Определитьпланобследованияребенкуприподозрениинаповреждениеполыхорганов брюшной полости.
уточнитьжалобыребёнка:
больвживоте(правомилилевомподреберье,эпигастрии)
иррадиацияболейвлевоеплечо, спину,промежность
рвота
тошнота
головокружение,обморочноесостояние
наличиестула
визуально
кожныепокровыбледные
языксухой
пульсчастый,слабогонаполнения
возможно снижениеАД
вздутиеживота
пальпаторно
выраженноенапряжениемышцбрюшнойстенки
резкаяболезненностьбрюшнойстенки
положительныйсимптомЩёткина-Блюмберга
Перкуторно
притуплениев отлогихместахживотаговоритоналичиисвободной жидкостивбрюшной полости (за счёт развития перитонита)
с-мисчезновенияпечёночнойтупости(газподдиафрагмой)говоряторазрывепологооргана
ректальноеобследование
нависание«дугласа»говориторазвитииперитонита
определениекрепитациизаднего дугласасвидетельствуеторазрыведвенадцатиперстнойкишки (газ спускается из забрюшинного пространства) – положительный симптом Дальбье
ОАКпрогрессивноенарастаниелейкоцитоза,палочкоядерныйсдвиг,увеличениеСОЭ
Б/хАКводно-электролитныерасстройства(гипокалиемия,гипохлоремияит.д.)
УЗИБПналичиесвободного газаижидкостивБП
R-графия БПввертик.положении
серпгазамеждуправымкуполомдиафрагмыитеньюпечени*
м.б.горизонтальныйуровеньжидкости(прибольшомколичествеэкссудата)
Лапароцентез
наличиевоспалительногоэкссудатаипримеськишечногосодержимогосвидетельствуетоданном виде повреждения
Определитьпланобследованиябольногосворонкообразнойдеформациейгруднойклетки.
ОЦЕНИТЬЖАЛОБЫ:
усталостьприфизическихнагрузках
снижениеаппетита
одышка
СОБРАТЬИПРОАНАЛИЗИРОВАТЬАНАМНЕСТИЧЕСКИЕСВЕДЕНИЯ:
частотуреспираторныхзаболеваний
наличиесердечнойпатологии(недостаточностьклапановаорты,дефектыперегородок сердца, блокады ритма сердца)
наследственныезаболеваниясоединительнойткани(с-мМарфана,Элерса-Данлоса,Беквита- Видемана и др.)
правильнооценитьлокальныйстатус:
визуально:
бледностькожныхпокровов
снижениемассо-ростовогоиндекса
деформацияв видезападения
удетей первого года жизни симптом «парадоксального вдоха»(западение грудной клетки навдохе)
пальпаторно:
гладкиекрая «воронки»–присимметричнойформе
разноерасстояниемежреберныхпромежутковивыпячиваниерёбер–приасимметричнойформе
перкуторно:
смещениесредостения всторонудеформации (приасиммет-ричнойформе)
смещениеграницсердца
ослаблениелёгочногозвуканауровнедеформации
аускультативно:
грубыеилифункциональныесердечныешумы
акцентIIтонаналёгочнойартерии
определитьстепеньтяжестидеформации(поКондра-шину):
Icт.–глубинаворонкидо2см
IIст.–глубина воронки2-4см
IIIст.–глубинаворонкиболее4см
рентгенографиягруднойклетки:
впрямойпроекции–смещениесердца(декстракардия)
в боковой проекции – измерение глубины воронки по Гижицкой (индекс Гижицкой: отношение наименьшей высоты ретростернального пространства к наиболшей высоте, измеряемой на снимках в боковой проекции): I ст. – 1,0-0,8; II ст. – 0,7-0,5; III ст. – менее 0,5.спирометрия:уменьшение жизненной ёмкости легких (ЖЕЛ)
ЭКГ:неполнаяблокадаправойножки пучкаГиса,тахи-илибрадикардия
эхокардиоскопия:пролапсмитральногоклапана,дополнительнаяхордалевогожелудочка
Наложитьповязкунаколенныйсустав.Сходящаяся и расходящаяся черепашья
Назначитьтерапиюбольномувсостоянииинфекционно–токсическогошока.
