Коррекцияэлектролитногогомеостазаподконтролемионограммысывороткикрови. Госпитализация в отделение реанимации.
Определитьпланобследованияприпорокахразвитияверхнихмочевыхпутей.См. 39
НаложитьповязкуДезо
Показания:фиксацияверхнейконечностикгруднойклеткеприпереломахивывихахплечаи ключицы. Повязка может быть также выполнена гипсовыми бинтами.
Назначитьлечениебольномупритравматическомшоке.
восстановлениежизненно-важныхфункций -восстановленияпроходимостидыхательныхпутей;
временнаяостановканаружногокровотечения;
фиксацияшейногоотделапозвоночникаручнымспособом, затемшиной;
кислороднаяподдержкаприналичиисамостоятельногодыхания;
доступквенозномуруслу,приневозможностивыполнениявпределах5минут, внутрикостныйдоступ;
инфузионнаяподдержка:начинатьсплазмокорректоров;суммарнаядозанедолжнапревышать 20мл/кг веса и составлять до 40% общего объема инвазионной терапии;
Шок I степени– начать инфузию в одну вену со скоростью20 мл/кг/час(капельно), контроль гемодинамикикаждые10минут. ПридостиженииСАД90 –100ммрт.ст.–уменьшитьскоростьдо 10 мл/кг/час. При ухудшении параметров гемодинамики перейти на скорость 40 мл/кг/час(струйно).
Шок II степени– начать в однувену, оснащать вторую. Начать со скоростью40 мл/кг/час(струйно), контроль гемодинамики каждые 10 минут. При достижении САД 80 – 90 мм рт. ст. – уменьшить до 20мл/кг/час, при достижении САД 90 – 100 мм рт. ст. уменьшить до 10мл/кг/час. При ухудшении параметров гемодинамики перейти на скорость более 40 мл/кг/час (струйно под давлениемилиструйно вдвевены)иначатьинфузиювазопрессоровдо достиженияСАД80–90 мм рт. ст.
ШокIIIстепени-начатьинфузиюводнувену,оснащатьвторую. Начать соскоростьюболее40 мл/кг/час(струйно под давлениемили в две вены струйно), контроль гемодинамики каждые 5 минут. При достижении САД 80 – 90 мм рт. ст. – уменьшить скорость до 40 мл/кг/час, при достижении САД 90 – 100 мм рт. ст. – уменьшить скорость до 10 мл/кг/час. Сразу, параллельно волемической терапии начать терапию вазопрессорами.
поддержкавазопрессорамипринеобходимости -Допамин8–20мкг/кг/мин(1капля«маточного раствора» на кг веса в минуту);
обезболивание, седацияилинаркозпринеобходимости -Кетамин2-4мг/кг в/вмедленно,или 6 –8 мг/кг в/м,Диазепам 0,25 – 0,5 мг/кг в/в, но не более 4 мл, Атропин 0,1% - 0,01 – 0,02 мг/кг в/в; Схема 1 - С применением наркотических анальгетиков
Промедол0,1-0,2мг/кгв/в,в/милиФентанил0,01-0,15мг/кгв/в,0,15-0,25мг/кгв/м.
Диазепам0,25– 0,5мг/кгв/в,но неболее4мл
- Атропин0,1% -0,01–0,02мг/кгв/в
привозможности-приданиепациентуположениясприподнятымина30-40 ногами;
ликвидациянапряженногопневмотораксаеслионсостоялся;
иммобилизацияприпереломах;
Терапиягипоксиииацидозаинфузии 4% растворанатриягидрокарбоната2 –4мл/к введения этамзилата 10 мг/кг в/в, в/м
Метаболотропнаятерапия:
Введениераствораглюкозы:
Детямдо3 лет20%-20млв/вструйно
Детямстарше 3лет40%-20млв/вструйно
Аскорбиновая кислота5% -1млв5-10млфизиологического растворав/вструйно.
Преднизолон2-3мг/кгв5-10млфизиологическогорастворав/вструйно
Наложитьповязкунаглаз.
Повязканаодинглаз(монокулярная).Показания:закреплениеперевязочногоматериалав области глаза при его повреждениях и заболеваниях.
Прикрыть глаз защитной или лечебной ватно-марлевой прокладкой. Бинтовать левый глаз слева направо, правый – справа налево.
Повязканаобаглаза(бинокулярная)
Усадитьпациенталицомксебе.
Прикрытьглазаватно-марлевымипрокладками.
Определитьпланобследованиябольномусущемленнойпаховойгрыжей.
Родителиточно указывают время,когда ребенок начал беспокоиться,жаловатьсяна больвобласти грыжевоговыпячивания.Последнеестановитсянапряженным,резкоболезненнымприпальпациии не вправляется в брюшную полость. Позже появляется тошнота или рвота, нарастает вздутие живота, возникает задержка стула и газов.
Наличии в анамнезе указаний на паховую грыжу. У детей первых месяцев жизни бывает трудно отличить от остро возникшей кисты семенного канатика, пахового лимфаденита. Помощь в дифференциальнойдиагностикеоказываютУЗИибимануальнаяпальпацияобластивнутреннего пахового кольца. В сомнительных случаях врач склоняется в сторону диагноза ущемленной паховой грыжи. Оперативное вмешательство разрешает сомнения.
Наложитьповязкуналучезапястныйсустав.
Крестообразнаяповязканакисть.
Начинают повязку с фиксирующих циркулярных туров вокруг нижней трети предплечья. Затем бинт направляют косо по тыльной поверхности, оборачивают им ладонь и вновь переходят на тыльнуюповерхностькисти.Отсюда бинтидеткосоклучезапястнойобластииприэтом пересекает предыдущий тур. Обогнув лучезапястную область, все туры повторяют вновь. Туры бинта многократно перекрещиваются на тыльной поверхности кисти и надежно закрывают пораженную область. Заканчивают повязку циркулярными турами на нижней трети предплечья (рис. 12)
Рассчитатьвозрастныедозуантибиотиковгруппымакролидов.
