4 курс / Фак. Хирургия / Экзамен / shpory_khirurgia

БИЛЕТ 1. Грыжей -выход внутренностей ч/з естеств.или пат. отверстия из полости, под покровы тела или в другую полость. Различают наруж. и вн. Наруж. – это выход органов вместе с париет.брюшиной из бр.полости ч/з естеств. или искус.отверстия бр.стенки при сохр. кожных покровов. Вн. грыжи –обр-ся внутри полости брюшины при проникновении внутренностей в карманы брюшины. По объему : полной или неполной. Полная грыжа-грыжевой мешок за границами стенки живота. При неполной грыже грыжевой мешок покидает брюшную полость, но не границы стенки живота. Грыжи: вправляемыми или невправляемыми. По теч: ущнеущ. 1) ПАХОВЫЕ: - ПРЯМЫЕ, - КОСЫЕ . 2)ПУПОЧНЫЕ,

3) ЭПИГАСТРАЛЬНЫЕ, 4)МЕЗОГАСТРАЛЬНЫЕ,

5)ПАРАУМБИЛИКАЛЬНЫЕ, 6)ПРОМЕЖНОСТНЫЕ,

7)ПОЯСНИЧНЫЕ И ПР. ПРИЧИНЫ: предрасп- вкл. Врожд. слабость сухожилий и мышц, а также приобр. изменения (в результате операций, травм, истощения), вследствие к.т. обрся слабые точки корсета туловища (в области бедренного и пахового каналов, пупочного кольца, белой линии живота и др.). Свершающие факторы стимул. возрастание внутрибр.давл. и образование грыжи в такой слабой точке. К ним относят: тяжелый физ. труд, опухоли ОБП, надсадный кашель при хр. легочной патологии, метеоризм, асцит, нарушения мочеисп., запоры, беременность и др. СТРОЕНИЕ: Грыж. ворота – врожд. или приобр. отверстие в мышечноапоневротическом слое бр. стенки, ч/з к.т. происходит выпячивание париет. брюшины и внутренностей живота. Форма : овальной, круглой щелевидной треугольной или неопределенной. Размеры грыжевых ворот также очень вариабельны. Грыж. мешок - часть париет.брюшины, вышедшая ч/з грыжевые ворота. Различают шейку , тело и верхушку грыжевого мешка, обычно имеющего овальную или грушевидную форму. Шейкой грыжевого мешка является его проксимальный отдел, находящийся в грыжевых воротах. Тело - наиболее широкая часть, располагающаяся непосредственно под кожей. Верхушкой называют дистальную часть мешка. Грыжевой мешок бывает однокамерным или многокамерным. Грыжевое содержимое - любым органом бр. Стенки (петлей тонкой кишки). ПАТОГЕНЕЗ: Основное – длит. несоот. м/д силой внутрибр. давления и сопротив. ему отдельных участков бр.

стенки. При повыш. Внутрибр. Давл. в слабом месте брюшной стенки: 1. Выпяч. брюшины - начальная грыжа 2. Проникн. Бр. и органа между слоями бр.стенки - канальная грыжа 3. выход выпяч. под кожу - полная грыжа. 4. Увелич. размеров - пахово-мошоночная.

2. Острый холецистит — восп. ЖП, хар-ся внезапно возникающим нарушением движения желчи в рез-те блокады ее оттока. ОХ – восп. заб-е, вызыв.поражение стенки жп, образование в нем камней и моторно-тонические наруш.билиарной системы. ЭТИОЛ..1.наруш. оттока желчи из ЖП, 95% — обтур.пузырного протока камнями, 5% — рубцовые изменения, особ-ти стр-я, обтурация паразитами. 2 попадание инф.3 путями:1. Восх.(из кишечника).2. гемат. из БКК по почечной артерии.3. лимф.при аппендиците. Бак.основой ОХ : ГР- Esherichia coli и Ггр+ Staphilococcus и Sterptococcus. ПАТОГ: блок ЖП, к.т запускает все последующие патол. Р-ции. Блок чаще всего обр-ся в рез-те вклинивания камня в пузырный проток. Это усугубляется рефлект. спазмом сфинктеров в ЖВП, а также нараст.отёком.

В рез-е билиарной гипертензии происходит акт.

микрофлоры, находящейся в ЖВП, и разв-ся острое воспаление. Причём выраженность гипертензии зависит от степени деструкт.изменений в стенке ЖП. Повыш. Давл. в жвп является пусковым мех-мом разв-я многих острых заболеваний гепатодуоденальной зоны (холецистит, холангит, панкреатит). Активация внутрипузырной микрофлоры ведёт к отёку и наруш. микроцирк., => увел.

Давл.в жвп. КЛАССИФ: По мех-му : 1.кальк./бескам. По морф. Изм.:1.Катар., 2. Дестр. : флегм. и гангр.. По осложн.:обтурационный: флегмона, эмпиема, гангрена, 2.прободной с явл. перитонита., 3.острый, осложненный поражением желчных протоков: холедохолетиаз,холангит., 4. острый холецистит, осложненный желчным перитонитом. Острый катар.холецистит – восп. ограничено слизистой и подслизистой оболочками.Флегм. холецистит - гнойное воспаление с инфильт.всех слоев жп.Гангр. холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря.

БИЛЕТ 2. Пуп.грыжи- грыж. Выпяч. Обр-ся в обл.пупка.

