стартер-пак новичка / МЕТОДИЧКИ / Блок_КардиоТерапия в таблицах

Определени

Патогенез

Классификация

Клиника

Лечение Диагностика

Атеросклероз

Атеросклероз –– хроническое заболевание артерий крупного и среднего калибра (в интиме артерий), связанное с патологическим отложением липидов, характеризующееся утолщением и потерей эластичности сосудистой стенки.

Это не самостоятельное заболевание, а субстрат многих нозологических форм! (ИБС, ишемический инсульт, поражения нижних конечностей, окклюзия мезентериальных сосудов).

Повреждение эндотелия  в эндотелии происходит закрепление моноцитов и Т-клеток моноциты в эндотелии трансформируются в макрофаги + липиды связываются с эндотелиальными клетками и окисляются  раннее атеросклеротическое повреждение в виде жировых полосок  различные факторы стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток и увеличивают образование плотного внеклеточного матрикса  образуется субэндотелиальная фиброзная бляшка с фиброзным утолщением, состоящей из гладкомышечных клеток интимы, окруженных соединительной тканью и внутриклеточными и внеклеточными липидами Факторы риска: дислипидемия (↑атерогенных ЛПНП, ЛПОНП, ЛППП и общего холестерина),

артериальная гипертензия, курение, СД 2, абдоминальное ожирение (ОТ >94 см у мужчин, >80 см у женщин), хроническая почечная недостаточность.

Классификация дислипидемий здесь может пригодиться (лежащих в основе атеросклероза)

Целевой уровень ЛПНП в зависимости от риска(2020): Экстремальный - <1,4 Очень высокий - < 1,4 Высокий - <1,8 Умеренный - <2,6 Низкий - <3,0

Клиника появляется, когда происходит сужение артериального просвета на 50% и более. В течении клинического периода выделяют три стадии: ишемическую (недостаточность кровообращения), тромбонекротическую (тромбозинфаркт) и фиброзную (разрастание соединительной ткани).

Клиника зависит от пораженных сосудов: -коронарные артерии  клиника ИБС

-аортадавящие боли за грудиной (аорталгия), усиление систолического шума над аортой -брыжеечные артерии абдоминальная ишемическа болезнь, боли через несколько часов после еды, вздутие живота -артерии нижних конечностейперемежающаяся хромота, боли в икроножных мышца,

похолодание, бледность конечностей, трофические нарушения -сонные артерии, артерии ГМишемия головного мозга, ↓памяти и внимания, наруш.сна -почечные артериивторичная вазоренальная АГ

+признаки дислипидемии (ксантомы, липоидные дуги, симптом Франка (вертикальная бороздка на мочке уха) и симптом Габриели (обильный рост волос в ушных раковинах).

-лаб. диагностика дислипидемии -аускультациясистолические шумы, ↑АД -аортографияуплотнение стенок, кальциноз, аневризмы -коронарография -УЗДГ сосудов почек

-ангиография сосудов нижних конечностей

Для определения степени риска рекомендуют использовать шкалу SCORE/

-диета, отказ от курения, нормализация массы тела

-статины (Аторвастатин 20 мг/сут) – NB! обязательно с контролем уровня трансаминаз и КФК раз в 3 месяца (при ↑АлАТ, АсАТ более, чем в 3 раза или КФК в 5 раз – корректировать дозу или сменить препарат, например, дженерик на оригинал)

-фибраты (Фенофибрат 145-200 мг/сут) - при ↑триглицеридов либо в дополнении к статинам, либо если статины по какой-то причине пришлось отменить.

-хирургически: эндартерэктомия, эндоваскулярные (при помощи баллонных катетеров)

Классификация Определение

Клиника

Диагностика

Лечение

ИБС: стабильная стенокардия (хронические коронарные синдромы)

Стабильная стенокардия - форма ИБС, развивающаяся вследствие фиксированного стенозирующего атеросклеротического поражения коронарных артерий и хар-ся возникновением стереотипных ангинозных приступов или их эквивалентов в четкой связи с физической нагрузкой или ее эквивалентами.

NB! Характеристика приступов остается неизменной в течение минимум 4 недель! Субстрат - гемодинамически значимая (стеноз >50%) относительно стабильная АС-бляшка.