Азитромицин(сумамед,азитрокс,азитрал,зи-фактор)10мг/кг/24ч Внутрь 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг, >12 лет: 0,5 г/24 ч
0,5г/24чв1-йдень,затемпо0,25г/24чв1прием
В/в 0,5г/24 ч(>16лет)1 развсутки в течение2 дней(споследующимпереходомнаприемвнутрь)
Джозамицин(вильпрафенсолютаб)40–50мг/кг/24 ч,с 12лет-2г/24ч В2–3приемавнутрь
Кларитромицин(клацид,клеримед,лекоклар,фромилид)
15 мг/кг/24ч , с 12 лет 0,5–1,0 г/24 ч , В 2 приема,В/в 1,0 г/24 ч (с 12 лет) в 2 введенияМидекамицин(макропен, миокамицин)30–50 мг/кг/24 ч, с 12 лет 1,2 г/24 ч,В 3 приемаРокситромицин(рулид, рулицин, элрокс)5–8 мг/кг/24 ч, с 12 лет 0,3 г/24 ч В 2 приемаСпирамицин(ровамицин,спирамисар)150 000 ед/кг/24 ч, с12 лет1,5–3,0млнед/24 чВ2–3 приема, В/в 4,5–9 млн ед/24 ч в 2 введения
Эритромицин40–50мг/кг/24 ч,с12лет1–2г/24чВ3–4приеманатощак
Определить план обследования больному при кровотечении из прямой кишки.Прожилкикровиснаружикаловыхмассуказываютнапоражениеанального каналаилипрямойкишки.
исследованиеконцентрациигемоглобина,эритроцитов,гематокрита.Необходимовыполнить простые биохимические анализы крови на исследование функции печени и почек.
Колоноскопия.
Назначьтелечениеприостройдыхательнойнедостаточностинадогоспитальномэтапе.Отек легких
Приданиевозвышенного положенияполусидясопущенныминогами.Можнона15-20мин наложить на бедра нетугие жгуты для задержки венозной крови .
Обеспечениепроходимостидыхательныхпутей,оксигенотерапияувлажненным100% кислородом, пропущенным через этанол для уменьшения пенообразования.
Введение при высоком или нормальном АД 1% раствора фуросемида (лазикса♠) в дозе 0,1-0,2 мл/кгмассытелавнутримышечноиливнутривенно(приотсутствииэффектавведениеповторяют через 15-20 мин).
ВведениепринизкомАДпреднизолонавдозе2-3мг/кгмассытелавнутривенно струйно. Врач неотложной помощи, врач скорой помощи
ПроведениеинтубациитрахеиипереводнаИВЛпривыраженнойтяжестисостояния,угрозе остановки сердца и дыхания.
Срочнаягоспитализациявпалатуинтенсивнойтерапииилиреанимационноеотделение. Транспортировку осуществляют в положении полусидя на фоне оксигенотерапии.
Провеститранспортнуюиммобилизациюребенкусвывихомплечевойкости.См. 22
Рассчитатьвозрастныедозуантибиотиковгруппыаминогликозидов .Гентамицин 3–7 мг/кг/сут 2 раза в сут; в/м
Нетилмицин*4–7,5мг/кг/сут1–2разавсут;в/вилив/м Амикацин* 15–20 мг/кг/сут 1–2 раза в сут; в/в или в/м
Определить план обследования иорганизоватьтранспортировкубольного с диафрагмальнойгрыжей.
См.113
Транспортировкуноворождённогосдиафрагмальнойгрыжей,синдромом
«асфиктическогоущемления»:
бригадойРКЦ
втранспортномкювезесобеспечениемусловиймикроклимата
ввертикальномположенииснекоторымнаклономвсторонугрыжи(чащевлево)
свведённымпостояннымзондомвжелудке
послевведениявнутримышечноанальгетиков,спазмолитиков
принеобходимости–интубациятрахеиипроведениеИВ.
Измеритьартериальноедавлениеребенку.
Алгоритмвыполненияманипуляции:
измерениеАДпроводятнаплечевойартерии
подбираютманжеткусоответственновозрастуребёнка
имерениепроизводятприположениипациенталёжанаспине
одежданедолжнасдавливатьтканивышеместаизмерения
в манжеткенагнетают давление,превышающеевозрастнуюнормуна50 ммртст.
мембрануфонендоскопаустанавливаютмедиально вобластилоктевогосгиба
аускультативновданныймоментпульснепрослушивается(впротивномслучаетребуется дополнительное нагнетание воздуха)
плавнопроизводятстравливаниевоздухаизманжетки
аускультативноеопределениечёткогопульсовогоударасоответствуетсистолическомудавлению
исчезновениеаускультативногоударасоответствуетдиастолическомудавлению
разницасистолическогоидиастолического давлениясоответствуетпульсовомудавлению.
Рассчитатьвозрастныедозуантибиотиковгруппыфторхинолонов.Нефторированные хинолоны:
НАЛИДИКСОВАЯКИСЛОТАС2летсуточнаядоза60мг/кгв3-4приема(Инфекционно- воспалительные заболевания преимущественно ЖКТ и мочеполовой системы)Норфлоксацинс 15 летРазовая доза при приеме внутрь 400-800 мг - 1-2 раза/сут.
Ломефлоксацинс15летсуточнаядоза400-800мг, частотаприемаидлительностьлечения устанавливаются индивидуально.
