4 курс / Фак. Хирургия / Экзамен / shpory_khirurgia

БИЛЕТ 11. 1. Послеоперационный период у больных, перенесших грыжесечение, очень индивидуален. Тяжесть его течения во многом зависит от качества предоперационной подготовки, объема и травматичности оперативного вмешательства. При неосложненных формах паховых, бедренных и пупочных грыж, а также грыжах белой линии живота послеоперационный период обычно протекает легко. Более тяжело протекает послеоперационный период у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами. В этом случае следует предусмотреть возможность развития легочно-сердечной недостаточности и пневмонии. Уже в первые часы после пробуждения больного от наркоза всегда имеется снижение эффективности легочной вентиляции, что является следствием воздействия таких факторов, как боль, контрактура мышц брюшной стенки, повышение давления в брюшной полости, высокое стояние диафрагмы. После грыжесечения по поводу неосложненной грыжи постельный режим назначают на 1-2 суток. Лечебную гимнастику начинают в день операции, прежде всего для улучшения дыхания. Кормить больных можно также в день операции. Достаточно часто бывает рефлекторная задержка мочеиспускания, заставляющая прибегать к катетеризации мочевого пузыря. Нередко в первые дни после операции развивается реактивный отек мошонки и ее содержимого, поэтому в эти дни необходимо надевать суспензорий или рекомендовать носить больному плавки. Швы снимают на 7-8 день, выписывают на 9-10 день после операции. Временная потеря трудоспособности (больничный лист) для лиц физического труда длится 1,5-2 месяца, после операции по поводу рецидивной грыжи этот срок увеличивается на 2-3 недели. Лица тяжелого физического труда в дальнейшем должны временно переводиться на работу, не связанную с подъемом тяжести (2-3 месяца). В экспертной практике инвалидами по поводу грыжи оказываются лица только преклонного возраста, у которых имеются возрастные изменения и в других органах. В молодом или среднем возрасте инвалидность устанавливается в случаях упорно рецидивирующих грыж или других послеоперационных осложнений.

2. Ложная киста –Обр. после острого деструкт. панкреатита или травмыПЖЖ, кт сопров. очаговым некрозом ткани, разруш. стенок протоков, выходом панкр. сока и кровоиз. за пределы железы. Стенки кисты - уплотненная брюшина и фиброзная ткань . Полость заполнена жидкостью и некр. тканями Хар-р жидкого содерж. различный: сер. или гн. экссудат. Может локализоваться в головке, теле и в хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. Клиника: кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно. Симптомы заб.появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдав-ление и смещение соседних органов. Частые симптомы больших ложных кист: 1. Боли могут быть тупыми и пост. или приступ., иногда отмеч.опояс. и распир.е боли, -> согнутое или коленно-лок-тевое положение (сильными боли бывают в том случае, если киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения ), но даже гигантских кистах боли бываю незначительными (чувство давления в эпигастральной области ), 2. Диспепс. Явл.(наиболее часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул), 3. Наруш. общего состояния, проявляющиеся слабостью, похуданием, периодами повыш. темп. тела, 4. наличие пальп. опухолевидного образования в животе.При больших размерах оно может быть обнаружено уже при первичном осмотре. Наружные его границы четкие, форма округлая или овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации образование определяют в подложечной, околопупочной областях, в правом или левом подреберье. Лечение:. Часто при псевдокистах применяют различные дренир. операции: хвост. части железы, показана чрезжедудочная цистогастростомия, кт закл.в создании соустья между кистой и желудком; 2. в головке пжж, показана трансдуоденальная цистодуоденостомия -- создание анастомоза между кистой и 12 кишкой. 3. Из тела и головки железы, показано наложение анастомоза между кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки.

БИЛЕТ 12. 1. Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, возникающее наиболее вероятно на фоне обструкции просвета (каловые камни, обычные каловые массы, лимфоидная гиперплазия, паразитоз) и характеризующееся острой абдоминальной болью, которая вначале локализуется в эпигастрии, а затем – в правой подвздошной области, сопровождающееся повышением температуры тела, потерей аппетита, тошнотой и рвотой, наличием нейтрофилеза .Классиф: Острый аппендицит- катаральный (простой, поверхностный);- флегмонозный;- эмпиема червеобразного отростка;-

гангренозный.Осложнения:- перфорация червеобразного отростка;- аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);- аппендикулярный инфильтрат

(интраоперационное выявление- -рыхлый и –плотный) - периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);- периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление); - перитонит. Классификация (по В.И Колесову)1. Аппендикулярная колика.2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.3. Деструктивный аппендицит:

флегмонозный, гангренозный, перфоративный.4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит,сепсис и др.). Хронический аппендицит – вялотекущая форма воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки

2. Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия поджелудочной железы. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: недостаток витамина Д3, злоупотребление алкоголем, хронический панкреатит, сахарный диабет, курение, ожирение, низкая физическая активность. РАСПР.: Протоковая аденокарцинома с её более редкими микроскопическими вариантами составляет приблизительно 95 % всех экзокринных новообразований поджелудочной железы. В структуре онкологических заболеваний населения России в 2015 году рак поджелудочной железы составил 3,3%. В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2015 году рак поджелудочной железы составил 5,9%, что соответствует 5-му месту после рака лёгкого, желудка, ободочной кишки и молочной железы. Рак поджелудочной железы наиболее часто регистрируют на 6—8-м десятилетии жизни. Мужчины страдают в 1,5 раза ча ще, чем женщины.МОРФ.: Размеры опухолей бывают различнымиРак поджелудочной железы у подавляющего большинства больных (около 80 %) локализуется в головке органа, гораздо реже — в теле и хвосте железы. Еще реже наблюдают мультицентрическую локализацию опухоли, а также диффузный рак, поражающий всю поджелудочную железу. Опухоль в 80—90 % развивается из эпителия вывод ных протоков поджелудочной железы и имеет строение аденокарциномы различной степени дифференциации. При морфологическом исследовании обнаруживают также опухоль, исходящую из ацинарных клеток

(ацинарная аденокарцинома) и плоскоклеточный рак. Метастазирует рак поджелудочной железы наиболее часто в забрюшинные лимфатические узлы и в лимфатические узлы, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Гематогенное метастазирование проис ходит в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

БИЛЕТ 12. 1. Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, возникающее наиболее вероятно на фоне обструкции просвета (каловые камни, обычные каловые массы, лимфоидная гиперплазия, паразитоз) и характеризующееся острой абдоминальной болью, которая вначале локализуется в эпигастрии, а затем – в правой подвздошной области, сопровождающееся повышением температуры тела, потерей аппетита, тошнотой и рвотой, наличием нейтрофилеза .Классиф: Острый аппендицит- катаральный (простой, поверхностный);- флегмонозный;- эмпиема червеобразного отростка;-

гангренозный.Осложнения:- перфорация червеобразного отростка;- аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);- аппендикулярный инфильтрат

(интраоперационное выявление- -рыхлый и –плотный) - периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);- периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление); - перитонит. Классификация (по В.И Колесову)1. Аппендикулярная колика.2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит,сепсис и др.). Хронический аппендицит – вялотекущая форма воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки

2. Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия поджелудочной железы. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: недостаток витамина Д3, злоупотребление алкоголем, хронический панкреатит, сахарный диабет, курение, ожирение, низкая физическая активность. РАСПР.: Протоковая аденокарцинома с её более редкими микроскопическими вариантами составляет приблизительно 95 % всех экзокринных новообразований поджелудочной железы. В структуре онкологических заболеваний населения России в 2015 году рак поджелудочной железы составил 3,3%. В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2015 году рак поджелудочной железы составил 5,9%, что соответствует 5-му месту после рака лёгкого, желудка, ободочной кишки и молочной железы. Рак поджелудочной железы наиболее часто регистрируют на 6—8-м десятилетии жизни. Мужчины страдают в 1,5 раза ча ще, чем женщины.МОРФ.: Размеры опухолей бывают различнымиРак поджелудочной железы у подавляющего большинства больных (около 80 %)

локализуется в головке органа, гораздо реже — в теле и хвосте железы. Еще реже наблюдают мультицентрическую локализацию опухоли, а также диффузный рак, поражающий всю поджелудочную железу. Опухоль в 80—90 % развивается из эпителия вывод ных протоков поджелудочной железы и имеет строение аденокарциномы различной степени дифференциации. При морфологическом исследовании обнаруживают также опухоль, исходящую из ацинарных клеток (ацинарная аденокарцинома) и плоскоклеточный рак.

Метастазирует рак поджелудочной железы наиболее часто в забрюшинные лимфатические узлы и в лимфатические узлы, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Гематогенное метастазирование проис ходит в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

БИЛЕТ 13. 1.Клиника аппендицита. в типичных случаях характеризуется болью сначала в эпигастральной, затем в правой подвздошной области. При пальпации живота характерна резистентность передней брюшной стенки, болезненность в проекции расположения воспаленного отростка. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки или в малом тазе, то боль локализуется в боковых отделах живота или появляется при ректальном исследовании. В типичных случаях расположения отростка довольно рано появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела обычно не повышается. Лихорадка выше 37,5°С характерна для перфоративного аппендицита.

Лабораторные исследования почти всегда подтверждают наличие воспалительного процесса: в анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи — лейкоциты и эритроциты. При обследовании живота определяется напряженность мышц брюшной стенки и повышенная чувствительность в подвздошной области справа. Пациенты сообщают о том, что боль усиливается при движениях или при покашливании.СИМПТОМ: 1) симптом Щеткина — Блюмберга (резкая болевая реакция в момент прекращения давления на переднюю брюшную стенку при пальпации слепой кишки); напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области; 2)симптом Ровсинга (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации левых отделов толстой кишки); 3) симптом Раздольского (болезненность в зоне расположения червеобразного отростка при перкуссии брюшной стенки) и др.