На практике удобнее пользоваться клинической классификацией стабильной ИБС:

6 клинических сценариев пациентов (по рекомендациям Европейского общества кардиологов):

1)с подозрением на ИБС (с симптомами стабильной стенокардии) и/или одышкой;

2)с впервые возникшей сердечной недостаточностью (СН) или левожелудочковой дисфункцией и подозрением на ИБС;

3)бессимптомные и симптомные, у которых стабилизация симптомов произошла в сроки менее одного года после ОКС или пациенты с недавней реваскуляризацией;

4)бессимптомные и симптомные в сроки более одного года после первичной диагностики ИБС или реваскуляризации;

5)с клиникой стенокардии и подозрением на ее вазоспастический или микрососудистый характер;

6)бессимптомные, у которых при скрининге выявлена ИБС

Типичный приступ стенокардии: возникающая после физической нагрузки/стресса/↑АД сжимающая, давящая боль за грудиной, иррадиирущая в левую руку и лопатку, исчезающая после прекращения физической нагрузки или через 1-3 мин после нитроглицерина.

При вазоспастической: болевой приступ в «типичном» месте – в области грудины, приступы ночью или рано утром, а также при воздействии холода.

ФК1 – обычная физ.нагрузка не вызывает приступов. Приступы при интенсивной нагрузке.

ФК2 – приступы при умеренной нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, подъеме в гору, по лестнице более, чем на 1 этаж или в течение нескольких часов после пробуждения.

ФК3 – приступы при незначительной нагрузке: ходьба в среднем темпе до 500 м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета, иногда могут быть в покое.

ФК4 – неспособность к выполнению любой минимальной нагрузки, приступы в покое.

-симптомы -объективные данные наличия нарушений липидного обмена (см. атеросклероз) -ЭКГ:

-ЭКГ-мониторирование (с ведением дневника физ.нагрузок и самочувствия) -нагрузочные тесты (велэргометрия, тредмил-тест, проба с Добутамином)  «+» -если есть признаки ишемии, «сомнит»-если есть ангиноз. приступ,но по ЭКГ нет ишемии. -ЭхоКГ (снижение очаговой сократимости, прежде всего ЛЖ)

-селективная коронарография (если 3-4 ФК и нет эффекта от терапии/вопросы в диагн)

-статины (Аторвастатин 20мг/сут)

-антиагреганты (Аспирин 75-150 мг/сут или Клопидогрел 75 мг/сут), особенно при ↑риске -иАПФ-если есть еще АГ/СД/ХСН (Эналаприл 5 мг/сут)

-В-блокатора (Бисопролол 5 мг/сут), можно вместо них ингиб.If-каналов (Ивабрадин 5 мг/2р) -блокаторы Ca-каналов дигидро (Амлодипин 5мг/сут) – если недостаточно В-блокаторов) -короткие нитраты для купирования приступа (изосорбида мононитрат под язык) -пролонгированные нитраты при 3-4 ФК(чтобы не развилась толерантность перерыв 6-8 часов между приемами)

-нитратоподобные препараты (Молсидомин 1-2мг/2р) – при толерантности к нитратам -хирургически (ЧКВ, баллонная ангиопластика, аорто-коронар.шунтирование) при неэффективности медикаментов.

4

Орпеделение

Классификация

Клиника

Лече Диагностика

Острый коронарный синдром (ОКС)

ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических признаков и симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Используется, когда информации еще недостаточно для постановки окончательного диагноза, должен быть трансформирован в ИМ или НС с течение 24 часов.

Следствие тромбоза коронарной артерии на месте разрыва нестабильной АС-бляшки с большим липидным ядром и истонченной покрышкой или на месте дефекта эндотелия.

ОКС:

-с ↑ST (↑≥1,5 мм в ≥2 смежных отведениях или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса), или эквивалент ↑ при заднем ИМ - депрессия ST в отведениях V1-V3, особенно при положительном терминальном зубце Т и подъем сегмента ST ≥0,5 мм в отведениях V7-V9

-без ↑ST (преходящие↑, преходящие или стойкие ↓ ST ≥0,5 мм; Выраженные симметричные отрицательные T ≥2 мм. Сюда входит ИМ без ↑ST и нестабильная стенокардия.