Различают:- грыжи пуповины (эмбр.грыжи);- пуп. грыжи у детей;- пуп. грыжи у взр.. КЛИН. постепенно увелич.в размерах выпяч.в обл.пупка,боль в животе, возник.при физ. нагрузке и кашле. При исслед.обнар.округлое выпяч. в обл. пупка. В гориз.полож. больного выпяч. Умен. в размерах или исчезает. Через истонч.кожу, покрыв.выпяч., можно заметить перист. Кишеч.При покашл.четко опред.кашлевой толчок. ДКА:Анамн,осм,пальп,перк,ауск.,оак и оам.Доп.:2. УЗИ грыжи

3. УЗИ абдом.и малого таза 4. Рентген, 5. МРТ/КТ , 7.

Ирригоскопия. ЛЕЧ: У детей -уходе за обл. пупка, собл. Асепт. после отпадения пуповины. Из консерв. у детей рек-ся повязки из липкого пластыря, наклад.черепицеобразно на пелот, сделанный из картона, обернутого марлей. Взрослым - жесткий бандаж. К интраперитонеальным способам оперативного лечения пупочных грыж относятся способы Лексера, К. М. Сапежко, Мейо и др. Способ Лексера - небольших пупочных грыжах. Способ Лексера (Lexer).Разрез – полулунный.Кожу с пжк отслаивают кверху и выделяют грыж. мешок, перевяз.и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыж.мешка, приступают к закрытию грыж.ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают. Поверх кисетного шва накладывают еще 3 – 4 узловых шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов. Способ Сапежко- Производят продольный или поперечный кожный разрез над грыжевым выпячиванием. Выделяют и удаляют грыжевой мешок. Брюшину зашивают узловым или непрерывным швом. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают от апоневроза на протяжении 10-15 см в зависимости от размеров грыжевых ворот. Далее брюшинноапоневротические края раны накладывают друг на друга, как полы одежды и сшивают так, что образуется дупликатура передней брюшной стенки. Этот этап операции выполняют следующим образом (по Шевкуненко): ассистент захватывает грубым зажимом один край апоневроза (наружный «борт») и оттягивает его, выгибая и приближая к хирургу заднюю поверхность этого «борта». Хирург подтягивает и подшивает к выпяченной ассистентом брюшной поверхности наружного «борта» край другого «борта». Лучше эти швы наложить, не завязывая нитей, а завязать их после того, как все нити прошиты через апоневроз. После завязывания этого ряда швов поверх них укладывают наружный «борт» и пришивают также узловыми швами к апоневрозу. Мейо-Дугообразным разрезом, очерчивающим пупок снизу, рассекают кожу и отпрепаровывают ее вверх. После выделения и удаления грыжевого мешка отверстие грыжи рассекают в обе стороны в поперечном направлении. Образовавшиеся два лоскута апоневроза сшивают в виде дубликатуры, для чего нижний край апоневроза подтягивают под верхний при помощи Побразных швов, затем край верхнего лоскута апоневроза пришивают узловыми швами к апоневрозу (нижнему лоскуту).

2. Острый холецистит —В клин. картине заболевания выд. болевой, диспеп. и интокс.синдромы. Обычно начало заб. прояв.печёночной коликой: интенс.боли в правом подреб., отдающие в поясничную, надключичную область и эпигастрий. Иногда при наличии явлений панкреатита боли могут приобретать опоясывающий характер. Эпицентр боли обычно лок.в точке Кера , Возможно развитие так называемого холецистокардиального синдрома Боткина. В таком случае при остром холецистите возникают боли в области сердца, и даже могут появиться изменения на ЭКГ в виде ишемии. Интокс. синдром – повыш. Темп., тахик. (учащением пульса), сухостью кожных покровов (или, наоборот, потливостью), отс.аппетита, гол. болью, болями в мышцах и слабостью. Дисп.- тошноты и рвоты. Клиника.

Катар. холецистит.Темп.– субф., боли умер. в правом подр., иррад.в правую лопатку, плечо., инток.не выражены, отмеч. Незнач. Тахик. ( не более 90 ударов в мин. ) , тошноты, метеоризма. Рвота не характерна. При пальп. живота определяется умер. Болез-ть в правом подреб. В оак незн. повыш.кол-ва лц до 9 – 11 /л. Флег. Страдает общее сост.больного, появл. слабость, лихорадка, сухость во рту, олигурия, тахик. до 100 уд. в мин. Болевой синдром выражен, с харак. Иррад.,, повторной рвотой, вздутием живота. При пальп. – болез. в правом подреб., эпигастральной области. Здесь же наблюдается напряж.мышц передней бр.ст., отмечаются сим-мы раздр. брюшиныГангр.-Боли резко выр. Преобл. симптомы общей интоксикации .Тах.более 110 уд. в мин. Повторная рвота и секвестрация жидкости в брюшную полость приводят к быстрому обез. Язык сухой, живот умер.вздут в следствие пареза кишечника, болез. при пальпации во всех отделах с симптомами раздражения брюшины.Диагноз: Жалоб больного, анамнеза. Клинических данных:— Симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль в области желчного пузыря при легком поколачивании по правой реберной дуге.— Симптом Мэрфи – усил. боли при глубоком вдохе.— Симптоп Кера – болезпри вдохе во время пальп в правом подреб. — Симптом Образцова – при введении руки в правом подреберье на вдохе, боль усиливается. — Симптом Мюсси – Георгиевского – болез. в надкл.