Определитьпланобследованиябольномусинфравезикальнойобструкцией.
Провестианализанамнестическихданныхперинатальногопериода:
тератогенныхфакторов
результатовУЗИ(многоводия,нарушенияпневматизациижелудка,кишечника);
оценкапошкалеАпгар
наличияпризнаковРДСсрождения;
оценитьобъективныеданные:
визуально:
выделениепенистогоотделяемогоизортаиносоглотки
симптомыдыхательнойнедостаточности(одышка,цианоз,втяжениямежреберных промежутков и др.усупчивых мест грудной клетки)
перкуторно:
выявлениеукорочениязвуканадлёгочными полями(засчётпневмонии)
определениеместоположениясредостения(смещениясредостениянебывает)
Аускультативно:
выявлениесимптомоваспирационнойпневмонии(жёсткое,неравномерноедыхание, разнокалиберные хрипы в лёгких)
Зондированиепищевода:
зонд«пружинит»науровне7-12 смот линиидёсен
свободныйконецзондавыходитизглотки,полостирта,свернувшисьвслепомотделепищевода
ПробаЭлефанта:
воздухсшумомвыходитобратно черезносиротребёнкарентгенологически (контрастная эзофагография*):
Послевведениякатетеравпищеводдо упоравыполняютобзорнуюрентгенограммуорганов грудной клетки и брюшной полости. При атрезии рентгеноконтрастный катетер отчетливо виден в слепом отрезке пищевода
пневматизацияЖКТговоритоналичиинижнеготрахео-пищеводногосвища
Организоватьтранспортнуюиммобилизациюприпереломекостейголени.
иммобилизация Г-образно изогнутой отмоделированной задней лестничной шиной длиной 120см и двумя боковыми лестничными или фанерными шинами длиной по 80 см (рис. 61). Верхний конец шин должен доходить до середины бедра. Нижний конец боковых лестничных шинизогнут Г-образно.Нога незначительно согнута в коленном суставе. Стопаустанавливается по отношению к голени под прямым углом.
Шины укрепляют марлевыми бинтами. Иммобилизация может быть выполнена двумя лестничными шинами длиной по 120см (рис. 62).
Дляиммобилизациинекоторыхповрежденийголеностопногосуставаи
лодыжек, повреждений стопы и пальцев достаточно только одной лестничной шины, расположенной по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы (рис. 63). Верхний конец шины находится на уровне верхней трети голени.
Определить план обследования больному с подозрением на инородное тело пищевода.Симптомы - рвота, боль при глотании, слюнотечение, тошнота и отказ от пищи. Прием грубой пищи может привести к регургитации или удушью. Дети более старшего возраста указывают на ощущениеинородноготелавпищеводе.Симптомналичияинородного телавротовойчастиглотки
- сильнаябольприглотании.
Чем дольше находится предмет в пищеводе, тем большевыраженно усиливаются боль и дисфагия. Этоприводиткпрогрессированиюдисфагии,невозможностиадекватногокормления,потеремассы тела, дыхательным нарушениям, лихорадке, кровотечению. Массивные инородные тела могут
вызывать сдавление дыхательных путей. Появляется свистящее дыхание и тахипноэ. Могут симулироватьобъемноеобразованиесредостениязасчетувеличениялимфатическихузлов,стенки пищевода, параэзофагита, вызывая компрессию трахеи.
Необходимоначинатьсосмотраполости рта,зеваиминдалин. Припальпациишеи -выявить болезненную припухлость и подкожную эмфизему - симптомы перфорации пищевода.
Обнаружение мелких тонких рыбьих костей требует особого внимания. Необходимо тщательно исследоватькореньязыка,нёбныеминдалины,нёбныедужки,втомчислеиспользуяпальпациюифарингоскопию.
Используюттрансназальнуювидеоэзофагоскопию.
Проводятпрямую и боковую рентгенограммы шеи и грудной клетки.Цель - выявление рентгеноконтрастных, слаборентгеноконтрастных инородных тел, признаков, указывающих на наличие неконтрастного инородного тела, а также перфорацию пищевода.
При рентгеноконтрастном исследовании существует риск аспирации, поэтому эндоскопическое исследование предпочительнее. При эзофагографии контрастное вещество задерживается в месте нахождения инородного тела и плохо смывается водой. Целесообразно использование только водорастворимого контрастного вещества.
Признаки перфорации пищевода: затек контраста за пределы пищевода, пневмомедиастинум, наличие газа на шее и в мягких тканях грудной стенки, расширение ретротрахеальногопространства.
Фиброэзофагоскопия- основной метод обнаружения инородных тел пищевода. Цель диагностической эндоскопии - уточнение диагноза, определения характера инородного тела, причины фиксации, при этом определяют возможность эндоскопического удаления.
Рассчитать возрастные дозировки кардиотонических средств (строфантин, коргликон,дигоксин) больному с острой сердечной недостаточностью.
Суточные дозы, они же дозы насыщения при применении 0.025 % раствораСтрофантина К;новорожденным - 0.06-0.07 мл/кг; до 3 лет - 0.04-0.05 мл/кг; от 4 до 6 лет - 0.4-0.5 мл/кг; от 7 до 14 лет - 0.5-1 мл. Поддерживающая доза составляет 1/2-1/3 дозы насыщения.
коргликонот2до5лет-по0.2-0.5мл,от6до12лет-по0.5-0.75мл
дигоксин:Дозанасыщения0,06мг/кг(масса10кг=0,6мг)
Дозаэлиминации 0,6+коэффициентэлиминации(0,15)=0,75(по0,25мг3дня)
Определитьпланобследованияноворожденногосатрезиейпищевода.См 45
Наложитьповязкунабольшойпалецкисти.
