4 курс / Фак. Хирургия / Экзамен / shpory_khirurgia

БИЛЕТ 21, 1. К редким формам грыж следует отнести грыжу мечевидного отростка, боковую грыжу живота, поясничную, запирательную, седалищную и промежностную грыжи и др. Грыжа мечевидного отростка встречается редко. Основные симптомы – боль в области мечевидного отростка, наличие там же выпячивания, после вправления которого удается прощупать отверстие.Лечение – удаление мечевидного отростка и иссечение грыжевого мешка. Боковая грыжа живота может появиться в области прямой мышцы живота, по спигелиевой линии в мышечной части брюшной стенки, а вследствие травмы – в любом месте брюшной стенки.. Грыжи влагалища прямой мышцы чаще встречаются в нижней части живота, где нет заднего листка влагалища, и при травматических разрывах прямой мышцы. Основные симптомы боковой грыжи живота – боль и

грыжевое выпячивание различных размеров в зависимости от ширины грыжевых ворот. Лечение боковых грыж живота только оперативное. При небольших грыжах после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота зашивают послойным наложением швов на поперечную и внутреннюю косые мышцы, а также на апоневроз наружной косой мышцы.

Поясничная грыжа – грыжевое выпячивание на задней и боковой стенках живота, выходящее через различные щели и промежутки между мышцами и отдельными костями поясничной области. Поясничные грыжи выходят через такие анатомические образования, как треугольник Пти промежуток Гринфельта – Лесгафта и апоневротические щели. Наиболее частым содержимым грыжевого мешка является тонкая кишка и сальник. Основной симптом – увеличение грыж при физической нагрузке. К осложнениям поясничной грыжи относится ее ущемление. Радикальный метод лечения – оперативный. Клиника. Распознавание поясничных грыж особых трудностей не представляет. К общим признакам такой грыжи относится наличие грыжевого выпячивания в типичном месте (в области поясничных треугольников) или в других пунктах поясничной области, например, по ходу послеоперационных рубцов. Больные предъявляют жалобы на боли в области грыжи, которые носят постоянный характер, если грыжевое выпячивание выходит через щель, где проходит нерв. Боли усиливаются при физическом напряжении.

Клиника промежностных грыж. Больные предъявляют жалобы на ноющие боли в нижних отделах живота, чувство тяжести в области промежности, запоры, затруднённое мочеиспускание. Ущемление промежностных грыж наблюдается как казуистика. Клинически ущемление протекает остро, с явлениями интоксикации и кишечной непроходимости. Содержимым грыжи обычно является тонкий кишечник, но в грыжевом мешке может оказаться сальник или мочевой пузырь. Распознавание промежностных грыж очень затруднительно, особенно в тех случаях, когда грыжевое выпячивание небольшое и не достигает подкожной клетчатки. 2., Инсулома (инсулинома) - инсулинсекретирующая опухоль островков Лангерганса. Классификация[1]:Инсулома: доброкачественная;злокачественна пограничная. По гистологическому строению:солидная, альвеолярная;трабекулярная;аденомоподобная; смешанная.

Симптомы и течение. Начало заболевания характеризуется повышенным аппетитом и ожирением. Затем возникают приступы гипокликемии — резкого снижения уровня сахара в крови. У больного появляется сильно выраженная слабость, профузный пот, бледность, дрожь, сердцебиение. При сильном приступе — двоение в глазах, параличи, потеря сознания вплоть до развития глубокой комы, опасной для жизни. Частые приступы приводят к изменению личности. Спокойный человек становится раздражительным, агрессивным, наблюдаются вспышки немотивированного гнева. Д-ка: Жалобы и анамнез:развитие приступов потери сознания в ранние утренние часы или при пропуске очередного приема пищи;прибавка в весе с тех пор, как стали появляться приступы.Предвестники

приступов:слабость;потливость;покалывание губ, языка;головокружение;апатия; сонливость и др. Триада Уиппла, которая включает в себя приступы потери сознания, резкое снижение гликемии, устранение приступов внутривенным введением 40% глюкозы. Физикальное

обследование: Избыточная масса тела. Возможно сочетание с гиперпаратиреозом, аденомами гипофиза, аденомами надпочечников, подкожными липомами, ангиофибромами лица, коллагеномами (множественная эндокринная неоплазия типа I). Лабораторные исследования:

Снижение гликемии во время приступов до 2,22—2,78 ммоль/л, повышение уровней С-пептида инсулина и проинсулина в крови. Тест с подавлением Спептида+кт/мрт/узи.

Лечение инсулиномы.Резекция поджелудочной железыРезекция. Суть такой операции будет заключаться в том, что необходимо будет удалить некоторую часть данного органа. Эту операцию проводят только в тех случаях, когда опухоль располагается в хвосте.

