стартер-пак новичка / МЕТОДИЧКИ / Блок_Гематология Терапия в таблицах

Патоген Определение

Классификация

Клиника

Диагностика

Лечение

Хронический миелолейкоз (ХМЛ)

ХМЛ является клональным миелопролиферативным заболеванием, развивающимся в результате злокачественной трансформации в ранних гемопоэтических предшественниках. Характеризуется усилением пролиферации гранулоцитарного ростка без потери способности к дифференцировке. Уникальная особенность ХМЛ - наличие специфического маркера в опухолевых клетках: транслокация t(9;22), так называемая филадельфийская хромосома (Phхромосома), приводящая к образованию патологического химерного гена BCR-ABL.

Возникновение транслокации  химерный онкоген BCR ABLпродукт гена содержит тирозинкиназу с аномально повышенной активностью регулирующий сигналы, ответственные за клеточный рост, активацию, дифференцировку, адгезию и апоптоз  повышенное размножение клеток

Фазы:

-Хроническая фаза (ХФ) является начальной стадией ХМЛ и диагностируется у большинства (до 94 %) впервые выявленных пациентов. Диагноз ХФ устанавливают при отсутствии признаков ФА и БК.

-Фаза акселерации (ФА) определяется у 3–5 % первичных пациентов с ХМЛ и является более продвинутым по сравнению с ХФ этапом развития патологического процесса при ХМЛ. ФА может также развиться при прогрессировании заболевания. 15-29% бластных клеток -Бластный криз (БК) является наиболее агрессивной стадией ХМЛ. Дебют болезни с БК является неблагоприятным прогностическим признаком и наблюдается у 1–2 % пациентов с ХМЛ. Медиана продолжительности жизни при БК ХМЛ составляет 6–12 месяцев. Более 30% бластных клеток в костном мозге.

-Синдром опухолевой интоксикации (слабость, снижение аппетита, потеря массы тела, потливость, субфебрильная температура).

-Синдром опухолевой пролиферации – гиперпластический синдром (боль и чувство тяжести в подреберьях при гепато- и спленомегалии; м.б. образование инфильтратов в органах и тканяхлегкие, склера, почки, яички; в ОАК - лейкоцитоз выше 11,0×109 /л за счет гранулоцитов — всех переходных форм клеток нейтрофильного ряда, с базофильноэозинофильной ассоциацией (базофилов больше 1%, эозинофилов больше 4%; тромбоцитоз)

-Тромботические осложнения при гипертромбоцитозе. Вследствие вытеснения нормальных ростков кроветворения в КМ – анемический и геморрагический синдром -Анемический синдром (общая слабость, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, бледность кожи и слизистых, тахикардия).

-Геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией.

-при дебюте бластным кризом клиника, анализ крови и костного мозга очень схожи с ОМЛ! !Обнаружение Ph-хромосомы свидетельствует в пользу ХМЛ!

-Уровень t(9;22) 95% и больше по результатам стандартной цитогенетики в метафазных пластинках.

-Транскрипт BCR-ABL1 в сыворотке крови по данным количественной ПЦР (в реальном времени — до 100%) или качественной -лейкоцитоз (за счет гранулоцитов)

-гиперурикемия

-Противоопухолевая химиотерапия (ХТ): гидроксикарбамид, малые дозы цитозара, цитозарсодержащие программы ПХТ.

-Иммунотерапия: интерферон-альфа.

-Молекулярно-биологическая терапия ингибиторами тирозинкиназы (ИТК) первой линии — иматиниб (гливек), второй линии — нилотиниб (тасигна), дазатиниб (спрайсел).

-Аллогенная трансплантация костного мозга и/или ГСК. Сопроводительно лечениее:

-при гиперурикемии — аллопуринол по 0,3 г/сут, гидратационная терапия прием жидкости до 2 л/сут;

-коррекцию проявлений гематологической и негематологической токсичности противоопухолевой терапии; -коррекцию нарушений функции кроветворения, обусловленных опухолевым поражением

костного мозга, в фазе акселерации и бластного криза.

Определ

Классифик Патогенез

Клиника

Диагностика

Лечение

В-клеточный хронический лимфолейкоз (В-ХЛЛ)

В-ХЛЛ - это В-клеточная опухоль из мелких лимфоидных клеток.

-Наиболее распространенная форма гемобластозов, составляет 30% всех типов лейкемии. -Одной из особенностей В-ХЛЛ является преобладание среди заболевших людей пожилого возраста.

Вирусы, генетические факторы  патологический клон клеток-предшественниц, дифференцирующихся только по В-лимфоцитарному пути развитие патологического клона с преобладанием зрелых лимфоцитов накопление клеток в лимфатических узлах, лимфоидных тканях, печени, селезенке, костном мозге  прогрессирующая лимфоцитарная инфильтрация  нарушения гемопоэза (анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопении), аутоиммунные конфликты.

Менее агрессивный и более медленный процесс, чем при остром лейкозе.

По стадиям:

А - Гемоглобин >100 г/л, тромбоциты >100 × 109 /л, поражено <3 лимфатических областей* В - Гемоглобин >100 г/л, тромбоциты >100 × 109 /л, поражено >3 лимфатических областей* С - Гемоглобин <100 г/л или тромбоциты <100 × 109 /л Лимфатические области: шейные л/у подмышечные л/у, паховые л/у, печень, селезенка

Долго может протекать бессимптомно. По мере прогрессирования появляются: -слабость, утомляемость, ночная потливость, снижение веса (похудание на 10

% массы тела за последние 6 мес.), температура тела >38°С более 2 недель подряд без признаков воспаления.