Назначитьобезболивание ребенкупослеоперациинаорганахбрюшнойполости.
Определить план обследования и организовать транспортировку новорожденного сэмбриональной грыжей пупочного канатика.
собратьипроанализироватьанамнестическиесведения:
отератогенныхфакторах–гипоксииплода,внутриутробноминфицировании,инфекционных
заболеванияхуматери вовремябеременности
опренатальномУЗИ
клиническоеобследованиебольного:
визуально:
определитьлокализациюопухолевидногообразования(вобластипупка)
егоразмеры
состояниегрыжевыхоболочек(целостность,наличиепризнаковинфицирования,некроза,эвентрации)
наличиенеоблитерированногожелточногопротока
сочетанныхпороковоргановисистем
пальпаторно:
определитьгрыжевоесодержимое
возможностьегопогружениявбрюшнуюполость
степеньразвитияБП
Транспортировка:сразупослерожденияустанавливают назогастральныйзонддля профилатики и декомпрессии желудка,
при целых грыжевыхоболочках выпячивание покрывают стерильной повязкой; Повязка не должнабытьмокрой,что быневызватьпереохлаждениеребенкаиз заиспаренияжидкости. при большом выпячивании и малом дефекте (грыжа»песочные часы») грыжу необходимо фиксировать специальной повязкой Kerlix или свернутой пеленкой, обернутой уоснования грыжи и завязанной на спине ребенка.,
при поврежденныхилиразорванныйоболоках(10%)сразупослерождениянижнюю половину тела ребенка помещают в стерильный пластиковый мешок;
обеспечение сосудистого доступа,инфузионная терапия в объеме физ.потребности + коррекция пат. Потерь, респираторная поддержка, адекватное обезболивание, мониторинг почасового диуреза,мониторингчсс,ад,профилактикаинфицирования-А\Б,введениевитаминаК,перевозка в спецреанимобиле, в кювезе.
Наложитьповязкунакисть.
«Варежка»(схема)
Повязканавсюкисть –типвозвращающейсяповязки. Чтобызакрытьобшир- ную рану кисти и пальцев.
Сначаланакладываетсявместеначетырепальца,азатем набольшойпалецотдельно.
Приналоженииповязкиуложитьстерильныесалфеткимеждупальцамидляпредупрежденияопрелостей.
Повязка на кисть - «перчатка».применяют в тех случаях, когда необходимо бинтовать каждый палец вотдельности,например,приобширныхожогах, воспалительныхиликожныхзаболеванияхкисти.
ПравуюкистьначинаютбинтоватьсIпальца, левую–сV.
Назначитьлечениебольномусотечнымсиндромом.См. 55 и 64
Определитьпланобследованияприахалазиипищевода.
Жалобы:дисфагия(затруднение прохожденияпищи) ирегургитация (рвота неизмененной пищей), медленноедят, тщательнопережевываютпищу,несъедаютвесьобъемпищи,давятсявовремяеды. делают усиленные глотательные движения, запивают еду водой
потеремассытелаизадержке илиотставаниювфизическомразвитии
Рентгенологическоеисследованиепищеводасконтрастнымвеществом(ссульфатомбария).Уже при обзорной рентгеноскопии, выполняемой в вертикальном положении, могут быть выявлены
отсутствие газового пузыря желудка и уровень жидкости в расширенном пищеводе, что свидетельствуетонарушенииегопроходимости(рис.4-67).Затемисследованиедополняют приемом взвеси сульфата бария сметанообразной консистенции. Происходит задержка контрастного вещества в области кардии или прохождение ее в желудок тонкой струей.
Вовремяисследованиячерезопределенныйинтервалвременивозможно расслаблениекардии и поступлениезначительнойпорцииконтрастноговеществавжелудок -симптомпроваливания. Стимулировать этот рентгенологический симптом можно, запивая сульфат бария водой.
Эзофагоскопияпозволяетвыявитьпризнакиэзофагита,свободноепроведениефиброэзофагоскопа в желудок свидетельствует об отсутствии стеноза пищевода.
Определитьпланобследованияноворожденногоскишечнойнепроходимостью.