Обл.между ножками ГКС мышцы справа.— Симптом

Ашоффа – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдается при наличии препятствия для оттока желчи. 1. Лаб.д-ка:

оак,оам,билируб,трансамин.1. Инстр методы:дуоден.зонд— УЗИ— Обзорная R – графия— Холецистография — медленное опорожнение ЖП.— Ретраградная холангиография (с помощью эндоскопа находим большой дуоденальный сосочек и канюлируем, вводим контрастное вещество.) Лечение.Конс. лечение: АБ ( варианты антибактериального лечения с использованием одного из них )— При выраженном болевом синдроме используют инъекции баралгина ( 5 мл ).— инфузионная терапия — Гемодез. Опер.лечение:— холецистостомия (налож. Наруж. свища жп; применяется в тех случаях острого холецистита, когда состояние больного не допускает более сложного оперативного вмешательства), — холецистэктомия, — лапароск. холецистэктомия . Хир.доступ. Для доступа к желчному пузырю и внепечен.желчным протокам наиболее удобными являются разрезы в правом подреберье ( Кохера, Федорова ). В ряде случаев допустима верхне – срединная лапаротомия.

БИЛЕТ 3. Пах. грыжей – выпяч.ОБП ч/з пах канал под кожу. Пах. канал -щелью м/д мышцами живота. По нему проходят нервные волокна, семен.канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. КЛАСС:По

причине:врожд/приобретенные.По месту и хар-ру образ.пах.грыжи делят на:прямые –выпяч.внутренних органов не по семенному канатику. косые – происходит выпяч. органов ч/з канатик.По наличию ущемления:неущ/ущем .По полож. Грыж. мешка:паховые – грыж мешок расп. в пах.канале;пахово-мошон. – грыж. мешок расп.в мошонке;пахово-мошоночно-яичковые –в мошонке и вокруг яичка.Также грыжи бывают:однодвусторонние. КЛИН: Опух.выпяч. в пах. Обл. и

боли,особенно при физ. Напр. Чем больше грыж. Выпяч., тем более значит.неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко огран. трудосп.. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хр. запоры. Соскальз. в грыжевые ворота слепой кишки сопр.болями и вздутием живота, запорами., при воспалении червеобразного отростка

в грыже. - тошнота, рвота, задержка стула и газов, повыш.темп.тела,учащ. пульс и опред.я симп. Раздр.брюшины в нижних отделах живота. Д-КА:

АНАМН,ОСМ,

3. Пальп. пах обл с пальцевым исслед. Нар. Пах. Кольца, Перкусия , Рект. Исслед.

оак/оам, ЭКГ,11. Флюорография,12. Определение глюкозы крови,13. Коагулограмма, 14. Кал на яйца глистов. Доп.:1. УЗИ пах. каналов и мошонки ,мрт/кт, 3. Рентгеноконтрастная герниография,4. Ирригоскопия, 5. УЗИ абдом. и малого таза.

6. Конс. онколога, уролога; гинеколога; терапевта. Жалобы и анамнез: припухл в пах.обл выше пупартовой связки, к.т увел. при натуж. и кашле. , боли при натуж. и кашле. При грыже с вовлечением в нее мочевого пузыря симптомы паховой грыжи очень специфичны: при мочеисп. возникают дизурич. расстр.При надавл. на грыж.выпяч. появл. позыв к мочеисп. Моча может содержать кровь. Леч: Операция при паховой грыже (грыжесечение): Форм. доступа к пах.каналу, Удал. грыж. мешка., Ушив.глубокого пах. кольца до норм. размера., Пластика пах.канала.Сущ. несколько способов пласт:.Способ Жирара 3-х моментная операция:1.Сшить внутр.косую и попер.мышцу с пах. связкой. 2. Сшить верхний листок апонев. с пах. связкой. 3.Сшить нижний листок апон.с основанием верхнего. Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара. 2-х моментная: 1.Сшить нижнюю косую мышцу и попер. с паховой связкой. 2.Сшить нижний листок апоневроза с основанием верхнего . Способ

Кимбаровского. 2-х моментная : (примен. шов

Кимбаровоюго, обеспеч. Соед.одноим.тканей – верхний листок апоневроза прокалывается дважды.)

