стартер-пак новичка / МЕТОДИЧКИ / Блок_КардиоТерапия в таблицах

Орре

ИЭ (=бактериальный эндокардит) – тяжелое воспалительное заболевание эндокарда,

преимущественно с поражением клапанов сердца. Реже поражаются другие места: дефекты

перегородок, хорды, стенки предсердий или желудочков.

Патогенез

Инфекционный агент (микроорганизм или измененный эндотелий клапана) +↓иммунитета 

прикрепление бактерий к поврежденной поверхности эндокарда клапанаделение и

присутствие бактерий стимулирует тромбообразованиепоявляются вегетации (>1 см

становятся значительно подвижными и могут приводить к тромбоэмболиям).

Самая частая причина – стрептококки.

Входные ворота: операции и инвазивные процедуры, хронический гемодиализ.

По анатомическому субстрату:

По течению:

-острый (<8 недель от начала заболевания)

-Первичный ИЭ – поражение ранее интактных

-подострый (>8 недель)

клапанов сердца

-ремиссия

Классификация

-Вторичный ИЭ – поражение клапанов сердца

-рецидив (через 6 мес после первого эпизода)

на фоне врожденных и приобретенных

изменений клапанов сердца, перегородок

По наличию осложнений:

сердца и магистральных сосудов

-интракардиальные (абсцесс, шунты)

-Протезный (ПЭ) – поражение инфекцией ранее

-экстракардиальные (эиболии, ОНМК)

имплантированных искусственных

механических и биологических клапанов

сердца.

По клиническим проявлениям и гистологии:

--ранний ПЭ (в течение 12 мес после операции)

-активный (клиника+морф признаки восп-я)

--поздний ПЭ (>12 мес)

-неактивный

Клиник

-первые симптомы спустя 1-2 недели после бактериемии – лихорадка, синдром интоксикации

-одышка при физ.нагрузке, боли в области сердца, тахикардия

-при развитии порока – признаки недостаточности

-бледность (анемия), похудание, пальцы «барабанные палочки» и «часовые стекла»

Большие критерии:

-!посев крови на стерильность до начала антибиотикотерапии «+»

--!ЭХО-КГ: вегетации на клапанах, абсцесс или отхождение протеза

Малые критерии:

-лихорадка

-предрасположенность (заболевание сердца или наркотики)

Диагностика

-могут быть петехиальные геморрагические высыпания

-иммунологические феномены (гломерулонефрит, пятна Рота на сетчатке)

-серологическое подтверждение активной инфекции

NB! Достоверный диагноз: 2 больших/1 большой+3 малых/5малых

Вероятный диагноз: 1 большой+1 малый/3 малых

Также в диагностике поможет:

-острая левожелудочковая или правожелудочковая недостаточность с характерными

объективными признаками, перкуторными и объективными признаками клапанных пороков

-ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑СОЭ (50-70), нормохромная анемия

-БХ: выраженная диспротеинемия за счет ↓ альбуминов

-ЭКГ: признаки миокардита (↓ ST и Т)

-антибактериальная терапия (не менее 4 недель). Смотрим по посеву и по чувствительности.

Лечение

СтрептококкБензилпенициллин 3-6млн ЕД в/в в течение 4 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в

каждый 8 ч в течение 2 недель

-при «-» посевах крови: естественного клапанаванкомицин 15мг/кг+гентамицин 1мг/кг;

протезир ванкомицин 15мг/кг+гентамицин 1мг/кг+рифампицин 300 мг

-хирургическое лечение (при ХСН, абсцессе, неэффект.антибактериальной) – протезирование,

пластика клапана и удаление вегетаций.

Острая РЛ — постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины БГС-А)

или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с

преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах

Орределение

(мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические

узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7-

15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антиген стрептококка и перекрѐстной

реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен

молекулярной мимикрии).

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - заболевание, характеризующееся

поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного 3 краевого фиброза клапанных

створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после

перенесѐнной острой ревматической лихорадки.

Ревматическая патогенетическая триада:

1)Прямое токсическое повреждение миокарда факторами патогенности БГС-А.

Патогенез

2)Аутоиммунный механизм:

а — оголение аутоантигенов миокарда вследствие прямого повреждения;

б — антигенная мимикрия БГС-А и миокарда (сходство антигенов), то есть антитела на БГС-А

способны поражать и миокард;

3)Сосудистый механизм (поражение сосудов миокарда по вышеописанным механизмам ведет к

дисциркуляторным изменениям в миокарде — ишемии, ацидозу, — способствуя развитию

воспаления, с одной стороны, и реактивному фиброзу, с другой).

Классификация

Клинические формы:

Исходы:

-острая РЛ (ОРЛ)

А. Выздоровление после ОРЛ;

-повторная РЛ (ПРЛ)

Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца

Клинические проявления:

- без порока сердца;

-основные (кардит, артрит, хорея,

- с пороком сердца.