Инфекционно–токсическийшокIстепени:
Поддержкадыхания:подачаувлажненногокислородачерезносовыекатетеры.
Инфузионнаятерапия:солевыерастворы(0,9%хлориднатрия,лактосоль, квинтосоль,раствор Рингера), 10% раствор глюкозы. Темп инфузии10мл/кг/часна весь период транспортировки.
Глюкокортикостероиды:преднизолонилиметилпред5мг/кгмассывнутривенно.
Неранее,чемчерез30минутпосленачаламедикаментознойтерапиивведение
антибактериальногопрепарата-левомицетинасукцинатанатрия25мг/кгмассывнутривенно.
Вовремятранспортировкиконтрольза:АД,ЧСС,ЧД,температурой.
Инфекционно–токсическийшокIIстепени.
Поддержка дыхания: увлажненный кислород через носовые катетеры или маску. Если сохраняетсяцианозитяжелоенарушениедыхания,производитсяинтубациятрахеи,ИВЛ.
Инфузионнаятерапия:солевыерастворы(0,9%хлориднатрия,лактосоль,квинтосоль,раствор Рингера), 10% раствор глюкозы. Темп инфузии20 – 40 мл/кг/час(желательно иметь2
Внутривенныхдоступа)
Глюкокортикостероиды:преднизолонилиметилпред10мг/кгмассывнутривенноструйно.
Инотропнаяподдержка:допамин2-10мкг/кг/минилидобутамин(до10мкг/кг/мин)на0,9% хлориде натрия или 5% глюкозе.
КоррекциянадпочечниковойнедостаточностиПреднизолон2мг/кг3-5мг/кг
Ликвидация гемодинамических расстройств: А) регуляция сосудистого тонуса Б) улучшение функции сердечной мышцы В) дезагреганты Сосудосуживающие препараты (см. выше)Прессорныеамины(допамин)Коргликон0,6%- 0,1мл/годжизниКурантил 0,5%+_+2мг/кг - ++/
-5мг/кг
ДезинтоксикацияКоллоиды20мл/кг,глюкоза10%синсулиномпоостаточномупринципу½ ФПДиурез
Борьбасотекоммозга:А) мочегонныеБ)осмодиуретики В) гормоны О2ЛазиксМаннитол(сухое в-во) Дексаметазон + 1 мг/кг 1 г/кг 0,5 мг/кг + 2-5 мг/кг - 1-1,5 мг/кг
ПротивосудорожныесредстваСедуксен0,5%ГОМК20%0,5мг/кг50-70мг/кг 1-1,5мг/кг 100-150мг/кг
КоррекцияДВС-синдромаГепаринКриопреципитат,плазма50ЕД/кг--8-10мл/кг
Не ранее, чем через 30 минут от начала медикаментозного лечения подключение антибактериального препарата-левомицетинасукцинатанатрия25мг/кгвнутривенноструйно.
КонтрользаАД,ЧСС,ЧД, диурезом,температурой.
Сообщениепорациивреанимационноеотделениеотранспортировкебольного
Инфекционно–токсическийшокIiIстепени
Поддержкадыхания:интубациятрахеи,ИВЛврежимегипервентеляции.
Инфузионная терапия: растворы крахмала (инфукол 6-10%), солевые растворы (0,9% раствор хлориданатрия,лактосоль,квинтосоль,растворРингера).Темпинфузиивначале20-40мл/миндо подъема систолического АД до80 мм.рт.ст., затем30 мл/кг/час.Инфузию проводить в 2 сосуда.
Инотропнаяподдержка:допамин(7-15мкг/кг/мин),илидобутамин(до10-25мкг/кг/мин).
Глюкокортикостероиды:преднизолон15мг/кгмассы.
Через 30минутотначалаоказаниямедицинскойпомощивнутривенноеструйноевведение левомецитина сукцината натрия (25 мг/кг).
КонтрользаАД,ЧСС,ЧД,температурой,диурезом.