2. КЛИНИКА РАКА ПЖЖ. боль в животе в области поджелудочной железы (верхняя половина, с иррадиацией в спину, иногда опоясывающая). Для панкреатических болей характерно усиление ее при наклоне. При локализации опухоли железистой ткани в области головки поджелудочной железы с подавляющем большинстве случаев отмечается желтуха, которая может сопровождаться кожным зудом, потемнением мочи и обесцвечиванием кала. Еще одним частым симптомом злокачественной опухоли поджелудочной железы является снижение массы тела. При локализации опухоли в теле и хвосте железы похудание отмечают у всех больных, при раке головки поджелудочной железы масса тела снижается у 92% больных. Этот симптом связывают с нарушением всасывания жиров в кишечнике в результате недостаточности секторной функции поджелудочной железы. В 64% случаев рака головки поджелудочной железы отмечается анорексия. При сдавлении крупной опухолью двенадцатиперстной кишки или просвета желудка может отмечаться рвота. Вторичный сахарный диабет развивается в 25-50% случаев и, как правило, сопровождается полиурией и полидипсией. При локализации опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы может отмечаться спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка (с эпизодами кровотечений). При поражении метастазами брюшины возможна непроходимость кишечника вследствие сужения просвета кишки.

БИЛЕТ 14. 1.Осмотр живота при аппенд. -правая половина отстает от левой, иногда ассиметрия живота вследствие напряжения мышц. Поверхностная пальпация живота. Выполняет с целью определения напряжения мышц и болезненности зон. Проводя рукой вдоль брюшной стенки определяют наличие зоны болезненности в правой подвздошной области (симптом Воскресенского, симптом рубашки, симптом скольжения).Глубокая пальпация живота. Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины, говорит о вовлечении ее в патологический процесс, не являясь патогномоничным симптомом острого аппендицита. Симптом Раздольского – болезненность при перкуссии над очагом воспаления, возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины. Симптом Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку при этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота. Симптом Ситковского – перемена положения тела больного – поворот со спины на левый бок также вызывает боли в правой подвздошной области при остром аппендиците. Симптом Образцова – при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги.

2. Д-ка рака пжж.: Лаб: Общий анализ крови показывает признаки анемии, может отмечаться повышение количества тромбоцитов и ускорение СОЭ. Биохимическое исследование крови(бщий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, амилаза) показывает билирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы, печеночных ферментов при разрушении желчных путей или метастазировании в печень. Также в крови могут отмечаться признаки развившегося синдрома мальабсорбции.

Определение онкомаркеров. Маркер СА-19-9 определяется для решения вопроса об операбельности опухоли. На ранних стадиях этот маркер при раке поджелудочной железы не выявляется. Раковый эмбриональный антиген выявляют у половины больных раком поджелудочной железы. Инструментальная диагностика: 1.Эндоскопическая или трансабдоминальная ультрасонография. УЗИ органов брюшной полости исключает заболевания желчного пузыря и печени, позволяет обнаружить опухоль поджелудочной железы. Эндоскопическое исследование дает возможность произвести забор биоптата для исследования. 2 . Компьютерная томография и МРТ позволяют визуализировать ткани поджелудочной железы и обнаружить опухолевые образования от 1 см (КТ) и 2 см (МРТ), а так же оценить состояние органов брюшной полости, наличие метастазов, увеличение лимфатических узлов.. 4.ЭРХПГ выявляет опухоли любого отдела поджелудочной железы размером от 2 см. Однако, эта процедура инвазивна и способствует развитию осложнений. Дифф. Механическая желтуха- Классическим дифференциально-диагностическим признаком является симптом Курвуазье: он обычно положителен при раке поджелудочной железы и отрицателен при закупорке камнем холедоха Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения. ЖКБ- Желтуха возникают после тяжелого приступа желчной колики, что нехарактерно для рака поджелудочной железы. Рак фатерова соска- Протекает в большинстве случаев с такими же основными симптомами, как и рак головки поджелудочной железы, но при нем нередко возникает кишечное кровотечение. Диагноз подтверждается дуоденофиброскопией с прицельной биопсией опухоли. НЕОТЛОЖН.: В неотложной онкологии значительный удельный вес составляют механические желтухи (90%). Встречаются также кишечные кровотечения, компрессии желудка, кишечника, магистральных сосудов.

БИЛЕТ 15. 1.Осложн.аппенд.- инфильт. и гнойники в бр.полости, разлитой перитонит, пилефлебит. Аппендик. инф. -- это конгломерат, сост. из восп. измененных петель кишок и участков сальника, спаявш. м/д собой и париет. бр. и отгранич. от свободной бр. полости воспаленный черв. отросток и скопивш.вокруг него экссудат. Клин: острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущ. Темп.- субф.. При пальп. живота не всегда удается уст. напряж. мышц, определяется болез. в правой подвзд. Обл. В крови лц-оз, сдвиг влево, ув. СОЭ. Инфильтрат может рассос. или нагн. При нагн. – периаппендик.абсцесс. Сост.больного ухуд. Темп. высокой, гектической. Над зоной абсцесса опред. +симптом Щеткина-Блюмберга. В крови – лц-оз сдв. влево, ув. СОЭ. Отграничения гноя могут происходить не только вокруг отростка, но и в др. местах бр. пол., и тогда форм. абсцессы -- межкишечный, тазовый, поддиафр. , подпеч. Гн. перитонит-в рез-те отс. отграничения восп. процесса вокруг отростка или прорыва периаппенд.абсцесса в своб.бр. полость. Сост. больных резко ухуд. Боли в животе носят разлитой хар-р, появл. многокр. рвота. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот в акте дых.