2. Хр. холецистит – хр. рецид. Заб. ЖП, хар-ся наруш. его моторно-эвакуаторной ф-ии, изменением ф/х свойств желчи и достаточно частым образов. внутрипуз.конкрементов, что часто прояв. желчной коликой. КЛИН: Торпидная форма:  отс. болевых приступов желчной колики, тупые, ноющие боли в правом подреберье, диспеп. явления;  редкие (1 раз в несколько лет) и быстро купир. болевые приступы, длит. периоды ремиссии, отсутствие жалоб между приступами. Болевая приступооб. форма:  нечастые (1–3 раза в год), непродолж. (не более 30–40 мин), легко купи. болевые приступы. Отмечаются постоянные, умеренные боли и диспептические явления в межприступном периоде;  частые (1–2 раза в месяц), быстро купирующиеся, частые, продолжительные, трудно купирующиеся приступы, которые сопровождаются вегетативными реакциями. В межприступном периоде сохраняются боли в правом подреберье и диспептические расстройства;  частые, продолжительные, длящиеся часами болевые приступы, с короткими периодами ремиссии, сопровождаются ознобом, лихорадкой, желтухой.Д-КА: - ОАК, - АлТ, АсТ, , билирубин- , Кал на я/г- Флюорография,- ЭКГ. Жалобы и анамнез. Боль:1) периодич. разной продолж. или постоянная тупая, ноющая, неинтенсивная, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи; 2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи; 3) приступ желчной колики: - острая, интенс, нетерпимая, жгучая, распир., схваткооб. боль в эпигастрии и правом подреберье. - иррадиирует в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку. - появляется внезапно, поздно вечером или ночью. - боли рецидивируют. Лихорадка с пов. Темп. тела не выше 38 °C, сопр. ознобом, холодным липким потом. Рвота. Обил., не принос. облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопров. тошнотой.Желтуха. Иктеричность склер, кратковр. Обесцв. кала, потемнение мочи. Диспепт.горечь во рту;- тошнота;- изжога;- отрыжка воздухом или пищей;- неуст. стул со склонностью к запорам; Физик. Обслед.:- пальп. в правом подреберье, эпигастрии отмечается болез., в точке Боаса (на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудного позвонка); Мюсси (в правая надключичная область между ножками грудинно-ключичнососцевидной мышцы); Бергмана (место выхода глазничного нерва под правой орбитой и другие);- симптомы: Мерфи – болез. при пальп. в правом подреберье на вдохе; Кера - боль в правом подреберье во время глубокого вдоха; - симптомы раздражения брюшины отсутствуют; - у лиц пожилого возраста в случае выраженной боли могут наблюдаться гемодинамические нарушения: цианоз, падение АД, нарушения сердечного ритма; - при закупорке камнем общего желчного развивается механическая желтуха (кожный зуд, моча «цвета пива», ахоличный кал);

БИЛЕТ 4. Грыжи белой линии живота. Белую линию живота обр. плотно прилег.друг к другу пучки фиброзных волокон апоневрозов широких брюшн. мышц. Между ними имеются щели и углубл., кт могут служить предрасп. анат. факторами в образ. грыж белой линии живота. Вначале через такую щель проходит предбрюшинная клетчатка образуя предбрюшинную липому, а затем формируется грыжевой мешок. Грыжи белой линии живота редко бывают большими,

иногда процесс может остановиться на стадии предбрюшинной липомы. По локализации грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, околопупочными и подпупочными, Подпупочные грыжи встречаются крайне редко. Околопупочные грыжи располагаются чаще сбоку от пупка. Симптомы: боль в эпиг. Обл., усил. после приема пищи, при повыш. Внутрибр. Давл. Появление болей у больных с грыжами белой линии живота объясняют или временным ущемл.грыжи или натяжением желудка сальником фиксир к грыж мешку, или давлением на нервы париетальной брюшины ( грыжевого мешка ). При исслед больного обнар плотное болезн.образ. в области белой линии живота. При вправимых грыжах иногда удается прощупать щелевидные грыжевые ворота. У некоторых больных грыжи протекают бессимптомно. (Грыже белой линии живота могут сопут. различные заб.внутренних органов, такие, как язв.болезнь желудка или 12п кишки, хр.холецистит, хронический панкреатит и др. Лечение: Операция закл. в выделении грыж. мешка, удалении его и закрытии отверстия в апоневрозе путем налож.кисетного шва или отдельных узловых ШВОВ. При больших грыжах белой линии живота используют метод Сапежко. При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота применяют метод Напалкова. После выделения грыж. ворот и удаления грыж. мешка рассек. влагалища прямых мышц живота вдоль по внутр.краю и сшивают сначала внутр., а затем наруж. края рассеч.влагалищ. Таким образом создают удвоение бело линии живота.

2.Специф.исслед.: дуоден. Зондир., в том числе хроматическое многофракционное,Бактериол. Исслед.

желчи,Рентг.исслед. холецистография,в/в холангиография (в настоящее время проводятся реже).УЗИ- ультрасонография (УЗИ)., Исслед сфинктера Одди-Для оценки дисфункции сфинктера Одди -холесцинтиграфию,магнитнорезонансную холангиопанкреатографию с

констрастированием,эндоскопическую ретроградную холянгипанкреатографию (ЭРХПГ). Гепатобилисцинциграфия- высокоинорм.метод диагностики функц. состояния жвп, основанный на избирательном поглощении из крови клетками печени (гепатоцитами) и выделении (экскреции) в составе желчи меченных 99мТс радиопрепаратов. Ценность этого метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения радиоактивного препарата в гепатобилиарной системе в физиологических условиях. Это позволяет оценить функциональное состояние клеток печени, количественно оценить эвакуаторную функцию желчного пузыря, а также выявить нарушения в оттоке желчи, связанные как с механическим препятствием в желчевыводящей системе, так и со спазмом сфинктера Одди.

БИЛЕТ 5. Бедренная грыжа — это припух. в обл. бедра, располож. под пах. складкой, которая обр. вслед.выхода некоторых внутр. органов из полости живота на бедро. Границы бедр. кольца: сверху — пах.

связка; снизу — гребешок лобк. кости; снаружи –бедр. вена; к середине — жимбернатова связка. В норм. условиях бедр. Канал нЕ существует.