оценитьжалобы:
привысокойкишечнойнепроходимости–упорная,обильнаярвотабезпримесижелчипри
непроходимостивышефатеровасосочкаилиинтенсивноокрашеннойжелчью,если препят - ствие располагается ниже фатерова сосочка
приврождённойнизкойкишечнойнепроходимости –отсутствиеотхождениягазовистула (мекония), затемпоявление рвоты сжелчью, кишечным содержимым (на 2-3 сутки жизни)
собратьанамнестическиеданныео:
перинатальномпериоде
результатахпренатальныхУЗИплода
времениначалаи динамикизаболевания
оценитьобщеесостояние:
привысокойнепроходимости:
прогрессирующаядегидратация(эксикоз)
потерямассытела
возможноразвитиеосложненийаспирационногогенеза(асфиксия,пневмония)
при низкойнепроходимости:
прогрессирующийэндотоксикоз,каловаяинтоксикация
возможныосложнения(перфоративныйперитонит,инфекционно-токсическийшок)
оценитьлокальныйстатус(см.табл.):
-
Высокаянепроходимость
Низкаянепроходимость
визуально:
– ладьевиднаяформаживота(наличие вздутия в эпигастральной области и западение нижних отделов живота)
визуально:
равномерноеувеличение,вздутиеживота
видимаянаглазперистальтика растянутых газом и меконием
кишечныхпетель
пальпаторно:
отсутствиенапряжения
болезненностипереднейбрюшнойстенки
иногда возможна пальпация растянутой12типерстнойкишкиижелудка
иногдавидимаянаглазперистальтикажелудка
пальпаторно:
впервыечасыпослерождения– мягкая брюшная стенка
возможновыявлениеколбасовидной, подвижной, заполненной меконием подвздошной кишки (атрезия подвздошной кишки, мекониальнаянепроходимость)
кконцупервыхсутокжизни – умеренная болезненность
защитноенапряжениебрюшнойстенки
приразвитииперитонита–резкаяболезненность
выраженноенапряжениебрюшной
-
стенки
– (+)симптомыраздражениябрюшины
перкуторно:
коробочный оттенок в верхних отделах(увеличенныежелудоки12типерстная кишка)
притупление, укорочение звука в нижних отделах живота (отсутствие газонаполненияимекониявтонкоми толстом кишечнике)
перкуторно:
симптом «пестроты звука» (чередованиеучастковскоробочным оттенком звука с участкамипритупления)
приразвитииперфоративного перитонита – тимпанит
(+) симптом «исчезновения печёночнойтупости»(наличие свободного газа)
притуплениевотлогихместах
(наличиесвободнойжидкости) брюшной полости
аускультативно:
– неравномерностьперистальтических шумов в разных отделах брюшнойполости
аускультативно:
глухость
или отсутствие перистальтических шумовзасчётпареза,атониижелудка
икишечника(приперфоративномперитоните)
Оценитьрентгенологическоеисследование:
-
Высокаянепроходимость
Низкаянепроходимость
наобзорнойрентгенограммеБПв
вертикальномположенииребёнкаопределяются:
два газовых пузыря с горизонтальнымиуровнямижидкости (желудок и 12- ти перстная кишка) –
«симптомдвухуровней»
в кишечнике, ниже уровня препятствия,газотсутствует–
«немой»живот
наобзорнойрентгенограммеБПв
вертикальномположении:
вздутиеживота
наличие множественных «чаш Клойбера»,раздутыхкишечныхпетель
при перфорации кишок – свободный газ под диафрагмой (пневмоперитонеум) и жидкость в брюшнойполости(гидроперитонеум)
прирентгенконтрастном исследовании:
двагоризонтальныхуровня
нарушениеэвакуацииконтрастаизДПК
прирентгенконтрастномисследовании:
на серийных снимках – множественныегоризонтальныеуровни
нарушениепассажаконтрастапо тонкой и толстой кишке
приирригографии:
– расположение слепой кишки в левой половинеживота,эпигастральнойили подпеченочной области свидетельствует о нарушении вращениякишечника,незавершенном повороте кишечника
Лабораторно:
гипохлоремия, метаболический алкалоз, затем присоединяются гипокалиемия, гипопротеинемия, в показателях КЩСотмечаетсястойкоеувеличениеВЕ,HCO3,Hb, Ht.
приирригографии(длядифференциальной
диагностики):
выявление афункциональной, аганглионарной зоны с резким сужением просвета толстой кишки и супрастенотическимеёрасширением свидетельствуют об острой форме болезни Гиршпрунга
удлинениеирасширениетолстой кишки характерно длямегадолихоколон
расположениетолстойкишкивыше линии диафрагмы позволяет поставить диагноз диафрагмальной
-
грыжи
Лабораторно:изменения КЩС возникают быстрее и сопровождаются значительным повышениемHbи Ht.Нарастают показатели метаболического ацидоза (ВЕ), снижение HCO3-,апридыхательнойнедостаточности-
повышениерСО2,снижениерНкрови.
Назначитьвозрастныедозировкипрепаратовдлялеченияотекамозга.См. 55
Определитьпланобследованияноворожденногосаноректальнымипорокамиразвития.
оценитьжалобы:
отсутствиеотхождениямекония,газов
вздутиеживота
рвота
собратьипроанализироватьанамнестическиесведенияо:
перинатальномпериоде(определениетератогенныхфакторов)
наследственности
результатахисследованияУЗИплода
провестиклиническиеметодыобследования:
припозднемпоступленииребёнка –признакиэндотоксикоза,эксикоза(тяжёлоесостояние,
западениеб. родничка, сухостькожиивидимыхсллизистыхоболочекидр.)
наличиесрыгиваний,рвотыкишечнымсодержимым
возможногоразвитияосложнений(перфорациикишечника,перитонита,инфекционно- токсического шока)
оценитьлокальныйстатус:
визуально:
отсутствиеанальногоотверстия, сналичиемилиотсутствиемнаружногосвища
вздутиеживота
контурированиерастянутой,заполненноймеконием игазамитолстойкишки
видимаянаглазперистальтикакишечника
пальпаторно:
умереннаяболезненностьсзащитнымнапряжениемпереднейбрюшнойстенки
определениезаполненноймекониемигазомдистальнойчаститолстойкишки
резкаяболезненностьсвыраженнымнапряжениемпереднейбрюшнойстенки,симптомы раздражения брюшины – при развитии перитонита
перкуторно:
симптом«пестроты»перкуторногозвука*
симптом«исчезновенияпеченочнойтупости»,*притуплениевотлогихместахБП* –при перфоративном перитоните
аускультативно:
неравномерность,глухостьилиотсутствиеперистальтическихшумов
провестидиагностикуклиническихформаноректальныхпороков:
отсутствиеанальногоотверстия–простаяформа
тоже+выделениемеконияизмочевыхпутей –свищеваяформа(свищивмочевыепути: уретру, мочевой пузырь)
отсутствиеанальногоотверстияиналичиенаружногоотверстиясвищанапромежности,у корня мошонки, в преддверии влагалища, во влагалище –свищевая форма
присохранённоманальномотверстиивозможнаизолированнаяатрезиячастипрямойкишки (наружный осмотр патологии не выявляет, необходимо выполнить зондирование прямой кишки – на 4-5 см)*
дифференцировтьнесвищевыеформыаноректальныхпороковмеждусобой:
длямембранознойформыхарактерно:
симптом«просвечивания»(просвечиваниемекониячерезтонкуюперепонку)
симптом«толчка»–визуальноеи/илипальпаторное(пальцем)выявлениевобласти промежности толчка или выпячивания при крике ребёнка
расстояниемеждуседалищнымибуграмиболее2см
принизкойатрезиипрямойкишки:
всевышеперечисленныепризнакиотрицательные
расстояниемеждуседалищнымибуграмиболее2см
привысокойатрезиипрямойкишки:
расстояниемеждуседалищнымибуграмименее2см(унедоношенных–<1,5см)
провестидифференциальнуюдиагностикуректоуретральногоиректо-везикальногосвищей:
приректо-уретральномсвищевначалеизуретрыпоявляетсямеконий,азатемвыделяется светлая моча
приректо-везикальномсвищемочаравномерноокрашенамеконием,мутная, содержит частицы мекония
интерпретировтьрезультатырентгенологическихметодовисследования:
поВангенстину*:
на снимках БП в положении ребёнка кверху ногами расстояние между контрастной меткой напромежностиигазомвслепомконцепрямойкишкипозволяетдовольно точноустановить высоту атрезии прямой кишки (метод наиболее достоверенспустя 18 – 20 часовпослерождения)
расстояниемеждуконтрастной меткойнапромежности игазовым пузырем вслепомконце прямой кишки равно именее 2 см–низкая атрезия.