не уч., вздут. Пальп-определяют болезн. во всех отделах живота, напр. мышц бр. стенки, +симптом Щеткина-Блюмберга. При ауск.-кишечные шумы не опред. В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, резко увеличена СОЭ. Пилефлебит – гн. тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущий к разв. абсцессов печени, сепсису. Сост. больных крайне тяж., выражена инток.Темп.тела высокая, гектическая. Появл.желтуха вследствие поражения гепатоцитов. Печень ув.

При аппендик.инфильтрате, склонном к рассас., - операция не показана. В первые дни назначают пост.режим, диету в пределах стола No 4 по Певзнеру, холод на правую подвзд.обл,АБ. После норм. темп.тела и исчезн. болезнен. - тепловые процедуры, УВЧ. После рассас.- ч/з 2-3 мес выполняют аппендэктомию.При абсц. инфильтрата - вскрытие и дренир. Лечение разлитого гн. перит.- аппендикулярной этиологии- устранение его источника, тщательный туалет бр. полости, дренир. Бр.полости с послед. ее промыв.,коррекция гидроионных нарушений.

2. Синдро́м Зо́ллингера-Э́ ллисона- Опухоль островкового аппарата поджелудочной железы, характеризующаяся повышенной секрецией гастрина, который активирует секрецию желудком больших количеств соляной кислоты. Этиол: Синдром возникает в результате опухоли, располагающейся в области головки или хвоста поджелудочной железы (85% случаев). В 15% случаев опухоль локализуется в желудке или является проявлением множественного эндокринного аденоматоза (множественной эндокринной неоплазии). Развитие пептических язв, устойчивых к лечению, связано с повышенной выработкой желудочного сока и, соответственно, соляной кислоты и ферментов.У подавляющего большинства пациентов локализуется в двенадцатиперстной кишке, реже обнаруживается в желудке и тощей кишке. Часто наблюдаются множественные язвы желудка , двенадцатиперстной и тощей кишки. Обязательные общеклинические методы обследования: общий анализ крови;определение группы крови;определение резусфактора;анализ кала на скрытую кровь;общий анализ мочи. Обязательные специализированные лабораторные исследования: Концентрацию гастрина в сыворотке крови определяют радиоиммунологическим методом, солян.кис-ты, Неспецифический маркёр нейроэндокринных опухолей - хромогранин А. Дополнительные методы обследования:глюкоза. Инструментальные обяз:ФЭГДС или рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ, УЗИ поджелудочной железы (выявление гастриномы), печени (наиболее частая локализация метастазов). Специальный метод диагностики

Билет 16. 1.Аппенд.инфильтр.- формирование вокруг воспаленного червеобразного отростка конгломерата из большого сальника, тонкой и слепой кишки, париетальной брюшины.Клиника: 1.Болевой синдром Для аппендикулярного инфильтрата характерно снижение интенсивности болевого синдрома на 3-5 сутки. При этом полного купировании боли не наступает. 2. Диспепсический синдром: Проявления желудочной диспепсии для аппендикулярного инфильтрата нехарактерны. Возможны симптомы кишечной диспепсии в виде умеренного пареза ободочной кишки (умеренное вздутие живота, метеоризм, задержка стула) 3. Интоксикационный синдром: Этот синдром в случае развития аппендикулярного инфильтрата, как правило, выходи на первый план. У больного сохраняются: - слабость, общее недомогание 5 - субфебрилитет (37,2 - 37,4 С) - сухость во рту - познабливание. Отличительной особенностью аппендикулярного инфильтрата является субфебрилитет. Фебрильной лихорадки гектического типа, характерной для интраабдоминальных абсцессов, при инфильтрате не бывает. Д-ка: Анамнез: первич.симптомокомплексе (симптом Кохера-Волковича, другие характеристики, характерные для острого аппендицита). Задачей первичного объективного обследования является дифференциация полного и неполного инфильтрата. При полном аппендикулярном инфильтрате самочувствие больных улучшается. Общее состояние больных расценивается как удовлетворительное. Для неполного аппендикулярного инфильтрата характерны проявления неотграниченного перитонита. Как правило, в большей степени страдает общее состояние пациента, расцениваемое как средне тяжёлое. Методы дополнительной диагностики. Лабораторные : 1. Общий анализ крови. - Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево 2. Общий анализ мочи и биохимические показатели крови не имеют специфических проявлений. Инструментальные методы диагностики: 1. Ультразвуковое исследование. Позволяет определить наличие объемного образования в правой подвздошной области, в состав которого входят петли тонкой и слепая кишки. УЗИ, выполненное в динамике, позволяет контролировать течение процесса во время проведения медикаментозной терапии, своевременно диагностировать абсцедирование инфильтрата. 2. Диагностическая лапароскопия. Лечение. Лечение аппендикулярного инфильтрата должно проводиться только в условиях стационара. Оно заключается в антибактериальной терапии, соблюдении диеты, ограничении физических нагрузок. Хирургическое лечение не требуется. Как правило, аппендикулярный инфильтрат в результате лечения, на протяжении около двух недель рассасывается, и наступает выздоровление. Для предупреждения повторных приступов заболевания через 2-3 месяца рекомендуется произвести операцию по удалению червеобразного отростка. При абсцедировании инфильтрата (формирование гнойной полости вокруг воспаленного червеобразного отростка) требуется хирургическое вмешательство, направленное на вскрытие гнойника. Червеобразный отросток при этом не удаляется. Для окончательного выздоровления необходимо произвести удаление червеобразного отростка через 6 месяцев после вскрытия гнойника.