Вылущивание опухоли. Резекция панкреатодуальная, когда проводится удаление не только самой опухоли, но и небольшой части двенадцатиперстной кишки. Это делается только тогда, когда опухоль располагается в головке железы. Так же можно будет использовать и другой способ лечения опухоли. Для этого надо будет принимать препараты блокаторы, которые будут блокировать разрастание опухоли. Кроме того, специалисты могут назначить принимать такие препараты, как омепразол, ранитидин, циметидин. Если после прохождения курса лечения инсулиномы медикаментозным методом улучшений не наступило, тогда врачи будут вынуждены применить хирургический способ лечения.

Билет 22. 1. Бедренная грыжа — это припух. в обл. бедра, располож. под пах. складкой, которая обр. вслед.выхода некоторых внутр. органов из полости живота на бедро. Границы бедр. кольца: сверху — пах. связка; снизу — гребешок лобк. кости; снаружи –бедр. вена; к середине — жимбернатова связка. В норм. условиях бедр. Канал нЕ существует. Клиника и д-ка: бедр. грыжа в процессе формир. проходит 3 ст.: начальную, канальную и полную.В нач. ст.грыж.выпяч. не выходит за пределы внутр. Бедр. кольца. Клинически эта стадия трудно выявляется. На этой стадии возможно пристеночное ущем. кишки. В неполной канальной стадии грыж. Выпяч. Расп. вблизи сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхн. фасции, не проникает в подк.клетчатку скарповского треугольника. В полной ст.бедр. грыжа проходит весь бедр. канал, выходит через его наруж. отверстие в подкож. клетчатку бедра. Заподозрить такие грыжи можно лишь на основании жалоб на боль в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра, усилив. при ходьбе, физ. Нагрузке. Боль возникает в результате кратковр.частичного ущемл. содержимого грыжи в узком, ригидном внутреннем отверстии бедр.

Канала. Характерными клин.признаками полной бедр. грыжи является грыжевое выпяч. в области бедренно-пахового сгиба в виде полусферич.образ-я небольшого размера, распол. под пах. связкой кнутри от бедр.сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и располагается над паховой связкой. Появляется грыжевое выпяч. при вертикальном положении тела, натуживании, при вправлении исчезает, иногда с урчанием. Перк. Тимп. звук над выпяч. — признак грыжи, в которой находится кишка, содержащая газ. Признаком грыжи является также симптом кашлевого толчка. В зависимости от клин. симпт. в качестве доп. методов обслед. применяют: колоноскопию;ирригографию;цистографию;цистоскопию;компьютерную томографию. Лечение:.Способ Бассини – доступ со стороны бедра. 1 моментная:1.Разрез над выпячиваним на бедре, паховая связка сшивается с гребешком. Сособ Руджи – паховый способ.1. Рассекают поперечную фасцию и сшивают связку с гребешком. Способ Парлавечко. 1 моментная: 1. Мышца сшивается с гребешковой связкой. Традиционная (открытая) герниопластика осуществляется бедренным или паховым методом. Основная особенность бедренных вариантов герниопластики в том, что закрытие дефекта производится со стороны наружного отверстия бедренного канала (закрывается пространство между паховой и лонной связкой). При паховом варианте герниопластики:раскрывается паховый канал;выделяется грыжевой мешок бедренной грыжи;выводится в паховый канал над Пупартом

2. Эндемический зоб -- заболевание, поражающее население в географических районах, биосфера которых бедна йодом. Недостаточное поступление йода в организм приводит к

понижению выработки тиреоидных гормонов,, что неизбежно сопровождается ком-пенсаторной гиперплазией щитовидной железы и ведет к образованию зоба. Такая гиперплазия вначале восполняет недостаток тиреоидных гормонов. При выраженной зобной эндемии характерна почти равная заболеваемость мужчин и женщин. Клиника и диагностика: ведущим симптомом эндемического и спорадического зоба является увеличение щитовидной железы. Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения щитовидной железы: -- О степень -- железа не видна и не пальпируется;-- I степень -- железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях; -- II степень--во время глотания видна и хорошо прощупывается щитовидная железа, но форма шеи не изменена; -- III степень железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид «толстой шеи» ; -- IV степень -- явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи; -- V степень -- увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания. Согласно современной классификации : гипотиреоидный; эутиреоидный. При гипотиреоидном зобе отмечается параллельное снижение функциональной активности органа (т. е. имеет место гипотиреоз). Эутиреоидный зоб характеризуется разрастанием эндокринного органа на фоне нормального уровня биосинтеза гормонов. По структуре (консистенции) различают такие виды зоба: диффузный (с равномерным разрастанием ткани); узловой (с наличием одного или нескольких более плотных образований); смешанный (при равномерном разрастании с отдельными уплотнениями). Клиника эндемического зоба обусловлена дисфункцией щитовидной железы. К числу наиболее распространенных симптомов относятся: повышенная утомляемость; периодические головные боли; дискомфорт за грудиной; чувство сдавливания в районе горла; затрудненное глотание; нарушение дыхания; приступы удушья; сухой кашель (при существенном разрастании). Д-ка: Диагноз ставится на основании данных внешнего осмотра, а также дополнительных инструментальных и лабораторных исследований. Основным методом инструментальной диагностики эндемического зоба является ультразвуковое исследование железы. Оно позволяет установить форму патологии – дифференцировать узловой зоб от диффузного + УЗИ, биопсия, гормоны. ЛЕЧЕНИЕ: Хирургическое лечение (субтотальная резекция щитовидной железы).Применение лечения проводится по строгим показаниям, таким как: 1) большие размеры зоба, особенно при осложнениях (при нарушении оттока крови, компрессии вен, стенозе трахеи, трахеомаляции); 2) подозрение на рак; 3) единичный солидный холодный узел у подростка; 4) автономная аденома. Относительные показания к операции: 1) косметические показания при зобе I—II степеней; 2) рецидив

