стартер-пак новичка / МЕТОДИЧКИ / Блок_Гематология Терапия в таблицах

Оглавление

Железодефицитная анемия (ЖДА).......................................................................................

2

В12-дефицитная (В12-ДА) и фолиеводефицитная (ФДА) анемия......................................

3

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) .................................................................

4

Дифференциальная диагностика анемий .............................................................................

5

Апластическая анемия (АА) .................................................................................................

6

Иммунная тромбоцитопения (ИТП).....................................................................................

7

Гемофилия .............................................................................................................................

8

Острый агранулоцитоз ..........................................................................................................

9

Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) .................................................................................

10

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) .....................................................................................

11

В-клеточный хронический лимфолейкоз (В-ХЛЛ)............................................................

12

Лимфомы .............................................................................................................................

13

Микроцитарные

Макроцитарные

(уменьшение размеров эритроцитов MCV<80)

(увеличение размеров эритроцитов MCV>100)

ЖДА

Анемия хронич.

Талассемия

Отравление

Наследств.

В12

ФДА

Миело-

Остр.

Гемолитич.

восп.

(наследств.

свинцом

сидеробласт

диспластич.

постгемор-

заболевание)

синдром

рагическая

Этиология

-кровопотеря

Хр. Воспаление :

Дефект синтеза

Контакт со

Дефект синтеза

Поражение

-↓поступления

Клональное

Острая

Гемолиз:

-↓поступления

-микробное,

белковых цепей

свинцом

порфирин.

желудка и

-↑потребности

заболевание

массивная

-наследств

-↑потребностид

-аутоиммунное,

Hb

кольца Hb

тонкого

-лекарства с

гемопоэтическ

кровопотеря

-приобр

-опухолевое

кишечника

антифолатным

ой стволовой

-иммунный

эффектом

клетки

-неиммун

Fe сыворотки

↓ (абс. Дефицит)

↓(относ. дефицит)

N

↑

↑

↓

↓

↓

↓

↓

Ретикулоцит

↓

↓

↑

↑ или N

↑

↓ или N

↓ или N

↓

↑ или N

↑ или N

Билирубин

N

N

↑непрямого

↑

↑

↑ непрямой

↑ непрямой

↑ непрямой

N

↑ непрямой

Ключевые

-Абсолютный

Fe в N или !

мишеневид.

↑содерж.

Кольцевид.

Мегалобластический

Нормобластический

особенности

дефицит Fe!

эритроциты !

Свинца !

Сидеробласты!

эритропоэз

эритропоэз

↓ В12

↓ФК

Клональные

Признаки гемолиза! (ЛДГ,

-Наличие

хромосом.

билирубин, гаптоглобин)

телец Жолли и

аномалии,

колец Кебота

↑бластов

Определение

АА - это приобретенные или врожденные заболевания

с трехлинейной гипоплазией кроветворения и снижением содержаниявсех

клеток в периферической крови.

— заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией, обусловленной

аплазией костного мозга, связанной с нарушением иммунных механизмов регуляции

кроветворения, количественным дефицитом и функциональными дефектами стволовых

кроветворных клеток

Патогенез

Одним из ведущих механизмов поражения кроветворения при апластической анемии считается

иммунная агрессия, направленная на клетки — предшественницы гемопоэза значительное

уменьшение пула гемопоэтических клеток нарушение обмена железа и отложение

токсического железа, как в костном мозге, так и в миокарде и печени, что вызывает нарушение

функции этих органов.

Классификация

Врожденные

Приобретенные (воздействие различных

-анемия Фанкони (общее поражение

повреждающих факторов либо

гемопоэза+аномалии развития)

идиопатическая).

-наследственная анемия Дамешека (общее

Факторы: лучевые, токсические, вирусные,

поражение гемопоэза)

лекарственные.

-анемия Даймонда-Блекфена (угнетение только

эритропоэза)

Клини

-анемический синдром

-геморрагический синдром (тромбоцитопения)

-тяжелые инфекционные осложнения (т.к. лейкопения)

Диагнос

-трехростковая цитопения: анемия (нормоцитарная, MCV 80–100, нормохромная,

гипорегенераторная, без анизоцитоза), гранулоцитопения, тромбоцитопения;

-аплазия костного мозга по данным трепанобиопсии: преобладание жирового костного мозга

над красным

-сначала стабилизировать, если тяжелая анемия (эритроцитарная масса)

-комбинированная иммуносупрессивная терапия (антитимоцитарный глобулин +циклоспорин)

Этапы:

1) За 2 дня до начала терапии антитимоцитарным глобулином назначается преднизолон 30

мг в сутки внутрь (мера профилактики сывороточной болезни)

Основной курс лечения - антитимоцитарный глобулин (лошадиный АТГ) вводится

ежедневно в течение 5 дней (Атгам, 20 мг/кг в сутки внутривенно капельно в течение 12

часов). Одновременно продолжают терапию глюкокортикостероидами. С 14-го дня

Лечение

курса постепенное снижение суточной дозы преднизолона до полной отмены на 21-й

день.