Клиника и д-ка: бедр. грыжа в процессе формир. проходит 3 ст.:

начальную, канальную и полную.В нач. ст.грыж.выпяч. не выходит за пределы внутр. Бедр. кольца. Клинически эта стадия трудно выявляется. На этой стадии возможно пристеночное ущем. кишки. В неполной канальной стадии грыж. Выпяч. Расп. вблизи сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхн. фасции, не проникает в подк.клетчатку скарповского треугольника. В полной ст.бедр. грыжа проходит весь бедр. канал, выходит через его наруж. отверстие в подкож. клетчатку бедра. Заподозрить такие грыжи можно лишь на основании жалоб на боль в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра, усилив. при ходьбе, физ. Нагрузке. Боль возникает в результате кратковр.частичного ущемл. содержимого грыжи в узком, ригидном внутреннем отверстии бедр. Канала. Характерными клин.признаками полной бедр. грыжи является грыжевое выпяч. в области бедреннопахового сгиба в виде полусферич.образ-я небольшого размера, распол. под пах. связкой кнутри от бедр.сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и располагается над паховой связкой. Появляется грыжевое выпяч. при вертикальном положении тела, натуживании, при вправлении исчезает, иногда с урчанием. Перк. Тимп. звук над выпяч. — признак грыжи, в которой находится кишка, содержащая газ. Признаком грыжи является также симптом кашлевого толчка. В зависимости от клин. симпт. в качестве доп. методов обслед. применяют:

колоноскопию;ирригографию;цистографию;цистоскопию;компьютерную томографию. Лечение:.Способ Бассини – доступ со стороны бедра. 1 моментная:1.Разрез над выпячиваним на бедре, паховая связка сшивается с гребешком. Сособ Руджи – паховый способ.1. Рассекают поперечную фасцию и сшивают связку с гребешком. Способ Парлавечко. 1 моментная: 1. Мышца сшивается с гребешковой связкой.

Традиционная (открытая) герниопластика осуществляется бедренным или паховым методом. Основная особенность бедренных вариантов герниопластики в том, что закрытие дефекта производится со стороны наружного отверстия бедренного канала (закрывается пространство между паховой и лонной связкой). При паховом варианте герниопластики:раскрывается паховый канал;выделяется грыжевой мешок бедренной грыжи;выводится в паховый канал над Пупартом.

2. Острый холецистит —В клин. картине заболевания выд. болевой, диспеп. и интокс.синдромы. Обычно начало заб. прояв.печёночной коликой: интенс.боли в правом подреб., отдающие в поясничную, надключичную область и эпигастрий. Иногда при наличии явлений панкреатита боли могут приобретать опоясывающий характер. Эпицентр боли обычно лок.в точке Кера , Возможно развитие так называемого холецистокардиального синдрома Боткина. В таком случае при остром холецистите возникают боли в области сердца, и даже могут появиться изменения на ЭКГ в виде ишемии. Интокс. синдром – повыш. Темп., тахик. (учащением пульса), сухостью кожных покровов (или, наоборот, потливостью), отс.аппетита, гол. болью, болями в мышцах и слабостью. Дисп.- тошноты и рвоты. Клиника. Катар. холецистит.Темп.– субф., боли умер. в правом подр., иррад.в правую лопатку, плечо., инток.не выражены, отмеч. Незнач. Тахик. ( не более 90 ударов в мин. ) , тошноты, метеоризма. Рвота не характерна. При пальп. живота определяется умер. Болез-ть в правом подреб. В оак незн. повыш.кол-ва лц до 9 – 11 /л. Флег. Страдает общее сост.больного, появл. слабость, лихорадка, сухость во рту, олигурия, тахик. до 100 уд. в мин. Болевой синдром выражен, с харак. Иррад.,, повторной рвотой, вздутием живота. При пальп. – болез. в правом подреб., эпигастральной области. Здесь же наблюдается напряж.мышц передней бр.ст., отмечаются сим-мы раздр. брюшиныГангр.-Боли резко выр. Преобл. симптомы общей интоксикации .Тах.более 110 уд. в мин. Повторная рвота и секвестрация жидкости в брюшную полость приводят к быстрому обез. Язык сухой, живот умер.вздут в следствие пареза кишечника, болез. при пальпации во всех отделах с симптомами раздражения брюшины.Диагноз: Жалоб больного, анамнеза. Клинических данных:— Симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль в области желчного пузыря при легком поколачивании по правой реберной дуге.— Симптом Мэрфи – усил. боли при глубоком вдохе.— Симптоп Кера – болезпри вдохе во время пальп в правом подреб. — Симптом Образцова – при введении руки в правом подреберье на вдохе, боль усиливается. — Симптом Мюсси – Георгиевского – болез. в надкл. Обл.между ножками ГКС мышцы справа.— Симптом Ашоффа – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдается при наличии препятствия для оттока желчи. 1. Лаб.д-ка:

оак,оам,билируб,трансамин.1. Инстр методы:-

дуоден.зонд— УЗИ— Обзорная R – графия— Холецистография — медленное опорожнение ЖП.— Ретраградная холангиография (с помощью эндоскопа находим большой дуоденальный сосочек и канюлируем, вводим контрастное вещество.) Лечение..