Сообщениепорациивреанимационноеотделениеотранспортировкебольного
Приналичииубольного судорожногоигипертермическогосиндромовпроводитсяпосиндромная терапия: противосудорожная (диазепам 0,2-0,3 мг/кг, мидазолам 0,2 мг/кг), жаропонижающая (анальгин 50% 0,1 мл/год жизни и супрастин или тавегил 0,1 мл/год жизни)
Б)отделенияреанимацииилипалатыинтенсивнойтерапии.
·ПоследовательностьвыполнениялечебныхмероприятийодинаковаядлявсехстепенейИТШ:
ПроводитсясанацияВДП+подачакислородачерезносовыекатетерыпришокеIиIIстепени. Если при ИТШ II степени нет эффекта в течение 1-2х часов, то необходима интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Больным с шоком III степени проводится немедленная интубация, ИВЛ.
Седациядиазепамомвдозе0,2-0,5мг/кгилиГОМК50-75мг/кг.
Катетеризацияподключичнойвеныподанестезиейкетамином,калипсолом(0,5-1мг/кг)в/м,в/в.
Немедленнаявнутривеннаяинфузия(объемисоставинфузатовзависятотстепенишока).
Определитьпланобследованияребенкусгидронефротическойтрансформацией.
оценитьжалобы:
болевойсиндром(впоясничнойобластииливживоте)
наличиеопухолевидногообразованиявживоте(непостоянныйсимптом)
возможныдизурическиеявления(такженепостоянныйпризнак)
периодическиеповышениятемпературы(засчётпиелонефрита)
измененияванализахмочи
собратьипроанализироватьанамнестическиесведения:
воздействиетератогенныхфакторов
течениебеременности
оценитьобщеесостояниебольного:
отставаниевфизическомразвитии
недомогание
быстраяутомляемость
бледностькожныхпокровов
тёмныекругивокругглаз
оценитьклассическуюклиническуютриадусимптомов:
болевойсиндром:
локализацияболей–впоясничнойобласти,вживоте
характериинтенсивностьболей–отпостоянныхноющихдо остройпочечнойколики
«опухоль»вБП:
локализация–вподреберьях
консистенция –эластическая
повержность–гладкая
подвижность–умеренная
отсутствиепальпаторнойболезненности
гематурия:
определяетсявизуально(непостоянныйпризнак)
илилабораторно
интерпретировтьлабораторныеданные:
ОАМ:гематурия,лейкоцитурия(вплотьдопиурии)
ОАК:внеобостренийпиелонефрита–измененийнет
приприсоединенииинфекции –увеличениеСОЭ,лейкоцитозснейтрофильнымсдвигомвлево
Б/ХАК:придвустороннемпорижениииразвитииХПН–азотемия
УЗИпочек:
увеличениеполостнойсистемыпочки
истончениепаренхимыпочки
изменениеразмеровпочки(увеличениеилиуменьшение)
допплеровскоесканирование:
оценкапочечногокровотока
наличиефибрознойткани,атакжеповышениеиндексарезистивности
экскреторнаяурография*:
запаздываниеконтрастированиянасторонепоражения
бесформенные«озера»контраставпроекциипоражённойпочки
расширениелоханки,чашечек
отсутствиеконтрастированиялоханочно-мочеточниковогосегмента
запаздывание или отсутствие опорожнения полостной системы почки на отсроченных снимках(дляисключенияошибкинеобходимоисследованиенафонедиуретическихсредств)ретроградная уретеропиелография*(проводится при недостоверности других методовисследования):
уточнениеуровняпрепятствия(непосредственнопередоперативнымвмешательствомво избежание воспалительных осложнений)
почечнаяангиография*(проводитсяпринедостоверностидругихметодовисследования):
уточнениесосудистойархитектоники
обеднениесосудистогорисунка(симптом«обгоревшего»дерева)
неоднородностьконтрастированияпочечнойпаренхимы
Радиоизотопнаяренография:*
криваяобструктивноготипа(отсутствиевыделительнойфазы)
Радиоизотопнаядинамическаянефросцинтиграфия*:
характеристикисекреторнойиэкскреторнойфункциипочек
определениестепенисохранностипочечнойпаренхимы
Наложитьповязкунапредплечье.