В диагноз также выносится классификация острой сердечной недостаточности по Killip: К1 – нет ни одного влажного мелкопузырчатого хрипа, нет ритмагалопа (в покое)

K 2 – влажные мелкопузырчатые хрипы не больше 50% легочных полей (задненижние отделы легких) +/- ритм галопа

K 3 – влажные мелкопузырчатые хрипы более 50% легочных полей +/- ритм (в диагнозе пишем + осложнение отеклегких)

K 4 – кардиогенный шок (в диагнозе пишем осложнение: K 4 кардиогенный шок)

-интенсивная боль в области грудины, часто с иррадиацией, длительностью >20мин, не исчезает после прекращения физической нагрузки и приема нитроглицерина Атипичные варианты:

-Астматический (только удушье без боли за грудиной/в зонах иррадиации) -Абдоминальный (картина острого живота)

-Аритмический (развитие пароксизмальной тахиаритмии/полной АВблокады ) -Цереброваскулярный (преобладают симптомы нарушения мозгового кровообращения) -Безболевой (только проявления ишемии/повреждения миокарда на ЭКГ)

-ЭКГ Биохимические маркеры:

-↑тропонинов T и I (↑ в теч.6-12 часов, специфичный маркер некроза, но может быть и при повреждениях миокарда «неишемической» природы: миокардит, ТЭЛА, СН, ХПН) -↑МВ КФК (↑ через 2 часа)

-↑миоглобин (↑ через 45 мин – самый первый, но менее специфичен)

Зависит от вида (но всегда обязательно обезболить и/или купировать приступ!), см. далее.

Диагностика Клиника Класс Орредел

Лечение

ИБС: нестабильная стенокардия (НС)

НС – недавно возникшая или утяжелившаяся стенокардия, когда тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза кардиомиоцитов.

-впервые возникшая (симптомы появились < 1 месяца назад)

-прогрессирующая (стенокардия >1 мес, но в последнее время ↓толерантности к физ.нагр) -ранняя постинфарктная (повторное появление симптомов в период от 24 ч до 1 мес после ИМ

-интенсивная боль в области грудины, часто с иррадиацией, длительностью >20мин, не исчезает после прекращения физической нагрузки и приема нитроглицерина Может быть атипичной (см. ОКС)

-тревога, страх смерти -бледность, потливость, тахикардия

-при аускультации нарушения ритма (ритм галопа), может быть систолический шум

ЭКГ:

-депрессия (реже транзиторная элевация) ST, диагностич значимо при ↓≥0,5 мм

-отрицательный Т (глубиной >0.1) или изм-е ранее «-» Т на «+» -нормальная ЭКГ у 30-50% больных

Биохимические маркеры (см.ОКС)-может быть повышение, но не превышают пороговое значение для диагностики ИМ

-непрерывный мониторинг ЭКГ на протяжении 24-48ч

-кислородотерапия (при SO2 <90%) – увлажненный О2, не помогает - ИВЛ -оценка риска по шкалам ESC и GRACE:

Очень высокий – экстренная коронарография в теч. 2ч, экстренная инвазивная терапия Высокий/средний – коронарография в течение 24-72ч Низкий – антиишемические, антикоагулянты, плановая коронарография

В зависимости от результатов коронарографии – реваскуляризация -нитроглицерин (после госпитализации в/в введение 5-10мкг/мин каждые 3-5 мин до исчезновения коронарной боли или возникновения побочки – головная боль, гипотензия) -В-блокаторы (Метопролол 2,5-5 мг/ в/в в течение 2 мин, затем перорально)

-блокаторы Са-каналов дигидро (Амлодипин 5-10мг) – можно плюсом к вышесказанному, если ишемия так и остается -иАПФ (Эналаприл 5-40 мг) –применить в течение 24 ч, если удерживается ↑АД

-морфин (3-5 мг) в случае непрекращающейся коронарной боли, отека легких -статины (Аторвастатин 80мг/сут на 6 мес, далее 40мг/сут) – использовать у всех больных

-антиагреганты (начальные дозы: Аспирин 150-300 мг/сут + Клопидогрел 300 мг/сут, далее со 2ого дня поддерживающая доза аспирина 75-150 мг, Клопидогрел 75 мг на 12 мес), -антикоагулянты (Фондапаринукс 2,5 мг п/к каждый 24 ч) – всем -амиодарон (5мг/кг)–если аритмии желудочковые, брадиаритмии и В-блокаторы не справляются Инвазивное лечение: ЧКВ после коронарографии

Оп

Классификация

Лечение Ди Клиника

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – наиболее тяжелая форма ИБС, характеризующаяся развитием некроза в сердечной мышце вследствие нарушения коронарного кровообращения.