расстояниеболее 2см–высокаяатрезияпрямойкишки
фистулографию*(контрастноерентгенологическоеисследованиевыполняетсяпринаружныхсвищах):
определяютсяразмеры
направлениесвищевогохода
егосвязьспрямойкишкой
Уретроцистографию*(выполняетсяпримочевыхсвищах):
выявляетсясоустьемеждууретройипрямойкишкой
соустьемеждумочевымпузыремикишкой
Провеститранспортнуюиммобилизациюбольногоспереломомключицы.прибинтовывание руки к туловищу с помощью повязки Дезо
Назначитьтерапиюбольномусострымотравлением препаратамибелладонны.
Наблюдаются(парасимпатическаяденервация)
1 фаза отравления характеризуетсявозбуждением: дети беспокойны, мечутся, кричат, появляются зрительно-слуховыегаллюцинации,двоениевглазах,нарушаетсякоординация,зрачкирасширены, кожные покровы и слизистые сухие, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, тахикардия, повышение АД и температуры.
Во 2фазе(угнетенияЦНС)отмечаютсяпризнакипрогрессирующегосниженияактивностинервной системы вплоть до комы. Развивается артериальная гипотония, олигурия или анурия. Смерть может наступить от паралича дыхательного центра.
Неотложнаяпомощь
Промываниежелудкачереззонд,обильно смазанныйвазелиновыммаслом,свведениемвзвеси активированного угля.
Солевоеслабительноевнутрь.
Введениеантидота—0,1% растворфизостигмина(м-ХМ)в дозе0,02—0,05мг/кгв/вилив/м, повторяя инъекции каждые 20—30 мин до достижения эффекта.
Привозбужденииввести:
0,5 % растворседуксенав дозе 0,05—0,1 мл/кг (0,3—0,5 мг/кг) в/в или в/м или 20%раствороксибутиратанатрия0,25—0,5мл/кг (50—100мг/кг)в/милив/в.
5. ПриугнетениидыханияпереводбольногонаИВЛ. Форсированный диурез.
Втяжелыхслучаяхпроведениегемособции,гемодиализаилиплазмафереза.
Назначитьтерапиюбольномусострымотравлением фосфорорганическимсредством(ФОС)угнетают активность холинэстеразы снакоплением ацетилхолина. Кроме того, ФОС оказывают прямое влияние на холинорецепторы органов и тканей. Отравления развиваются при попадании этих веществ в желудок, через дыхательные пути или кожные покровы.
Клиническаядиагностика
Клиника легкой степениотравления:головнаяболь, головокружение, возбуждение, тошнота, рвота, учащениестула,слюнотечение,миоз,бледностькожныхпокровов,тахикардия,приглушенностьто- нов сердца.
Для отравления средней тяжести характерны: резкая головная боль, головокружение, раздражительность,эмоциональнаянеустойчивость,плаксивость;одышка,больвгруди;упорная тошнота, рвота, увеличение печени; тахикардия, глухость сердечных тонов, повышение АД; симптомы поражения черепно-мозговых нервов, мозжечковые расстройства, шаткая походка.
Клиникаотравлениятяжелойстепени:атаксия,затемнениесознания, далееегополнаяутрата; рвота, цианоз, судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала; бронхорея с возможным развитием отека легких.
Неотложнаяпомощь
При отравлении через рот промывание желудка через зонд: предварительно ввести вазелиновоемасло;повторное—взвесьюактивированного угля;солевоеслабительное внутрь; высокая сифонная клизма.
Введениеантидотов(холинолитикииреактиваторыхолинэстеразы):0,1%растворатропина0,015 мг/кг (0,015 мл/кг) п/ккаждые 15 миндо появления симптомов передозировки (расширение зрачков, покраснение лица, сухость слизистых и кожи);
—15%раствордипироксимаизрасчета3мг/кг в/вилив/м;попоказаниямвведениеможно повторить через час.
При судорогах— 0,5% растворседуксенавдозе0,05-0,1мл/кг(0,3—0,5мг/кг)в/вили в/м, 25% раствормагния сульфата0,2 мл/кг в/м.