Опер.лечение:— холецистостомия (налож. Наруж. свища жп; применяется в тех случаях острого холецистита, когда состояние больного не допускает более сложного оперативного вмешательства), — холецистэктомия, — лапароск. холецистэктомия . Хир.доступ. Для доступа к желчному пузырю и внепечен.желчным протокам наиболее удобными являются разрезы в правом подреберье ( Кохера, Федорова ). В ряде случаев допустима верхне – срединная лапаротомия. Ход открытой операции включает:Разрез передней стенки живота, ревизию пораженной области;Выделение и перевязку (либо клипирование) пузырного протока и артерии, кровоснабжающей желчный пузырь;Отделение и извлечение пузыря, обработку ложа органа;Наложение дренажей (по показаниям), ушивание операционной раны. Этапы лапароскопической операции включают:Проколы брюшной стенки, сквозь которые вводят инструменты (троакары, видеокамера, манипуляторы);Нагнетание в живот углекислоты для обеспечения обзора;Клипирование и отсечение пузырного протока и артерии;Удаление желчного пузыря из брюшной полости, инструментов и ушивание отверстий

БИЛЕТ 6. Послеоп. грыжа - выходом вн.органов через дефекты в области хир. рубца за пределы бр.стенки. ЭТИОЛ:

дефекты операц. техники и послеоп.осл. – исп. Некач. шовного материала, восп., гематомы, нагноение, при повыш. Физ. нагрузке после операции, несобл. диеты, отказе от ношения бандажа и др. , связь с общей ослабл., развитием пневмонии или бронхита в послеоп.

периоде.Наиболее часто послеоп.грыжи обр. после операций по поводу прободной язвы желудка, калькулезного холецистита, аппендицита. В области послеоп. рубца, расп. Грыж. ворота, они образованы краями мышц и апоневроза, разошедшимися по линии опер.рубца. Лечение: хир. При больших -трудности из-за сращений содерж. грыжи с грыж. мешком и наличия значит.дефектов брюшной стенки.При небольших - возможно закрытие дефекта за счет мягких тканей. Во время операций по поводу больших послеоперационных грыж применяют методы аутопластики, аллопластики и методы комбин. пластики дефектов бр. стенки. При аутопластическом методе применяют для закрытия дефекта брюшной стенки широкую фасцию бедра, пластины и шнурки из деэпителизированной кожи.При аллопласт. методе используют сетки из синтетических тканей (лавсан, тефлон, марлекс и др. ). Имплантир. между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический имплантант может быть использован как каркас, который затем заполняется рубцовой тканью в процессе заживления.

2.Острый панкреатит -- острое заб.пжж, в основе кт лежат дегенеративно-восп.процессы, вызв. аутолизом тканей железы собств.ее ферментами. Этиология: 1.Заб. внепеч.жвп (жкб, холедохолитиаз, спазм или стеноз фатерова соска, джвп.). 2.Экзог.интокс. (жирн и остр пища, алкоголь и его суррогаты, некоторые лекарства и т.п.). 3. Заб. 12п кишки (дуоденостаз, дуоденальные дивертикулы). 4.Травм.повр. пжж или фатерова соска. 5. Инфиц.вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бак. Зараж. (микоплазма, кампилобактерии); ПАТОГ: В норм. условиях пищев. ферменты выраб. пжж в неакт. форме и актив-ся уже в пищев.тракте. Под возд. внешних и внутренних пат. факторов мех-м выработки нарушается, ферменты активизируются в пжж и начинают переваривание ее ткани. Результатом явл. Восп., развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы. КЛАСС: I. Острый легкий панкреатит( Отечная форма И Отечная форма со скоплением жидкости (в пжж, парапанкреатической клетчатке, сальниковой сумке). II. Острый тяжелый панкреатит (1. Панкреонекроз неинфицированный-жировой, протеолитический, геморрагический, смешанный— мелкоочаговый, — среднеоч, — крупнооч., — тотальн.

2.Панкреонекроз инфицированный: — мелкоочаговый, — среднеоч, — крупнооч., — тотальный). III. Острый тяжелый панкреатит Осложненный: Парапанкреатическим инфильтратом, Некротическим парапанкреатитом , Острой панкреатической кистой ( — неинфицированной и — инфицирован), Перитонитом (местным, разлитым, диффузным) — ферментативн. И гнойным. Гнойными абсцессами различной локализации,Сепсисом,Дигестивными и панкреат. свищами, Кровоте. (желудочно-кишечным, Внутрибрюшным), Функц. недостат. органов И систем:ссс,дых,пон,поч,печ.

БИЛЕТ 7. 2.Острый панкреатит -- острое заб.пжж, в основе кт лежат дегенеративно-восп.процессы, вызв. аутолизом тканей железы собств.ее ферментами.КЛИН: Боль. Возникают внезапно. Боли очень интенс., тупые, постоянные, реже схватк.. Тошнота и рвота рефлек.хар-ра. Рвота неукротимая, не приносящая облегч. Положение –вынужд.( в полусогнутом состоянии ). Нередко иктеричность и желтуха, обусл. наруш. оттока желчи. Язык обложен налетом, сухой. Живот при осмотре вздут. Темп.вначале норм. или субф. Характерны «ножницы» — отставание темп. тела от частоты пульса. Д-КА: Жалобы и анамнез- триада симптомов – выраженная боль в эпигастрии с иррад. в спину или опояс.хар-ра, многокр.рвота и напряж. мышц в верхней половине живота. Живот вздут в той или иной степени вследствие пареза кишечника. При пальп.напряж.увел. в зависимости от степени давления на переднюю стенку живота. В. П. Воскресенский описал симптом, кт закл. в том, что при ОП невозм. определить пульсацию брюш. аорты. ЛАБ. Д-КА: Б/Х тесты амилаза, трансаминазы и липаза, трипсин. Актть амилазы в моче и крови ПОВЫШ. На основании акт-ти фосфолипазы А2 в сыворотке крови оценивают степень заб.. УЗИ, Рентг., КТ/МРТ,