2. С-м З-Э. Клиника- Клинические признаки: 1) Боли в животе имеют сходство с болями, возникающими при язвенной болезни, однако у многих больных интенсивность их выражена больше, боль резистентна к антацидной терапии. 2) Диарея может развиваться в результате различных механизмов:

1.гиперацидный желудочный сок, поступающий в двенадцатиперстную и тощую кишку, вызывает развитие энтерита, увеличение количества жидкости в кишечникеизменение рН содержимого двенадцатиперстной кишки в кислую сторону инактивирует ферменты поджелудочной железы и кишечника, в результате чего возникает стеаторея. 2. вследствие гипергастринемии усиливается перистальтика кишечника, снижается всасывание воды в кишечнике, что может также вызвать диарею. Боль в животе и диарея патогенетически связаны с гиперсекрецией соляной кислоты. Агрессивное течение заболевания, осложнение язв кровотечением, прободением. У некоторых больных нет бурного развития заболевания: более 1/4 больных страдает пептиче- ской язвой более 5 лет, а 8%-- 10 лет. Характерны рецидивы изъязвлений, возникающие после операций, предпринимаемых по поводу предполагаемой язвенной болезни. Жжение, боль, грызение или дискомфорт в верхней части живота, Кислотный рефлюкс и изжога, Тошнота и рвота, Кровотечение в пищеварительном тракте, Непреднамеренная потеря веса, Снижение аппетита. ЛЕЧЕНИЕ: Хирургическое лечение- Если метастазы гастриномы отсутствуют, то для того чтобы удалить ее, может быть проведен такой тип малоинвазивного оперативного вмешательства, как волоконно-оптическая диафаноскопия двенадцатиперстной кишки и дуоденотомия латеральная с дальнейшей ревизией слизистой. В более сложных ситуациях и при невозможности определения точного местонахождения новообразования проводится тотальная гастрэктомия или желудочная резекция с пилоропластикой или проксимальной ваготомией. Лечение: при I типе синдрома показана резекция желудка, при II типе --гастрэктомия. Гастрэктомия позволяет ликвидировать возможность образования повторных язв.

БИЛЕТ 17. 1. Ослож.после аппенд.- инфильтрат и нагноение опер ран, лигатурные свищи, кровот из раны бр стенки. Реже встр кровот в бр полость, развитие инфиль и абсцессов в бр полости киш непроход, несостоят. швов культи червеобр отростка, перитонит, развитие кишечных свищей. Поздние послеопер осл - Спустя более 2 нед после оперпослеопер. грыжи ( Образ в обл послеопер рубца. Причины: расхожд краев сшитого апоневроза, оставл-е дефекта в нем (тампон), нагноение раны, физ нагр после опер., ожирение, гематома, широк дренир-е ч/з рану, высок давл в бр полости, старческий возр, асцит, Часто многокамерн со спаечн проц. Хир леч: при небольш. грыжах можно закрыть дефект за счет местных тканей, при больших - ауто- (лучше всего фасцапоневротич) и аллопластика (от трупов-фасции, dura mater, перикард, кожа, f. lata. Синтетика - капрон лавсан, полипропил сетки). Показ к аллопластике: рецидив грыжа, первич грыжи при дрябл животе, гигантск гр, послеопер грыжи с дефектом живота. Кожу разрез в пред здор тк с обеих сторон рубца с его иссеч-м, ревиз бр пол, отсеч гр мешка и пластика,) спаечн киш непрох-ть, лигатурные свищи. Леч-хир.

2. Острая киш. непрох. (ОКН) — заб., хар-ся наруш. пассажа киш.содерж. по ЖКТ, наблюдается в большинстве случаев в возрасте 30—60 лет, у муж.ЭТИОЛ: Обту.

непроход. кишечника мб вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, не связ.с ее стенкой (собственно обтурация плотными каловыми «камнями», безоарами, крупными желчными камнями, провалившимися в кишечник при образовании фистулы между желчным пузырем и кишкой, инородными телами).