-увеличение лимфоузлов (вначале чаще периферических, затем генерализованная лимфаденопатия - л.у. эластично-тестоватые, безболезненные, не спаяны между собой и с кожей, размером от горошины до куриного яйца)

-спленомегалия (но меньше, чем при ХМЛ), плотная селезенка с гладкой поверхностью -может быть гепатомегалия - с загругленным плотноватым краем и гладкой поверхностью

-могут быть проявления лейкемической инфильтрации внутренних органов (ЖК кровотечения, инфильтраты в легких, поражение почек, нейролейкемия)

-инфекционно-воспалительный синдром (учащение инфекционных заболеваний)

-выраженный лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз (>5*109/л, обычно больше 10*109), в лейкоцитарной формуле лимфоцитов 80-90%, преимущественно зрелых -бласты до 5% -тени Боткина-Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов)

-нормохромная нормоцитарная анемия -тромбоцитопения -ускорение СОЭ

-выраженная лимфоидная инфильтрация в миелограмме -Бх крови: гипогаммаглобулинемия -ОАМ: протеинурия, микрогематурия

Диагноз ХЛЛ устанавливают при выявлении в крови > 5 000 В-лимфоцитов в 1 мкл периферической крови при условии, что лимфоцитоз сохраняется более 3 мес. Клональность В- лимфоцитов должна быть подтверждена с помощью иммунофенотипирования.

Терапия ХЛЛ должна начинаться при наличии следующих показаний: -один и более симптомов интоксикации -нарастающая анемия

-большие размеры селезенки (>6 см ниже реберной дуги) -массивная нарастающая лимфаденопатия -прирост лимфоцитоза более, чем на 50% за 2 месяца

Стадия А – лечение по поводу осложнений, а не противолейкозная терапия.

Лечение молодых: режим FCR (флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб) Лечение пожилых: комбинация обинутузумаба с хлорамбуцилом/ режим FCR

Лечение пациентов старческого возраста: выбор определяется текущей клинической ситуацией, паллиативная терапия.

Поддерживающая терапия:ритуксимаб -спленэктомия (при гиперспленизме, массивной спленомегалии, тяжелой анемии)

Определение

Классификация

Клиника

Лечени Диагностика

Лимфомы

Лимфомы — группа гематологических заболеваний лимфатической ткани, характеризующихся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление «опухолевых» лимфоцитов (т.е. это опухоли из лимфоцитов). Первые симптомы лимфом — увеличение размеров лимфатических узлов разных групп (шейных, подмышечных или паховых).

Неходжкинские лимфомы - большая семья опухолей с морфологическим субстратом из лимфоцитов различного иммунологического типа (В и Т), находящихся на различных стадиях дифференцировки (из клеток предшественников и зрелых клеток). С учетом клиникопатологических проявлений различают новообразования с преимущественным поражением лимфатических узлов (ЛУ) разной локализации, первично экстранодальные и диссеминированные, или лейкемические.

Лимфома Ходжкина – это злокачественная опухоль лимфоидной ткани с клональной пролиферацией В-клеток зародышевых центров лимфоузлов (лимфогранулематоз).

ВОЗ (2016)

1.Зрелые В-клеточные лимфомы – 29 вариантов

2.Зрелые Т- клеточные – 21 вариант

3.Лимфома Ходжкина

4.Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания

5.Гистиоцитарные и дендритоклеточные новообразования

По стадиям:

1 – поражение одного лимфатического региона (лимфоузлы шеи, подмышечные, паховые, средостения, ворот легких справа и слева) или структуры, или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани в пределах одного сегмента 2 - поражение двух или более лимфатических регионов по одну сторону диафрагмы, либо

локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с (или без) поражения лимфатических регионов по ту же сторону диафрагмы.

3 - поражение лимфатических регионов или структур по обе стороны диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани либо споражением селезенки или поражением того и другого.

4 - диссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов, с поражением лимфатических узлов или без него, либо изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов.

Стадии подразделяют на:

А – без симптомов интоксикации В –с симптомами интоксикации (похудание, ночная потливость, субфебрилитет)

-симптом «+ткань» — признаки опухолевого роста в лимфоидных органах или в любых других органах и тканях; -синдром (симптомы) опухолевой интоксикации — похудание, ночная потливость, субфебрилитет;

-синдром (симптомы) поражения иммунной системы — иммунодефицит, который может проявляться как нарушением противомикробной защиты (изза снижения синтеза иммуноглобулинов), так и аутоиммунными осложнениями (АИГА, вторичная иммунная тромбоцитопения, аутоиммунный суставной синдром, геморрагический васкулит и др.) и дефектами противоопухолевого иммунитета, с формированием «вторых» опухолей.

-абсолютный лимфоцитоз >5*109/л -диагноз опухоли устанавливают на основании морфологического исследования биопсийного

или операционного материала. Морфологическое исследование проводится с помощью цитологических, гистологических и иммуногистохимических методов.

Иммуногистохимия (ИГХ) — это метод выявления точной локализации того или иного клеточного или тканевого компонента (антигена) благодаря связыванию его с мечеными антителами.

-Химио-иммунотерапия носит курсовой характер. Количество курсов (4, 6, 8) регламентируется протоколом лечения.

-ритуксимаб (можно добавить)