БИЛЕТ 23. 1.Клиника аппендицита. в типичных случаях характеризуется болью сначала в эпигастральной, затем в правой подвздошной области. При пальпации живота характерна резистентность передней брюшной стенки, болезненность в проекции расположения воспаленного отростка. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки или в малом тазе, то боль локализуется в боковых отделах живота или появляется при ректальном исследовании. В типичных случаях расположения отростка довольно рано появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела обычно не повышается. Лихорадка выше 37,5°С характерна для перфоративного аппендицита. Лабораторные исследования почти всегда подтверждают наличие воспалительного процесса: в анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи — лейкоциты и эритроциты. При обследовании живота определяется напряженность мышц брюшной стенки и повышенная чувствительность в подвздошной области справа. Пациенты сообщают о том, что боль усиливается при движениях или при покашливании.СИМПТОМ: 1) симптом Щеткина —

Блюмберга (резкая болевая реакция в момент прекращения давления на переднюю брюшную стенку при пальпации слепой кишки); напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области; 2)симптом Ровсинга (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации левых отделов толстой кишки); 3) симптом Раздольского (болезненность в зоне расположения червеобразного отростка при перкуссии брюшной стенки) и др.

2. Рак щитовидной железы – это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток этого органа. Клинические стадии рака щитовидной железы: I стадия -- одиночная опухоль в щитовидной железе без ее деформации,прорастания в капсулу и ограничения смещаемости. IIA стадия одиночная или множественные опухоли щитовидной железы, вызы вающие ее деформацию, но без прорастания в капсулу железы и ограничения ее смещаемости Регионарные и отдаленные метастазы отсутствуют. II Б стадия -- одиночная или множественные опухоли щитовидной железы без прорастания в капсулу и без ограничения смещаемости, но при наличии смещае мых метастазов в лимфатических узлах на пораженной стороне шеи. III стадия опухоль, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы и связанная с окружающими тканями или сдавливающая соседние органы, имеются метастазы в смещаемые лимфатиче ские узлы. IV стадия опухоль прорастает в окружающие структуры и органы при полной несмещаемости щитовидной железы, несмещаемые лимфатические узлы. Клиника и диагностика: ранние клинические симптомы – быстрое увеличение размеров зоба или нормальной щитовидной железы,увеличение ее плотности, изменение контуров Железа становится бугристой, малоподвижной, пальпируются шейные регионарные лимфатические узлы. Неподвижность и уплотнение опухоли создают механическое препятствие для дыхания и глотания.При сдавлении возвратного нерва происходит изменение голоса, развивается охриплость, связанная с парезом голосовых связок Для дифференциального диагноза новообразований щитовидной железы основное значение имеют данные цитологического и гистологического исследования пунктата опухоли, которые дают возможность не только установить диагноз заболевания, но и определить морфологический тип опухоли Ложнонегативные результаты при пункции злокачественной опухоли щитовидной железы получают примерно у 30% больных Лечение: основной метод лечения рака щитовидной железы хирургический. При папиллярных и фолликулярных формах рака щитовидной железы (I--II стадии) показаны экстракапсулярная субтотальная тиреоидэктомия с ревизией лимфатических узлов и удаление их при выявлении метастазов. При III стадии заболевания проводят комбинированную терапию: предоперационную гамма-терапию, затем субтотальную или тотальную тиреоидэктомию с фасциально- футлярным иссечением клетчатки с обеих сторон. При раке III--IV стадий, если не проводилась предоперационная лучевая терапия, целесообразно провести послеоперационное облучение.

БИЛЕТ 24. 1.Осмотр живота при аппенд. -правая половина отстает от левой, иногда ассиметрия живота вследствие напряжения мышц. Поверхностная пальпация живота. Выполняет с целью определения напряжения мышц и болезненности зон. Проводя рукой вдоль брюшной стенки определяют наличие зоны болезненности в правой подвздошной области (симптом Воскресенского, симптом рубашки, симптом скольжения).Глубокая пальпация живота. Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины, говорит о вовлечении ее в патологический процесс, не являясь патогномоничным симптомом острого аппендицита. Симптом Раздольского – болезненность при перкуссии над очагом воспаления, возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины. Симптом Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку при этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота. Симптом Ситковского – перемена положения тела больного – поворот со спины на левый бок также вызывает боли в правой подвздошной области при остром аппендиците. Симптом Образцова – при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги.