Обтурация кишки может возникнуть при сдавлении ее снаружи: кистами, большими опухолями, исходящими из других органов, фиброзными тяжами и спайками. Просвет кишки мб закрыт патолог. образ., исходящими из стенки кишки (опухоли и крупные полипы кишечника, руб-цовая стриктура кишки). + резкое повыш. внутрибр. давления; 3) чрезмерная физ.нагрузка; 4) обильная пищевая нагрузка. ПАТОГ: При острой обт.непрох.в кишках выше места препятствия начинают скапл. газы, происходит вздутие кишечных петель и наруш. процессы всас.. В связи с этим реабсорбции пищеварительных соков не наступает, возникает так называемая «секвестрация» жидкости в «третье» пространство, и они выключаются из обменных процессов. Секвестрация жидкости в «третьем» пространстве обусловлена застоем кишечного содержимого в приводящей петле, сдавлением сосудов в подслизистом слое кишки с отеком и пропотеванием плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость. В приводящей петле кишки в результате брожения и гниения образуются осмотически активные вещества, усил. секвестрацию жидкости, чему способствует также выделение биогенных аминов (гистамин, триптамин, серотонин). За сутки при непрох. в «третьем» пространстве может депонироваться до 8—10 л пищев.соков, что, с одной стороны, ведет к тяжелой дегидратации, а с другой — создает тяжелую мех. нагрузку на кишечную стенку, сдавливая сосуды подслизистого слоя, в первую очередь —

вены. В ответ на мех. нагрузку желудка и кишечника газообразным и жидким содержимым наступает раздражение рвотного центра и появляется многократная рвота. Рвота при высокой (тонкокишечной) непрох. наступает в более ранние сроки, чем при низкой непроходимости. В рез-те

«секвестрации» в просвет кишечника и потерь со рвотой развивается тяжелая дегидратация. В ответ на остро развившуюся дегидратацию, умен. объема внеклеточного сектора и потерю ионов натрия наступает усил.продукция и секреция альдостерона. В результате этого уменьшается экскреция ионов натрия и хлора с мочой, происходит задержка их в организме. КЛАССИФ: I. По происх.— на вр. и приоб..К вр.непрох. - — атрезии тонкой и толстой кишки, атрезии заднепроходного отверстия.II. По мех-му возникн. — на мех. и динамические. III. Механ. - разделяют на обтур. (без сдавления сосудов брыжейки), странгуляцион-ную (со сдавлением сосудов) и сочетанную (комбинация обтурации со странгуляцией — инвагинация).IV. По уровню непрох. — на высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную).V. По клиническому течению — на полную и частичную, на острую и хроническую. 1. Мех.непрох.:а) Обтур. Внутрикишечная обтурация (желчные камни, каловые камни,инородные тела, глисты, опухоли, рубцовые стриктуры).-Внекишечная обтурация: сдавление кишки опухолями, кистами.-Обтурация

12-перстной кишки (артериомезентериальная непроходимость, гематома). б) Странгуляционная (с участием брыжейки).-Завороты желудка, кишечника.-Узлообразование.Заворот большого сальника.-Заворот жировых подвесок толстой кишки. в) Смеш. Непрох.ь: мальротация, дубликация, мекелев дивертикул, инвагинация, внутреннее ущемление грыжи.2. Динам. Непрох.:а) Паралитическая непроходимость.б) Острое расширение желудка.в) Спастическая непроходимость.г) Свинцовая колика.

БИЛЕТ 18. Особ.аппенд. от возраста и пола. Острый аппендицит у детей. Особенностью острого аппендицита у детей является быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает возможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобладают такие симптомы, как боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая, достигает 39--40° С, частота пульса нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может быть небольшим. Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением, напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита. Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста вследствие ареактивности организма и выраженных сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, температура тела нормальная. Защитное напряжение мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных формах аппендицита отмечается небольшое повышение количества лейкоцитов в крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания, невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки (через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимися осложнениями -- аппендикулярным инфильтратом. Первые признаки у женщин: тошнота, боль, температура в пределах 37 градусов. Характерное отличие аппендицита у женщин – боль чаще имеет неточный характер и локализацию. Чаще отдает в поясницу и низ живота. Живот напряжен и при пальпации болит. Основные признаки (боль, тошнота и температура) не дают точной картины. Если надавить пальцами чуть ниже пупка (пара сантиметров) и попробовать приподняться, то боль усилиться, Второй признак действует по принципу «от противного». При захвате шейки матки и создаваемых колебаниях вперед – назад боль будет усиливаться при гинекологических проблемах, у мужчин: Прежде всего, отмечается иррадиация болей в правое яичко при оказании давления на мошонку. Также невооруженным глазом видна разница в яичках. Правое заметно поднято, что объясняется непроизвольным спазмом мышц со стороны аппендикса. И последний признак – при нажатии на аппендикс правое яичко поднимается.