Спиральная повязка на предплечье. Начинают повязку с циркулярных фиксирующих туров вокруг лучезапястной области. Затем переходят на спиральные туры. При этом каждый последующий ход бинта закрывает наполовину предыдущий. Бинт тур за туром продвигается к локтевому суставу и постепенно закрывает все предплечье. Такая повязка плохо держится, быстро сползает, так как предплечье имеет форму конуса. Для лучшей фиксации спиральные туры необходимо чередовать с перегибами бинта. Перегибы делают на одной линии с противоположной стороны от повреждения. Для этой же цели вместо перегибов бинта можно применить колосовидную повязку. Завершают бинтование циркулярными турами в верхней трети предплечья.
Назначитьтерапиюбольномувсостояниигеморрагическогошока,вызванногоповреждением паренхиматозных органов.
Обеспечениевнутривенного,априегоотсутствии—внутрикостногодоступа
Инфузионнуютерапиюначинают с болюсноговведения изотоническогокристаллоидаиз расчета20мл/кгмассытела.Принеобходимостивозможныповторныевведениядо60млкристаллоидов на килограмм массы тела (ориентировочно необходимо ввести 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери). В том случае, если у пациента сохраняется нестабильная гемодинамика после 3 болюсных введений растворов (кристаллоид — рефрактерная гипотензия) и/или известен объем кровопотери, необходимо ввестиэритровзвесь(болюсные введения из расчета10 мл/кг массытела). Вдополнениеиспользуютинотропные(Допамин,Эпинефрин,Добутамин) препараты (табл.7).
Персистирующий ацидоз и неудовлетворительная перфузия (симптом белого пятна) свидетельствуютонеадекватнойтерапиии/илипродолжающемсякровотечении.Нерекомендуется рутинное использование бикарбоната натрия. Показанием к назначению бикарбоната натрия являются его избыточные потери через желудочно-кишечный тракт и почки.
Назначить терапию больному снарушением гидроидного равновесия.Гипертоническая(вододефицитная,внутриклеточная) дегидратация возникает тогда, когда происходит преимущественно потеря воды, которая затем перемещается в кровеносное русло в связисповышениемвплазмеуровнянатрия.Потерипроисходятпреимущественно сдиареей.В результате возникает внутриклеточное обезвоживание, которое клинически
проявляется неутолимойжаждой, афонией, «плачем без слез».Кожа сухая, теплая, большой родничокнезападаетвследствиеувеличенияобъемаликвора.Лабораторныеданные:высокий уровеньнатрияплазмы –150ммоль/л и выше,уменьшенный объем эритроцитаивысокое содержание гемоглобинав нем. Осмолярность плазмы и мочи повышены. Потери натрия составляют 3-7 ммоль/кг.
Гипотоническая(соледефицитная,внеклеточная)возникаетвслучае
преимущественнойпотериэлектролитов(натрия,калия).Встречаетсяприпреобладаниирвотнад диареей. Потеря солей ведет к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из
сосудистого руславклетки(внутриклеточныйотек).Приэтомвидедегидратациижажда выражена умеренно. Внешние признаки дегидратации выражены слабо:
кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижениеуровнянатрияплазмыниже135ммоль/л,увеличениеобъемаэритроцитаи уменьшение концентрации гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи понижены. Потери натрия составляют 8-10 ммоль/кг.
Изотоническая (нормотоническая) дегидратация. Является наиболее частым вариантом дегидратации и сопровождается параллельной потерей жидкости и солей. Как правило, уровень натрия плазмы нормальный, несмотря на то, что потери его колеблются от11 до 13 ммоль/кг. Средний объемэритроцитаи концентрациягемоглобинавпределахнормы.Осмолярностьплазмыи мочи в пределах нормы.
Инфузионка:соледефицитная –соотношениеглюкоза:соль–дети1:3,новор. –1:1, вододефицитная – дети 3:1, 4:1
Определитьпоказаниякоперативномулечениюбольногосущемленнойпаховойгрыжей.