2. Основные этапы обследования: I этап - первичный осмотр больного. II этап - дополнительное обследование больного. Ш-этап - динамическое наблюдение за больным.IV этап - постановка окончательного диагноза. Алгоритм обследования хирургических больных особенно важен в экстренных ситуациях. Он включает следующие этапы:1. Опрос (сбор жалоб и анамнеза).2. Объективное исследование, прежде всего:- оценка общего состояния;- исследование повреждённой системы (с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации). 3. Специальные методы обследования. Выбирают, в первую очередь, самые простые, но информативные методы.

Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые им самим) особенности состояния пациент На основании этих данных устанавливают предварительный диагноз. Результатом осмотра является написание так называемого приёмного статуса - основы истории болезни пациента.План дополнительного обследования определяют

на основании предварительного диагноза с учётом особенностей, выявленных при первичном

осмотре.Динамическое наблюдение за больным позволяет уточнить основной диагноз, подтвердить или отвергнуть предварительные суждения по поводу состояния органов и систем пациента.Формулирование окончательного диагноза осуществляют на основании предварительного диагноза с учётом дополнительных данных, полученных при обследовании больного и динамическом наблюдении. В лаборатории методы: можно исследовать различные материалы: кровь, мочу, биологические жидкости (ликвор, асцитическую жидкость, жидкость из плевральной полости, желудочный сок и пр.) и кусочки тканей пациента (биопсия). клинические анализы,биохимические анализы- цитологическое исследование- определение различных видов клеток, имеет огромное значение в онкологии (обнаружение клеток злокачественной опухоли); гистологическое

исследование. Рентген,УЗИ,

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ(Лапароскопию, медиастиноскопию, торакоскопию, цистоскопию),эКг, МРТ/КТ

БИЛЕТ 25. 1.Дифференциальная диагностика острого аппендицита с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Симптом Щеткина — Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Острую кишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сходную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отличие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки. ЛЕЧЕНИЕ:удалению аппендикса – аппендэктомия. Ее проводят двумя методами:1.классическая операция с разрезами, 2. лапароскопия с проколами брюшной стенки и удалением отростка манипуляторами при визуальном контроле. Операцию проводят в срочном порядке, после проведения в течение 1-2 часов экстренной предоперационной подготовки – анализов крови и мочи, осмотра и опроса больного с выявлением аллергии и проблем со здоровьем. Операция проводится под общим наркозом, длится она от получаса до нескольких часов в зависимости от тяжести и осложнений. В неосложненных случаях предпочтение отдают лапароскопии. После нее почти нет швов и восстановление идет быстрее. После операции первые сутки показан строгий постельный режим и легкое питание, постепенно режим расширяется. Швы снимают через неделю, выписка в пределах 5-10 дней.

2. Деонтология -- рассматривается в медицине как учение о профессиональном поведении медицинского работника. Для правильной подготовки больного к операции следует руководствоваться правилами хирургической деонтологии:-диагноз заболевания должен сообщать больному только врач или заведующий отделением в форме, наиболее доступной для больного и понятной ему;--родственников больного нужно ставить в известность о необходимости операции, особенно если она сопряжена со значительным риском и опасностью; --обращение к больному должно быть максимально предупредительным и тактичным: следует обращаться к нему по имени и отчеству, избегая безличного обращения "больной"; --в присутствии больных все медицинские работники должны общаться друг с другом без излишней фамильярности;--как правило, у больного, ожидающего операции, восприятие обострено, поэтому следует избегать резких и недоброжелательных высказываний в его присутствии. -умение, такт, выдержка, терпение и доброжелательность - обязательные качества любой медицинской сестры, фельдшера. --хранение историй болезни и данных лабораторных, инструментальных исследований должно быть поставлено таким образом, чтобы полностью исключить доступ к ним родственников или случайных лиц; --в кругу родных, знакомых медицинская сестра не имеет права разглашать диагнозы тех больных, которые находятся в отделении, запрещается информировать посторонних лиц об осложнениях или неудачном течении послеоперационного периодА. Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным,внимательным,не допускать панибратства. Врач должет быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. К деонтологии относится сохранение врачебной тайны.