2.Клиника и д-ка ОКН: -постепенное нарастание интенсивности симптомов для недуга не характерно. Болезнь выражается симптомами нарушения функционирования кишечника:тошнота и рвотные позывы;интенсивный болевой синдром;метеоризм и усиление перистальтики (кишечник пытается с-м,протолкнуть преграду, которая перекрывает его просвет);нарушение выделения каловых масс и газов. У человека обычно наблюдается запор.Болевой синдром выражен очень интенсивно. Боль лок в области пупка, но не иррадиирует. Имеет схватк. характер. В момент приступа - вынужденное положение.У больного могут проявиться в этот период признаки шока – учащение ЧСС, бледность кожного покрова, выделение холодного и липкого пота, прочее. Второй симптом – рвота, если рвота обильная и в ней просматр. частички пищи, которую человек употреблял накануне, то в таком случае поражён тонкий кишечник. , если становятся жёлтыми из-за примеси желчи, а после тёмно-зелёными – каловая рвота. Это говорит о поражении толстого кишечника.Нарушение выделения каловых масс и газов. Сначала этот процесс может быть не нарушен, так как рефлекторно опорожняются нижние участки кишечника. Но после этого формируется стойкий запор и вздутие живота. При визуальном осмотре можно выявить, что живот больного увеличен, но асимметрично. Кроме этого, на нём можно отметить усиленную перистальтику. Д-КА: Предположить такой диагноз можно уже при первичном опросе и осмотре пациента. Врачу важно уточнить, когда именно впервые проявились симптомы, насколько они интенсивны, не проводилось ли ранее операбельное вмешательство на брюшной полости. Далее выполняется физикальный осмотр.

Лаб:ОАК/ОАМ;Б/Х крови;обзорная рентгенография брюшной полости. Если у доктора есть подозрение на возможное прободение кишки, то в таком случае стандартная бариевая смесь заменяется на водорастворимое контрастное вещество;УЗИ ОБП ;КТ;ректороманоскопия или колоноскопия

БИЛЕТ 19. 1.ПУПОЧН.ГР.- разновидность абдоминальной грыжи, характеризующаяся выпячиванием внутренних органов через пупочной кольцо.КЛИНИКА: Эмбриональные пупочные грыжи обычно встречаются при тяжелых комбинированных пороках, несовместимых с жизнью. При данном виде дефекта фактически наблюдается недоразвитие передней брюшной стенки, через которую выходит грыжевой мешок. Приобретенные пупочные грыжи протекают гораздо благоприятнее, У РЕБЕНКА в большей степени является косметическим дефектом и не сопровождается развернутой симптоматикой, не склонна к ущемлению. Выпуклость обычно имеет размеры от 1 до 5 см в диаметре, становится наиболее заметной при плаче, кашле, натуживании ребенка. Ранним симптомом пупочной грыжи служит появление в области пупочного кольца небольшого шаровидного выпячивания. Первое время эта выпуклость совершенно безболезненна и легко вправляется нажатием на грыжевое выпячивание. По мере формирования спаек между передней брюшной стенкой и грыжевым мешком, выпячивание становится невправляемым. Выраженность симптомов пупочной грыжи зависит от ее размеров, величины грыжевых ворот, наличия спаек и т. д. При узких грыжевых воротах выпадение грыжевого мешка сопровождается дискомфортом и абдоминальными болями, тошнотой, хроническими запорами .Д-КА: При осмотре пациента обращает внимание наличие шаровидного выпячивания в околопупочной области. Иногда в области грыжи через истонченную кожу заметны контуры кишечных петель и перистальтика. Пальпация пупочного кольца выявляет дефект брюшной стенки, грыжевой мешок, в который, как правило, входит петля кишки и большой сальник. При плаче ребенка, напряжении живота грыжевое выпячивание увеличивается. Проведение эндоскопического эгдс и рентгеновского исследования позволяет получить представление о содержимом грыжевого мешка, оценить проходимость кишечника и выраженность спаечного процесса. Необходимые сведения уточняются при выполнении УЗИ ОБП и грыжевого выпячивания. ЛЕЧЕНИЕ: У детей пупочная грыжа может спонтанно регрессировать, что связано с физиологическим укреплением мышц живота. Поэтому до 5-летнего возраста показано наблюдение за пупочной грыжей. В этот период рекомендуется выкладывание детей на животик, назначается тонизирующий массаж передней брюшной стенки, общий массаж, ЛФК, наложение лечебной лейкопластырной повязки на пупок. Взрослым и детям старше 5 лет с нерегрессировавшей пупочной грыжей показано хирургическое лечение . При пупочной грыже применяются два типа операций – герниопластика местными тканями и с использованием сетчатых имплантов. При традиционной пластике производится разрез в инфраумбиликальной (подпупочной) складке, выделяется и вскрывается грыжевой мешок, его содержимое вправляется в брюшную полость, ушивается брюшина. Затем формируется дубликатура апоневроза в поперечном или вертикальном направлении.

2. Острый живот – клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается установить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации больного. Клиническую картину острого живота могут обусловить повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, воспалительные заболевания, такие как перитонит, острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, а также прободение органов брюшной полости, внутренние кровотечения в брюшную полость, забрюшинное пространство, непроходимость кишечника, заболевания половых органов (перекрут ножки кисты, опухоли яичника, воспалительные процессы в придатках матки) и другие заболевания. Факторы: Наличие нелеченных хронических заболеваний органов брюшной полости и тазовых органов, политравмы. Д-ка: - болезненность при пальпации передней брюшной стенки;-

«разлитое» напряжение мышц передней брюшной стенки;симптомы раздражения брюшины, - язык сухой, обложенный;- субфебрилитет, гипертермия. При длительной задержке с обращением за медицинской помощью:- вздутие живота, ослабление перистальтики вплоть до полного ее исчезновения;- тахикардия, снижение АД;- снижение температуры тела до субнормальных цифр;- заострение черт лица, синюшность губ, бледность кожных покровов; - сопор, кома.