показание к экстренной операции; для девочек это положение считают абсолютным в связи с опасностью некроза яичника и маточной трубы. запрещается насильственное вправление ущемленной паховой грыжи, так как это может привести к повреждению ущемленных органов. Иногда происходит самостоятельное вправление ущемленной грыжи. У мальчиков в первые часы послеущемлениявозможно консервативноелечение.Сэтойцельювводят0,1%растворатропинаи 1% раствор промедола (0,1 мл на год жизни), назначают теплую ванну на 15-20 мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазом. При отсутствии эффекта в течение 1,5-2 ч показана неотложная операция.
Наложитьтранспортнуюиммобилизациюприпереломебедреннойкости.Стандартная шина - это шина Дитерихса.
раздвинуть браншишинынатакуюдлину, чтобы наружная половина,упираясь верхним костылем в подмышечную впадину, а внутренняя — в промежность пострадавшего, выступали за край подошвы на 10-12 см;
фиксировать достигнутое положение браншей, вставив шпенекодной половины каждой бранши в соответствующее отверстие другой половины;
к внутренней поверхности обеих половин шины, промежностному и подмышечному костылям прибинтовать ватные прокладки;
внутреннюю и наружную половины шины нижними концами провести через проволочные скобыподстопника;
подстопникфиксироватькподошвеннойповерхностиобуви;
обе половины шины приложить и фиксировать к боковым поверхностям туловища и конечности специальными лямками.
Примечание: С целью устранения провисания, лучшей иммобилизации и создания некоторого сгибания (5°-10°) в коленном суставе по задней поверхности конечности можно уложить отмоделированную обернутую ватой лестничную шину;
через отверстие в нижней поперечной перекладине наружной половины шины пропуститьзакрутку;
осторожно потягивая за стопу и закручивая закрутку, произвести вытяжение конечности до тех пор, пока ось поврежденной конечности не будет ис-ппаштена. а костыли не упоутся в пах и подмышечную впадину;
циркулярнымиходамибинтаокончательно фиксироватьшинуктуловищуиконечности.
Шину Дитерихса дополнительно к обычной фиксации укрепить гипсовыми кольцами в области туловища, бедра и голени (рис. 57). Каждое кольцо формируют накладывая по 7-8 циркулярных туров гипсового бинта, всего 5 колец: 2 – на туловище, 3 – на нижней конечности.
При отсутствии шины Дитерихса, иммобилизацию выполняют лестничными шинами. Для выполнения обездвиживания всей нижней конечности необходимо 4 лестничных шины длиной 120 см каждая, если шин недостаточно возможно осуществить иммобилизацию 3 шинами. Шины должны быть тщательно обмотаны слоем серой ваты необходимой толщины и бинтами. Одна шина
выгибается по контурузадней поверхности бедра, голениистопы с формированиемуглубления для пятки и мышцы голени. На участке, предназначенном для подколенной области, выгибание выполняют таким образом, чтобы нога была незначительно согнута в коленном суставе. Нижний конец изгибают в форме буквы « Г», чтобы фиксировать стопу в положении сгибания в голеностопном суставе под прямым углом, при этом нижний конец шины должен захватывать всю стопу и выступать за кончики пальцев на 1-2см. Две другие шины связывают вместе по длине, нижний конецГ-образно изгибают на расстоянии 15-20 см от нижнего края. Удлиненную шину укладывают по наружной поверхности туловища и конечности от подмышечной области до стопы. Нижний загнутый конец охватывает стопу поверх задней шины, что предупреждает отвисание стопы. Четвертую шину укладывают по внутренней боковой поверхности бедра от промежности до стопы. Нижний конец ее также изгибают в форме буквы «Г» и заводят за стопу поверх загнутого нижнего конца удлиненной наружной боковой шины. Шины укрепляют марлевыми бинтами (рис.58).
Иммобилизация подручными средствами выполняется при отсутствии стандартных шин. Используют деревянные рейки, лыжи, чтобы обеспечить обездвиживание в трех суставах поврежденной нижней конечности (тазобедренном, коленном и голеностопном). Стопунеобходимо установить под прямым углом в голеностопном суставе и применить прокладки из мягкого материала, особенно в области костных выступов (рис. 59).