БИЛЕТ 26. 1.Тиреотоксикоз — это синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани.Наиболее характерна триада симптомов: зоб, экзофтальм, тахикардия. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы характеризуется тахикардией, постоянной синусовой или постоянной мерцательной тахиарит-мией, пароксизмальной мерцательной тахиаритмией на фоне синусовой тахикардии или нормального синусового ритма, сопровождающимися экстрасистолией; высоким пульсовым давлением. .При синдроме поражения нервной системы отмечается хаотичная, непродуктивная деятельность, повышенная возбудимость, снижение концентрации внимания, плаксивость, быстрая утомляемость. Глазные симптомы. Причиной развития глазных симптомов считают усиление тонуса мышечных волокон глазного яблока и верхнего века вследствие нарушения вегетативной иннервации под влиянием избытка Т3и Т4 в крови. При УЗИ отмечается диффузное увеличение щитовидной железы, паренхима умеренно гипоэхогенная, однородной структуры, контуры четкие. Характерно значительно повышенное кровоснабжение ткани железы.В крови выявляют высокий уровень Т3и Т4, при этом уровень ТТГ

(определяемый высокочувствительными методами) снижен или не определяется. ПО ТЯЖЕСТИ: 1) Легкая форма тиреотоксикоза --нерезко выражены явления неврастении (чувство усталости, раздражительность). Увеличение щитовидной железы, лабильный пульс--от 80 до 100 в минуту, слабый тремор рук. Снижение трудоспособности во второй половине дня. 2) Тиреотоксикоз средней тяжести – выраженные расстройства функций центральной нервной системы (легкая возбудимость, раздражительность, плаксивость). Частота пульса 100--120 в минуту, увеличение пульсового давления, расширение сердца с сердечной недостаточностью Iстепени по Лангу. 3) Тяжелая форма тиреотоксикоза -- наряду срасстройствами нервной системы, характерными для тиреотоксикоза средней степени тяжести, развиваются резкая мышечная слабость, тяжелые нарушения функции сердечно-сосудистой системы, дистрофические нарушения в паренхиматозных органах. Тахикардия достигает 120 в минуту и больше, нередко сопровождается мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью II—III степени по

Лангу. ПО СТЕПЕНИ РАЗВИТИЯ: -- О степень -- железа не видна и не пальпируется; -- I степень -- железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях; -- II степень--во время глотания видна и хорошо прощупывается щитовидная железа, но форма шеи не изменена;--III степень железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи,придавая ей вид толстой шеи; -- IV степень -- явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи; -- V степень -- увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания. Специальные методы исследования. Основной обмен при тиреотоксикозе повышен и при тяжелых его формах может превышать +60%. Поглощение йода щитовидной железой резко увеличено по сравнению с нормой, особенно в первые часы исследования. В крови больных повышено содержание T3,Т4 и ТТГ. Сцинтиграфия показываетраспределение накопления изотопа и дает возможность провести дифференциальный диагноз между диффузным зобом и тиреотоксической аденомой, при которой выявляется горячий узел

2.Основные разделы истории болезни:• паспортная часть;• жалобы;• история развития заболевания;• история жизни;• объективное исследование больного;• предварительный диагноз. Паспортная часть-обычно заполняет медицинская сестра в приёмном покое лечебного учреждения. При этом данные получают непосредственно от больного, его родственников и из соответствующих документов (паспорт, удостоверение личности). Жалобы-Субъективная часть истории болезни начинается с выяснения жалоб - того, что беспокоит пациента в момент осмотра врачом. Во время сбора жалоб от врача требуется внимание и чуткость к больному. Основные жалобы - это те, которые связаны с развитием основного заболевания.(боли,длительн,характер,локализ,интенсивн)+ жалобы общие( состояние, интоксик). Опрос по системам органов. История развития заболевания (anamnesis morbi)В этом разделе описывают все детали проявления основного заболевания.У хирургических больных основным считают то заболевание, по поводу которого выполняют хирургическое вмешательство. При на- личии у больного конкурирующих заболеваний пишут два анамнеза заболевания. При описании необходимо изложить :• Начало заболевания: • Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии.• Результаты проведённых ранее исследований: лабораторные, инструментальные.• Способы лечения. История жизни (anamnesis vitae)-У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки диагноза и лечения больного. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить следу- ющим образом.Общая часть (краткие биографические сведения): Профессиональный анамнез,бытовой.вредн.привычки, перенесенные заб, эпиданамнез,гинеколог.анамнез, аллерголог,наслед. Объективное обследование больного (status praesens objectivus).Объективное обследование больного осуществляют четырьмя способами: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Оценка тяжести общего состояния больногоТрадиционно общее состояние больного может быть определено как удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое или крайне тяжёлое.ценка складывается из данных, характеризующих сознание больного, его двигательную активность, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Местные изменения (status localis)- отличительная черта хирургической истории болезни. Оценка status localis крайне важна, так как именно хирурги встречаются в своей работе с ранами, язвами, опухолями и другими патологическими состояниями с яркими локальными проявлениями. Диагноз После первичного осмотра больного врач должен поставить предварительный диагноз.Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного+ в академическую истори. • Клинический диагноз (формулировка): основное заболевание, сопутствующее заболевание, осложнения.• Обоснование клинического диагноза и дифференциальная диагностика.• «Предоперационный эпикриз», «Протокол операции», «Дневник наблюдения», «Эпикриз».