Присердечнойнедостаточности —0,06%растворкоргликонав дозедетям4—7лет— 0,3—0,4 мл, старше 7 лет — 0,5— 0,8 мл в/в струйно медленно на 5—10% глюкозе.
При отеке легких — введениепеногасителей(кислород,>йро-пущенный через 40% этиловыйспирт, антифомсиланввидеаэрозоля), 2,4%растворэуфиллинав/в1,0мл/год жизни, 1% растворлазикса0,1—0,2 мл/кг в/м или в/в.
Форсированныйдиурез.
Втяжелыхслучаяхпроведениегемосорбции,гемодиализа.
4.ПрипопаданииФОСнакожуудалить ядтампоном,смоченным 10—15% раствором нашатырного спирта, с последующей обработкой теплой мыльной водой.
Если ядпопадает вглаза,ихпромывают 1%растворомнатриябикарбонатаивводятв конъюнктивальный мешок по 2— 3 капли 1% атропина сульфата.
Определитьпланобследованияпригастроэзофагеальномрефлюксе.
выявитьжалобы:
срыгивания
рвота
дисфагия
снижениемассытела
беспокойстворебенка
выявитьсиндромЖПРпризаболеваниях:
халазиякардии
стенозпищевода
врождённыйкороткийпищевод
диафрагмальнаягрыжапищеводногоотверстия
оценитьобщийстатус:
срыгивания
рвотанеизменённойпищей
сухостьибледностькожи
уменьшениеподкожно-жировогослоя
дефицитмассытела
снижениедиуреза
редкийстул
беспокойноеповедениеребёнка
данныедополнительныхметодовисследования:
ОАК:анемия
Б/ханализкрови :гипопротеинемия,снижениеколичестваэлектролитов–K+, Na+,Cl-
эзофагоскопия:
картинарефлюкс-эзофагита:
гиперемияслизистой
точечныекровоизлияния
эрозированныеучастки
фибринозныеналожения
повышеннаякровоточивость
рентгенологическиеданные:
контрастноеисследованиевположенииТренделенбурга(сприподнятымтазовымконцом)
скомпрессиейэпигастральнойобласти:
забросконтрастаизжелудкавпищевод
расширениегрудногоотделапищевода
снижениеперистальтики
Определитьстепеньворонкообразнойдеформациигруднойклетки(нарисоватьсхему).
Индекс Гижицкойпредставляет отношение наименьшего поперечного размера грудной клетки к наибольшему. Эти расстояния вычисляют на рентгенограммах грудной клетки, выполненных в боковой проекции
Iстепень– 0,9-0,7;
степень-0,7-0,5;
степень-менее0,5-0
.IVстепень0--0,5
Рассчитать примерный составинфузионной терапию новорожденномус высокой кишечнойнепроходимостью.
См.8
Собратьнаборинструментовдляпроведенияаппендэктомии.
Корнцанг,применяетсядляобработкиоперационногополя.Ихможетбытьдва.
Бельевые цапки – для удерживания
перевязочного материала.
Скальпель–должныбытьиостроконечныйибрюшистый,несколькоштук,т.к.впроцессе операции их приходится менять, а после грязного этапа операции – выбрасывать.
ЗажимыкровоостанавливающиеБильрота,временнаяостановкакровотеченияизпересеченных кровеносныхсосудовпереднейбрюшнойстенки,захватиудержаниеаппендиксазаегобрыжейку, раздавливание стенки аппендикса
зажимМикуличаизогнутый.Назначение:захватификсацияпристеночнойбрюшинык операционному белью.
«москит», -проколбрыжейкиаппендиксауегооснования,захватипроведениелигатурычерез отверстие в брыжейке
Ножницытупоконечные–рассечениеапоневрозанаружнойкосоймышцыживота,
пристеночной брюшины, шовного материала.
– несколько штук.
Пинцеты–хирургические,анатомические,лапчатые,онидолжныбытьмаленькиеибольшие.
Крючки ( ранорасширители) Фарабефа
изубчатыетупые–несколькопар.
Зонды–пуговчатый,желобоватый,Кохера. Иглодержатель гегара
.
Иглыразные–набор.+добавляютсяполостныеинструменты –зажимыМикулича;брюшные зеркала – седловидное
иРу
шовныйматериал
нерассасывающийся:а–фторест -2(спокрытием),б–мононить,в– капрон; рассасывающийся: г- кетгут
дренажнаятрубкасперфорационнымиотверстиями
Назначитьлечениебольномустравматическим шоком.См 58
Определитьпланобследованияребенкусврожденнойверхнедолевойлобарнойэмфиземой.
оценитьжалобы:
снижениеактивностисразупослерождения
одышкасучастиемвспомогательноймускулатуры
цианоз кожныхпокрововислизистыхоболочек
асимметриягруднойклетки
собратьипроанализироватьанамнестическиесведения:
воздействиетератогенныхфакторов
течениебеременности
оценитьлокальныйиобщийстатус:
визуально:
вынужденноеположениебольного
бледностьицианозкожныхпокрововислизистыхобоочек
одышкасучастиемвспомогательноймускулатуры
асимметриягруднойклетки
набуханиесосудовшеи
пальпаторно:
напряжениесосудовшеи
проводныехрипы
расширениемежреберныхпромежутков
перкуторно:
коробочныйзвук
смещениесредостениявпротивоположнуюсторону аускультативно:
ослабленноедыхание
возможностенозирующеедыхание
хрипы(сухие,влажные)
приглушенностьтоновсердца
акцентIIтонаналёгочнойартерии
данныедополнительныхметодовисследования:
ЦВД:повышениецифр
УЗИоргановгруднойклетки:гипоэхогенныеструктуры
обзорнаярентгенография:
повышениепрозрачностилёгочныхполей
обеднениелёгочногорисунка
смещениесредостениявпротивоположнуюсторону
бронхография:
симптомампутациибронховпоражённойдоли
ангиопульмонография(АПГ):
обеднение сосудистого рисунка с истончением и оголённостью артериальных ветвей в виде раздвинутого веера
лабораторныеданные:
ОАК:гиперлейкоцитозснейтрофильнымсдвигомвлево(принагноении),увеличениеСОЭ(принагноении)
Б/хАК:
гипопротеинемияиэлектролитныесдвиги–принагноении
приотсутствии осложнений–измененийванализахкровинет
Наложитьтранспортнуюиммобилизациюбольномуспереломомплечевойкости.См. 22
Назначитьтерапиюбольномувсостояниитравматическогошока.См 58
Определитьпланобследованияребенкаприпереломекостейтаза.