В тех случаях, когда отсутствуют какие-либо средства, следует применить метод фиксации «нога к ноге». Поврежденную конечностьв двух-трех местахсвязывают со здоровойногой(рис. 60а), либо укладывают поврежденную конечность на здоровую и также связывают в нескольких местах (рис. 60б). Иммобилизациядолжнабытьзамененанаиммобилизациюстандартнымишинамиприпервойвозможности.
Назначитьлечениебольномусгипертермическимсиндромом.
Определитьпланобследованияиорганизоватьтранспортировкуноворожденногосгастрошизисом.
Гастрошизис:
внутриутробнаядиагностикаэтогопорокаипланированиеоперативногородоразрешенияпри значительном расширении петель кишечника.
Приосмотренеобходимотщательноосмотретьвсепетликишечникадляопределения целостности кишечника
Пригастрошизисенетгрыжевогомешка.
эвентрированныеорганыпокрывают сухой стерильнойватно-марлевойповязкой или помещают органывпластиковыйпакетизатемпокрываютповязкой.Помещаютв кювез стемпературой37 и влажностью 100%. Транспортирует врач-реаниматолог.
Транспортировка:сразупослерожденияустанавливаютназогастральныйзонддля профилатики и декомпрессии желудка,
обеспечение сосудистого доступа, инфузионная терапия в объеме физ.потребности + коррекция пат. Потерь, респираторная поддержка, адекватное обезболивание, мониторинг почасового диуреза,мониторингчсс,ад,профилактикаинфицирования-А\Б,введениевитаминаК,перевозка в спецреанимобиле, в кювезе.
Рассчитатьпримерныйсоставинфузионнойтерапииноворожденномускишечнойнепроходимостью.
См.8и23
Определитьплан обследования новорожденногоприподозрении надиафрагмальнуюгрыжу.
оценитьжалобы:
нарастающаядыхательнаянедостаточностьспервыхминутжизниввидеодышки,цианоза, втяжения уступчивых мест грудной клетки и пр.
сердечно-сосудистаянедостаточность
припроведенииклиническихметодовобследованиявыявить:
визуально:
вялость
слабыйкрик
затруднённоеповерхностноедыхание
одышка
цианоз
участиевдыханиивспомогательноймускулатуры(втяжениеуступчивыхместгруднойстенки)
увеличениеразмеровгруднойклеткиспоражённойстороны(преимущественнослева)
расширениемежреберныхпромежутков
западениеэпигастральнойобласти
перкуторно:
мозаичныйхарактерзвуканасторонепоражения(восновном, слева) – чередование притупления и коробочного оттенка
смещениесредостениявпротивоположнуюотпоражениясторону(декстрапозиция)
симптомПокорного:перемещениесердцавпервые2часапослерождениявправоотгрудины
аускультативно:
резкоеослаблениедыханиянасторонепоражения
чаще–его полноеотсутствие
наличиешумовкишечнойперистальтикивгруднойклетке –абсолютный,патогномоничный симптом данного заболевания
определитьсимптом«изменчивости»–изменение
физикальныхпризнаковисимптомовдыхательныхисердечно-сосудистыхрасстройствпри изменении положения ребёнка (за счёт смещения органов БП):
ввертикальномположении–улучшениесостоянияифизикальныхданных
вгоризонтальномположении –ухудшениепризнаковдыхательныхнарушенийинарастание сердечно-сосудистой недостаточности, более яркая выраженность патогномоничныхсимптомов
интерпретироватьрезультатырентгенологическихисследований:
обзорнаярентгенография:
резкоесмещениесредостениявправо(чаще)
наличиенасторонепораженияячеистых просветленийразныхразмеров(газвкишечникеи желудке, смещённых в грудную полость)
отсутствиетенилевого куполадиафрагмы
вбрюшнойполости–обеднённостьрисунка(пневматизации)кишечника
рентгеноконтрастноеисследование:
наснимкахсразуи через 1,5– 2часапослевведения контраставыявляютсясмещённыев грудную полость органы – желудок, кишечник
ирригография(скопия)сводорастворимымконтрастнымвеществомвыявляетсмещение толстой кишки в грудную полость
врядеслучаеврентгенологическоеисследованиевыявляетсопутствующиепорокиразвития кишечника (атрезия и др.)