БИЛЕТ 27. 1. Обтурационная кишечная непроходимость – расстройство пассажа содержимого по кишечнику, не связанное со сдавлением брыжейки, возникшее в результате радикального или частичного перекрытия просвета кишечной трубки в силу различных приобретенных (реже врожденных) факторов.

Эндоинтестинальная форма - вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, не связанными с ее стенкой («каловыми камнями», желчным камнем, гельминтами, инородным телом). Экзоинтестинальная форма - при сдавлении кишки снаружи (опухолью, инородным телом, кистами). В клинической картине обтурационной кишечной непроходимости выделяют общие и частные симптомы (характерные для определённой формы недуга). К общим признакам относят: усиление перистальтики поражённого кишечника на ранних этапах развития патологии. Но позже, когда просвет полностью перекрыт, она полностью может исчезнуть; болевой синдром в области живота; нарушение процесса отхождения газов и каловых масс;рвота.

Болевой синдром – это один из первых признаков, который говорит о том, что у больного прогрессирует обтурационная кишечная непроходимость. Проявляется он внезапно и имеет схваткообразный характер. Вместе с этим симптомом проявляется и усиление перистальтики закупоренного органа – таким образом кишки сами пытаются протолкнуть имеющееся препятствие. По мере истощения нервномышечного аппарата стенки, перистальтика ослабевает. В тот период, когда нарушится перистальтика, у больного проявится следующий симптом непроходимости – рвота. ПРИ ОПУХОЛИ: интоксикационный синдром;вздутие живота;периодическое проявление схваткообразных болей;парез кишечника; Симптомы обтурации кишечника желчными камнями:сильный болевой синдром схваткообразного характера;характерный признак – многократная рвота. В рвотных массах присутствует примесь желчи; ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

МЕРОПРИЯТИЯ– уточняет первое время проявления симптомов, их интенсивность. Кроме этого, проводит физикальный осмотр, в ходе которого можно определить, что живот человека вздут, ассиметричен и болезненный при прощупывании. К наиболее информативным методикам диагностики, которые помогают подтвердить диагноз, относят:рентгенографию брюшной полости с применением контрастного вещества или же без него;ультразвуковое обследование органов, локализованных в брюшной полости;КТ. Этот метод даёт возможность не только подтвердить диагноз, но также и точно выявить место, где произошла закупорка. КТ проводят пациентам из любых возрастных категорий. ЛЕЧЕНИЕ-устранение причины, спровоцировавшей развитие кишечной непроходимости. Если имеет место новообразование доброкачественного или же злокачественного характера, больному назначается операбельное вмешательство, а также лучевая и химиотерапия. Если произошла закупорка инородным предметом или желчными камнями, то может проводиться как полноценная полостная операция, так и применяться эндоскопическая методика удаления, которая является более щадящей и менее травматичной. В послеоперационном периоде пациент на протяжении нескольких недель должен находиться в стационаре, чтобы врачи могли мониторить его состояние.

2. Острый живот – комплекс клинических, лабораторных и инструментальных признаков, свидетельствующих о катастрофе в брюшной полости и необходимости оказания пациенту неотложной хирургической помощи. ПРИЧИНЫ:повреждения органов брюшной полости в результате закрытых травм живота или проникающих ранений с повреждением полых органов (желудка, кишечника); воспаление аппендикса (аппендицит), желчного пузыря (холецистит), поджелудочной железы (панкреатит), яичников и маточных труб (сальпингоофорит) и других органов; перфорация (образование сквозного дефекта стенки), возникшая вследствие язвенного поражения, опухоли, действия инородных тел или других причин; кровотечение. В клиническую картину острого живота входит триада основных симптомов: абдоминальная боль, напряжение мышц передней стенки брюшной полости, расстройство перистальтики кишечника. Боли являются первым и наиболее ярким симптомом острого живота. Они могут иметь различную локализацию, распространенность и интенсивность. Наиболее выраженные и разлитые боли отмечаются при обширных травмах брюшной полости, панкреонекрозе. Часто болевой синдром может сопровождаться стойкой икотой, рвотой. Воспалительный экссудат и кровь, скапливающиеся в брюшной полости, раздражают нервные рецепторы и вызывают положительные симптомы «ваньки-встаньки» (выраженное усиление болезненности при переходе из сидячего положения в горизонтальное. Изменения характера кала, запоры и послабления стула, задержка отхождения газов могут служить проявлением нарушения работы кишечника. Важны в диагностике острого живота так называемые симптомы раздражения брюшины: 1.симптом мышечной защиты: напряжение мышц живота, общее или на отдельных участках, иногда достигающее высокой интенсивности; 2.симптом Щеткина-Блюмберга: при резком отдергивании руки от стенки живота отмечается внезапное усиление боли