положение больного обычно вынужденное - лежа на спине с вытянутыми, немного разведеннымииротированнымикнаружи нижнимиконечностями. При переломахпереднего отдела тазового кольца ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены (симптом «лягушачьих лапок» по Волковичу). При разрыве лобкового симфиза ноги чаще согнуты в тазобедренных и коленных суставах, приведены, пассивное разведение вызывает резкую боль.
Щадящей и последовательной пальпацией костей таза удается локализовать боль, умеренную при ушибах и резкую при переломах, припухлость, а иногда и деформацию, указывающие на локализацию перелома. При разрыве лобкового симфиза пальпаторно выявляют болезненное углубление между лобковыми костями.
усиление боли при сдавлении гребней подвздошных костей (симптомВернея), при растяжении таза за гребни подвздошных костей (симптом Ларрэ), при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бугру (симптом Мыша), появление болевых ощущений при осторожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведеннойподнегоруки(симптомбаллотированиякрестцаДрачука).Симптом
«прилипшейпятки»:лежащийнаспинебольнойнеможетподнятьвытянутуюногуиз-за возникающейиусиливающейсяболиотдавлениясокращающейсяподвздошно-поясничной мышцынасломаннуюкость,однакоприэтомбольной,неотрываяпяткуотпостели,сравнительно легко подтягивает ногук туловищу, сгибая в тазобедренном и коленном суставах. Асимметрия таза.
Смещениефрагментатазавпроксимальномнаправлениииегонаружнаяротациясоздаютвпечатление укорочения нижней конечности.
Появлениечерез 1-2чпослетравмы кровоподтековиприпухлости.
Травматический шок: бледность, холодный липкий пот, просит пить и слабо стонет. Артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения.
Рентгенодиагностика основывается на прямыхрентгенологическихсимптомах(линияперелома, изменение ширины хрящевых зон при сопоставлении симметричных образований, деформации контуров таза, уплотнение костных структур таза и их смещение).
Провестивременнуюостановкукровотеченияприповреждениинаружнойсоннойартерии.
НаложениежгутапометодуМикуличаприранениисоннойартерии
Оснащение.Стерильныесалфетки,валик,жгуттрубчатый,шинаКрамера,бинт.
Пострадавшегопосадитьилиположить.
Прижать соннуюартериюпальцамив углублении междущитовидным хрящомгортани и грудино-ключично-сосцевидной мышцей на стороне повреждения. Здесь ее придавливают тремя пальцами к позвоночнику.
Насторонеповреждениявобласти проекциисоннойартерииположитьватно-марлевыйвалик.
НапротивоположнойсторонеположитьшинуКрамера, чтобысвоимпереднимкраемона выступала на шее на 1,5-2 см перед трахеей.
Растянутьжгутпосерединеобеимируками,приложитьсверхуваликаишины,обернуть вокруг шеи и завязать на шине.
Зафиксироватьвремяналоженияжгута.
Ввестипострадавшемувнутримышечно анальгетикиобщегодействия.
Перевязатьрану.
Написатьвремяналоженияжгутаи подложитьзапискуподтуржгута.
Обеспечитьтранспортировкупострадавшегомашиной«Скоройпомощи»наносилкахв хирургическое отделение больницы.
Продезинфицироватьиспользованноеоснащение,вымытьивысушитьруки.
Сделатьотметкувсоответствующеммедицинскомдокументе.
Примечания.1.Посленаложенияжгутапроверьте, чтобымеждужгутомитрахеейбылорасстояние.
2. Вместошиныможноиспользоватьрукупострадавшего,приложивеекшеес противоположной стороны повреждения.
Определитьпланобследованияребенкусповреждениеморгановмочевыводящейсистемы.См 48
Провести временную остановку кровотечения при повреждении подмышечной артерии.Прижатие К головке плечевой кости в подмышечной ямке по передней границе роста волос, рукапри этом должна быть повернута кнаружи.
При кровотечении из подмышечной артерии или периферических отделов подключичной артерии оба плеча максимально отводят кзади (почти до соприкосновения лопаток) и фиксируют одно к другомуна уровнелоктевыхсуставов. При этом наступает сдавлениеподключичной артериимежду ключицей и первым ребром.
Подмышечнуюартериюпережимаютжгутом,наложеннымввидевосьмерки:растянутуюсередину жгута накладывают на корень верхней конечности, в области надплечья концы жгута перекрещивают и обводят вокруг туловища, закрепляя концы на прокладке в подмышечной ямке противоположной стороны
Рассчитать дозуконтрастного вещества для проведения инфузионной экскреторнойурографии.
удетейдо1года(инфузионно-капельныйметод):
взятьрентгеноконтрастноеводорастворимоевещество(омнипак)
израсчета5-8мл на1кгмассытеларебёнка
развестиконтрастноевещество5%растворомглюкозыилифизиологическимрастворомв концентрации 1:1