дополнительныеметодыисследования:
УЗИсердца–дляопределениясмещениясердцавправо
ЭКГ–длявыявлениясопутствующегопорокасердца
УЗИоргановБПиЗП– длявыявления сопутствующихпороковдругихоргановисистем
лабораторныеисследования–дляоценкиДН,сдвиговгомеостаза:
определениеКЩС
парциальноедавлениеСО2иО2
сатурацияО2
уровеньгемоглобина,гемотокрита
ЦВД
ОЦК, ОЦП,ОЦЭ
общийанализкрови
биохимическийанализкрови
Определитьпланобследованиябольномусподозрениемнапорокиразвитияпищевода.
См45,80
Наложитьколосовиднуюповязкунаколенныйсустав.
Разновидностькрестообразной.Широкоприменяетсядлябинтованияплечевогосустава,надплечья и подмышечной области, тазобедренного сустава и других труднодоступных областей, где вследствие неправильной формы поверхности тела или возможных движений другими способами перевязочный материал не удержать.
Приееналоженииперекресты располагаютсяпооднойлинииисмещаютсяприкаждомтурена1/2 – 2/3 ширины бинта. Правильно наложенная повязка
имееткрасивый видинесползаетдажепридвиженияхконечности.
Этуповязкуследуетвсегдапроизводитьпонаправлениюкбольнойстороне. Повязку закрепляют вокруг верхней трети плеча.
Определитьпланобследованияребенку сподозрениемнапорокиразвитиянижнихмочевых путей.
пороки, аномалии развития и заболевания нижних мочевыводящих путей и половых органов (инфравезикальнаяобструкция, удвоениеидивертикулыМП,экстрофияМП, эпи-игипоспадия, крипторхизм) гидроцеле, фимоз, острые заболевания органов мошонки)
Экстрофиямочевогопузыря
через округлый дефект передней брюшной стенки выбухает ярко-красная слизистая оболочка заднейстенкимочевогопузыря.Пупочноекольцопримыкает кверхнемукраюдефекта.Диаметр мочепузырной пластинки - 3-7 см. Со временем слизистая оболочка рубцуется.
Моча постоянно вытекает, вызывая мацерацию кожи передней брюшной стенки, внутренней поверхности бедер и промежности. У мальчиков половой член укорочен, подтянут к передней брюшной стенке и расщепленная уретра соприкасается со слизистой оболочкой мочевого пузыря. Мошонканедоразвита,нередконаблюдаюткрипторхизм.Удевочекнарядусрасщеплениемуретры наблюдают расщепление клитора, спайки больших и малых половых губ. Задний проход эктопирован кпереди.
Длябольныххарактернаутинаяпоходказасчетнестабильноститазовогокольца.
Инфравезикальнаяобструкции(умальчиков- клапанызаднейуретры, меатальныйстенозпри головчатой и венечной формах гипоспадии, рубцовый фимоз; у девочек - стеноз наружного отверстия уретры, синехии половых губ)
Затруднениемочеиспускания,сопровождающеесянедержаниеммочи,неполнымопорожнением мочевого пузыря, присоединением инфекции мочевыводящих путей.
урофлоуметрия(рис. 6-79)в сочетаниисоценкойколичестваостаточноймочи(спомощьюУЗИ) иэлектромиографиеймышц промежности,микционная цистография(рис. 6-80),
цистоуретроскопия(удевочексобязательнойкалибровкойуретры).
Ведущаярольвдиагностикедетрузорно-сфинктернойдиссинергиипринадлежитфункциональным методам.Снижение объемной скорости потока мочипозволяет заподозрить эту патологию. В I стадии заболевания выполнение прямой цистометрии, во время которой обнаруживают резкое повышение микционного давления, помогает постановке диагноза.
Сохранениеактивностимышцпромежностивовремямочеиспускания указываетнаналичиедиссинергии.