Лапароск., Ангиогр., Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта ЭГДС, при исслед. крови выявл. ее сгущение, повышение Ht, Hb в связи с обезв. и лейкоцитоз до 30 • 10Q г/л, увел. СОЭ (40—55 мм/ч). Лечение: диета 0, питьё щел.воды день разр. лёгкие, жидкие каши. На 5-6 сут- нежирные супы, кефир, чаи, нежирную рыбу и другие. Медик. 1. Улучш.микроц.: Реополигл. 2. Обезб. 3. Устранение признаков шока (низкого давления): проводится при помощи в/в введения растворов (Полиглюкина, Альбумина и другие). 4, Коррекция дефицита воды и электролитов: проводится при помощи в/в введения растворов, содержащие соль (NaCl, KCl и другие). 5. Вывед.избытка ферментов из организма: проводится при помощи форсир. диуреза, после в/в введения растворов назначается диуретик (Лазикс); плазмоферез. 6, Снижение выработки ферментов поджелудочной железой: статины (Соматостатин), ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс). Антисекреторные препараты

(Квамател, Омепразол) применяются для нейтрализации желудочного содержимого.

1. Скользящие грыжи - это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (н-р, мочевой пузырь, восходящая и. нисходящая кишки). Скользящие грыжи толстой кишки чаще бывают при косых паховых грыжах, а мочевого пузыря при прямых паховых грыжах. Лечение: только хирургическое. Если не знать анатомических особенностей скользящей грыжи, можно во время операции вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря. Хирургическое лечение -- основной метод лечения наружных грыж живота. Операция -- это единственная возможность предотвратить такие тяжелые осложнения грыжи, как ее ущемление, воспаление и др. Операцию неосложненных грыж проводят по этапам: рассекают ткани над грыжевым мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и перевязывают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием. Консервативное лечение грыж проводят при пупочных грыжах У детей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, которые препятствуют выхождению внутренних органов.У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (декомпенсация хронических заболеваний сердца, легких, почек, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные

новообразования). Цель ношения бандажа –препятствовать выхождению внутренних органов в грыжевой мешок. Бандаж способствует закрытию грыжевых ворот.

БИЛЕТ 8. 1.Дифференциальная диагностика. Пах.гр. от гидроцеле, варикоцеле, бедр.гр. Невправ.пах.гр., вызывая увел. мошонки, приобр. сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). Отличие гидроцеле от невпр. Пах.гр. закл. в том, что оно имеет округ. или ов., а не грушев. форму, плотноэласт. консис., гладкую пов-ть. Пальп. обр. нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, м.б. четко от него отделено при пальп.. Перк. над гидроцеле тупой, над грыжей мб тимп. Важным методом диф. д-ки явл.диафаноск.(просвеч). Ее произв. в темн. комнате с помощью фонарика.Если пальп. обр. содержит прозр. жидк., то оно при просвеч. будет иметь красн. цвет. Находящиеся в гр. мешке кишечные петли, сальник не пропускают свет. лучи. При вправ.пах. гр., хорошо прощупыв.

Пах. связке, особенно у муж., у кт легко пальп. наруж. отверстие пах. канала, не возн. затруднений при провед. диф. Ds между бедр.и пах. гр. Бедр. Гр. Расп. ниже пах.

связки, паховая — выше. По отнош.к лонному бугорку пах. Гр. Расп. выше и кнутри, а бедр. — ниже и кнаружи (симптом Купера). С пах. Гр. имеет сходство варикоцеле (варик. Расш.

вен семенного канатика), при кт в вертик. положении больного появл. тупые распир.боли в мошонке и отмеч.

некоторое увел. ее размеров. При пальп. - змеевидное расш. вен семенного канатика. Расшир. вены легко спадаются при надавл.на них или при поднятии мошонки кверху. + Косую от прямой гр. можно отличить по их лок., форме, отношением к мошонке. Кроме того, иссл. Пах. канала введенным в нар. Отв. пальцем позволяет выявить пульсацию нижней эпиг. артерии снаружи гр. мешка при прямой грыже и кнутри от него - при косой гр. Среди др.заб., от кт следует отличать пах.гр., явл. липома, опухоли и восп. пах. л/у.

2. Аб. Показ. к хир. Вмеш. – инфицир. формы панкреонекроза(распр.инфицир. панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицир. жидкостное обр-е, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфиц. псевдокиста). В септическую фазу заб. выбор метода хир. Вмеш. определяется клинико-патоморф. формой панкреонекроза и степенью тяж. Сост. больного. При асепт. Хар-ре панкреонекроза исп. лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта. Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснованна. Показаниями к ней могут быть: 1.

сохранение или прогрессирование полиорганных наруш. на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и исп. малоинвазивных оперативных вмешательств; 2.

распространённое поражение забрюшинного пространства;

2. невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

БИЛЕТ 9. Принципы консервативного лечения острого панкреатита: 1. Максимальное снятие боли. 2. Создание функционального покоя поджелудочной железы (голод). Сандостатин. Цитостатики.3. Аспирация желудочного содержимого. 4. Инактивация протеолитических ферментов (ингибиторы протеаз). 5. Борьба с интоксикацией:

форсированный диурез, альбумин, плазма. 6. Устранение явлений желчной и панкреатической гипертензии (спазмолитики). 7. Нормализация сердечно-сосудистой деятельности. 8. Коррекция гидро-ионных нарушений и нарушений кислотно-щелочного равновесия. 9. Экстракорпоральная детоксикацчя (гемосорбция, плазмоферез). 10. Профилактика и лечение вторичных воспалительных изменений. Антибиотики широкого спектра.