кольцевидная эритема, подкожные узелки)

Недостаточность кровообращения (по

-дополнительные (лихорадка, артралгии,

абдоминальный синдром, серозиты)

Стражеско и по Нью-Йоркской классиф-и)

Клин

-↑t, мигрирующие боли в крупных суставах, перикардиальные боли, одышка, тахикардия,

утомляемость, признаки хореи (множественные насильственные движения мышц)

Дебют начинается через 2—4 недели после острой стрептококковой инфекции носоглотки.

Большие критерии:

Малые критерии:

Кардит;

Клинические: артралгия, лихорадка;

Полиартрит;

Лабораторные: увеличение СОЭ, повышение

Хорея;

концентрации СРБ;

Диагностика

Кольцевидная эритема;

Удлинение интервала Р—R на ЭКГ,

Подкожные ревматические узелки.

признаки митральной и/или аортальной

Данные, подтверждающие предшествующую

регургитации при эхокардиографии;

БГСА-инфекцию:

1)«+» БГСА-культура, выделенная из зева, или

«+» тест быстрого определения группового

БГСА-Аг.

2)Повышенные или повышающиеся титры

противострептококковых Aт.

NB!Диагноз ОРЛ ставится при наличии 2х больших/1 большого+2 малых кр

-санация миндалин

-Антибиотики (Амоксициллин 250-500мг 10-14 дней)

Лечение

-НПВП (Диклофенак 75-100мг)

-ГКС-при выраженном кардите и/или полисерозите (Преднизолон 20мг/сут 14 дней)

-симптоматическая терапия – для коррекции застояной сердечной недостаточности (иАПФ,В-

блокаторы, диуретики)

-вторичная профилактика: бензатина бензилпенициллин 2,4млн ЕД 1 раз в 21 день на

протяжении не менее 5 лет (если без кардита), не менее 10 лет (с излеченным кардитом),

пожизненно (если сформировался порок сердца).

Орределен

САК - порок сердца, сопровождающийся деформацией створок и /или сужением клапанного

отверстия.

Самая частая причина у взрослых – кальцификация cтворок нормального трехстворчатого

клапана (вследствие, например, ревматического

поражения),

атеросклероз, инфекционный

эндокардит, РА, СКВ, врожденные аномалии клапана.

↓площади аортального отверстия на>50% (N 2,6-3,5см2) изм-я градиента давления

между ЛЖ и аортой ↑давление в ЛЖгипертрофия с увеличением толщины стенки,

но с уменьшением объема полостипо мере

прогрессирование систола

удлиняетсянарушается диастолическая

ф-я

ЛЖ↑конечного диаст.давления, ↑

патогенез

давления в ЛЖ, застой в малом круге

+из-за ↑массы миокарда ↑потребность в кислороде, а кровоток в коронарных артериях

↓относительная недостаточность коронарного кровообращения (загрудинные боли)

По происхождению:

По степени нарушения кровообращения:

-я и

-врожденный (порок развития);

-компенсированный;

Классиф

-приобретенный.

-декомпенсированный (критический).

По локализации:

а) подклапанный (субаортальный) стеноз – препятствие кровотоку создается за счет выраженной

гипертрофии выходного тракта левого желудочка (при гипертрофической КМП, врожденном

подклапанном стенозе)

б) клапанный стеноз - сужение устья аорты обусловлено сращением створок аортального

клапана(при ревматизме, старческом кальциноще, двустворчатом АК)

в) надклапанный стеноз - сужение обусловлено циркулярным тяжем или мембраной,

располагающимися дистальнее устья коронарных артерий (при сужении восходящей аорты).

Клин

-в стадию компенсации жалоб нет

-приболее выраженном стенозе: головокружение, обмороки при физической нагрузке; приступы

загрудинных болей; одышка (характерна для поздней стадии), сердцебиение.

-бледность кожных покровов (реакция на малый сердечный выброс)

-усиленный верхушечный толчок увеличивается, смещается вниз и влево

Диагностика

-патологическая пульсация в обл.♥ - сердечный толчок

-систолическое дрожание во 2ом межреберье справа от грудины

-систолический шум грубый, интенсивный, проводится в яремную и надключичную ямки,

сонные артерии, первый тон сохранен или несколько ослаблен

-↓АД в случае резкого сужения аортального отверстия

-доплер-ЭХО-КГ – ↑скорости систолического кровотока и ↑ градиента давления ЛЖ-аорта

-ЭКГ: ↑амблитуды R в левых грудных отведениях (V5-6) и амплитуда S в правых (V1-2),

формирование двухфазных или отрицательных Т

-Rg: подчеркнута «талия сердца», увеличение ЛЖ

Всем пациентам рекомендуются проведение ЭхоКГ каждые 6-12 месяцев. С целью

профилактики инфекционного эндокардита необходим превентивный прием антибиотиков

перед инвазивными процедурами.

Лечение

Медикаментозная терапия: устранение аритмий, ИБС, нормализацию АД, замедление

прогрессирования СН (см.в соответствующих разделах)

Хирургически (показано при первых клинических проявлениях порока):

-баллонная вальвулопластика

-открытая хирургическая пластика

-пластика надклапанного и подклапанного стеноза

Основной метод – протезирование, после чего пожизненный прием антикоагулянтов.