БИЛЕТ 20. 1.Пах. грыжей – выпяч.ОБП ч/з пах канал под кожу. Пах. канал -щелью м/д мышцами живота. По нему проходят нервные волокна, семен.канатик у мужчин и круглая

связка матки у женщин. КЛАСС:По

причине:врожд/приобретенные.По месту и хар-ру образ.пах.грыжи делят на:прямые –выпяч.внутренних органов не по семенному канатику. косые – происходит выпяч. органов ч/з канатик.По наличию ущемления:неущ/ущем .По полож. Грыж. мешка:паховые – грыж мешок расп. в пах.канале;пахово-мошон. – грыж. мешок расп.в мошонке;пахово-мошоночно-яичковые –в мошонке и вокруг яичка.Также грыжи бывают:одно-двусторонние. КЛИН:

Опух.выпяч. в пах. Обл. и боли,особенно при физ. Напр. Чем больше грыж. Выпяч., тем более значит.неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко огран. трудосп.. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хр. запоры. Соскальз. в грыжевые ворота слепой кишки сопр.болями и вздутием живота, запорами., при воспалении червеобразного отростка в грыже. - тошнота, рвота, задержка стула и газов, повыш.темп.тела,учащ. пульс и опред.я симп.

Раздр.брюшины в нижних отделах живота. Д-КА:

АНАМН,ОСМ, 3. Пальп. пах обл с пальцевым исслед. Нар. Пах. Кольца, Перкусия , Рект. Исслед. оак/оам, ЭКГ,11.

Флюорография,12. Определение глюкозы крови,13. Коагулограмма, 14. Кал на яйца глистов. Доп.:1. УЗИ пах.

каналов и мошонки ,мрт/кт, 3. Рентгеноконтрастная герниография,4. Ирригоскопия, 5. УЗИ абдом. и малого таза. 6. Конс. онколога, уролога; гинеколога; терапевта. Жалобы и анамнез: припухл в пах.обл выше пупартовой связки, к.т увел. при натуж. и кашле. , боли при натуж. и кашле. При грыже с вовлечением в нее мочевого пузыря симптомы паховой грыжи очень специфичны: при мочеисп. возникают дизурич. расстр.При надавл. на грыж.выпяч. появл. позыв к мочеисп. Моча может содержать кровь. Леч: Операция при паховой грыже (грыжесечение): Форм. доступа к пах.каналу, Удал.

грыж. мешка., Ушив.глубокого пах. кольца до норм. размера., Пластика пах.канала.Сущ. несколько способов пласт:.Способ Жирара 3-х моментная операция:1.Сшить внутр.косую и попер.мышцу с пах. связкой. 2. Сшить верхний листок апонев. с пах. связкой. 3.Сшить нижний листок апон.с основанием верхнего. Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара. 2-х моментная: 1.Сшить нижнюю косую мышцу и попер. с паховой связкой. 2.Сшить нижний листок апоневроза с основанием верхнего . Способ Кимбаровского. 2х моментная : (примен. шов Кимбаровоюго, обеспеч. Соед.одноим.тканей – верхний листок апоневроза прокалывается дважды.)

2. Принципы лечения перитонита- Ранняя госпитализация; 1) устранение источника; 2) санация брюшной полости; 3) адекватное дренирование брюшной полости; 4) адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей; 5) обязательный контроль водно-электролитного обмена. Коррекция раствором Рингера, 5%-ным раствором глюкозы; 6) проведение детоксикации путем форсированного диуреза. В тяжелых случаях в условиях дефицита белка вначале вводят протеины, а затем проводят форсированный диурез; 7) использование гемо-, плазмо- и лимфосорбции. Задачи операции по поводу разлитого перитонита: 1.устранение источника инфицирования брюшной полости;2. удаление экссудата и инфицированного материала (фибринные пленки);3.механическое очищение (промывание) брюшной полости растворами антисептиков;4.декомпрессия кишечника;5.дренирование брюшной полости;6.надежное закрытие послеоперационной раны. У подавляющего большинства больных в качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию -- доступ малотравматичный, дающий возможность провести адекватную ревизию органов брюшной полости. Если во время операции выявлен разлитой гнойный перитонит и источник инфекции удален, необходимо проведение перитонеального лаважа. - брюшную полость дренируют 4 дренажами. 1) Проточный лаваж (вводят 8--10 л/сут раствора). В первые же часы после операции начинают введение в верхние дренажи специального диализирующего раствора, являющегося изотоничным по отношению к крови и содержащего ионы калия, натрия, хлора, кальция. Эффективность перитонеального лаважа увеличивается при добавлении к диализирую-щему раствору антибиотиков широкого спектра действия. Отток диализата из брюшной полости происходит через нижние дренажи. 2) Если количество оттекающей жидкости меньше ее вводимого количества, то переходят на фракционный лаваж (2--3 л/сут), при котором в тот или иной дренаж вводят диализирующий раствор и на 30--50 мин перекрывают дренаж, а затем аспирируют диализирующую жидкость и экссудат. (по эффективности уступает проточному лаважу.