11. Искусственное парентеральное питание не менее 2,5 тысяч килокалорий в сутки.

2.Осложн. УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА - сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое наруше нием кровоснабжения и иннервации.Места ущемления: область грыжевых ворот, внутреннего или наруж ного отверстия, карманы, щели мешка.Способствующие факторы: спазм тканей, склероз, тяжи, щели. Узость грыжевых ворот,

невправимость.КЛИНИКА:1.Местные симптомы( -боль в месте ущемления,иррадиирует в солнечное сплетение,около пупка,в подложечной области;-невправимость грыжи (произвольно и насильственно); -пальпаторная болезненность; -увеличение в объёме,уплотнение гр. опухоли.)2.Общие симптомы -явление кишечной непроходимости (илеус); -воспалительный синдром (лейкоцитоз,нейтрофилёз,сдвиг лейк цитарной формулы влево; -изменения со стороны ССС и дыхания учащение Ps синдром итоксикации за счёт явлений воспаления и некроза,измения АД.Диагноз ставится на основании 3-ёх местных и общих симптомов.Диагностика: 1.болевой синдром,2.местные признаки ущемления, 3.пальпаторная болезненность, 4.воспалительный синдром.ЛечениеОперация:-резекция кишки в преиедлах здоровых тканей; -анастомоз ;-дренаж всех слоёв пластики. ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ (гыжевых оболочек) .Причины: - наружная травма; - аппендицит; - насильственное вправление; - диверкулит; - длительное невправление; - каловый застой; - воспаление придатков матки (анексит).Клиника: 1. спонтанная боль; 2. боль при пальпации; 3. синдром воспаления; 4. ранние признаки перитонита; 5. признаки воспаления органа, попавшего в гр. мешок.Диагноз - ставиться на основании клиники.Лечение:1.

вначале консервативное- голодная диета;- холод местно, вправление;- антибиотики, сульфаниламиды, фурагин;- противовоспалительные;- сердечные, CaCl2, профилактика пневмонии;- очистительные микроклизмы с хлоридом натрия;- анальгетики с антигистаминными.2. несложная операция3. при воспалении брюшины - экстренная операция и ревизия органовбр. полости. КОПРОСТАЗзастой каловых масс в центральном отрезке кишечной петли.Причины: 1. наличие в грыжевом мешке толстой кишки, 2. большая грыжа, 3. невправимость, 4. пожилой возраст.Клиника: - невправимость, - увеличение в размерах и уплотнение, - метеоризм, - чувство тяжести и легкой болезненности, - деформация грыжи при пальпации, + воспалительный синдром -> каловое ущемление.Лечение: 1. вправить грыжу,2. комплекс противовоспалительных мероприятий, 3. клизмы с гипертоническим раствором, 4. сердечные для профилактики легочных осложнений, 5. операция в плановом порядке, 6. при каловом ущемлении - срочная операция.

БИЛЕТ 10. 1. Показ./противоп. К опер.лечению грыж. Абсолютными противопоказаниями к плановой операции по поводу грыжи у больных пожилого и старческого возраста являются: 1) свежий инфаркт миокарда (со времени инфаркта прошло менее 3 мес). 2) легочно-сердечная недостаточность II—III степени; 3) гипертоническая болезнь III стадии. 4) острые формы ишемической болезни сердца (частые приступы стенокардии, острая очаговая дистрофия миокарда), 5) сахарный диабет, не поддающийся коррекции инсулином; 6) посттромбофлебитическая болезнь (опасность тромбоэмболии!); 7) цирроз печени в стадии декомпенсации (асцит, спленомегалия, расширение коллатеральных вен). 2.Дифф.д-ка ОП. Острый панкреатит необх. диф в первую очередь с проб язвой желудка и 12 пкишки. Для проб. язвы хар.молодой возраст больного, нередко язвенный анамнез, внезапные кинж.боли, отс.рвоты, доскооб.живот, исчез. печен. тупости при перк. живота и наличие серповидной полоски воздуха под куполом диафрагмы. ОП встр. Преим. в более пожилом возрасте у людей, страд. ЖКБ и наруш.жир. обмена. Опояс. Хар-р болей, их иррад., вздутие живота, лейкоцитоз, гиперэнзимемия и диастазурия хар-ны для ОП. Диф.й диагноз мд ОП и острой мех. кишечной непроход. :боли при ОП носят пост.хар-р и сочет.с ослабл. Перист. или полным ее отс.,лок. в верхней и средней частях живота. ПРИ острой непрох. кишечника боли чаще схватк. по всему животу; перист.бурная в начальный период болезни. Высокое содерж.ферментов ПЖЖ в крови и моче подтверждают диагноз ОП.

Тромбоз или эмболия брыж.сосудов. С самого начала заб. хар-ся тяж.

состоянием больных; Опояс. боли не хар. Острый аппендицит начинается с острой боли в эпиг. Однако лок. боли в эпиг. Обл. при аппен. бывает кратковр., спустя 2--4 ч боль перемещ.в правую подвзд. Обл., сочетается с напр. брстенки . Острый холецистит и приступы желчной колики имеют ряд общих с ОП симптомов (внезапное начало, острые боли, иррад. болей, ослабление перист. и др.). Однако для острого холецистита более характерна лок.болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты, выявление при пальп. увел. и болез.ЖП/ инфильтрата в правом подреберье, норм.показатели диастазы крови и мочи.