Через 2—3 недели от начала курса АТГ (после купирования симптомов сывороточной

болезни) начинается терапия циклоспорином. Стартовая суточная доза циклоспорина —

10 мг/кг. Курс 18-24 месяца.

2) Через 3—6 месяцев от начала иммуносупрессивной терапии при отсутствии

положительной клинико-гематологической динамики в программу лечения включается

второй курс терапии АТГ. Циклоспорин продолжаем.

3) Через 6—12 месяцев от начала иммуносупрессивной терапии при рефрактерном течении

и сохраняющейся зависимости больного от трансфузий донорских эритроцитов и

тромбоцитов проводится второй или третий курс АТГ или оперативное вмешательство

(спленэктомия), если ононе было выполнено на предшествующих этапах лечения.

-трансплантация аллогенного гистосовместимого костного мозга

Определени

ИТП - аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам

мембраны тромбоцитов и их предшественников - мегакариоцитов (МКЦ), что вызывает

не только повышенную деструкцию тромбоцитов, но и неадекватный тромбоцитопоэз,

характеризующийся изолированной тромбоцитопенией ниже 100,0 × 109 /л и

наличием/отсутствием геморрагического синдрома различной степени выраженности

Патоген

Пусковые факторы: инфекции (вирусные), беременность, стресс, хир. манипуляции.

Выработка антител IgG к гликопротеинам мембраны тромбоцитовформирование комплекса

антиген-антителоразрушение комплекса в

селезенке и путем цитотоксического и

комплементзависимоголизиса

По выраженности геморрагического

По длительности течения заболевания:

синдрома (ВОЗ):

• впервые диагностированная с

• 0-й степени -- отсутствие геморрагического

длительностью до 3 мес от момента

синдрома;

диагностики;

• 1-й степени -- петехии и экхимозы

• персистирующая с длительностью от 3 до 12

Классификация

(единичные);

мес от момента диагностики;

• 2-й степени -- незначительная потеря крови

• хроническая с длительностью более 12 мес

(мелена, гематурия, кровохарканье);

от момента диагностики.

• 3-й степени -- выраженная потеря крови

(кровотечение, требующее переливания крови

По этиологии:

или кровезаменителей);

-Первичная – идиопатическая

• 4-й степени -- тяжелая кровопотеря

-Вторичная – на фоне других аутоиммунных

(кровоизлияния в головной мозг и сетчатку

заболеваний (СКВ, АФЛС, РА)

глаза, кровотечения, заканчивающиеся

По степени тяжести (по уровню тромбоцитов):

летальным исходом

-легкая -100-150*109

-умеренная 50-100*109

-тяжелая <50*109

Клиник

-пятнисто-петехиальный тип кровоточивости (поверхностная, капиллярная), преимущественно в

местах повышенного трения (складки одежды). Петехии не исчезают при надавливании.

-кровотечения из слизистых оболочек (носовые, десневые)

Осложнения: кровоизлияние в сетчатку глаза, в мозг; постгеморрагическая анемия.

Диагностик

-изолированная тромбоцитопения менее 100,0 × 109 /л как минимум в двух последовательных

анализах крови

-при массовой кровопотери могут быть признаки анемии

-специфические антитела к гликопротеинам мембраны тромбоцитов

-диагноз исключения! Патологии со стороны других показателей нет!

Безопасной считается концентрация тромбоцитов не менее 50 × 109 /л, протекающая без

спонтанного геморрагического синдрома.

ангиопротекторы (Этамзилат 0.25 г 3-4 р/сут, Аскорутин 1-2 табл/3р/сут

Лечение

Критическим для развития опасных для жизни геморрагических проявлений является

уровень тромбоцитов ниже 10,0 × 109 /л !

ГКС (преднизолон 1мк/кг)

высокие дозы IgG (при противопоказания к ГКС или ургентных состояниях)

спленэктомия (при неэффективности)

ритуксимаб (при неэффективности остального)

при обильных кровотечениях пульс-терапия метилпреднизолоном 500-1000мг/сут

 переливание тромбоцитарной массы (только при жизненных показаниях)

Опре

Острый агранулоцитоз – крайняя степень нейтропении, иммунное или миелотоксическое

разрушение гранулоцитов до уровня ниже 0,5 х109/л.

Гранулоциты: нейтрофилы, базофилы, эозинофила.

-Миелотоксический (под действием экзогенных факторов, например, радиация, цитостатики):

Патогенез

Цитотоксические факторыугнетение ф-и клетки-предшественницы миелопоэза уменьшение

общего числа клеток в костном мозге, задержка созревания клиника

-Иммунный: д-е аутоантител при уже имеющихся заболеваниях (СКВ, РА)

-Гаптеновый: д-е антител, синтезируемых после приема ЛС (гаптенов) – Анальгин, Левамизол,

Бисептол, Диакарб и тд

образуются антинейтрофильные антителауменьшение числа гранулоцитовклиника

Классифик

По механизму:

По глубине агранулоцитоза:

-Миелотоксический

0 - нейтрофилов - инфекция развивается в

-Иммунный

первые дни;

-Гаптеновый

0.3 - 0.5 на 109/л - тяжелая инфекция без

некрозов

Главное клиническое проявление - инфекционное заболевание, интоксикация:

Клиника

-некротическая энтеропатия

-некротическая ангина

-пневмония

-энтероколиты

-токсический гепатит

При гаптеновом агранулоцитозе летальность высокая (до 80%).