БИЛЕТ 28. 1.Динамическая непроходимость.- состояние, при котором из-за значительного угнетения или полного прекращения перистальтики кишечника или стойкого спазма стенки кишки происходит застой кишечного содержимого.Выделяют два вида : 1.паралитическая непроходимость – вызывается значительным или полным прекращением перистальтики кишечника, из-за которого кишечное содержимое прекращает передвигаться по органу; 2. спастическая непроходимость – возникает реже и вызывается сильным спазмом гладкой мускулатуры кишки, приводящим к затруднению или полному прекращению продвижения кишечного содержимого. Лечение паралитической кишечной непроходимости: комплексное и в первую очередь направлено на устранение патологического процесса, приведшего к развитию паралитической кишечной непроходимости. С целью восстановления моторной функции кишечника и борьбы с парезом проводят мероприятия по восстановлению активной перистальтики. При консервативном лечении паралитической непроходимости применяют аминазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической эфферентации и антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления функции парасимпатической нервной системы. Лечение спастической кишечной непроходимости: консервативное. Больным назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот, проводят лечение основного заболевания.КЛИНИКА ПАРАЛИТ: 1. Боли носят тупой, распирающий характер, постоянныЕ., Рвота, обычно многократная, сочетается со срыгиванием застойного зловонного желудочного содержимого. Рвотные массы обильные, с большой примесью дуоденального и кишечного содержимого. 3. Живот вздут равномерно. КЛИНИКА СПАСТИЧ: сильные схваткообразные боли. Боли не имеют определенной локализации и обычно распространяются по всему животу. 2) Диспепсические расстройства не характерны.3) Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, они никогда не бывают стойкими.4) Общее состояние больного нарушается незначительно.5) Живот при осмотре имеет обычную конфигурацию.

2.Признаки кровотеч.у хирург.больных. Кровотечение - истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки. Ранними признаками являются общие признаки

анемизации: слабость, головокружение, сердцебиение, обморок. Позже возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена.Характер рвотных масс при локализации источника кровотечения в желудке.:кровь алого цвета и сгустки темно-вищневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи. 1) Кровавая рвота может отсутствовать при небольшом кровотечении из желудка, когда кровь успевает эвакуироваться из желудка. 2) Кровавая рвота может наблюдаться и при локализации источника кровотечения в двенадцатиперстной кишке вследствие заброса дуоденального содержимого в

желудок. 3) Многократная рвота с присоединением впоследствии обильного жидкого дегтсобразного стула наблюдается при массивном кровотечении. 4) Рвота, повторяющаяся через короткие промежучки времени, показатель продолжающегося кровотечения. 5) Длительные промежутки между рвотой -- признак возобновления кровотечения.

БИЛЕТ 29. 1.Инвагинации. -- вид непроходимости, заключающийся во внедрении вышележащего отрезка кишки в нижележащий (нисходящая инвагинация). В инвагинате выделяют головку и тело, состоящие из внутреннего (входящего) и внешнего (выходящего) слоев или цилиндров. Наружную кишку называют влагалищем инвагината,а место перехода наружного цилиндра в средний – воротником инвагината. Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей (У 75% от всего числа больных). У взрослых острая инвагинация кишечника бывает редко и составляет 2--3% от всего числа больных с кишечной непроходимостью. Наиболее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую или подвздошной и слепой кишки в восходящую.Клиника и диагностика: у детей более часто бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают подострые и хронические формы.При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного.Ведущий симптом: резкие, схваткообразные боли, которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением перистальтических сокращении кишечника и затем постепенно стихают. 2. неоднократная рвотой.3. отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. Кровянистые выделения нередко имеют вид малинового желе.5. Живот при пальпации мягкий.6. При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное, малоподвижное, изогнутое колбасовидное образование. 7. При ректальном исследовании определяют расширенную ампулу прямой кишки, Диагноз: основывается на характерной триаде симптомов: I. схваткообразные боли, II. колбасовидное образование в правой половине живота,III. кровянистые выделения из прямой кишки).Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч с момента поступления больного в стационар. На ранних стадиях заболевания во время операции путем осторожного и нежного выдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для уменьшения излишней подвижности кищки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию и фиксируют отдельными узловатыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки к задней париетальной брюшине. 2.Методика исслед.больных с грыж.живота. Осмотр больных производиться в положении лежа и стоя. В положении стоя определяются размеры грыжевого выпячивания, характер поверхности его, консистенция и болезненность; производиться перкуссия над ним. В положении лежа отмечается, вправляется грыжевое выпячивание самостоятельно или нет; производиться пальцевое вправление грыжевого содержимого и после этого определяются размеры и форма грыжевых ворот, состояние их краев, а также симптом кашлевого толчка. Определение размеров грыжевых ворот возможно только при вправимых грыжах (при невправимых ущемленных грыжах определить грыжевые ворота невозможно). После вправления грыжи кончиками одного или нескольких пальцев определяются размеры грыжевых ворот в двух измерениях или их диаметр (в см), а также состояние их краев. Наиболее доступны исследованию грыжевые ворота при пупочных, эпигастральных и срединных послеоперационных грыжах, при грыжах другой локализации они менее доступны. Определение грыжевых ворот при пупочных грыжах производиться при пальпации дна пупочной ямки. Симптом "кашлевого толчка" основан на передаче колебаний внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы, расположенные в грыжевом мешке. Он определяется пальпаторно в положении больного стоя. Кисть или пальцы врача, фельдшера располагаются на грыжевом выпячивании, больной кашляет, при этом ощущается толчок – симптом положителен. Симптом может быть положительным при неосложненной и невправимой грыжах и отрицательным – при ущемленной