По наличию ↑ST:

По наличию зубца Q:

-с Q (крупноочаговый, трансмуральный, вся толща) – на ЭКГ желуд.комплекс QS

-не Q (мелкоочаговый, только эндокард) – депрессия ST, изм-я T – глубокий остроконечный

По периодам :

-острейший (0-6ч) ↑ ST по типу монофазной кривой «кошачья спинка» -острый (6ч-7-10сут)  появл-е Q, ST приближ-тся к изолинии, «-» Т -подострый (28сут)  Q, ST на изолинии, «-» Т

-постинфарктный кардиосклероз (>29 сут)  Q, ST на изолинии, Т «+»/«-»

По локализации:

По сроку возникновения:

-рецидивирующий <28 сут от прошлого перенесенного ИМ -повторный ≥29 сут от перенесенного ИМ

-интенсивная боль в области грудины, часто с иррадиацией, длительностью >20мин, не исчезает после прекращения физической нагрузки и приема нитроглицерина, может быть атипичной: абдоминальный, астматический, цереброваскулярный, аритмический, безболевой (см.ОКС)

-бледность, потливость, тахикардия -при аускультации нарушения ритма (ритм галопа), может быть систолический шум

-ЭКГ, биохимические маркеры (тропонин, МВ-КФК, миоглобин), ЭХО-КГ (очаг некроза визуализируется как зона локальной акинезии), селективная коронарография.

-Догоспитально: нитроглицерин (сначала 0,4 мг каждые 5 мин max3 дозы, затем в/в введение 5- 10мкг/мин каждые 3-5 мин до исчезновения коронарной боли или возникновения побочки – головная боль, гипотензия), аспирин 150-300мг разжевать, морфий (4-8 мг в/в)

NB! тромболизис только при ↑ ST, если нет возможности в течение 3х часов сделать ЧКВ! (альтеплаза 100 мг: 15мг струйно, 50мг капельно в теч. 30 мин, 35мг капельно в теч 60 мин; стрептокиназа)

-стационар: ЧКВ/АКШ -остальное лечение как при НС

Орределение

Патогенез

Классификация

Диагностика Кл

Лечение

Артериальная гипертензия (АГ) и гипертоническая болезнь (ГБ)

(АГ) — синдром повышения САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм рт.ст. В структуре синдрома АГ 85-95% занимает гипертоническая болезнь, 5-15% - вторичные артериальные гипертензии (обусловленные известной причиной, которую можно устранить: болезнь почек,

•повышением общего периферического сосудистого сопротивления;

•увеличением сердечного выброса (минутного объема);

•увеличением объема циркулирующей крови.

Механизмы: центрогенный (↑катехоламинов в ответ на стресс), почечный (активация РААС), эндокринный (↑альдостерона вследствие стимуляции коры надпочечников ангиотензином II), эндотелиальный (наруш соотнош между местными прессорными и депрессорными факторами), мембранный (клетки сосудов перегружены Ca и/или Na, а депрессоров K и Mg не хватает).

Фазы:

–становления: характеризуется одновременной активацией прессорных и депрессорных систем, клинически – транзиторная АГ.

–стабилизации: депрессорные истощаются, преобладают прессорные, возникает стойкая АГ

-бессимптомно или неспецифичные жалобы (головная боль, головокружение, сердцебиение) -при вторичной жалобы обусловлены основным заболеванием

-аскультативно: акцент 2 тона на аорте -измерение АД тонометром (2 измерения за 1 визит). Для домашних усл-й достаточно

↑АД ≥135/85 мм.рт.ст., чтобы поставить АГ индекс Соколова–Лайона SV1+RV5-6 >35) -суточное мониторирование АД -ЭКГ, ЭХО-КГ (возможны признаки гипертрофии ЛЖ:

-клинический минимум по анализам -офтальмоскопия (на предмет выявления ретинопатии)

-при I стадии, 1степени, риске 1-2 у молодых – можно немедекаментозно (диета, образ жизни) Препараты (сут доза):

-иАПФ (Лизиноприл 10мг)

-блокат. R ангиотензина (Валсартан 80 мг) -тиазид.диур (Гидрохлортиазид 12,5 мг) -антагонисты Ca дигидр (Амлодипин 7,5 мг) -В-блокаторы (Бисопролол 5 мг)

-антаг. альдостерона (Спироналактон 25 мг) Рациональные комбинации:

иАПФ + диуретик; БРА + диуретик; иАПФ +АК; БРА + АК,

дигидро АК + ББ, АК + диуретик, ББ + диуретик.

Инициация терапии: иАПФ/сартан + дигидро АК или иАПФ/сартан + тиазид. диуретик

8