У мальчиков для выявления клапанов уретры большое диагностическое значение имеетмикционнаяцистография.Определяетсярасширениезаднейуретры,нижепрепятствияуретра имеет нормальную конфигурацию. У девочек не играет роли, так как широкая уретра уних считается вариантом нормы.
Эндоскопическиесимптомы-трабекулярностьстенкимочевогопузыря,наличие
псевдодивертикулов, нередко выявляют признакицистита. При клапанах задней уретры они хорошо визуализируются в области семенного бугорка и имеют вид «ласточкиного гнезда» или мембраны.Удевочекмеатальныйстенозуретрыдиагностируютспомощьюкалибровкиуретры, которой обычно заканчивают цистоскопическое исследование.
Гипоспадия-порокразвития,характеризуемыйотсутствиемнижнейстенкиуретрывдистальныхотделах.
оценитьжалобы:
недоразвитиеполовогочлена
егодеформация(искривлениеввидекрючка)
мочеиспусканиепоженскомутипу
собратьипроанализироватьанамнестическиесведения:
воздействиетератогенныхфакторов
течениебеременности
выявитьприосмотре(вроддоме):
искривлениеполовогочлена
недоразвитиепрепуциальногомешка
расположениеизыточноразвитойкрайнейплотинадоткрытойголовкойполовогочлена
нередкосужениемеатуса
расположениеотверстиянаобычномместеприналичиикрючковиднойдеформацииполового члена («гипоспадия без гипоспадии»)
классифицироватьна 4формы:
головчатая
стволовая
мошоночная
промежностная
–«гипоспадиябезгипоспадии»
интерпретироватьдополнительныеметодыдиагностики:
УЗИпочек(длявыявлениясопутствующихпороков)
УЗИмочевогопузыря(длявыявлениясопутствующихпороков)
исследованиекариотипа(длядифференциальнойдиагностикипромежностнойформысгермафродитизмом)
Эписпадия
оценитьжалобы:
недоразвитиеполовогочлена
желобокнаверхнейповерхностиполовогочлена
собратьипроанализироватьанамнестическиесведения:
воздействиетератогенныхфакторов
течениебеременности
выявитьприосмотре:
расщеплениемочеиспускательногоканалаипещеристыхтелнадорзальнойповерхностиввидежелобка
вглубинежелобкавидныслизистаяоболочказаднейуретры иеёнаружноеотверстие
классифицироватьгипоспадиюна3формы:
умальчиков:
головчатая
стволовая
полнаяудевочек:
клиторная
субсимфизарная
полная,илиретросимфизарная
интерпретироватьдополнительныеметодыдиагностики:
УЗИпочек(длявыявлениясопутствующихпороков)
УЗИмочевогопузыря(длявыявлениясопутствующихпороков)
Крипторхизм
оценитьжалобы:
отсутствиеяичеквмошонке(соднойилисобеихсторон)
сроквыявленияжалоб
собратьипроанализироватьанамнестическиесведения:
воздействиетератогенныхфакторов
течениебеременности
провестиклиническуюдиагностику:
визуально:
недоразвитиемошонкипальпаторно:
отсутствиеяичеквмошонке(соднойилисобеихсторон)
иногдаприпухлость впаховойобласти (яичко впаховомканале)
классифицироватькрипторхизмна:
односторонний,двусторонний:
истнный:-
ретенция(брюшная,паховая)
эктопия(паховая,бедренная,перекрестная)
ложный(ретракция)
интерпретироватьдополнительныеметодыдиагностики:
УЗИБП(сцельюопределения наличияяичеквпаховомканалеилибрюшнойполости)
радиоизотопнаясцинтиграфия–накоплениерадиофармпрепаратавтканяхяичка
лапароскопия
КТ
Эписпадия-врожденноерасщеплениеверхней стенкиуретры.
Прочитатьрентгенограммухирургическогозаболеванияребенкаи определитьпримерный план обследования и лечения.
Написатьисториюболезниребенкасхирургическимзаболеванием
Интерпретироватьрезультатыанализовприразличныххирургическихзаболеванияхудетей
Заведующийкафедройдетскойхирургии
доктормедицинскихнаук И.Н.Хворостов