БИЛЕТ 30. 1.Методика исслед.с заболев.печени. РАССПРОС ПАЦИЕНТА.Наиболее часто встречающиеся жалобы: боли в животе, диспептические рас-стройства, кожный зуд, увеличение живота, лихорадка. Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в подложечной области, могут иметь различный характер:- длительные, тупые и ноющие создают ощущение тяжести, давления, распи-рания в правом подреберье.- приступообразные боли (желчная или печеночная колика) возникает вне-запно, приобретает резкий невыносимый характер (при желчекаменной бо-лезни).Диспептические жалобы: понижение аппетита, чувство горечи, металлический привкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, запоры, или поносы. Их появление связано с расстройством секреции желчи, а значит перевариванием жира в кишечнике и нарушением обезвреживающей функции печени.Лихорадка – при острых холециститах и холангитах, при абсцессе, раке пече-ни, гастритах и активных циррозах.Желтуха развивается при накоплении в крови и тканях желчных пигментов. Лабораторные и инструментальные методы обследование больных с заболеваниями печени: 1. Общий анализ крови (ОАК)-лейкоцитоз и увеличение СОЭ. 2. Б/х исследование крови-повыш. трансаминазы –АСТ и АЛТ; 3. Иммунологические тесты. 4. Копрологическое исследование-Диагностическая методика оценки пищеварения. Изучаются физические и химические свойства кала. 5. Стеркобилин- В клинической практике стеркобилин мочи обычно называют «уробилином». Содержание его в моче повышается при нарушениях функции печени. 6. Амилаза мочи - Гиперамилаземия и гиперамилазурия. 7. Исследование мочи -Цвет мочи при желтухе с выделением желчных пигментов почками становится насыщенно желтым, а при большом содержании желчных пигментов моча по виду напоминает темное пиво. Инструментальные: 1. Эндоскопические исследования

2. Ультразвуковое исследование 3. Дуоденальное зондирование 6. Пункционная биопсия печени 4.

Холецистография, Лапароскопия. 5) КТ.

При осмотре следует обращать внимание на кисти рук, где могут наблюдаться двоякие изменения: 1.так называемые

«печеночные ладони» 2.изменение пальцев типа

«барабанных палочек» Перкуссию печени проводят по методу Курлова В.Г. Пальпация печени по Образцову-Стражеско проводится с целью обнаружения нижнего края печени,

2. Тиреотоксикоз.-базедова болезнь – эндокринное заб., которое возникает вследствие повыш. секреции тиреоидных гормонов и сопровождается тяжелыми наруш. в различных органах и системах.ЛЕЧЕНИЕ: Немедикаментозное лечение: - режим зависит от тяжести состояния. Исключить физ. нагрузки., необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза, - исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза. Медикаментозное лечение: тиреостатическая терапия. Для подавления продукции тиреоидных гормонов щитовидной железы применяют тиреостатические препараты – тирозол 20-45 мг/сут или мерказолил 30-40 мг/сут. Медикаментозное лечение также включает назначение бета-блокаторов (анаприлин, атенолол). Хирургическое лечение (тиреоидэктомия). Показания:- Рецидив БГ после неэффективной консервативной терапии в течение 12-18 мес- Большой зоб (более 40 мл)- Наличие узловых образований (функциональная автономия ЩЖ, ТА)- Непереносимость тиреостатиков. Подготовка к операции:

Перед операцией необходимо стандартное обследование: ( ОАМ/ОАК,САХАР,ВИЧ,СИФИЛИС,ГР.КРОВИ, показатели свертывающей системы крови),На ночь перед операцией - прием таблетированных седативных препаратов, При тиреотоксикозе за сутки до операции заменить тиреостатические препараты на глюкокортикоиды; ПослеоперационныЕосложнения. 1) Интраоперационные осложнения:2) кровотечения,3) воздушная эмболия,4) повреждение возвратного нерва, При повреждении обоих возвратных нервов у больного наступает острая асфиксия и только немедленная интубация трахеи или трахеостомия могут спасти больного.5) удаление или повреждение паращитовидных желез с последующим развитием гипопаратиреоза.