Диагност

-абсолютная нетропения (<0.5*109) и снижение абсолютного количества лейкоцитов

-относительный лимфоцитоз

-костный мозг: изолированное нарушение гранулоцитопоэза

-клинический симптомокомплекс

-срочная госпитализация в изолятор в асептические условия

Лечение

-строгая диета с исключением жирного, жареного, молочного (провоцируют метеоризм)

-антибиотики широго спектра не менее 5-7 дней (Цепорин 2-3г/сут)

-деконтаминация кишечника (Канамицин 2г)

-при иммунном – ГКС (но при гаптеновом их нельзя!)

-стимуляторы лейкопоэза (натрия нуклеинат 5 мл 5% р-ра/2р в день

-при выраженной интоксикации геможез 400 мл 1 раз в день, 5% р-р глюкозы 500 мл, Рингера

Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ)

Опред

ОМЛ – клональные опухолевые заболевания кроветворной ткани, связанные с мутацией в

клетке-предшественнице гемопоэза, следствием которой становятся блок дифференцировки и

бесконтрольная пролиферация незрелых миелоидных клеток.

Повреждение (мутация) в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки 

нарушение контроля за клеточным циклом, изменение процесса транскрипции и продукции ряда

Патогенез

ключевых белков  бесконтрольная пролиферация

и

отсутствие

дифференцировки



накопление патологических клеток (незрелыхмиелобластов, предшественников лейкоцитов

миелоидного ряда).

Причины: наследственность, ионизирующее излучение, химическое

воздействие

(курение,

работа с красителями), лекарственные средства (цитостатики).

Клинико-патологические группы (ВОЗ):

- с устойчиво выявляемыми генетическими аномалиями

- с генными мутациями

Классификация

- с изменениями, связанными с миелодисплазией

- миелоидные неоплазии

- по-другому не специфицированные

- миелоидная саркома

- миелоидные опухоли, связанные с синдромом Дауна

- опухоль из плазмацитоидных дендритных клеток

- неопределенной линии дифференцировки

-В основном клинические проявления связаны с замещением нормальной гемопоэтической

ткани опухолевыми клетками (анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения), инфильтрацией

ими различных органов и продукцией различных цитокинов.

Клиника

-дебют может быть острым:

-геморрагический синдром (тромбоцитопения – петехиально-пятнистый тип кровоточивости:

кровотечения

из

слизистых,

петехии

на

коже,

экхимозы

и

др.)

-анемический синдром (усталость,

слабость,

одышка

при нагрузке, тахикардия, бледность)

-инфекционно-воспалительный

синдром

(лихорадка,

энтеропатия, пневмония, сепсис)

-гиперпластический

синдром

(боль

в

костях

скелета,

связанная с

опухолью)

-синдром опухолевой интоксикации (похудание, субфебрилитет, потливость)

Диагност

-бласты >20%, уменьшение количества зрелых гранулоцитов

-нормоцитарная, гипорегенераторная анемия, феномен «провала», тромбоцитопения, ускорение

СОЭ

-трепанобиопсия крыла подвздошной кости: бласты

Предварительное

лечение

–

предфаза:

цель

–

снижение

массы

леикозных̆

клеток, тем самым снижая вероятность развития синдрома лизиса опухоли; используется

преднизон или дексаметазон.

Далее этапы:

1)

индукция ремиссии - максимально быстрое и существенное сокращение опухолевоймассы

(количество лейкемических клеток в костном мозге уменьшается в ~100 раз. Полная ремиссия

(ПР) - в пунктате костного мозга обнаруживается 5% и менее бластных клеток при нормальном

соотношении всех ростков кроветворения (сохранятся должны в течение 1 месяца и более).

Если ПР после 2 курсов индукции не достигнута, констатируется первичная резистентность

Лечение

(резистентная форма ОМЛ), и пациентам проводят терапию по программам лечения

рефрактерных форм леикемий

->пересадка костного мозга

2)

Консолидация ремиссии (наиболее агрессивный и высокодозный этап)

3)

Поддерживающая терапия

Программы индукции (две к примеру, есть и другие):

DAT: цитозин -арабинозид 100 мг/2р, Даунорубицин 45мг/м2, 6-Тиогуанин 100мг/2р

7+4: цитозин -арабинозид 100 мг/2р, Даунорубицин 45мг/м2, Митоксантрон 10мг/м2

Консолидация (пример программы):

MАCE: Амсакрин 100мг/м2/1р, цитозин-арабинозид 200мг/м2, этопозид 100 мг/м2

Сопроводительная

терапия:

противорвортная

(метоклопрамид

5-10

мг/3р), при анемии

(трансфузии эритроцитарный массы), гидратационная терапия (от 1,5 л/сут солевых растворов

в сочетании с аллопуринолом) + мониторинг параметров ОАК, внутренних органов и т.д.

10