важным прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них. При этом частота сердечно-сосудистых осложнений у пожилых тесно связана только с систолическим АД (САД) [1].

ДИАГНОСТИКА

Методы, используемые для установления диагноза ИСГ, различаются: описано 5-кратное измерение АД во время каждого из двух осмотров; другие исследователи производили 6 измерений АД с интервалами 25 мин при посещении.

Поскольку вариабельность АД с возрастом увеличивается, для установления диагноза ИСГ АД следует измерять несколько раз при неоднократных обследованиях. Если САД превышает 160 мм рт.ст. при ДАД ниже 90 мм рт.ст., ставится диагноз ИСГ. При диагностике ИСГ необходимо иметь в виду возможность выявления псевдогипертонии, которая характеризуется повышением давления в измерительной манжете при косвенном измерении АД, тогда как показатели внутриартериального давления находятся в пределах нормы.

Псевдогипертония обусловлена повышением ригидности стенки плечевой артерии или окружающей ткани, поэтому для сжатия артерии необходимо более высокое давление в манжете. Поскольку ригидность больших артерий с возрастом повышается, псевдогипертония гораздо чаще встречается у лиц преклонного возраста [5, 6].

Для выявления псевдогипертонии применяют тест Ослера [6]. Производят накачивание измерительной манжеты, наложенной вокруг плеча, выше систолического давления, и тщательно пальпируют радиальную и плечевую артерии. Если одна из этих артерий явно пальпируется, несмотря на отсутствие пульсации во время накачивания манжеты, больной является Ослер-положительным, имеющим ложноповышенные показатели САД или ДАД с разницей между манжеточным и внутриартериальным давлением в 10-30 мм рт.ст. Распространенность положительного теста Ослера возрастает с 0% для возраста менее 50 лет до 2% в возрастной группе 50-69 лет и до 5 и 26% соответственно для 70- и 80-летних, а среди больных ИСГ (ДАД менее 90 мм рт.ст.) она составляет 24%.

ИАПФ:

Каптоприл()капотен

12,5-25-50мг

1-3раз в сутки

Энаприл(ренитек)

5-20

1-2

Цилазаприл(инхибейс)

2,5-5

1

Рамиприл(тритаце)

2,5-5

1

Антагонисты кальция*

Нифедипин(адалат)

10

3

54. Фибрилляция предсердий. Диагностика. Факторы риска развития инсульта. Принципы антикоагулянтной терапии.Фибрилляция предсердий. Диагностика. Восстановление синусового ритма.

Фибрилляция предсердий – разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий, приводящей к ухудшению их сократительной функции.

Диагностика фибрилляции предсердий

Закономерные жалобы больного с фибрилляцией предсердий обусловлены симптоматикой сердечной недостаточности, а время их появления во многом зависит от запаса адаптивных возможностей организма и скорости прогрессирования ремоделирования миокарда. Так возникновение тахисистолической формы фибрилляции предсердий в острейший период инфаркта миокарда часто сопровождается развитием кардиогенного шока и отека легких, а у больного с сохранным миокардом без органических изменений клапанов бессимптомное течение тахисистолической формы фибрилляции предсердий до первых проявлений одышки и усталости может продолжаться даже 2-3 месяца. А непосредственная симптоматика, связанная с неритмичной работой сердца в виде жалоб на сердцебиение и перебои, возникает далеко не у всех больных. Это объясняется уровнем индивидуальной чувствительности организма к изменениям его функционального состояния. Причем, жалобы не указывают прямо на характер аритмии, а только свидетельствуют о наличии каких-то нарушений ритма сердца.

Клиническая диагностика при физикальном исследовании больного, основана на выявлении постоянной аритмии путем исследования пульса и аускультация сердца. Помощь в определении аритмичности сердечной деятельности может оказать повторное определение частоты пульса и сердечных сокращений за определенный интервал времени (например, за 10 или 15 сек несколько раз). При синусовом ритме колебания частоты сердечных сокращений в покое не превышают 10% и связаны с фазами дыхания, а при фибрилляции предсердий колебания в частоте больше и с дыханием не связаны.

Верификация диагноза фибрилляции предсердий проводится с помощью электрокардиографии:

На электрокардиограмме регистрируется нерегулярный ритм желудочков. При этом комплексы QRS имеют суправентрикулярную форму (у больного с блокадой какой-либо ножки или ветвей ножек пучка Гиса – измененную, в том числе расширенную), а перед ними отсутствуют зубцы Р.

Нерегулярные волны фибрилляции предсердий f (от – fibrillation) обнаруживаются не всегда. Они лучше различимы в длинных интервалах R-R в отведениях II, III, aVF и V1-2. при частоте волн в пределах 400-700 в мин. и тогда видно их различие по амплитуде. Более частые волны f не дают отражения на электрокардиограмме.

У больных с непостоянной (пароксизмальной) формой фибрилляции предсердий диагностике может помочь длительное мониторирование электрокардиограммы.